Что такое туберкулез пятки

Туберкулез стопы составляет от 2 до 3% всех локализаций костно-суставного туберкулеза, а вместе с заболеваниями голеностопного сустава процент возрастает до 4—5%. Основная масса заболеваний носит первично-костный характер и возникает в возрасте до 15 лет.

Из костей стопы чаще всего поражается пяточная кость, описаны ее двусторонние страдания. На втором месте по частоте стоит таранная кость, реже страдают ладьевидная, кубовидная и клиновидные кости. При поражении среднего отдела стопы обычно наблюдаются сочетанные страдания нескольких костей. Отдельные поражения костей — первичные оститы — сливаются и вызывают вторичное поражение суставов. Поэтому такие локализации именуются тарзитами, а если вовлекается в процесс и задний отдел, тогда говорят вообще о туберкулезе стопы.

Диагноз туберкулеза стопы часто ставится с опозданием, так как болевые ощущения остаются настолько незначительными, что не ограничивают возможностей передвижения. Иногда больные приспосабливаются к ходьбе, наступая преимущественно на пальцы или на наружный край стопы. Такая эквино-варусная установка стопы является уже патологическим симптомом.

Симптомы туберкулеза стопы

Самым ранним признаком является глухая боль, возникающая при динамической нагрузке (поколачивание по пятке), в то время как ходьба еще не вызывает болезненности. Постепенно развивается соответственно локализации поражения припухлость, которая нередко охватывает почти всю стопу. Возникают натечные абсцессы, свищи, открывающиеся чаще в области тыла стопы и вокруг ахиллова сухожилия.

Помимо субфебрильной температуры и характерного сдвига лейкоцитарной формулы и РОЭ, решающим подспорьем в диагностике и в выборе метода лечения является рентгенологическое исследование. На рентгенограммах на фоне резкого остеопороза в губчатом веществе костей обнаруживается более светлый смазанный, бесструктурный овальный или округлой формы очаг. Нередко на фоне этого очага, являющегося в сущности дефектом в кости, вырисовывается контрастная тень секвестра. Отсутствие зоны склероза вокруг очага и периостальной реакции является характерной особенностью туберкулезного остита. Дифференциальная диагностика в отношении плоскостопия, сифилиса сустава, остеохондропатий и злокачественных новообразований проводится на основании наличия субфебрильной температуры, характерных рентгенологических данных и изменений крови. Диплококковые поражения костей стопы у детей, протекающие по типу остеомиелита, дают весьма сходную клиническую картину, но отличаются рентгенологически: наличие периостальных реакций и склероза вокруг очагов отличает эти остеомиелитические очаги от туберкулезных.

Туберкулез костей стопы представляет собой серьезное заболевание, тяжесть которого, длительность течения и исходы резко меняются в зависимости от возраста больного. Если у детей удается достигнуть в течение 1—1 Уг лет до 70—80% излечения, причем у трети из них с сохранением подвижности, то у лиц старше 40 лет, при запущенных, свищевых формах, лечение безнадежно, и поэтому вполне показана ампутация.

Лечение туберкулеза стопы

Среди методов лечения на первом месте стоят консервативные мероприятия: климатические, физиотерапевтические и ортопедические. Последние сводятся к хорошей иммобилизации бесподкладочной гипсовой повязкой со стременем, к изготовлению после затихания процесса тутора или ортопедической обуви. Но и при затихании процесса больной должен ходить еще 1—2 года на костылях с постепенно возрастающей нагрузкой на ногу.

Оперативное лечение может быть различным: некрэктомии, резекции и ампутации. При ранней диагностике, при обнаружении изолированных костных очагов своевременное внесуставное удаление такого очага дает наилучший результат. При неблагоприятном затяжном течении с наличием свищей приходится прибегать к атипичным резекциям, которые должны быть выполнены в пределах здоровых тканей. Если раньше, до применения антибиотиков, результаты резекций были настолько неутешительны, что многие хирурги не без оснований предпочитали ампутации, то теперь с помощью стрептомицина достигаются неизмеримо лучшие результаты, сберегательное оперативное лечение вновь начинает завоевывать свои позиции и ампутации производятся исключительно редко.

Б. С. Куценок предложил костнопластическую резекцию костей стопы, которая показана при выраженной деструкции суставных поверхностей, прогрессировании процесса и отсутствии эффекта от антибиотической терапии.

Техника операции при туберкулезе таранно-ладьевидного сустава следующая. Операция производится под внутрикостной анестезией. Делают разрез кожи, подкожной клетчатки длиной в 8—10 см через середину голеностопного сустава до основания второй плюсневой кости. Вскрывают поверхностную и глубокую фасции, рассекают нижнюю часть крестовидной связки голени. Сухожилие передней большеберцовой мышцы оттягивают кнутри, а поверхностный и глубокий малоберцовой нерв, тыльную артерию стопы и длинный разгибатель пальцев — кнаружи. Продольно вскрывают капсулу сустава. Долотом иссекают пораженные суставные концы в пределах здоровых тканей.

Из гребня большеберцовой кости иссекают трансплантат несколько длиннее дефекта, один конец его заостряют. Здесь же дополнительно берут костные стружки и спонгиозу.

Рану на голени зашивают.

Заостренный конец трансплантата забивают в остаток ладьевидной или основание II клиновидной кости, а более широкий конец вколачивают в нишу, образованную на шейке или в теле таранной кости. Остальное пространство между резецированными костями заполняют стружками и кусочками спонгиозы. Рану засыпают сухим стрептомицином (0,5—1г). Мягкие ткани послойно зашивают. Конечность фиксируют гипсовым сапожком в течение 4—6 месяцев.

В пред- и послеоперационном периоде назначают стрептомицин.

При локализации туберкулеза в других суставах стопы применяют аналогичную оперативную методику. Разрез тканей производят соответственно расположению костей или суставов, подлежащих резекции.

Туберкулез костей – это специфическая инфекция, вызываемая палочками Коха, протекающая с поражением позвоночника или костей конечностей. Патология может диагностироваться в любом возрасте. Проявляется постепенно прогрессирующими болями, слабостью, утомляемостью. На заключительных стадиях боли становятся нестерпимыми, отмечается тяжелая лихорадка, развиваются деформации костей скелета. Диагноз выставляется на основании рентгенографии, томографии и других исследований. На начальных стадиях показана консервативная терапия: лекарственные препараты, ЛФК, массаж. При значительном разрушении костей проводятся операции.

МКБ-10

Общие сведения

Туберкулез костей – инфекционное заболевание, вызываемое туберкулезными микобактериями (палочками Коха). Поражает участки губчатого вещества с обильным кровоснабжением, сопровождается формированием очагов разрушения, абсцессов и свищей. Нередко становится причиной деформации пораженного сегмента, может вызывать контрактуры и укорочение конечности. При туберкулезе позвоночника возможно выраженное искривление позвоночника, образование горба, а в тяжелых случаях – и паралич конечностей.

Более чем в половине случаев страдает позвоночник. Второе место по распространенности занимает туберкулез крупных суставов нижних конечностей (коленного и тазобедренного). Сочетание с активным легочным туберкулезом наблюдается достаточно редко (примерно в 3% случаев), однако при проведении рентгенографии легких у больных выявляются характерные участки кальцинации в области лимфатических узлов или верхних долях легких (чаще правого). Лечение данной патологии осуществляют врачи-фтизиатры.

Причины

Туберкулез костей, как и другие формы туберкулеза, развивается при попадании в организм палочек Коха. При этом инфицирование микобактериями далеко не всегда приводит к развитию заболевания. Болезнь возникает в тех случаях, когда организм пациента ослаблен переохлаждениями, слишком тяжелым физическим трудом, другими инфекционными заболеваниями и неблагоприятными жизненными условиями, а микобактерии туберкулеза находятся в состоянии готовности к активному делению или состоянии размножения (как при активном туберкулезе).

Патогенез

Первичный очаг возникает в легких, затем микобактерии распространяются по лимфатическим и кровеносным сосудам и попадают в кость. Наибольшему риску подвергаются участки кости с хорошим кровоснабжением (позвонки, эпифизарные отделы бедренных костей, костей голени, плечевых костей и костей предплечья). В результате размножения палочек Коха в кости появляются небольшие бугорки-гранулемы. При увеличении гранулем костное вещество разрушается, формируются абсцессы, которые в последующем могут вскрываться наружу, образуя свищи.

Классификация

• Позвоночник. Может страдать как один позвонок, так и несколько. В 60% случаев наблюдается поражение грудного отдела, в 30% – поясничного отдела.
• Коленный сустав. Гонит - самое распространенное туберкулезное поражение суставов, чаще выявляется в подростковом возрасте.
• Тазобедренный сустав. Коксит чаще развивается у детей, может стать причиной значительного укорочения конечности и формирования патологического вывиха тазобедренного сустава.
• Голеностопный сустав и кости стопы. Сопровождается образованием длительно существующих свищей и каверн. Нередко приводит к анкилозу сустава вследствие сращения суставных поверхностей.
• Плечевой сустав. Омартрит выявляется редко. Течение длительное, гнойный выпот в суставе обычно отсутствует.
• Лучезапястный сустав. Еще одна редкая форма заболевания. Наблюдается поражение сустава и костей запястья, обычно двухстороннее. Часто сочетается с туберкулезом локтевого или коленного сустава.
• Локтевой сустав. Оленит обычно развивается в юношеском возрасте. При запоздалом начале лечения образуются натечные свищи и абсцессы.
• Трубчатая кость без поражения сустава. Встречается очень редко, обычно выявляется у детей, характерно поражение пястных костей и основных фаланг кисти.

Симптомы туберкулеза костей

Заболевание начинается исподволь, постепенно. Специфические симптомы на ранних стадиях отсутствуют. Пациентов беспокоит слабость, раздражительность, вялость, снижение работоспособности, ноющие или тянущие боли в мышцах и незначительное повышение температуры. У некоторых больных после физической нагрузки появляются неинтенсивные боли в пораженной части скелета, быстро исчезающие в состоянии покоя. Дети с туберкулезом костей становятся рассеянными, отказываются от подвижных игр. Поводом насторожиться для родителей должны стать приподнятые плечи, косолапость, внезапная сутулость или прихрамывание без предшествующей травмы. Иногда заметно, что ребенок бережет ногу, старается меньше на нее наступать, не прыгает на ней или подволакивает после длительной ходьбы.

Во второй фазе туберкулеза костей процесс распространяется за пределы кости или позвонка, симптомы становятся более яркими. Температура тела еще больше повышается, разбитость, вялость и слабость усиливаются. Появляются интенсивные боли в области поражения. При локализации очага в позвонке формируется нарушение осанки, околопозвоночные мышцы воспаляются, выбухают и становятся болезненными при пальпации. При поражении конечности сустав краснеет и отекает, возникает прогрессирующая деформация, отмечаются нарушения походки и хромота.

При дальнейшем прогрессировании туберкулеза костей состояние пациента еще больше усугубляется. Наблюдается выраженная общая слабость, повышение температуры тела до 39-40 градусов и потеря веса. Интенсивность болей нарастает, болевой синдром становится нестерпимым. Деформации усиливаются, движения еще больше ограничиваются. Исходом, в зависимости от тяжести и распространенности процесса, может стать ограничение подвижности, атрофия мышц спины, деформация позвоночника, деформация и укорочение конечности, контрактура или анкилоз сустава.

Диагностика

Для подтверждения диагноза назначают рентгенографию грудной клетки, рентгенографию пораженного сегмента и МРТ пораженного сегмента. На снимках грудной клетки больных, страдающих туберкулезом костей, выявляются кальцинированные первичные туберкулезные очаги в верхних отделах легких и внутригрудных лимфатических узлах. На рентгенограммах позвоночника или пораженных костей конечностей видны очаги разрушения и секвестры. В некоторых случаях удается заметить тени натечных абсцессов.

Выполняют туберкулиновые пробы, иногда проводят микробиологическое исследование содержимого свища или абсцесса для выявления палочек Коха. Иммунодиагностика туберкулеза позволяет выявить как активную, так и латентную инфекцию. В настоящее время с этой целью используется 2 вида IGRA-тестов: T-SPOT.TB и QuantiFERON.

При свищах или абсцессах осуществляют абсцессографию или фистулографию. В ходе исследования полость заполняют контрастным веществом, после чего делают серию снимков, позволяющих оценить размеры и конфигурацию абсцессов и свищевых ходов. Данная методика имеет большое практическое значение при подготовке плана оперативного вмешательства.

Лечение туберкулеза костей

Лечение комплексное, включает в себя диету, общеукрепляющие мероприятия и медикаментозную терапию. Больных направляют в специализированные центры, диспансеры и санатории. В активной фазе назначают постельный режим, в последующем рекомендуют больше бывать на свежем воздухе и принимать солнечные ванны, применяют массаж и лечебную физкультуру.

В активной фазе в организме пациента происходит усиленный распад белков, поэтому ему увеличивают количество пищи на 1/3 по сравнению с нормой и назначают легкоусвояемую диету с высоким содержанием белка, включающую в себя яйца, отварную рыбу, блюда из мясного фарша, супы на рыбном и мясном бульоне. В период выздоровления увеличивают количество молочных продуктов, в период проведения антибиотикотерапии рекомендуют употреблять большое количество свежих овощей и фруктов.

Пациентам с туберкулезом костей назначают антибактериальную терапию: этамбутол, пиразинамид, изониазид, рифампицин и другие препараты. При необходимости проводят хирургические вмешательства. Объем операции зависит от отсутствия или наличия свищей и абсцессов, а также от степени разрушения кости. Секвестры иссекают, свищевые ходы и полости абсцессов промывают растворами антибиотиков и антисептиков. При благоприятном течении полости со временем закрываются, при неблагоприятном – иссекаются хирургом.

При возникновении грубых дефектов и серьезных анатомических нарушений в позднем периоде проводят корригирующие и реконструктивные операции. На заключительном этапе осуществляют реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление функции пораженного сегмента и возврат больного к нормальной жизни. В процессе реабилитации больных с туберкулезом костей применяют физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную физкультуру, проводят социальную и профессиональную реабилитацию.

Прогноз и профилактика

Прогноз для жизни при туберкулезе костей благоприятный. Использование комбинированных методов лечения и современных антибактериальных препаратов позволило свести летальность практически к нулю. Однако в отдаленном периоде у многих больных наблюдаются деформации пострадавшего сегмента той или иной степени выраженности. Половина пациентов с туберкулезом позвоночника выходит на инвалидность. У больных с очагами в костях конечностей часто сохраняется хромота, укорочение и деформация конечности, а также контрактуры различной степени выраженности.

Профилактика заболевания заключается в минимизации контактов с больными активным туберкулезом, предупреждении интоксикаций, травм и переохлаждений. Существенную роль играет улучшение общего уровня жизни и обеспечение социального благополучия. Родителям рекомендуют не отказываться от проведения плановых туберкулиновых проб детям. Следует серьезно относиться к неспецифическим симптомам (слабости, разбитости, незначительному повышению температуры), если они сохраняются в течение нескольких недель. Нужно обращаться к врачу при появлении постоянных болей в костях и мышцах, даже если эти боли слабо выражены.

• Этапы развития заболевания
• Симптомы заболевания
• Осложнения при туберкулезе костей и суставов
• Диагностика и лечение заболевания

Одним из самых распространенных заболеваний, поражающих скелет, является туберкулез костей и суставов. Данное заболевание может начать развиваться у человека в любом возрасте.

Практически в 50% всех случаев туберкулез костей поражает позвоночник, значительно реже встречается туберкулез тазобедренного сустава или коленного сустава. Еще реже он развивается в окончаниях конечностей, а также в области локтей и колен.

Этапы развития заболевания

Костно-суставной туберкулез имеет 4 стадии развития:

1. Сначала происходит развитие первичного остита. Туберкулезные гранулемы начинают формироваться в трубчатых костях или позвонках. Постепенно количество гранулем увеличивается, происходит их соединение. Происходят казеозно-некротические изменения, которые вызывают некроз костных балок. Образуются большие зоны разрушения, и вокруг них формируется капсула. Внутри она покрыта специфической, а снаружи капсула покрывается неспецифической грануляционной тканью.
2. На данном этапе начинает туберкулез переходит на соседние отделы позвоночника. Поражается сустав. Развитие заболевания приводит к тому, что остит переходит в туберкулезный артрит. Внутри сустава начинает накапливаться гной, происходит отмирание суставного хряща, он отторгается. Происходит оголение поверхности сустава.
3. Происходит развития спондилита или артрита. Сустав разрушается, начинается его нагноение, и появляются наружные свищи. Они возникают вследствие того, что воспалительный процесс развивается уже в суставной сумке. Также происходит повторное инфицирование вследствие развития неспецифической флоры.
4. Костно-суставной туберкулез развивается, вследствие чего происходит разрушение сустава, который утрачивает свои функции. Следствием указанного заболевания является наличие в миокарде, стенках сосудов и других суставах параспецифических реакций. В лимфоузлах могут обнаруживаться остаточные специфические изменения.

Вернуться к оглавлению

Симптомы заболевания

Туберкулез костей и суставов характеризуется интоксикацией, также при этом поражаются суставы и кости. От того, насколько активно происходит развитие заболевания, будет отличаться и уровень интоксикации организма. Это очень зависит от того, развивается ли данное заболевание в других органах, особенно в легких.

У взрослых чаще всего нет видимых и ощутимых признаков интоксикации, тогда как у детей она выражается намного чаще. Среди общих нарушений, которые вызывает туберкулез тазобедренного сустава, коленного сустава или других органов, необходимо отметить такие, как:

• нарушение сна и аппетита;
• периодическое повышение температуры;
• увеличение СОЭ (если заболевание осложнено свищами и абсцессом);
• нейтрофильный лейкоцитоз.

Местные симптомы туберкулеза костей выражаются в появлении болей в области спины или пораженного сустава, развиваются общая усталость и напряжение мышц.

У людей, страдающих туберкулезом позвоночника, чаще всего боли возникают в ночное время, отмечается повышенная усталость. Со временем у них происходит искривление осанки. Во время нагрузок боли значительно усиливаются.

Если произошло поражение в области шеи, то на это будут указывать такие признаки, как боль над лопаткой и в затылке. Если поражен грудной отдел, то боль будет в области живота и груди. При поражении поясничного отдела обычно отмечается боль в ногах.

При выполнении пальпации и надавливания на больные позвонки отмечается локальная боль. Через некоторое время у больного человека происходит нарушение походки, искривляется позвоночник, в пораженных участках подвижность сильно ограничивается или полностью исчезает.

Еще одним признаком туберкулеза позвоночника, который встречается очень часто, является развитие абсцесса. Чаще всего он образуется в области шеи, на бедре, ягодице или подвздошной области. Такие воспаления обычно не сопровождаются повышенной температурой, покраснением или лихорадкой. После того как происходит прорыв абсцесса, образуются свищи и повторное инфицирование.

Вернуться к оглавлению

Осложнения при туберкулезе костей и суставов

Данное заболевание может привести к серьезным осложнениям, таким, как нарушение двигательных функций и паралич конечностей, развитие пролежней и нарушение работы тазовых органов.

Если говорить о частоте поражения суставов, то тазобедренный сустав поражается приблизительно в 20% случаев, а туберкулез коленного сустава развивается в 15%. У больного постоянно усиливается болевой синдром, особенно во время нагрузок или при проведении пальпации.

Если внимательно посмотреть на пораженный сустав, то его ткани будут отечными и уплотненными, происходит повышение температуры в пораженной области. Если болезнь распространяется на костные и мягкие ткани, то происходят развитие абсцесса и образование свищей.

Если развивается туберкулез лица, то чаще всего происходит поражение скуловой кости, после чего начинают поражаться поверхностные ткани. Намного реже данное заболевание развивается в нижней челюсти, а еще реже — в зубе. При проведении диагностики используется биологическое исследование.

При проведении лечения специфической химиотерапией заболевание переходит в неактивную фазу. Если создадутся неблагоприятные обстоятельства, то может снова начать развиваться туберкулез коленного сустава или другого органа.

Причины возникновения данного заболевания у детей кроются в осложнении после вакцинации. В этом случае чаще всего происходит поражение грудины или плечевой кости.

Вернуться к оглавлению

Диагностика и лечение заболевания

Для того чтобы выявлять людей, страдающих указанным заболеванием, особое внимание врач должен обращать на жалобы пациента о наличии боли в области спины и конечностей, если у больного на протяжении длительного времени развивается артрит или остеомиелит.

После того как выявляются подозрительные зоны, проводится их исследование при помощи лучевого метода, отбирается биологический материал, проводится его исследование на кислотоустойчивые микобактерии. Но эффективность биологического метода невысокая.

Если у больного есть подозрение на туберкулез костей и суставов, его направляют в специальное учреждение для глубокого обследования и установки диагноза. Если произошло поражение большого сустава, то дополнительно может проводиться такое исследование, как артроскопия.

Для того чтобы получить более точный диагноз туберкулеза костей и суставов, назначаются бактериологическое исследование, гистология, цитология тканей сустава, свища и содержимого абсцесса.

На ранних стадиях заболевания проводится антибиотикохимиотерапия. Если этого недостаточно, то могут применяться хирургические методы лечения.

Операции могут быть радикальными, восстановительными и реконструктивными. При выполнении радикальных операций приводится полное удаление пораженных участков тканей костей и суставов.

При выполнении операций восстанавливают разрушенные суставы или кости, выполняя их замену искусственным материалом или аналогичной тканью.

При тяжелых формах заболевания проводят реконструктивные вмешательства, во время которых пораженная кость или сустав заменяют протезом.

Проводить диагностику должен только квалифицированный врач. Лечение туберкулеза сустава или кости ни в коем случае нельзя проводить самостоятельно. Чем раньше будет выявлено указанное заболевание и быстрее начато его лечение, тем больше вероятность излечения.

Различают туберкулезное поражение сухожильных влагалищ, синовиальных сумок, костей и суставов стопы.

Туберкулез сухожильных влагалищ и синовиальных сумок стопы характеризуется фунгозно-казеозным поражением тканей, обусловленным пролиферативным процессом в синовиальной оболочке и связочном аппарате сгибателей, реже разгибателей, и частыми рецидивами, изредка — вторичными изменениями костей. Заболевание продолжается в течение многих месяцев и даже лет.

Среди больных туберкулезным синовитом большинство составляют лица, работа которых связана с длительными статическими и динамическими нагрузками на стопу. Вначале процесс носит пролиферативный характер, с развитием множества грануляций, содержащих туберкулезные бугорки. Когда грануляции распадаются, в очаге скапливаются в большом количестве творожистые некротические массы, имеющие тестоватую консистенцию и способные при надавливании места поражения перемещаться в разных направлениях.

Иногда ощущаются хруст и проскальзывание под пальцами уплотненных тел. Фунгозно-казеозный процесс обычно ведет к гнойному расплавлению тканей, образованию свищей с незначительной воспалительной реакцией в окружности и скудным серозным отделяемым. Движения пальцев ограничены и болезненны, отмечается нарушение функции стопы.

Туберкулез костей и суставов стопы встречается преимущественно в детском возрасте, его частота составляет от 2 до 3 % всех локализаций костно-суставного туберкулеза.

Считается, что туберкулез склонен поражать кости, богатые губчатым веществом, с обильным кровоснабжением. Поражение сопровождается резким остеопорозом, в дальнейшем среди общего остеопороза на рентгенограммах обнаруживается округлой формы просветление соответственно месту распада костной ткани. В центре бесструктурного очага часто видны характерные для туберкулеза секвестры с изъеденными краями. Истончение коркового вещества и прорыв очага из кости в полость сустава проявляются воспалением синовиальной мембраны с разрастанием на ее поверхности грануляций и заполнением ими полости сустава.

Клиника туберкулеза костей и суставов стопы складывается из симптомов нейрофизического и воспалительного характера на фоне функциональных нарушений этого органа. Клинические различия заболевания связаны с локализацией туберкулезного очага поражения.

В возрасте до 5 лет, согласно данным литературы, поражается преимущественно голеностопный сустав, а между 9— 16 годами — таранно-пяточный. Одновременно оба сустава бывают поражены у детей преимущественно в возрасте старше 10 лет или в более раннем возрасте в тех случаях, когда процесс из-за несвоевременного распознавания запущен. Поражение голеностопного сустава происходит при локализации туберкулезного очага в таранной кости. Таранно-пяточный сустав может быть вовлечен в процесс в случае поражения как таранной, так и пяточной костей.

Установление диагноза часто вызывает затруднения. Больные жалуются на боли в стопе после нагрузки, хромоту, у детей при раннем туберкулезном поражении наблюдается недоразвитие стопы, отставание ее роста. Для раннего распознавания поражения тараннопяточного сустава рекомендуется учитывать субъективные ощущения пациентов при ходьбе по неровной местности босыми ногами. Появление боли свидетельствует о начале процесса в суставе. Этот признак может быть выявлен тогда, когда еще никаких клинических симптомов не бывает, если больной пользуется обычной обувью. В последующем больные стараются ходить не нагружая пятку, опираясь на передний отдел или наружный край стопы.

Заболевание отличается упорством и длительностью течения. В области пяточного сухожилия и лодыжек появляется припухлость, заметным становится утолщение пяточного сухожилия, вызванное развитием перифокального реактивного воспаления, понижается тонус, а затем резко атрофируются икроножные мышцы, одновременно кожа и подкожная жировая клетчатка на стороне поражения утолщаются (симптом Александрова). В дальнейшем развивается и прогрессирует ограничение движений в голеностопном суставе с исходом в развитие конской стопы. Для дифференциальной диагностики туберкулеза костей и суставов стопы большое значение имеют рентгенологические исследования, специфические пробы, которые необходимо производить в динамике.

Как особый вид туберкулезного поражения некоторые авторы рассматривают изменения фаланг пальцев ног (spina ventosa). Изменения претерпевают одновременно несколько фаланг, относящихся к разным пальцам, соседние суставы обычно не страдают. Заболевание характеризуется безболезненным утолщением кости, которая постепенно принимает характерную веретенообразную форму. Может быть два исхода заболевания: 1) процесс постепенно подвергается обратному развитию, не оставляя после себя видимых изменений; 2) процесс продолжает прогрессировать и ведет к разрушению кости, ее укорочению, что, однако, существенно на функции пальцев не отражается.

На рентгенограмме определяются деструктивные изменения кости: в ранних стадиях заболевания они ограничиваются губчатым веществом диафиза фаланг, позже одновременно с разрушением губчатого и коркового вещества идет надкостничный костеобразовательный процесс, в результате чего вокруг пораженной кости образуется веретенообразный футляр со стенками разной толщины. Контуры этого футляра отчетливо видны на рентгенограмме.

Лечение проводят в условиях специализированного диспансера или стационара. Основным методом лечения детей является консервативный. Операция показана только при особо неблагоприятном течении заболевания (присоединение вторичной инфекции, быстрое прогрессирование процесса с гнойным расплавлением тканей, резкое ухудшение общего состояния) и состоит обычно в удалении очага поражения, в редких случаях — в резекции пораженного участка кости. Операции у детей должны носить сохранный характер, быть максимально экономными и щадящими. У взрослых при одиночной форме поражения хирургическая тактика более радикальная, вплоть до удаления целиком всей кости. Туберкулезное заболевание является одним из немногих, когда уместна даже астрагалэктомия. Учитывая, что при радикальных хирургических вмешательствах устраняется туберкулезный процесс, но остаются анатомо-функциональные последствия, в настоящее время подобные операции дополняют оперативными вмешательствами восстановительного характера.

Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев