Что значит клиническое излечение туберкулеза легких

Клиническое излечение — это стойкое заживление туберкулезного процесса, подтвержденное дифференцированными сроками наблюдения. Эти сроки устанавливаются в зависимости от характера процесса, полноценности проведенного лечения, величины и распространенности остаточных изменений и наличия отягощающих факторов.

Поэтому под критериями клинического излечения следует понимать совокупность признаков, указывающих на ликвидацию активного туберкулеза легких, определяемых клиническими, рентгенологическими, лабораторными, биохимическими и иммунологическими методами исследования.

На основании проведенного комплексного исследования можно установить основные критерии клинического излечения туберкулеза легких:

• отсутствие клинических признаков туберкулезной интоксикации;
• нормализация гемограммы и СОЭ;
• исчезновение локальных признаков активного туберкулеза, определяемых на основании жалоб и физикальных методов исследования;
• стойкая абациллярность мокроты, доказанная комплексом бактериоскопических и бактериологических исследований;
• отсутствие рентгенологических признаков туберкулеза легких в результате завершения его инволюции, выражающейся в прекращении процесса рассасывания туберкулезных изменений в легких и плевре, окончании процесса фиброзирования, уплотнения и кальцинации очагов; необходимо иметь серию рентгенограмм и томограмм, документирующих отсутствие динамики процесса в течение 3 … 6 мес; нарастание кальцинации при хронически текущих процессах является показателем активности процесса и не позволяет говорить об излечении;
• под влиянием проводимого лечения и в отдаленные сроки после него происходит закономерное снижение чувствительности организма к туберкулину, и если к концу лечения она остается высокой, это свидетельствует об иммунобиологической неустойчивости организма, о потенциальной возможности рецидивов заболевания. В этих случаях нельзя говорить об излечении, дети с повышенной чувствительностью к туберкулину нуждаются в повторном лечении, тщательном наблюдении;
• полная нормализация биохимических и иммунологических показателей, в том числе и после подкожного введения туберкулина (после туберкулино-провокационных тестов).

При установлении клинического излечения недостаточно ориентироваться на какой-нибудь один или два признака излечения туберкулезного процесса.

Каждый из перечисленных критериев изучается параллельно и находится в тесной зависимости от других, поэтому только при их совокупности можно сделать заключение о том, что проведенное лечение было эффективным и наступило клиническое излечение. Важное значение в установлении клинического излечения имеет фактор времени.

Все дети, заболевшие туберкулезом, наблюдаются в той или иной группе диспансерного учета. До установления клинического излечения необходим период клинического благополучия не менее 3 — 5 лет, после которого ребенок снимается с диспансерного учета и считается практически здоровым.

Только дети с крупными (размером больше 1 см в диаметре) кальцинатами, а также сегментарными и долевыми пневмосклерозами наблюдаются до 17 лет включительно.

Внутривенный метод химиотерапии является эффективным и контролируемым способом одноразового назначения суточной дозы. Высокая бактериостатическая концентрация в пораженных тканях создается особенно в первые часы после введения препарата в кровяное русло, в связи с чем не сразу происходит инактивация его в печени. Внутривенная химиотерапия показана при остро протекающих и распространенных формах туберкулеза легких, обострении хронических деструктивных процессов,…

АТФ (аденозинтрифосфорная кислота является естественной составной частью тканей организма человека и животных. Образуется в процессе гликолитического расщепления углеводов и при реакциях окисления. АТФ расширяет коронарные сосуды, усиливает сокращение сердца, снижает кровяное давление, улучшает питание тканей кислородом, играет большую роль в углеводном обмене, активирует витамин В1. При активном туберкулезе легких вследствие гипоксии тканей происходит компенсаторное усиление…

Углеводы Углеводы являются заменимыми компонентами питания и выполняют в организме энергетическую роль. Сложные углеводсодержащие соединения (гликолипиды, гликопротеиды) играют важную роль в процессе биологического узнавания в организме, т. е. в процессах взаимодействия антигенов и антител; ферментов, гормонов с рецепторами мембран подвижных клеток (лейкоцитов, эритроцитов) и клеток тканей и органов. Механизм сенсибилизирующего влияния углеводов на организм, по-видимому,…

Противорецидивные курсы также желательно проводить в санаторных условиях. По данным Л. В. Лебедевой (1982), у 9 % впервые выявленных больных и у 34 % неэффективно лечившихся ранее возникает необходимость в применении оперативных вмешательств. Основными показателями к операции в современных условиях являются следующие: полостные и деструктивные образования, не поддающиеся химиотерапии; сегментарные и долевые метатуберкулезные пневмосклерозы с…

Когда у больного диагностируют туберкулез, он берется диспансером на учет для контроля: при обратимости процесса до клинического излечения, а при необратимости туберкулезных изменений до конца жизни. Группировка диспансерных контингентов основана на лечебно-эпидемиологическом принципе и позволяет участковому врачу-фтизиатру:

1. правильно формировать группы наблюдения;
2. своевременно привлекать их на обследование;
3. определять лечебную тактику;
4. проводить реабилитационные и профилактические мероприятия;
5. решать вопросы их движения по группам учета;
6. снимать с диспансерного наблюдения.

Нулевая группа – (0)
В нулевой группе наблюдают:

1. лиц с неуточненной активностью туберкулезного процесса;
2. лица нуждающиеся в дифференциальной диагностике с целью установления диагноза туберкулеза любой локализации.

Лиц, у которых необходимо уточнение активности туберкулезных изменений, включают в нулевую А – подгруппу (0-А).

Лиц для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний зачисляют в нулевую – Б – подгруппу (0-Б).

Первая группа (I).
В первой группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации.
Выделяют 2 подгруппы:

• первая – (I – А) – больные с впервые выявленным заболеванием;
• первая – (I – Б) – с рецидивом туберкулеза.

В обеих подгруппах выделяют больных с бактериовыделением (I-А – МБТ+, I-Б – МБТ+) и без бактериовыделения (I-А –МБТ-, I-Б – МБТ-). Дополнительно выделяют больных (I-В), которые прервали лечение или не были обследованы по окончании курса лечения (результат их лечения неизвестен).

Вторая группа (II)
Во второй группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания. Она включает две подгруппы:

• вторая – (II-А) — больные, у которых в результате интенсивного лечения может быть достигнуто клиническое излечение;
• вторая – (II-Б) – больные с далеко зашедшим процессом, излечение которых не может быть достигнуто никакими методами и, которые нуждаются в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и периодической (при возникновении показаний) противотуберкулезной терапии.

Третья группа (III)
В третьей группе (контрольной) учитывают лиц, излеченных от туберкулеза любых локализаций с большими и малыми остаточными изменениями или без остаточных изменений.

Четвертая группа – (IV).
В четвертой группе учитывают лиц, находящихся в контакте с источниками туберкулезной инфекции. Ее подразделяют на две подгруппы:

• четвертая – (IV-А) для лиц, состоящих в бытовом и производственном контакте с источником инфекции;
• четвертая – (IV- Б) для лиц, имеющих профессиональный контакт с источником инфекции.

Некоторые вопросы тактики диспансерного наблюдения и учета.

Определение активности туберкулезного процесса.
Туберкулез сомнительной активности.
Данным понятием обозначают туберкулезные изменения в легких и других органах, активность которых представляется неясной. Для уточнения активности туберкулезного процесса выделена 0 (нулевая) – подгруппа диспансерного наблюдения, назначение которой состоит в проведении комплекса диагностических мероприятий. Основной комплекс диагностических мероприятий проводят в течение 2-3 недель. Из нулевой группы пациенты могут быть переведены в первую или направлены в лечебно-профилактические учреждения общей сети.

Активный туберкулез.
Специфический воспалительный процесс, вызванный микобактериями туберкулеза (МБТ) и определяемый комплексом клинических, лабораторных и лучевых (рентгенологических) признаков. Больные активной формой туберкулеза нуждаются в проведении лечебных, диагностических, противоэпидемических, реабилитационных и социальных мероприятий. Всех больных активным туберкулезом, выявленных впервые или с рецидивом туберкулеза, зачисляют только в I группу диспансерного наблюдения.

Хроническое течение активных форм туберкулеза.
Длительное, более 2 лет, в т.ч. волнообразное с чередованием затихания и обострения течение заболевания, при котором сохраняются клинико–рентгенологические и бактериологические признаки активности туберкулезного процесса. Хроническое течение активных форм туберкулеза возникает вследствие позднего выявления заболевания, неадекватного и несистематического лечения, особенностей иммунного состояния организма или наличия сопутствующих заболеваний, осложняющих течение туберкулеза.

Клиническое излечение.
Исчезновение всех признаков активного туберкулезного процесса в результате проведенного основного курса комплексного лечения. Констатация клинического излечения туберкулеза и момент завершения эффективного курса комплексного лечения определяются отсутствием положительной динамики признаков туберкулезного процесса, в течение 2-3- месяцев. Срок наблюдения в I группе не должен превышать 24 месяца, включая 6 месяцев после эффективного хирургического вмешательства.

Бактериовыделители.
Больные активной формой туберкулеза, у которых в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях организма и патологическом материале обнаружены МБТ. Из больных внелегочными формами туберкулеза к бактериовыделителям причисляют лиц, у которых МБТ обнаруживают в отделяемом свищей, в моче, менструальной крови или выделениях других органов. Больные, у которых МБТ выделены при посеве пункционного, биопсийного или операционного материала, как бактериовыделители не учитываются. В целях установления бактериовыделения у каждого больного туберкулезом до начала лечения должна быть тщательно исследована мокрота (смывов бронхов) и другое патологическое отделяемое не менее трех раз методом бактериоскопии и посевом. Обследование повторяют в процессе лечения ежемесячно до исчезновения МБТ, которое в последующем должно быть подтверждено не менее, чем двумя последовательными исследованиями (включая культуральными ), с промежутками в 2-3 месяца.

Остаточные посттуберкулезные изменения.
К остаточным изменениям относят плотные кальцинированные очаги и фокусы различной величины, фиброзные и цирротические изменения (том числе с остаточными санированными полостями), плевральные наслоения, послеоперационные изменения в легких, плевре и других органах и тканях, а также функциональные отклонения после клинического излечения. Единичные (до 3) мелкие (1 см), плотные и обызвествленные очаги, ограниченный (фиброз в пределах 2 сегментов) расценивают как малые остаточные изменения. Все другие остаточные изменения считают большими.

Деструктивный туберкулез – активная форма туберкулезного процесса, с наличием распада ткани, определяемого комплексом лучевых методов исследования. Основным методом выявления деструктивных изменений в органах и тканях является лучевое исследование (рентгенологическое –обзорные рентгенограммы, томограммы). Закрытием (заживлением) полости распада считают ее исчезновение, подтвержденное методами лучевой диагностики.

Обострение (прогрессирование).
Появление новых признаков активного туберкулезного процесса после периода улучшения или усиление признаков болезни, до диагноза клинического излечения. Возникновение обострения свидетельствует о неэффективном лечении и требует его коррекции.

Рецидив.
Появление признаков активного туберкулеза у лиц, ранее перенесших туберкулез и излеченных от него, наблюдающихся в III группе или снятых с учета в связи с выздоровлением. Появление признаков активного туберкулеза у спонтанно выздоровевших лиц, ранее не состоявших на учете противотуберкулезных учреждений, расценивают как новое заболевание.

Формулировка диагноза.
Например:

1. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого (S2) в фазе распада и обсеменения, МБТ +.
2. Туберкулезный спондилит грудного отдела позвоночника с деструкцией тел позвонков Th 8-9, МБТ-.
3. Кавернозный туберкулез правой почки, МБТ +.

При переводе пациента во II группу (с хроническим течением туберкулеза) указывают ту клиническую форму туберкулеза, которая имеет место на текущий момент. Во время взятия на учет была инфильтративная форма туберкулеза. При неблагоприятном течении заболевания сформировался фиброзно-кавернозный туберкулез легких (или сохраняется крупная туберкулема с распадом или без него). В переводном эпикризе должен быть указан диагноз фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (или туберкулемы).

При переводе пациента в контрольную группу учета (III) диагноз формулируют по следующему принципу: клиническое излечение той или иной формы туберкулеза (выставляют наиболее тяжелый диагноз за период болезни) с наличием остаточных посттуберкулезных изменений (больших и малых) в виде (указать характер и распространенность изменений, характер и остаточных изменений).
Примеры.

1. Клиническое излечение очагового туберкулеза легких с наличием малых остаточных посттуберкулезных изменений в виде единичных мелких, плотных очагов и ограниченного фиброза в верхней доле левого легкого.
2. Клиническое излечение диссеминированного туберкулеза легких с наличием больших остаточных посттуберкулезных изменений в виде многочисленных плотных мелких очагов и распространенного фиброза в верхних долях легких.
3. Клиническое излечение туберкулемы легких с наличием больших остаточных изменений в виде рубцов и плевральных утолщений после малой резекции (S1, S2) правого легкого.

У больных внелегочным туберкулезом диагнозы формулируют по такому же принципу.
Примеры.

1. Клиническое излечение туберкулезного коксита справа с частичным нарушением функции сустава.
2. Клиническое излечение туберкулезного гонита слева с исходом в анкилоз.
3. Клиническое излечение туберкулезного гонита справа с остаточными изменениями после операции – анкилоз сустава.

Остаточные изменения в легких после выздоровления от туберкулеза

В результате лечения может произойти полное и бесследное исчезновение туберкулезных бугорков, которое сопровождается отрицательными туберкулиновыми реакциями. Такой исход возможен при заболевании небольшой давности, при так называемых свежих процессах, протекающих без обширного казеозного некроза в центре воспаления. Эти формы истинного заживления встречаются довольно редко. У большинства больных (95—96%) излечение связано с обязательным развитием в легочной ткани остаточных изменений.

Под остаточными изменениями следует понимать различные образования в легочной ткани, которые сохраняются к моменту клинического излечения у лиц, получавших антибактериальные препараты, а также при спонтанном излечении туберкулезного процесса.

Следует различать малые остаточные изменения в легких и плевре: небольшой фиброз, рубцовые изменения, единичные петрификаты менее 1 см в диаметре, единичные, четко очерченные очаги, плевральные наслоения и большие остаточные изменения: выраженный пневмосклероз, единичные или множественные петрификаты диаметром 1 см и более, множественные четко очерченные очаги на фоне пневмосклероза, крупные длительно существующие плотные очаги, цирроз (карнификация легкого с цирротической его трансформацией), образование обширных плевральных сращений.

Различие остаточных изменений по величине и протяженности, по характеру анатомо-гистологических структур в значительной степени определяет возможность реактивации туберкулезного процесса. Лица, находящиеся под наблюдением в VII группе диспансерного учета, являются в настоящее время одним из основных источников пополнения контингентов больных активными формами туберкулеза легких. Это связано с эндогенной реактивацией туберкулеза.

Актуальной задачей современной терапии туберкулеза является совершенствование методов лечения для достижения клинического выздоровления с минимальными остаточными изменениями. Длительная комплексная антибактериальная терапия приводит к формированию минимальных остаточных изменений и более полноценным видам заживления, снижая в дальнейшем возможный риск рецидива туберкулеза.

Наилучший результат достигается при свежем и своевременно выявленном очаговом процессе. Свежие очаги полностью исчезают, вокруг более старых очагов ликвидируется перифокальное воспаление; хуже или совсем не подвергаются обратному развитию фиброзные изменения и инкапсулированные очаги.

Остаточные изменения в виде единичных очагов на фоне Рубцовых изменений и множественные очаги отмечаются у больных, у которых процесс имел определенную давность и большую распространенность.

При инфильтративно-пневмоническом туберкулезе легких наиболее частыми остаточными изменениями являются очаги уплотнения и фиброз. Более быстрое и полное рассасывание туберкулезного инфильтрата отмечается у больных с лекарственно-чувствительными микобактериями туберкулеза по сравнению с больными, выделяющими преимущественно устойчивые штаммы микобактерий. Для туберкулом легких характерно длительное течение туберкулезного процесса, что обусловливается стабильностью изменений в легочной ткани.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких полного рассасывания патоморфологических изменений не наблюдается. Возможно образование единичных очагов на фоне умеренных индуративных изменений. При излечении фиброзно-кавернозного туберкулеза легких остаточные изменения имеют выраженный характер с преобладанием явлений пневмо-склероза и фиброза.

После законченной эффективной антибактериальной терапии в течение определенного времени продолжается инволюция остаточных изменений. Сохраняющиеся в легочной ткани специфические изменения продолжают уменьшаться, несмотря на прекращение прямого воздействия антибактериальных препаратов, что обусловлено благоприятными иммунобиологическими сдвигами в организме под влиянием проведенного лечения, обусловливающими повышение общей и местной тканевой резистентности. В специфических фокусах меняется клеточный состав, нарастают процессы фиброза и гиалиноза, оставшиеся участки казеозного некроза продолжают частично рассасываться, отграничиваться и уплотняться до наступления кальцинации. Крупные фокусы уменьшаются, индурируются или превращаются в небольшие очаговые образования. Даже фаза обызвествления в отдельных случаях не является окончательной. Она сменяется фазой растворения отложившихся в очагах солей кальция. Динамика неактивных туберкулезных изменений с течением времени становится положительной в связи с происходящими в них обменными процессами, приводящими к обезвоживанию и уплотнению. Антибактериальное и общеукрепляющее лечение ускоряет эти процессы и снижает потенциальную активность туберкулезных изменений. В этом отношении особо важную роль приобретают повторные противорецидивные курсы антибактериальной терапии, которые не только способствуют предупреждению рецидивов туберкулезного процесса, но и позволяют максимально уменьшить остаточные изменения в легких.

Лица, находящиеся в III группе диспансерного учета больных с неактивным туберкулезом органов дыхания, в зависимости от величины и характера остаточных изменений делятся на две подгруппы: с большими остаточными изменениями (подгруппа А) и с малыми остаточными изменениями (подгруппа Б). Лица с большими остаточными изменениями в этой группе диспансерного наблюдения находятся от 3 до 5 лет, с малыми остаточными изменениями — до 1 года. При больших остаточных изменениях с наличием отягощающих факторов, ослабляющих сопротивляемость организма, обязательно проведение в весенне-осеннее время противорецидивного лечения туберкулостатическими препаратами в амбулаторных или (по показаниям) в санаторных условиях. В группировке контингентов, обслуживаемых противотуберкулезными учреждениями, введена с 1974 г. VII группа диспансерного наблюдения. Эта группа лиц с повышенным риском рецидива и заболевания туберкулезом, в подгруппу А которой входят лица с большими остаточными изменениями, переведенные из III группы диспансерного наблюдения, и с малыми остаточными изменениями при наличии отягощающих факторов. Наблюдение за ними в диспансере проводится пожизненно, с обязательным ежегодным посещением диспансера и полным клинико-рентгенологическим обследованием. В отношении их должны проводиться общие оздоровительные мероприятия, направленные на повышение резистентности к туберкулезу. В этой группе возможно проведение курсов химиопрофилактики при появлении факторов, ослабляющих резистентность организма.

Общие сведения о клиническом излечении туберкулеза легких.

Под критериями клинического излечения туберкулеза легких понимают совокупность признаков, указывающих на ликвидацию активного туберкулеза легких, определяемых клиническими, рентгенологическими, лабораторными, биологическими и фукциональными методами исследования. Самопроизвольное излечение туберкулеза легких в анатомическом аспекте установлено давно. На основании результатов изучения секционного материала и экспериментальных данных ученые в 80-х годах 19-го века установили, что вполне излеченная легочная бугорчатка может считаться излеченной только в тех случаях, когда на месте бывшего патологического процесса остается одно лишь рубцовое уплотнение или вполне обызвествленные творожистые узлы. В начале 20-го века различали уже 3 варианта заживления с исходом в рубец, в петрификат или в мелкие эпителизированные полости.

Показатели излечения туберкулеза легких у взрослых.

Известно, что изменение численности контингентов больных туберкулезом определяется 2-мя факторами. С одной стороны, увеличиваются контингенты за счет вновь выявленных больных и больных с рецидивами болезни, с другой – уменьшаются контингенты в зависимости от исходов лечения, тюею от числа излеченных и умерших больных. Следовательно, темпы снижения болезненности населения туберкулезом зависят от совокупности названных факторов и от того, какой среди них преобладает.

Фактор излечения оказывает большое влияние на сокращение контингентов больных туберкулезом легких. В то же время частота излечения во многом зависит от эффективности применяемых методов лечения.

Клинические критерии излечения туберкулеза легких и методы их определения.

К объективным клиническим признакам, характеризующим инволюцию туберкулеза легких, относят клинические признаки туберкулезной интоксикации и локальные симптомы болезни, определяемые на основании жалоб и физических методов исследования.

Клинические признаки туберкулезной интоксикации.

Интоксикация выражается в нарушении терморегуляции, ухудшении самочувствия больного, снижении его трудоспособности, повышенной утомляемости, бессоннице или сонливости, быстрой смене настроения: повышенная раздражительность или, наоборот, апатия, вялость и безразличное отношение к окружающей обстановке, плаксивость и эйфория. При этом нередко наблюдаются признаки дисфункции вегетативной НС: потливость, тахикардия, анорексия, вазомоторные и диспепсические расстройства.

Под влиянием лечения, прежде всего а/б препаратами, клинические признаки туберкулезной интоксикации постепенно исчезали в сроки от 1 до 3 месяцев. Слабо выраженные признаки интоксикации у большинства больных исчезли в течение 1 и 2 месяца лечения, а выраженные признаки – несколько позднее, к концу 2 и 3 месяца. Из клинических признаков ведущим является повышение температуры тела. По мере нормализации температуры постепенно улучшаются самочувствие больного, настроение, сон, аппетит, исчезают слабость, недомогание, прекращается потливость. Постепенно нормализуется нарушенная функция внешнего дыхания, кровообращения и ЦНС. Исчезновение клинических признаков туберкулезной интоксикации является одним из первых показателей эффективного лечения и начала излечения туберкулеза.

Локальные признаки туберкулеза легких, определяемые на основании жалоб и физических методов исследования.

При физ. методах исследования больного туберкулезом легких выявляются разнообразные локальные признаки болезни: кашель, выделение мокроты, асимметрия и деформация грудной клетки, изменение типа и характера дыхания, а также перкуторного тона, сухие и влажные хрипы. С наступление репаративных процессов в легких появляются признаки, указывающие на развитие фиброзирования и уплотнения участков легочной ткани на месте туберкулезного поражения и вокруг него. Из многочисленных локальных признаков выделено 4 основных: кашель, выделение мокроты, влажные хрипы и измененное дыхание. Эти признаки легко учитывать, они исчезают при эффективном лечении и у излеченных не обнаруживаются.
Исчезновение локальных признаков активного туберкулеза легких, восстановление везикулярного дыхания указывает на то, что в легких в значительной степени уменьшилась экссудативная фаза туберкулезного воспаления. Рентгенологически в этот период обнаруживается рассасывание инфильтративных и очаговых изменений.

Динамика основных локальных признаков активного туберкулеза легких характеризует течение туберкулезного процесса. Вот почему при определении клинического излечения туберкулеза легких нужно учитывать динамику этих признаков в комплексе с др. клинико-рентгенологическими и лабораторными данными. Прекращение кашля, выделения мокроты, исчезновение влажных хрипов и восстановление везикулярного дыхания являются объективными признаками инволюции туберкулезного процесса.

Значение СОЭ и гемограммы для определения клинического излечения туберкулеза легких.

Основное значение гемограммы выявляется при определении качества туберкулезного процесса, его активности и реакции на него организма. Изменение гемограммы и СОЭ при различных формах туберкулеза легких идут параллельно клиническому статусу больного. Ряд повторно произведенных гемограмм, их динамика позволяет судить о течении болезни, прогнозе и эффективности лечения. Одновременно с развитием репаративных процессов в области изменений в легких гемограмма и СОЭ постепенно нормализуются и при клиническом излечении сохраняют стабильность.

Значение биохимических показателей для определения клинического излечения туберкулеза легких.

При туберкулезе легких прежде всего нарушается белковый, углеводный и липидный обмен. Общее содержание белка, белковых фракций сыворотки крови, С-реактивного белка изучались в зависимости от клинической формы туберкулеза легких, активности туберкулезного процесса, эффективности проведенного лечения до и после подкожного введения туберкулина.

По мере затихания туберкулезного процесса наблюдаются сдвиги в сторону нормализации б/х показателей.

Изменения б/х показателей носят неспецифический характер и в равной степени определяются при различных как воспалительных, так и инфекционно-аллергических заболеваниях.

Абациллирование как критерий излечения туберкулеза легких.

Одним из основных критериев клинического излечения туберкулеза легких является абациллирование. В настоящее время для доказательства абациллирования применяется комплекс исследования, включающий бактериоскопические, бактериологические и биологические методы. До 80-х годов 20-го века было общепризнанным, что бацилловыделителя можно снять с учета через 2 года после исчезновения МБТ в мокроте, промывных водах бронхов или желудка. При этом подчеркивалась необходимость многократных исследований мокроты или промывных вод бронхов. Но считают при определении эффективности лечения целесообразным ориентироваться на характер и сроки репаративных процессов в организме больного. К моменту окончания эффективного лечения, когда по клинико-рентгенологическим и лабораторным данным удается установить исчезновение признаков туберкулезного заболевания, больного следует снять с учета как бацилловыделителя. В подобных случаях абациллирование является бесспорным и согласуется с клинико-рентгенологическими данными, характеризующими окончание процесса инволюции туберкулезных изменений.

Рентгенологические критерии клинического излечения туберкулеза легких.

Рентгенологическое исследование имеет большое значение для определения клинического излечения туберкулеза легких. На основании данных R-исследования можно судить об основных этапах инволюции легочного процесса, характере остаточных посттуберкулезных изменений и дальнейших репаративных преобразований в них.

При определении клинического излечения туберкулеза легких основная роль отводится динамическому R-исследованию. Многие рентгенологи рекомендуют пользоваться обзорными рентгенограммами в стандартных проекциях и томограммами.

Для неактивных остаточных посттуберкулезных изменений характерно наличие небольшого размера четко очерченных очагов с участками обызвествления (или без них) и фиброза.

Характер фиброза очаговоподобный, линейный или сетчатый.

При каждой клинической форме туберкулеза легких отмечаются некоторые особенности репаративных процессов. Так, при очаговом туберкулезе легких уплотнение и фиброзирование очагов наблюдалось одинаково часто. Кроме того, процессы рассасывания, фиброзирования и уплотнения сочетались. Полное рассасывание наблюдалось редко.

У больных инфильтративным туберкулезом легких рассасывание преобладало над другими процессами регенерации. Уплотнение и обызвествление наблюдалось реже.

На завершение обратного развития инфильтративного туберкулеза легких указывают следующие R-признаки, выявляемые при динамическом наблюдении в процессе лечения:

1.полное рассасывание инфильтративного фокуса;

2.развитие фиброза на месте бывшего инфильтрата, причем для образования фиброза характерно появление в центре бывшего инфильтрата ячеистой структуры с линейными тенями по периферии;

3.возникновение мелких плотных очагов на месте бывшего инфильтративного фокуса на фоне ограниченного фиброза;

4.закрытие полости распада (рубцом, фиброзным очагом).

На месте конгломератов очагов или фокусов могут остаться плотные или обызвествленные очаги. Фиброзированные очаги рентгенологически имеют мелкоячеистую структуру.
В некоторых случаях в период завершения обратного развития хронического диссеминированного туберкулеза легких образуются тонкостенные санированные полости, которые могут сохраняться длительное время. Эти полости почти всегда закрываются с образованием рубца или ячеистого фиброза.

В процессе инволюции у больных хроническим диссеминированным туберкулезом легких часто наблюдались плевральные наслоения, которые сохранялись при завершении репаративных процессов.

Для отличия фиброзного очага от казеозного необходимо делать задние снимки и томограммы. Заживление каверн чаще всего происходит с образованием остаточных изменений в виде рубца или очага на месте бывшей каверны. Существует открытое заживление каверн, когда на месте ее сохраняется тонкостенная полость. Такие полости характеризуются очень тонкими стенками с ровными, как бы подчеркнутыми контурами, субплевральной локализацией, утолщением плевры и склерозом дренирующих бронхов.

В большинстве случаев происходит полное, истинное заживление полости распада (бесследное исчезновение, образование на месте бывшей полости рубца или ограниченного фиброза), у остальных больных – неполное заживление (инкапсуляция заполненной полости по типу туберкуломы, сохранение остаточной полости).

Судить об отсутствии активности процесса в остаточных изменениях при излечении диссеминированного туберкулеза легких рентгенологически можно на основании выявления плотных и обызвествленных очагов, фиброза в виде линейных теней, мелко- и среднеячеистыхпросветлений без очагов и ячеистости очаговоподобных теней.
Т.о. рентгенологическими критериями клинического излечения туберкулеза легких является завершение инволюции легочного процесса, выражающаяся в рассасывании участков туберкулезного воспаления в легких и плевре, завершении процессов фиброзирования, уплотнения и обызвествления очагов и фокусов, в закрытии полостей распада. У отдельных больных клиническое излечение туберкулеза легких может наступить при сохранении остаточной полости.

Стойкость клинического излечения туберкулеза легких подтверждается стабильностью R-картины остаточных изменений в легких и плевре в отдаленные сроки наблюдения.

После эффективно законченного лечения R-графию легких в прямой проекции целесообразно повторять через каждые 6 мес. В течение 2-3 лет. При необходимости наблюдения в более отдаленные сроки контрольные R-граммы легких надо делать 1 раз в год.

Значение туберкулиновых проб для определения клинического излечения туберкулеза легких

Кожная проба Пирке. Изучение динамики туберкулиновой чувствительности на основании реакции Пирке у одних и тех же больных туберкулезом легких на протяжении всего периода репаративных процессов показало, что у 50% больных, излеченных от туберкулеза легких, интенсивность реакции Пирке уменьшилась, у 40% - усилилась и у 10% - оставалась прежней.
Следовательно, ориентироваться на реакцию Пирке при определении клинического излечения туберкулеза легких у взрослых не представляется возможным.

Внутрикожная проба Манту. При изучение динамики интенсивности реакции Манту у одних и тех же лиц в период обратного развития заболевания установлено, что у 70% больных, излеченных от туберкулеза, интенсивность реакции Манту уменьшилась, у 20% - увеличилась и у 5% - не изменилась.

Реакция Манту не может быть убедительным критерием клинического излечения туберкулеза легких у взрослых, поскольку у 30% клинически излеченных больных, имеющих остаточные изменения, интенсивность ее по сравнению с исходной повышается или сохраняется в неизмененном состоянии.

Подкожная проба Коха. Использование п/к туб. пробы при определении клинического излечения туберкулеза легких оказалось обоснованным и в большинстве случаев могло помочь в решении этого трудного вопроса. Однако результаты этой пробы, как и результаты др. туб. проб, следует учитывать только в комплексе с данными клинико-рентгенологических и лабораторных методов исследования.

Заключение

Современные методы клинического, рентгенологического, лабораторного, биологического и фукционального обследования больного позволяют своевременно и правильно определить состояние клинического излечения туберкулеза легких.

На основании исследований определили комплекс основных критериев клинического излечения туберкулеза легких, выявляемых в динамике наблюдения:

1. отсутствие клинических признаков туб. интоксикации;

2. нормализация гемограммы и СОЭ;

3. исчезновение локальных признаков активного туберкулеза, определяемых на основании жалоб (кашель, отделение мокроты) и физических методов исследования (хрипы, пат.дыхание)

4. стойкая абациллярность мокроты, промывных вод бронхов и желудка, определяемая комплексом бактериоскопических и при показаниях бактериологических исследований;

5. отсутствие R-признаков туберкулеза легких в результате завершения его инволюции, выражающейся в прекращении процесса рассасывания туб. изменений в легких и плевре, окончении процессов фиброзирования, уплотнения и обызвествления очагов и фокусов, в заживлении полостей распада;

6. наличие отрицательной общей и очаговой реакции на п/к введение туберкулина;

7. восстановление трудоспособности с учетом остаточных патоморфологических изменений и функциональных нарушений.