Что такое трансмиссия туберкулеза

Туберкулез, несмотря на все мероприятия по борьбе с ним, ежегодно поражает большое число людей. Изначально такое заболевание считалось характерным для асоциальных слоев населения страны, однако в последние годы тенденция заражения даже здоровых, успешных людей, удручающая.

Это заболевание, в отличие от других инфекций, довольно хорошо изучено медицинской наукой. Также во всем мире разрабатываются и внедряются все более совершенные антибактериальные препараты, которые, по заявлению производителей, должны покончить с эпидемией заболевания.

Но, к сожалению, из-за высокой способности возбудителя этой болезни вырабатывать устойчивость к противомикробным средствам, не всегда удается быстро и эффективно лечить туберкулез у человека. Также большую проблему составляет появление с каждым днем все более резистентных штаммов этой бактерии. Отчасти виной тому является и формирование внутрибольничной флоры, которая особенно устойчива к фармакологическим препаратам противомикробного действия.

Нозокомиальным, или внутрибольничным, туберкулезом принято считать заболевание, которое возникло у пациента в результате лечения на протяжении определенного времени в стенах медицинского учреждения. Поэтому, по аналогии с другими микроорганизмами, которые всегда присутствуют в больничных палатах, коридорах и кабинетах, такую инфекцию называют внутрибольничным туберкулезом.

Частота встречаемости такой формы заболевания на самом деле невелика. Однако именно из-за того, что бактерия внутрибольничного туберкулеза чаще всего является мультирезистентным штаммом возбудителя этой болезни, проводятся всевозможные мероприятия для предотвращения заражения пациентов и персонала, а также акцентируется внимание на такой форме инфекции.

Палочка Коха, возбудитель такой инфекции, как туберкулез, довольно быстро от момента начала эффективной антибиотикотерапии выработала устойчивость к стрептомицину и его аналогам, которые использовали в качестве препаратов для лечения этого заболевания еще буквально 20-30 лет назад.

Современное лечение туберкулеза предусматривает назначение минимум 4 препаратов противомикробного действия, которые полностью уничтожают бактерию через 6 месяцев лечения. Но в ряде случаев из-за неверного приема таких препаратов пациентами, несоблюдения дозировки и кратности приема, а также из-за мутагенной активности бактерии, у нее возникает устойчивость к конкретным антибиотикам.

Попадая во внешнюю среду, такой возбудитель вызывает у другого человека уже резистентную форму туберкулеза.

А в условиях больниц может формироваться возбудитель, который теоретически резистентен ко всем известным антибиотиками и антисептическим средствам, применяемым для обеззараживания поверхностей и инструментария в лечебном учреждении.

Выделяют легочные формы туберкулеза, а также внелегочное поражение других органов – костей, почек, ЖКТ и т.д. Нозокомиальная форма такой инфекции, по сути, может послужить причиной развития любой формы такого заболевания.

Причиной развития внутрибольничного туберкулеза служит заражение пациента бактерией, которая сформировалась в среде лечебного учреждения и имеет определенную устойчивость к антибиотикам. Это не означает, что в любой больнице распространен туберкулез и его такие опасные штаммы. Чаще всего о такой нозокомиальной инфекции говорят в среде противотуберкулезных учреждений, где может наблюдаться развитие заболевания туберкулезом других форм среди пациентов и персонала.

Одним из главных условий развития этой болезни у человека является стойкое снижение активности иммунной системы, вызванной переутомлением, недостаточным питанием и т.д. Также стойкое снижение иммунитета может наблюдаться из-за другой инфекции или на фоне иммунодефицитных синдромов (например, ВИЧ-инфекции).

Лечение и профилактика внутрибольничного туберкулеза

Лечение внутрибольничного туберкулеза проводят в специальных фтизиатрических отделениях. В них персонал снабжен индивидуальными средствами защиты от попадания в дыхательные пути палочки Коха, а также пациенты изолированы от окружающих, на время пока не перестану представлять угрозу для других людей. Терапию такого заболевания проводят комплексом антибиотиков, предварительно выясняя чувствительность возбудителя к ним.

Во всем мире существуют и внедрены алгоритмы назначения антибиотиков для лечения любой формы туберкулеза. Поэтому терапия заболевания начинается со стандартной линии препаратов (Изониазид, Рифампицин, Этамбутол, Пиранзинамид), а далее корректируется антибиотиками других групп (Цефтриаксоном, Линкомицином и т.д.), в случае подтверждения резистентности возбудителя. Также применяются фармакологические средства для симптоматического лечения – жаропонижающие препараты, отхаркивающие средства и т.д.

Для профилактики возникновения у человека внутрибольничного туберкулеза применяют такие меры:

Любая нозокомиальная инфекция опасна для человека. Но применяя средства индивидуальной защиты, а также укрепляя свой иммунитет можно легко избежать заболевания, вызванного такими возбудителями.

Туберкулез – опасная патология 21 века. Ежегодно от туберкулеза умирает до 3 миллионов человек, а инфицирование нового человека происходит ежесекундно в мире. Способствует распространению туберкулеза миграция населения, антисанитария. Но в современных условиях заразиться может абсолютно любой человек. Заболевание является медико-биологической и социальной проблемой.

Пациентов с туберкулезом на Земле более 60 миллионов человек на основе статистики начала 2019 года и количество зараженный продолжает расти.

Что такое туберкулез

Раньше туберкулез кожи или регионарных лимфоузлов называли золотухой.

Туберкулез – инфекционное заболевание, которое развивается после поражения организма палочками Коха или МБТ. Чаще всего затрагивает легочную ткань.

Под микроскопом микобактерия выглядит как тонкая и несколько изогнутая палочка. Она кислото-, спирто- и щелочностойкая.

Эпидемиология: способы передачи инфекции

Туберкулез передается воздушно-капельным путем. Это возможно во время кашля, чихания или активного разговора, когда изо рта вылетают капельки слизи.

Наиболее эпидемиологически опасными являются пациенты с фиброзно-кавернозной формой туберкулеза. За день такой пациент может выделить от 20 млн до 7 млрд микобактерий Коха. Во время кашля капельки мокроты разлетаются на расстояние до 2 метров и оседают на полу, книгах. Под влиянием ветра они могут подниматься с пола и находиться в воздухе до 5 часов.

Наиболее часто туберкулез передается прямым путем, непосредственно после контакта с пациентом. Иногда микобактерию получают опосредованно через предметы быта. Зафиксированы случаи заражения патологоанатомов через поврежденную кожу.

Заражение бычьим типом туберкулеза может произойти путем употребления молочных продуктов или мяса крупного рогатого скота. Часть микобактерий обезвреживается желудочным соком. А те, которые проникают дальше по пищеварительному каналу, могут вызвать туберкулез кишечника.

Мамы, которые больны туберкулезом, чаще рожают здоровых детей, поскольку микобактерия не проникает через плаценту.

Формы туберкулеза

Существует открытая и закрытая форма туберкулеза. Это условное разделение. Открытый процесс свидетельствует о том, что пациент кашляет и выделяет микобактерии в воздух. На фоне лечения пациент может продолжать кашлять, но не выделять бактерии в воздух. При такой ситуации туберкулез не считается открытым.

Закрытый туберкулез – заболевание присутствует, но пациент не опасен для окружающих.

Туберкулез легких у детей чаще всего бывает первичным. Диагностируют ПТК у детей. ПТК – это первичный туберкулиновый комплекс, который характеризуется лимфаденитом, лимфангоитом и инфильтрационным очагом в легких. Иногда встречается туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

У взрослых процесс чаще вторичный, когда иммунитет ослабляется, и первичные очаги начинают активизироваться.

Клиническая классификация туберкулеза обширна, заболевание делится на 5 групп:

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков без определения локализации процесса (закрытый).
Туберкулез органов дыхания.
Милиарный туберкулез.
Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы.
Туберкулез других органов.

Туберкулез мозга или позвоночника – наиболее неблагоприятны для пациента. Они заканчиваются летальным исходом в 95% случаев.

Ко второй группе относится:

Первичный туберкулезный комплекс (закрытая форма).

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

Диссеминированный туберкулез легких (острый, подострый, хронический).

Очаговый туберкулез.

Инфильтративный туберкулез легких.

Казеозная пневмония (открытая форма).

Туберкулома легких.

Кавернозный туберкулез легких (открытая форма).

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких (открытая форма).

Цирротический туберкулез легких (открытая форма).

Туберкулезный плеврит (закрытый).

Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов и т.д (открытая форма).

Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями.

Чаще всего туберкулез поражает легкие и лимфатические узлы. Но при разнесении микобактерий с током крови заболевание может поразить и другие органы, например:

Туберкулез кишечника, брюшины,брыжеечных узлов.
Туберкулез костей и суставов.
Туберкулез мочевых, половых органов.
Туберкулез кожи и подкожной клетчатки.
Туберкулез периферических лимфатических узлов.
Туберкулез глаза.

Часто встречается туберкулез почек, тазобедренного сустава, мочевого пузыря. Заразиться патологией от пациента сложно, необходим тесный контакт.

Что происходит с организмом

После попадания бактерии в организм необязательно развивается заболевание. Это объясняется естественными защитными барьерами и естественным иммунитетом к туберкулезу. В процессах обезвреживания микобактерий участвуют эпителий бронхов, макрофаги, каскад иммунных реакций.

Инкубационный период при заболевании , от 2-3 до 5-6 месяцев.

В месте оседания микобактерии в организме формируется очаг казеозного некроза. Если очаг не распространяется дальше, то болезнь не развивается. В противном случае туберкулез начинает прогрессировать, переходить в разные формы.

Изменения можно выявить при постановке пробы Манту. Можно сделать и Д тест на туберкулез. Детальнее о диагностике туберкулеза и его лечении читайте здесь.

Первичная реакция организма – горбик. Он представляет из себя небольшой очаг воспаления в центре которого – казеозный некроз, окруженный валом эпителиоидных клеток, вокруг них – вал лимфоидных клеток. Среди них есть и гигантоядерные клетки – Пирогова-Лангханса. Если туберкулез прогрессирует, то несколько горбиков соединяются и образовывают очаг, что вызывает развитие очагового туберкулеза.

Очаг – фокус туберкулезного воспаления размером до 1 см.

Очаги при сливании образуют инфильтраты. В центре инфильтрата – некроз, который может становится более жидким и прорываться через ткань легких в бронх. Инфильтрат может распадаться и образовывать каверну – или полость. Из каверны выходят микобактерии в большом количестве, начиная процесс диссеминации – разнесения палочки Коха по легким. Диссеминированный туберкулез хуже поддается лечению, способствует процессу фиброза и потери функции легочной ткани.

Возможна и гематогенная диссеминация. После прорыва инфильтрата или каверны и попадания микобактерии в кровь – возникают внелегочные формы туберкулеза с поражением внутренних органов: почек, мочевого пузыря, костей.

Тревожные звоночки: первые симптомы

Первый симптом заражения – туберкулезная интоксикация часто развивается у детей, когда на фоне относительного здоровья пациента беспокоит повышение температуры тела до субфебрильных цифр (37 – 37,5 градусов Цельсия). Кожа ребенка становится бледной, на фоне бледности щечки выглядят неестественно красными, начинают блестеть глаза, вырастают ресницы.

Ночью ребенок или взрослый человек начинает обильно потеть до такой степени, что вся простынь под утро мокрая. А сам пот приобретает специфический запах – прелого сена.

У взрослого человека появление несильного кашля, который длится более 3 недель независимо от времени суток, должно натолкнуть на мысль о туберкулезе. К кашлю часто присоединяется одышка во время физических нагрузок и кровохарканье. То есть можно обнаружить в мокроте прожилки крови.

О туберкулезе почек может свидетельствовать появление крови в моче. Затем присоединяется боль в пояснице, отеки под утро на лице – одутловатость.

Лечение заболевания

Особенно опасно беспорядочное лечение туберкулеза в домашних условиях. В странах СНГ действуют программы по бесплатному лечению в отделении фтизиатрии или в противотуберкулезных диспансерах. Принудительное лечение пациента отменено.

Но если принимать препараты не систематически или бросить курс лечения, то у микобактерий сформируется резистентность. Это означает, что дальнейшее лечение действующими антибиотиками будет неэффективным, а пациент становится особо опасным для окружающих. Он будет передавать резистентную форму туберкулеза. Такая форма обозначается как МЛУ (со множественной лекарственной устойчивостью). При ней выживаемость составляет не более 20% в течение 5 лет, необходимо подключать препараты резервных групп антибиотиков.

Вылечиться полностью от такой патологии сложно, иногда сроки терапии доходят до 9-12 месяцев с остаточными явлениями и серьезными побочными эффектами.

О том, что такое туберкулез и как его лечить знают врачи-фтизиатры. Отделение, которое занимается лечением туберкулеза – фтизиатрия.

Считается, что пациент излечился от МБТ в такой ситуации:

стойкое отсутствие МБТ в промывных водах бронхов после многократного исследования, не менее 3 раз,
заживление и стабилизация легочного дефекта,
отсутствие признаков туберкулезной интоксикации в течение 1-2 лет и более после окончания курса лечения,
восстановление трудоспособности,
характер остаточных явлений в легких или других пораженных тканях (наиболее благоприятны рассасывание и ограниченный склероз).

1 Внутрибольничная трансмиссия туберкулеза: теория и административные меры снижения риска. Григорий Васильевич Волченков Главный врач Владимирского Областного Противотуберкулезного Диспансера, главный фтизиатр Владимирской области, директор Клинического Учебного Демонстрационного Центра по Противотуберкулезному Инфекционному Контролю, г. Владимир, Россия. Четверг, 8 Мая :00-17:00 (GMT+04:00) Москва

2 ВОПРОСЫ Почему предупреждение распространения туберкулеза требует применения специфических мер в отличие от других инфекций? Ключевые мероприятия административного контроля для снижения риска распространения туберкулеза Последние тенденции и открытые вопросы административных мер противотуберкулезного инфекционного контроля

3 РОЛЬ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ТРАНСМИССИИ Томск, Гельманова и др., Bull WHO, 2007; 85: Ретроспективное исследование роли низкой приверженности и отрывов от лечения в развитии множественной лекарственной устойчивости Злоупотребление алкоголем и наркотиками достоверный предиктор низкой приверженности к лечению (OR 7.3 ( ) Но низкая приверженность к лечению не связана с MDR-TB MDR-TB чаще возникает среди приверженных к лечению больных, которые были госпитализированы, в сравнении с теми, кто получал амбулаторное лечение OR 6.34 ( ) начали лечение в стационаре OR 6.26 ( ) госпитализированы в процессе лечения Courtesy of Ed Nardell

4 АЭРОЗОЛИ: Суспензия мельчайших твердых или жидких частиц в газе (обычно в воздухе) Единица измерения размеров частиц типичных аэрозолей: микрометр (μm) = микрон (μ)= 10-6 m Единица измерения концентрации: mg/l или mg/m 3 ; для патогенов - КОЕ/ед. объема

5 Courtesy of Joe Brain

7 ОБРАЗОВАНИЕ АЭРОЗОЛЕЙ ПРИ ЧИХАНИИ И КАШЛЕ

8 ОБРАЗОВАНИЕ АЭРОЗОЛЕЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МАНИПУЛЯЦИЙ Courtesy of Joe Brain

9 РАСПРОСТРАНЕНИЕ АЭРОЗОЛЯ ПО ДЫХАТЕЛЬНЫМ ПУТЯМ Courtesy of Joe Brain

10 РАСПРОСТРАНЕНИЕ АЭРОЗОЛЯ ПО ДЫХАТЕЛЬНЫМ ПУТЯМ Courtesy of Joe Brain

11 МУКОЦИЛИАРНЫЙ БАРЬЕР Courtesy of Joe Brain

12 АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ МАКРОФАГ Courtesy of Joe Brain

13 Туберкулез инфекция альвеолярных макрофагов Courtesy of V.V.Erokhin

14 Зона газообмена Верхние дыхательные пути Проникновение до соответствующего уровня дыхательной системы (%) Вдыхаемая фракция частиц (нос, рот) Вдыхаемые частицы Грудная фракция частиц (ниже гортани) Грудная фракция частиц Респирабельная фракция (дистальнее концевых бронхиол) 20 Респирабельная фракция частиц Аэродинамический диаметр (мкм)

15 ИММУННЫЕ МЕХАНИЗМЫ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Эффективный мукоцилиарный клиренс Бактерицидный слизистый секрет Сурфактант Макрофаги Нейтрофилы Естественные киллеры Система комплемента Лизоцим

16 Экспериментальная туберкулезная палата Wells/Riley Riley RL, Mills C, Nyka W. Aerial dissemination of tuberculosis a two year study of contagion on a tuberculosis ward. Am J Hyg 1959; 70: Riley RL. What nobody needs to know about airborne infection. (How It Really Happened) AJRCCM 2001; 163:7-8.

17 Владимир, Россия, Зона высокого риска бактериологической лаборатории 1 2 Негерметичная дверь Отсутствие механической вентиляции, недостаточное количество ШБЗ

18 ОТЛИЧИЯ ПУТЕЙ ПЕРЕДАЧИ Капельный - Воздушный Трансмиссия на расстоянии 1 метра от источника Относительно большое количество микроорганизмов в частице Достигает уязвимое место (слизистые глаза, носа, рта, трахеи и т.д.) Гигиена рук может быть эффективным средством предупреждения Трансмиссия на расстоянии, многократно превышающем 1 м единое воздушное пространство Относительно малое количество микроорганизмов в частице с высокой вирулентностью Достигает уязвимое место (альвеолы) Гигиена рук на эффективна

19 МАЛОВЕРОЯТНЫЕ, НО ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ ТРАНСМИССИИ ТУБЕРКУЛЕЗА Инфицирование казеозными массами подкожной клетчатки через раневой дефект кожных покровов (патологоанатомы, судебные медики) Инфицированный инвазивный инструмент Внутриутробное инфицирование плода

20 Вопрос: Наиболее эпидемиологически значимым путем распространения туберкулеза является: 1. Контактный; 2. Фекально-оральный; 3. Воздушно-капельный; 4. Воздушный; 5. Гемотрансмиссивный.

21 Вопрос: Какой иммунный механизм имеет наибольшее эпидемиологическое значение при первичном инфицировании туберкулезом? 1. Неэффективный мукоцилиарный механизм; 2. Гематогенное распространение M.tuberculosis; 3. Незавершенный фагоцитоз в альвеолярном макрофаге; 4. Недостаточность лизоцима в бронхиальном секрете; 5. Повреждение кожных покровов и слизистых.

22 ВАЖНО! Туберкулез инфекция альвеолярных макрофагов Трансмиссия осуществляется воздушным путем - через стабильный аэрозоль капельных ядер (droplet nuclei) размером 1 5 микрон Для снижения риска нозокомиальной инфекции крайне важно в зонах высокого риска контролировать движение воздуха - инфекционного аэрозоля

23 Иерархия мер инфекционного контроля Административные меры позволяют организационно исключить, сократить или локализовать риск распространения туберкулеза, а также в наиболее высокого риска создать условия для эффективного применения инженерных мер и средств индивидуальной респираторной защиты

24 Организационные меры по снижению риска внутрибольничной трансмиссии Назначить ответственное лицо Идентифицировать каждый фактор, влияющий на передачу ТБ в вашем учреждении Разработать письменный план по ИК на основе оценки риска Детальный план для каждого подразделения Ввести план в исполнение Мониторинг выполнения плана Оценка и коррекция плана

25 Оценка риска трансмиссии туберкулеза Задача: Оценить степень риска распространения M. tuberculosis для данного учреждения (подразделения). Обратить внимание на: Распространенность ТВ и распространенность лекарственной устойчивости Контингент пациентов / посетителей Политика госпитализации Распространенность ВИЧ и других восприимчивых контингентов Адекватность мер инфекционного контроля

26 Индикаторы риска Случаи заболевания, заболеваемость, относительный риск Количество заболеваний у сотрудников за N лет Заболеваемость персонала = Средняя численность сотрудников N Заболеваемость сотрудников Относительный риск = Заболеваемость населения, проживающего на данной территории

28 Наивысший риск трансмиссии ТВ имеется при отсутствии необходимых мер защиты при контакте с контагиозными больными туберкулезом: У которых диагноз ТВ не установлен; Которые не получают эффективного лечения; Лечение которых только что начато; Лечение которых неэффективно.

29 ЗОНИРОВАНИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ: ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ ВЫСОКОГО РИСКА ИНФИЦИРОВАНИЯ отделения для бактериовыделителей отделения (палаты) для больных с ТБ МЛУ бактериологическая лаборатория кабинеты: ингаляторий, комната для сбора мокроты, бронхоскопический блок, операционная, стоматологический кабинет, кабинет ФВД приёмный покой патологоанатомическое отделение места ожидания

30 Размещение пациентов как фактор риска трансмиссии ТВ Большое количество пациентов в палате (помещении) 1. больше вероятность наличия контагиозного пациента 2. больше пациентов контактируют с источником Courtesy E. Nardell 2% риск = 98 контактов Те же 2% риск = 18 контактов, 80 защищены = 82% снижения риска!!

31 ЗОНИРОВАНИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ: ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ СРЕДНЕГО И НИЗКОГО РИСКА ИНФИЦИРОВАНИЯ Отделения для больных с отрицательным результатом микроскопии мазка Отделения для внелёгочных форм ТБ Администрация Хозяйственные службы ОМО Аптечный склад Пищеблок, гараж и т.д. ВСЕГДА ЛИ ЭТО ТАК?

32 КРИТЕРИИ РАЗДЕЛЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ Ежемесячное исследование мокроты на КУБ для своевременного перевода больных с конверсией или обратной конверсией мазка мокроты в соответствующее отделение в течение не более суток Данные DST, в том числе Rif-устойчивость по Xpert MTB/Rif Режим лечения ВИЧ-статус и другие иммунодефициты

33 Драматическое снижение контагиозности на фоне эффективного лечения R 3 = 5 μm R 2 = 10 μm C = m / V V = 4/3 πr 3 где: C - концентрация препарата в капле (частице); m - масса препарата; V - объем частицы; R радиус частицы. R 1 = 100 μm Концентрация химиопрепаратов в результате испарения влаги из капельки: в частице 2 в 1000 раз выше, чем в 1 в частице 3 в 8000 раз выше, чем в 1

35 Лабораторный диагностический алгоритм ГБУЗ ВО Областной Противотуберкулезный Диспансер, г. Владимир

36 ДИАГНОСТИКА 3 микроскопии в ЦММ M+ R+ M+ R- M- R+ Порция 1 GX MTB/Rif ЦВКК M.tb+ Rif уст+ M.tb+ Rif уст- M.tb- Идентификация TBс ID только при сомнительном корд-факторе Идентификация M.tb и ТЛЧ на Bactek проводятся только по первой положительной культуре Посев Bactek, Финн ТЛЧ на Bactek 1 и 2 ряд Bactek, Финн ТЛЧ на Bactek 1 ряд LJ Финн Порция 2 LJ Финн LJ Финн LJ Финн Порция 3

37 КОНТРОЛЬ ЛЕЧЕНИЯ I и II режим ХТ IV режим ХТ 2, 5 мес. и в конце лечения 2 микроскопии LJ Финн ТЛЧ 1 И 2 2 микроскопии LJ Финн ЕЖЕМЕСЯЧНО 2 микроскопии При подозрении на развитие ЛУ по решению ЦВКК ЦВКК LJ ТЛЧ E(?) и 2 ряд Через 3,6,9,12,15 и т.д. мес, если культура + ЦВКК GX MTB/Rif Bactek, ТЛЧ 1 и 2 ряд по решению ЦВКК Через 12 мес, если мазок или культура +

39 2003 год перевод ОПТД в новое здание коек, включая 30 коек торакальной хирургии и 20 внелегочных Диспансерное (амбулаторное) отделение Централизованная бактериологическая лаборатория Диагностические службы

40 Разделение больных по результату микроскопии мазка мокроты, Xpert MTB/Rif и ТЛЧ Здание стационара диспансера Отделение для лечения больных с MDR TB ЛТО1 ( чистое ) ТЛХО, в т.ч. Палаты для MDR TB ЛТО2 в т.ч. Палаты для MDR TB ЦБЛ, КДЛ, Бронхоскопичесий кабинет, Администрация

41 Зонирование учреждения и обозначение зон различной степени риска

44 Диагностические и лечебные процедуры высокого риска Сбор мокроты в особых кабинах, комнатах с отрицательным давлением или на улице Ингаляции, определение ФВД и бронхоскопия для бациллярных больных не рекомендуются

45 Будьте осторожны в практике лечения и Не производите аэрозоли! процедурах Не разливайте инфицированные жидкости Будьте осторожны с дренажами и катетерами Заменяйте повязки на фистулах осторожно и помещайте отработанные перевязочные материалы сразу в маркированный пластиковый пакет В душе не лейте воду прямо на фистулы, не покрывая их Надевайте и носите респиратор правильно

46 Обучение персонала и скрининг Обучение всех новых работников Обучение всех профессиональных групп Основы о передаче ТБ и его лечение План по ИК Меры ИК и безопасные рабочие навыки Организация регулярной диспансеризации

47 Обучение персонала Сотрудники противотуберкулезных учреждений Сотрудники учреждений первичной медико-санитарной помощи Сотрудники патолого-анатомических и судебно-медицинских отделений Анестезиологи - реаниматологи Сотрудники центров ВИЧ-СПИД

49 Необходимо раннее выявление больных туберкулезом, в особенности заразных, в местах значительной концентрации больных ВИЧ-инфекцией: Среди лиц, посещающих центры СПИД, кабинет инфекциониста, кабинеты добровольного консультирования и тестирования на ВИЧ; Среди больных ВИЧ-инфекцией и членов семьи, имеющих контакт с больными туберкулезом.

53 СНИЖЕНИЕ РИСКА ВО ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ УСЛОВИЯХ Концепция FAST Эффективное лечение Изоляция в отдельной комнате Сквозное проветривание Хирургическая маска для пациента Внутри непроветриваемого помещения FFP2 респиратор для медработника Наблюдение за контактами

54 Обучение Ключевые мероприятия административного ИК Оценка риска и Зонирование учреждений по степени риска Максимально возможное разделение потоков пациентов, лабораторных образцов, персонала и посетителей Радикальный пересмотр политики госпитализации Реструктуризация сети с учетом необходимости обеспечения безопасных условий для пациентов и персонала Внедрение быстрых методов идентификации M.tuberculosis и лекарственной устойчивости Немедленное начало ЭФФЕКТИВНОЙ противотуберкулезной терапии

55 Перспективы развития административных мер Контагиозность больных драматически снижается в течение первых суток ЭФФЕКТИВНОЙ химиотерапии Нужны быстрые и достоверные тесты на идентификацию и лекарственную чувствительность M. tuberculosis Контролируемое лечение в соответствии с доказательными протоколами и на основании достоверных результатов ТЛЧ Подходы к изоляции и разделению больных ТВ могут быть пересмотрены

56 Вопрос: Какой лабораторный тест рекомендован для выявления наиболее контагиозных больных туберкулезом? 1. Микроскопия мазка мокроты на кислотоустойчивые бактерии; 2. Культуральное исследование на Mycobacterium tuberculosis на плотных средах; 3. Культуральное исследование на Mycobacterium tuberculosis на жидких средах; 4. Быстрые молекулярно-генетические тесты на M. tuberculosis complex; 5. Результаты теста лекарственной чувствительности возбудителя к рифампицину и изониазиду.

57 Вопрос: Какая категория больных являются наиболее вероятными источниками распространения туберкулезной инфекции? 1. Больные внелегочным туберкулезом; 2. ВИЧ-инфицированные; 3. Больные туберкулезом дети; 4. Не получающие эффективного лечения больные туберкулезом легких; 5. Больные туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, получающие лечение по 4 режиму химиотерапии; 6. Лица с латентной туберкулезной инфекцией.

58 LEARN MORE Эта презентация была разработана проектом TB CARE II и была осуществлена при щедрой поддержке Американского народа через Агентство США по Международному Развитию.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Гопоняко С.В., Буйневич И.В., Горбачева В.А.

Представлен случай выявления туберкулеза легких у женщины, явившейся источником инфекции для нескольких детей в семье. Клиническое наблюдение показывает связь высокой эпидемической значимости материнского туберкулеза с особенностями заболевания у женщины с социальными факторами риска при высоком паритете родов (быстрое прогрессирование с развитием массивного бактериовыделения при малосимтомном течении).

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Гопоняко С.В., Буйневич И.В., Горбачева В.А.

The article presents a case of lung tuberculosis in a woman who appeared to be a source of infection for several children in the family. The clinical case shows a connection of high epidemical significance of maternal tuberculosis with the disease features in a woman with social risk factors and high delivery parity (rapid progressing with massive bacterial excretion and low-symptomatic course).

ТРАНСМИССИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ОТ МАТЕРИ К НЕСКОЛЬКИМ ДЕТЯМ В СЕМЬЕ

С. В. Гопоняко1, И. В. Буйневич1, В. А. Горбачева2

Ключевые слова: туберкулез у женщин репродуктивного возраста, материнский туберкулез, туберкулез у детей.

TRANSMISSION OF TUBERCULOSIS FROM MOTHER TO SEVERAL CHILDREN IN THE FAMILY

S. V. Goponyako1, I. V. Buinevich1, V. A. Gorbacheva2

'Gomel State Medical University, Gomel, Republic of Belarus 2Gomel Regional Tuberculosis Clinical Hospital, Gomel, Republic of Belarus

Key words: tuberculosis in women of reproductive age, maternal tuberculosis, tuberculosis in children.

Туберкулез (ТБ) легких у молодых женщин имеет особое эпидемическое значение, что связано, прежде всего, с тесным контактом с детьми в семье [1]. Известно, что дети, особенно в возрасте до 5 лет, высоко восприимчивы к туберкулезной инфекции, а источником инфекции в большей части случаев оказывается кто-то из ближайшего окружения [2, 3, 4]. При подозрении на ТБ и выявлении заболевания у ребенка эпидемиологическое расследование является обязательным компонентом диагностического поиска и установление контакта с бактериовыделителем расценивается как один из важнейших диагностических критериев первичного ТБ [2, 3, 4]. Часто трансмиссия микобактерии туберкулеза (МБТ) происходит от матери [1, 2, 5], причем нередки ситуации, когда возникновение подозрения на ТБ у ребенка является обстоятельством, побуждающим провести обследование окружающих его взрослых членов семьи, таким образом, оказывается, что выявление ТБ у ребенка предшествует выявлению заболевания у того, кто явился источником инфекции [5].

Период первичного инфицирования МБТ сопряжен с высоким риском развития заболевания особенно при наличии дополнительных неблагоприятных факторов [2, 3, 4, 5]. Таким фактором может являться продолжающийся контакт с источником инфекции в случае не-выявленного ТБ легких у матери [5].

Исследование клинических особенностей ТБ у молодых женщин показало, что, несмотря на достаточно благоприятную клиническую структуру заболевания, методом прямой микроскопии МБТ в мокроте обнаруживается в 20 % случаев при ВИЧ-негативном статусе и в 70 % случаев — при ВИЧ-позитивном статусе [6]. Такие пациенты характеризуются высокой контагиозностью и наибольшей эпидемической опасностью [2, 5].

Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует крайне высокую эпидемическую значимость ТБ легких у молодых женщин, а также особенности выявления ТБ легких у детей и важность проведения эпидемиологического расследования.

Проанализировать случай заболевания ТБ легких у нескольких детей в семье и выявления

ТБ с массивным бактериовыделением у их матери при проведении эпидемиологического расследования.

Пациенты Д. 13 лет; А. 12 лет; М. 11 лет; К. 10 лет, Е. 8 лет, Д. 3 лет состояли на диспансерном учете у участкового педиатра по месту жительства в связи с социально опасным положением несовершеннолетних (согласно постановлениям Министерства образования Республики Беларусь от 28.07.2004 г. № 47, 14.07.2009 г. № 48, 25.07.2011 г. № 117). Воспитывались в многодетной (6 детей) неполной семье, в неблагоприятных жилищных и мате-

риальных условиях, мать не работала, злоупотребляла алкоголем, часто не проживала совместно с детьми (уход и воспитание осуществляла бабушка). Дети неоднократно изымались из семьи органами опеки, передавались в социально-педагогический центр. Иммунологическое обследование на ТБ было проведено всем шести детям одномоментно в связи с наличием социальных факторов риска (в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 02.10.2015 г. № 977), выполнена внутрикожная проба Диаскинтест® (с рекомбинантным туберкулезным антигеном). Результаты обследования приведены в таблице 1.

(г. Минск). Всем детям были проведены исследования мокроты методами прямой микроскопии, посева на плотные и жидкие питательные среды, ПЦР (ХрейМТВЖ!1) — бактериовыделе-ние не было обнаружено ни у одного ребенка.

Эпидемиологическое расследование включало обследование контактов по месту учебы (101 человек), случаев ТБ выявлено не было.

По домашнему очагу туберкулезной инфекции обследованию подлежали двое взрослых членов семьи (мать и бабушка). У бабушки данных о наличии ТБ выявлено не было.

У матери при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки были выявлены изменения, подозрительные на ТБ легких.

Пациентка Т. 39 лет, ранее ТБ не болела. На момент обследования предъявляет жалобы

Таблица 1 — Результаты иммунологических проб и обследования детей

Ребенок Результаты иммунологических проб Диагноз по результатам обследования

Диаскин-тест®* Тест Манту — анамнестические данные, туберкулиновый вираж

Д. 13 лет 14 мм Туберкулиновый вираж не зафиксирован, низкая нормергическая туберкулиновая чувствительность (поствакцинальная) Инфильтративный ТБ верхних долей обоих легких, МБТ (-)

А. 12 лет 17 мм Туберкулиновый вираж не зафиксирован, низкая нормергическая туберкулиновая чувствительность (поствакцинальная) Очаговый ТБ верхних долей обоих легких, МБТ(-)

М. 11 лет 17 мм Туберкулиновый вираж в 8 лет (сведений о диспансерном учете у фтизиатра нет) Очаговый ТБ верхних долей обоих легких, МБТ(-)

К. 10 лет 15 мм Туберкулиновый вираж в возрасте 5 лет, нарастание туберкулиновой чувствительности в возрасте 6 лет, гиперергическая туберкулиновая чувствительность в 7 лет (состояла на диспансерном учете у фтизиатра) Очаговый ТБ верхних долей обоих легких, МБТ(-)

Е. 8 лет 14 мм Туберкулиновый вираж не зафиксирован, низкая нормергическая туберкулиновая чувствительность (поствакцинальная) Данных о наличии активного ТБ не выявлено

Д. 3 лет 14 мм Туберкулиновый вираж не зафиксирован, низкая нормергическая туберкулиновая чувствительность (поствакцинальная) Первичный туберкулезный комплекс справа, МБТ(-)

* — предыдущее иммунологическое обследование проводилось годом ранее, у всех детей был отрицательный результат пробы Диаскинтест®

на кашель со слизистой мокротой, беспокоит в течение нескольких недель, за медицинской помощью не обращалась.

Anamnesis vitae: образование среднее, не работает, не замужем, имеет 6 детей, воспитывает совместно со своей матерью. В местах лишения свободы не была. В течение 8 лет состоит на диспансерном учете по поводу вирусного гепатита В и С. Злоупотребляет алкоголем, курит в течение многих лет (что считала причиной длительного кашля). Предыдущее рентгенологическое обследование проходила 5 месяцев назад, патологических изменений не выявлено.

По данным рентгенографического и томографического исследования органов грудной клетки: в проекции верхней доли правого легкого определяется неоднородная инфильтрация, средней интенсивности, с нечеткими контурами, на фоне которой визуализируется полость распада до 6 см в диаметре; с обеих сторон, полисегментарно (S3-6), определяются очаговые полиморфные тени малой и средней интенсивности с нечеткими контурами, размером

до 8 мм. Корни легких неструктурны, правый корень и купол диафрагмы справа смещены вверх. Трахея несколько смещена в сторону поражения (вправо).

Результаты исследования мокроты: методом бактериоскопии мазка мокроты, окрашенного по Цилю-Нильсену (двукратно), обнаружены кислото-устойчивые бактерии (+/+++); методом XpertMTB/Rif обнаружена МБТ, чувствительна к рифампицину. ИФА-ВИЧ — результат отрицательный. Пациентка была госпитализирована во фтизиотерапевтическое отделение с целью изоляции и стационарного лечения.

Таким образом, выявление ТБ при иммунологическом обследовании с последующим рентгенологическим подтверждением у пяти из шести детей в семье предшествовало выявлению заболевания у матери. Обращает на себя внимание тот факт, что туберкулезный процесс в легких у женщины развился достаточно быстро. Данные рентгенологического исследования в динамике представлены на рисунках 1 и 2.

Рисунок 1 — Рентгенограмма органов грудной клетки пациентки М.Т., выполненная за пять месяцев до выявления ТБ легких (инфильтрация в верхних отделах правого легкого отсутствует)

Рисунок 2 — Рентгенограмма органов грудной клетки и томограмма верхних отделов правого легкого пациентки М.Т. на момент выявления ТБ легких (определяется инфильтрация в верхних отделах правого легкого, полости деструкции размером до 6 см, очаги в левом легком)

На рентгенограмме, проведенной всего пятью месяцами ранее (при периодичности планового рентгенологического скрининга 1 раз в год), инфильтративные изменения отсутствовали, тогда как на момент выявления ТБ в легких определялся достаточно распространенный аффект, с выраженными деструктивными изменениями (о чем рентгенологически свидетельствуют большой размер полости, уменьшение пораженной доли в объеме со смещением трахеи, корня легкого, купола диафрагмы в сторону поражения) и полисегментарным двухсторонним вовлечением.

Закономерно, что при таком объеме поражения имеет место массивное бактериовыде-ление, что сопряжено с высокой вероятностью трансмиссии МБТ, инфицированием окружающих, а при наличии дополнительных факторов риска (в данном случае социальных) — с высоким риском развития активного ТБ у контактных лиц, особенно у детей. Временной интервал от момента предшествовавшего скри-нингового рентгенологического обследования матери до выявления у детей положительного результата пробы Диаскинтест®, свидетельствующего об активном размножении патогенной МБТ в организме, составил 3 месяца.

При анализе клинических форм ТБ легких у детей отмечено, что лишь у младшего 3-летнего ребенка развился ТБ первичного генеза (то есть на фоне первичного инфицирования МБТ). У остальных детей развились очаговый и инфильтративный ТБ легких — клинические формы вторичного ТБ, то есть имело место ре/суперинфицирование МБТ. Ревакцинация БЦЖ у старших детей, а также превентивные мероприятия, проводившиеся при наблюдении

3. Кривонос ПС, Кривошеева ЖИ, Морозкина НС, Скряги-на ЕС, Буйневич ИВ, Некрасова ИИ. Диагностика, лечение и профилактика туберкулеза у детей. Минск, Беларусь; 2012. 160 с.

4. Буйневич ИВ, Сверж ЖЕ, Горбачева ВА, Бутько СВ. Детский туберкулез в Гомельской области. Проблемы Здоровья и Экологии. 2018; 1 (55): 67-70.

одного из детей по поводу туберкулинового виража, нарастания и гиперергической туберкулиновой чувствительности, не предотвратили развития активного ТБ.

Примечательно, что подтвердить ТБ микробиологическими методами не удалось ни у одного из детей. В такой ситуации обнаружение источника туберкулезной инфекции и выявление у него бактериовыделения является весомым аргументом в пользу ТБ у контактных детей. Помимо дифференциально диагностического значения выделение возбудителя позволяет определить спектр лекарственной чувствительности, что крайне важно в условиях высокой распространенности ТБ с первичной мультирезистентностью в нашем регионе.

1. В данном клиническом случае у пациентки имелись социальные факторы риска развития активного ТБ (материальное неблагополучие, злоупотребление алкоголем). Дополнительным фактором, способствовавшим заболеванию, мог стать высокий паритет родов с короткими интергенетическими интервалами.

2. При наличии нескольких факторов риска ТБ у данной пациентки развивался быстро, с массивным бактериовыделением. В подобных случаях быстрое прогрессирование при мало-симптомном течении может являться причиной позднего выявления ТБ.

3. Высокая вероятность развития ТБ у детей в семейном очаге обусловлена благоприятными условиями для трансмиссии МБТ (длительный тесный контакт), а в случае заболевания матери — также и наследственным отягощением по ТБ.

3. Krivonos PS, Krivosheyeva ZHI, Morozkina NS, Skryagina ES, Buynevich IV, Nekrasova II Diagnosis, treatment and prevention of tuberculosis in children. Minsk, Belarus; 2012. 160 p. (in Russ.)

4. Buynevich IV, Sverzh ZHE, Gorbacheva VA, But'ko SV. Children's tuberculosis in Gomel region. Problemy Zdorov'ya i Eekologii. 2018; (55): 67-70. (in Russ.)

Читайте также: