Действия медработников при выявлении туберкулеза

Виды профилактики

Профилактика туберкулеза делится на социальную, санитарную и специфическую (вакцинации и ревакцинации БЦЖ, превентивная химиотерапия)

Социальная профилактика – это комплекс профилактических мероприятий общественно-экономического характера, выполняемых в национальном масштабе. Социальная профилактика направлена на организацию и пропаганду здорового образа жизни, улучшение условий труда и жизнедеятельности, в том числе охрану окружающей среды, повышение материального уровня жизни населения, улучшения бытовых условий, укрепление здоровья через внедрение массовой физической культуры, спорта, домов отдыха, санаториев, борьбу с алкоголизмом и наркоманией

Санитарная профилактика предусматривает систематическую организацию и произведение гигиенических и профилактических мер, направленных на предохранение здоровых людей от заражения и заболевания туберкулезом. Санитарная профилактика направлена на улучшение санитарных условий в очаге туберкулезной инфекции, проведение воспитательной работы, ветеринарного контроля, раннего и своевременного выявления и лечения больных туберкулезом. Санитарная профилактика выполняется, в основном, в очагах туберкулезной инфекции.

Специфическая профилактикатуберкулеза включает в себя иммунопрофилактику и химиопрофилактику.

Очаги туберкулезной инфекции

Очаг туберкулезной инфекции–это место нахождения источника микобактерий туберкулеза вместе с окружающими его людьми. Обычно очагом туберкулезной инфекции является жилье больного, место его работы, учебы, лечения и т.п.

Людей, которые контактируют с бактериовыделителями и окружающими его предметами, а также детей, родители которых контактируют с больными туберкулезом животными, называют контактными лицами.

Степень опасности очага определяется:

1. Массивностью выделения МБТ, их стойкости в окружающей среде, резистентностью с ПТП, вирулентностью, биологической изменчивостью;

2. Условиями жизни и общей культурой больного;

3. Присутствием детей и подростков, беременных женщин и других лиц с повышенной восприимчивостью к туберкулезу.

В зависимости от массивности, бактериовыделение бывает:

Массивное: возбудителя туберкулеза находят в мокроте микроскопическим методом в количестве 10 и более КУБ в каждом поле зрения; при посеве вырастает 100-200 колоний (2+), или 200-500 колоний (3+), или более 500 колоний (4+), (сплошной рост);

Умеренное: выявление единичных КУБ в каждом поле зрения, но не менее 5. При посеве вырастает 20-100 колоний МБТ (1+);

Незначительное: бактериоскопически КУБ не находят. При посеве вырастает 1-19 колоний (указывается число колоний).

Участковым фтизиатром совместно с врачом-эпидемиологом определяется категория очага. С учетом всех вышеуказанных критериев очаги туберкулезной инфекции подразделяются на 5 категорий:

Первая категория(самая высокая эпидемиологическая опасность): очаги с больными туберкулезом органов дыхания с различной степенью бактериовыделения с сохраненной чувствительностью к противотуберкулезным препаратам или резистентностью выделенных штаммов. В очаге проживаютдети и подростки, имеются сложные бытовые условия, нарушается противоэпидемический режим.

Вторая категория(значительная эпидемиологическая опасность): очаги, в которых проживают больные туберкулезом органов дыхания с незначительнымбактериовыделением с сохраненной чувствительностью к противотуберкулезным препаратам в отдельных квартирах без детей и подростков, и где больной придерживается санитарно-эпидемиологического режима.

Третья категория(минимальная эпидемиологическая опасность): очаги, где проживают больные активным туберкулезом без установленного бактериовыделения (на момент взятия на учет) вместе с детьми и подростками. В эту группу также входят больные с внелегочными формами туберкулеза с выделением или без выделения МБТ, с наличием язв и свищей.

Четвертая категория(потенциальная эпидемиологическая опасность): очаги, в которых находятся больные активным туберкулезом легких (ВДТБ), у которых в результате лечения прекратилось выделение МБТ, а также больные, которые проживают без детей и подростков и не имеют отягощающих факторов. К этой категории относятся также очаги, в которых больной, выделявший МБТ, выбыл или умер.

Пятая категория –очаги зоонозного происхождения, где источником инфекции являются больные туберкулезом животные, выделяющие МБТ с молоком, фекалиями и другими выделениями.

После того, как выявлен больной туберкулезом, в очаге туберкулезной инфекции следует провести ряд мероприятий, направленных на предотвращение дальнейшего распространения инфекции и заболевания контактных лиц.

Мероприятия в очагах туберкулезной инфекции

Первоочередными, мероприятиями, которые необходимо выполнить в очагах туберкулезной инфекции являются:

1. Госпитализация больного;

2. Проведение заключительной (или текущей) дезинфекции;

3. Обследование контактных лиц (рентгенологическое, лабораторное, туберкулинодиагностика);

4. Химиопрофилактика контактных;

5. Изоляция детей от бактериовыделителей;

6. Вакцинация новорожденных или ревакцинация неинфицированных вакциной БЦЖ;

7. Регулярное обследование лиц, проживающих в контакте с больными, их химиопрофилактика;

8. Санитарно-гигиеническое просвещение больного и членов его семьи;

9. Улучшение социально-бытовых условий проживания.

Таким образом, при наличии у больного туберкулезом бактериовыделения, следует, прежде всего, госпитализировать его в стационарное отделение противотуберкулезного диспансера.

Следующим важным этапом санитарной профилактики является дезинфекция. Дезинфекция может быть заключительной и текущей.

Заключительная дезинфекция проводится после того, как больной выбыл из квартиры (госпитализирован, сменил место жительства, умер). Осуществляют заключительную дезинфекцию сотрудники санитарно-эпидемиологических и дезинфекционных станций.

В очагах туберкулезной инфекции проводится обеззараживание помещения, предметов обстановки и других объектов, которые могут быть заражены и служить фактором передачи инфекции. Вещи подлежат камерной дезинфекции (постельное белье, верхняя и носильная одежда, ковры, дорожки, книги), кипячению (белье, посуда, игрушки, предметы ухода и т.п.). Помещение обрабатывают химическими растворами (5 % раствор хлорамина), ультрафиолетовым облучением, мусор и малоценные вещи сжигают.

Текущая дезинфекция проводится постоянно, в течение всего времени время пребывания больного в очаге. Осуществляется самим больным и/или членами его семьи.

Мокрота собирается в специальные плевательницы с последующим ее обеззараживанием, проводится кипячение посуды, белья, индивидуальных вещей, влажная уборка, ультрафиолетовое облучение помещения. Больному выделяют отдельную комнату, при невозможности – ее большую часть, которую ограждают ширмой. В комнате оставляют вещи, которые легко поддаются дезинфекции, мытью, очищению и обеззараживанию. Мягкая мебель удаляется. У больного должны быть отдельная кровать, индивидуальные постельные принадлежности, предметы быта, посуда. Необходимо соблюдать правила личной гигиены (чистота рук и тела, своевременная смена белья и постельных принадлежностей). При загрязнении рук мокротой необходимо обработать их антисептиками, после чего вымыть руки с мылом под проточной водой.

Иммунопрофилактика

Иммунопрофилактика – это проведение вакцинации и ревакцинации вакциной БЦЖ для создания противотуберкулезного иммунитета у неинфицированных лиц. Иммунитет после вакцинации формируется в течение 6-8 недель и продолжается до 2,5-4 лет, иногда – до 10 лет.

Используемая в Украине вакцина БЦЖ представляет собой живые ослабленные микобактерии туберкулеза бычьего типа вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофильно высушенные в 1,5 % глутамината натрия.

В 1 флаконе вакцины БЦЖ содержится 1 мг сухого вещества вакцины, в котором находятся от 10 до 30 млн. микробных тел.

Для щадящей вакцинации используется вакцина БЦЖ-М. В 1 флаконе вакцины БЦЖ-М содержится 0,5 мг сухого вещества вакцины.

Перед введением вакцину растворяют в 2 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида. Строго внутрикожно в наружную треть плеча вводят 0,1 мл раствора. При этом в случае вакцинации вакциной БЦЖ введенная доза составляет 0,05 мг, БЦЖ-М – 0,025 мг.

С 2008 г. в Украине применяют вакцину БЦЖ SSI (Датский штамм). В 1 флаконе вакцины SSI содержится 0,75 мг сухого вещества вакцины, в котором находятся от 2 до 8 млн. жизнеспособных Micobacterium bovis Датского штамма 1331. Перед введением вакцину растворяют в 1 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида. Внутрикожно в наружную треть плеча вводят 0,05 мл раствора, введенная доза составляет 0,0375 мг.

Первую вакцинацию вакциной БЦЖ проводят здоровым доношенным детям массой 2000,0 г и более на 3-5 день их жизни.

Первую вакцинацию вакциной SSI проводят здоровым доношенным детям массой 2500,0 г и более на 3-5 день жизни.

Вакциной БЦЖ-М прививают:

1. Здоровых недоношенных детей с массой тела более 2000 г;

2. Детей, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях;

3. В тех случаях, когда имелись противопоказания при рождении (через 1-6 месяцев после снятия противопоказаний).

Противопоказаниями для вакцинации новорожденных являются:

1. Рождение от ВИЧ-инфицированной матери;

2. Подтвержденная ВИЧ-инфекция (абсолютное противопоказание);

3. Недоношенность с массой тела менее 2000 г.;

4. Внутриутробная инфекция;

5. Родовые травмы с неврологической симптоматикой;

6. Острые заболевания (в т.ч. гнойно-септические);

7. Гемолитическая болезнь новорожденных;

8. Генерализованные поражения кожи;

9. Наличие генерализованной БЦЖ-инфекции у других детей семьи.

Вакцинация детей не предотвращает развитие туберкулеза, особенно при ослабленном организме ребенка и продолжительном контакте с бактериовыделителем. Однако иммунизация снижает риск развития таких тяжелых форм, как милиарный туберкулез, туберкулезный менингит и менингоэнцефалит. Вакцина БЦЖ является одной из наиболее широко используемых вакцин в мире и в настоящий момент применяется более чем в 100 странах.

В Украине применяется повторное введение вакцины, или ревакцинация, которую проводят детям в 7 лет при условии отрицательной пробы Манту. При сомнительной или положительной пробе Манту ревакцинация не проводится. Ревакцинацию следует выполнить в интервале от 3 до 20 дней после проведения туберкулинодиагностики.

Противопоказаниями для ревакцинации являются:

1. Инфицированность или туберкулез в анамнезе;

2. Сомнительная или положительная проба Манту;

3. Осложнения вакцинации БЦЖ в анамнезе;

4. Аллергические заболевания в стадии обострения;

5. Острые заболевания в период выздоровления;

6. Хронические заболевания в стадии обострения;

7. Злокачественные заболевания;

8. Ятрогенные иммунодефициты.

При ревакцинации как вакциной БЦЖ, так и вакциной SSI, в наружную треть плеча внутрикожно вводят 0,1 мл вакцины.

1. Заподозрить туберкулез у пациента с характерными жалобами и своевременно привлечь его к обследованию.

2. Обследовать пациента с симптомами и проявлениями заболевания:

─ собрать анамнез и провести физикальное обследование─ обеспечить сбор качественного диагностического материала (мокроты)

─ передать собранную мокроту для проведения исследования в центр микроскопии

─ провести рентгенологическое обследование пациента─ если выявлены изменения, указывающие на воспалительный процесс в легких и исследования мокроты на КУМ отрицательные, провести неспецифическую тест-терапию антибактериальными препаратами широкого спектра действия, после чего повторить исследования

─ направить пациента к фтизиатру

3. Наблюдать за лицами из групп повышенного риска развития туберкулеза и обеспечить их рентгенологическое и/или микробиологическое обследование.

4. Проводить плановую туберкулинодиагностику у детей

5. Оказывать содействие фтизиатрической службе в обследовании контактных лиц.

14.8. Какие вопросы должен задать врач ПМСП при подозрении у пациента туберкулеза?

Клинические симптомы туберкулеза многообразны, но специфических признаков заболевание не имеет. Многие случаи туберкулеза выявляются при обращении больного к терапевту, пульмонологу, инфекционисту, но не к фтизиатру.

Врач любой специальности должен помнить относительно распространенности туберкулеза среди отдельных групп населения и возможности наличия этого заболевания у данного больного, в связи с этим он должен задать пациенту следующие вопросы:

· Болел ли ранее данный пациент или его родственники туберкулезом?

· Имел ли пациент контакт с больными туберкулезом или животным (домашнее хозяйство, профессиональный контакт)?

· Состоит ли пациент на учете в противотуберкулезном учреждении по любому поводу, например из-за наличия гиперергической реакции на туберкулин, является контактом с больными туберкулезом, или с подозрением на туберкулез?

· Проходил ли пациент ежегодное флюорографическое исследование?

· Находился ли пациент в тюрьме или проживал с людьми, ранее находившимся в тюрьме?

· Является ли данный пациент бездомным, беженцем, мигрантом или находится в других неблагоприятных социальных условиях?

14.9. Какие симптомы позволяют заподозрить у пациента туберкулез?

1. Кашель в течение больше чем 3-х недель;

2. Кровохарканье;

3. Боль в груди в течение больше чем 3-х недель;

4. Лихорадка в течение больше чем 3 недель.

Все указанные симптомы могут быть связаны с другими заболеваниями, в связи с чем, необходимо исследовать мокроту на наличие МБТ, если присутствует любой из вышеуказанных симптомов.

14.10. Какие мероприятия проводятся в рамках социальной профилактики туберкулеза?

Туберкулез относится к заболеваниям, где роль социальных факторов в распространенности болезни имеет немаловажное значение.

Социальная профилактика — это совокупность мероприятий, которые укрепляют здоровье населения и этим ограждают его от туберкулеза. Все эти мероприятия обеспечиваются государством, его экономикой:

· улучшение условий труда на предприятиях и в учреждениях, включающее снижение запыленности, загазованности, уменьшение физического и психического перенапряжения, создание нормального психологического климата;

· создание условий для отдыха населения: развитие сети домов отдыха, санаториев, профилакториев, туризма и т.д.;

· развитие жилищного строительства, позволяющее ликвидировать скученность населения. Больные туберкулезом, выделяющие микобактерии, имеют право на первоочередное получение изолированной жилплощади, т.е. на отдельную комнату для больного;

· уменьшение и ликвидация профессиональных вредностей, борьбе с алкоголизмом и наркоманией;

· оздоровление окружающей среды: озеленение населенных пунктов, очищение воздушного и водного бассейнов, проведение других экологических мероприятий;

· полноценное и регулярное питание;

· развитие физической культуры и спорта.

Государство выделяет средства для бесплатного лечения больных туберкулезом не только в стационарных, но и в амбулаторных условиях, обеспечивает бесплатными санаторными путевками.

Изданы постановления, где указываются, что больные туберкулезом имеют право на первоочередное получение изолированной жилой площади.

Для больных с асоциальным поведением, представляющих эпидемическую опасность для окружающих и уклоняющихся от лечения, созданы специальные стационары с принудительным лечением.

14.11. Какие мероприятия относятся к специфической профилактике туберкулеза?

Известно, что человек обладает естественной врожденной устойчивостью к туберкулезу. Но, чтобы повысить естественную устойчивость человека к туберкулезной инфекции, необходима специфическая профилактика туберкулеза, которая включает активную вакцинацию всем детям и применение противотуберкулезных препаратов — химиопрофилактики некоторым наиболее угрожаемым контингентам.

Вакцина БЦЖ предназначена для активной специфической профилактики туберкулеза. Вакцинация является одним из важных факторов резкого снижения заболеваемости первичным туберкулезом. В случае возникновения заболевания первичная инфекция протекает у вакцинированных более благоприятно, без осложнений. Вакцинация проводится на 3-5 сутки после рождения здоровому ребенку, при отсутствии противопоказаний.

· здоровым людям (взрослым, детям), имеющим контакт с бактериовыделителем в семье, квартире;

· животноводам, работающим на неблагополучных по туберкулезу фермах;

· детям, имевших контакт с бактериовыделителем в детских учреждениях, по месту учебы;

· детям с виражом туберкулиновой пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л;

· туберкулиноположительным детям при длительном лечении кортикостероидами или цитостатиками; после перенесенных кори, коклюша;

· детям и подросткам с гиперергическими реакциями на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л;

· детям при впервые выявленных посттуберкулезных изменениях в легких, внутригрудных лимфоузлах и наличии дополнительных факторов риска по туберкулезу;

· ВИЧ-инфицированным лицам с положительной реакцией Манту;

Перед назначением химиопрофилактики все лица из групп риска проходят клинико-рентгенологическое обследование в противотуберкулезном диспансере (кабинете) для исключения активного туберкулеза.

Основным препаратом для проведения химиопрофилактики является изониазид. Длительность одного курса химиопрофилактики составляет 6-9 месяцев. Детям изониазид назначается в дозе 10-15 мкг/кг в сутки (максимум 300 мг); взрослым – 5 мг/кг (максимум 300 мг).

14.12. Какие мероприятия относятся к санитарной профилактике туберкулеза?

Под данным термином понимается система мероприятий, направленных на предупреждение заражения туберкулезом здоровых людей, на борьбу с туберкулезом как инфекционным заболеванием:

· своевременное выявление, изоляция и лечение больного-источника инфекции;

· работа в очаге туберкулезной инфекции;

· меры инфекционного контроля;

· обучение больного, членов его семьи.

Эпидемиологический очаг туберкулеза ─ это место пребывания источника выделения микобактерий туберкулеза вместе с окружающими его людьми и обстановкой в тех пределах пространства и времени, в которых возможно возникновение новых заражений.

Временные границы существования очага включают два срока: весь период общения с источником микобактерий и продолжительность периода инкубации у контактных.

Выделяют четыре группы очагов туберкулезной инфекции:

К первой группе относят очаги с большим риском заражения, сформированные пациентами с туберкулезом органов дыхания, у которых установлено выделение МБТ. В этих очагах имеет место один неблагоприятный фактор или их сочетание:

─ выявление МБТ методом бактериоскопии;

─ выявление МЛУ ТБ;

─ проживают дети, беременные;

─ имеют место грубые нарушения пациентом противоэпидемического режима;

─ тяжелые социально-бытовые условия (общежития, коммунальные квартиры, учреждения закрытого типа);

Во вторую группувключают очаги с минимальным риском заражения, где проживают пациенты с туберкулезом органов дыхания, которые:

─ выделяют МБТ только методом посева;

─проживают в отдельных квартирах без детей;

─соблюдают санитарно-эпидемиологический режим.

К третьей группе относят очаги с потенциальным риском заражения, где проживают пациенты с активным туберкулезом органов дыхания:

─ без установленного бактериовыделения, но проживающие с детьми;

─ с внелегочными локализациями туберкулеза.

Четвертую группу составляют очаги:

─ с отсутствием у источника инфекции бактериовыделения в результате лечения, проживающие без детей.

14.14. Какие мероприятия проводят в очаге туберкулезной инфекции?

После выявления очага инфекции в первые 3 дня эпидемиолог, фтизиатр и участковая медицинская сестра диспансера посещают очаг и составляют совместный план оздоровления очага туберкулезной инфекции. В план включаются мероприятия по изоляции больного, его лечению, профилактические меры среди контактных, вопросы санитарной пропаганды. Совместно устанавливается эпидемический тип очага. В дальнейшем при выполнении этого плана эпидемиолог осуществляет контролирующую функцию, противотуберкулезный диспансер — исполняющую. Кратность посещения очага зависит от его эпидемической опасности.

План оздоровления очага туберкулезной инфекции:

· госпитализация и лечение больного;

· изоляция детей, если больной не госпитализирован;

· заказ и организация заключительной дезинфекции, организация текущей дезинфекции;

· наблюдение за контактами, их динамическое обследование (проведение РФО, проб Манту, микробиологического обследования, общих клинических анализов);

· проведение химиопрофилактики, ревакцинация БЦЖ;

· санитарно-гигиеническое воспитание больного и членов их семей;

· представление документов на улучшение жилищных условий в администрацию района (города);

· ведение документации, отражающей характеристику очага и проводимых в нем мероприятий.

14.15. Как обследуют контактных лиц?

Контакты – члены семьи, проживающие совместно с источником инфекции, а также люди в местах компактного пребывания (школа, больница, пенитенциарные учреждения и др.), где возможен продолжительный контакт с источником туберкулезной инфекции.

Первоочередное внимание следует уделять контактам с наличием дополнительных факторов риска по заболеванию туберкулезом (таблица 14-2).

Таблица 14-2 – Характеристика дополнительных факторов риска развития туберкулеза у контактных лиц

Виды факторов риска	Описание
Эпидемиологические	контакт с больным МЛУ-ТБ; контакт с больным, умершим от туберкулеза
Медико-биологические	возраст до 3-х лет; период первичного инфицирования у ребенка; гиперергическая чувствительность к туберкулину; тубинфицирование с нарастанием туберкулиновой чувствительности или наличием хронических заболеваний; ВИЧ-инфекция; дефекты вакцинации БЦЖ; длительная терапия кортикостероидами, цитостатиками у тубинфицированных детей
Социальные	алкоголизм или наркомания источника инфекции или контакта; пребывание в пенетенциарных учреждениях; проживание в малообеспеченных многодетных семьях; неблагоприятные жилищные условия, миграционный анамнез

Контакты должны быть взяты на учет в противотуберкулезном диспансере по IV группе и обследованы в течение 14 дней после установления у пациента диагноза туберкулеза с бактериовыделением, а для детей – активной формы туберкулеза, независимо от наличия или отсутствия бактериовыделения.

Первичное обследование контактов включает осмотр фтизиатра, бактериоскопическое исследование мокроты, пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, клинические анализы крови, мочи. Контактам назначают химиопрофилактику. Проводят санитарно-просветительную работу.

В процессе динамического наблюдения осуществляется повторное обследование контактов, химиопрофилактика, при необходимости – изоляция детей из очага. Частота и объем обследований контактов определяется инструкцией по диспансерной группировке контингентов противотуберкулезных учреждений.

Результаты динамического наблюдения регистрируют в карте эпидемиологического обследования очага.

14.16. Что называют инфекционным контролем?

Инфекционный контроль ТБ ─ это система мероприятий, направленных на предотвращение распространения туберкулезной инфекции в организациях здравоохранения среди медработников и пациентов, находящихся в этих организациях (таблица 14-3).

Таблица 14-3 – Мероприятия инфекционного контроля

Меры контроля	Мероприятия
Административные меры контроля	Проводить скрининговый опрос всех посетителей для определения лиц, имеющих кашель более трех недель в максимально короткие сроки после их обращения в медицинскую организацию Обеспечить быстрое проведение обследования среди лиц с подозрением на туберкулез в противотуберкулезных организациях, что снизит время нахождения опасного посетителя в медучреждении первичного звена Обеспечить марлевой повязкой пациентов, выделяющих КУМ. Разделение потоков больных по наличию бактериовыделения, риску МЛУ-ТБ Своевременную изоляцию заразных больных Незамедлительное начало лечения
Инженерные меры	Контролируемая вентиляция Использование бактерицидных излучателей Применение очистителей воздуха Приточно-вытяжная вентиляция Забор мокроты в специальных помещениях
Индивидуальная защита органов дыхания	Использование респираторов медицинскими работниками Ношение хирургической маски пациентом

14.16. Какие уровни инфекционного контроля выделяют?

Мероприятия инфекционного контроля проводятся на 3-х уровнях: административном, уровне контроля за состоянием окружающей среды (инженерном) и уровне индивидуальной защиты органов дыхания. Первое место по значимости отводится административному контролю, т.к. он позволяет уменьшить степень неблагоприятного воздействия отрицательных факторов на здоровье медработников и пациентов. На втором месте − инженерный контроль, т.к. позволяет обеспечить снижение концентрации инфекционных частиц в воздухе. Меры индивидуальной защиты повышаются в тех случаях, когда концентрацию аэрогенной инфекции не удается снизить за счет мер административного или инженерного контроля.

14.17. Какие помещения включены в зону высокого риска инфицирования?

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

2.1. Алгоритм выявления больных туберкулезом медицинскими
работниками амбулаторно-поликлинических учреждений при оказании первичной медико-санитарной помощи.

— необследованные более 2-х лет;
При наличии дубликата Медицинской карты амбулаторного больного ф025/у-87 результат профилактического медицинского осмотра заносится на страницу данных профилактических осмотров, по результатам ежемесячной сверки с флюорографической картотекой территориального поликлинического ЛПУ (ЦРБ, медицинская ведомственная поликлиника) или при предоставлении справки установленного образца, выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного.
Медицинский работник обязан активно проводить санитарнопросветительскую работу среди жителей обслуживаемой территории, активно привлекать лиц, не обследованных флюорографически 2 и более лет, контролировать соблюдение кратности обследования другими группами населения. При этом необходимо, исходя из положений Федерального закона от 18.06.2001 № 77-ФЗ, привлекать к организации и проведению осмотров территориальные органы власти и администрацию различных учреждений и предприятий, независимо от форм собственности.
Результаты осмотров (подворных обходов) учитываются и контролируются по данным в форме Ведомость учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома ф039-1/у-88 или Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому ф039/у-02. дополнительно в графах 1 и 2 фОЗ9-1/у-88 и графах 2 и 10 ф039/у-02 в скобках указывается количество больных (в том числе), обследованных (любым из методов) на туберкулез.
В Журнале регистрации амбулаторных больных ф074у указывается принадлежность лица, осмотренного на туберкулез, к вышеперечисленным группам, метод обследования и его результат.
З. Иметь список нетранспортабельных (немобильных) больных с указанием причины их состояния, методов, результатов обследования на туберкулез.
4. Знать проживающих на обслуживаемой территории больных туберкулезом (в том числе с внелегочными формами), на каждого из них должна быть заведена Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений ф0З0-4/у.
5. Иметь дубликаты Медицинской карты амбулаторного больного фО25/у-87на всех контактных лиц, с результатами их первичного обследования, динамического наблюдения. Контролировать проведение запланированных мероприятий в очагах, при необходимости (по назначению врача-фтизиатра) проводить контролируемую терапию больным туберкулезом, курсы профилактического лечения и т.д.
6. Активно обследовать клиническим методом в сочетании с бактериологическим лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез:
— обратившиеся за медицинской помощью с респираторными жалобами;

— с симптомами, характерными для туберкулеза — кашель с мокротой более 2-З недель, кровохарканье, боли в грудной клетке, субфебрильная и фебрильная температура, ночные поты, потеря массы тела;
— с изменениями, выявленными при профилактическом флюорографическом обследовании методами и нуждающиеся в дообследовании;
— входящих в группы риска по заболеванию туберкулезом.
Методика сбора мокроты, маркировка флаконов, хранение и транспортировка подробно описаны в методических рекомендациях. При этом заполняется Направление на микробиологическое исследование ф204/у, при необходимости — сопроводительный лист.
7. Активно выявлять и привлекать к обследованию лиц с подозрением на внелегочные формы туберкулеза. Направлять их на консультации к врачам территориального ЛЛУ соответствующих специальностей и дообследование в диспансерное отделение областного противотуберкулезного диспансера, при отсутствии такой возможности — сбор диагностического материала для исследования на МЪТ.
8. В целях усиления контроля за мероприятиями по своевременному выявлению туберкулеза в обязанности фельдшеров дополнительно вводится ежемесячное предоставление отчетной документации в организационно-методический кабинет ЦРБ до 5 числа следующего месяца в следующем объеме:
— В Ведомости учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома ф039-1/у-88 или Ведомости учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому ф039/у-02 дополнительно указывается количество больных обследованных на туберкулез.
— В Журнале регистрации амбулаторных больных (подворных обходов) ф074у указывается принадлежность лица, осмотренного на туберкулез, к группам, метод обследования и его результат.
— Отчетная документация о выполнении мероприятий по выявлению туберкулеза организационно-методическим кабинетом ЦРБ предоставляется ежемесячно в установленном порядке до 15 числа следующего месяца; в последующем указанные документы направляются для анализа в областной противотуберкулезный диспансер.

2.2. АЛГОРИТМ ВЫЯВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРОВ ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ

2.3. Алгоритм выявления больных внелегочными формами туберкулеза в амбулаторно-поликлинических учреждениях и специализированных стационарах общей лечебной сети

Мотивация алгоритма. В экономически развитых странах удельный вес ВЛФТ составляет 20-40%, в различных регионах Российской федерации этот показатель колеблется от нескольких процентов до трети от числа всех больных туберкулезом, что свидетельствует о низком уровне организации мероприятий по активному выявлению таких больных в ЛПУ ОЛС. Вследствие этого заболевание выявляется преимущественно пассивно (при обращении), на поздних стадиях, с выраженными признаками недостаточности или утраты функции пораженного органа или гистологически при исследовании операционного материала после радикальной операции. Позднее выявление ведет к высокой (до 70%) частоте осложнений, инвалидизации (от 20% до 80%).
С целью применения прежде всего клинического метода выявления больных с ВЛФТ необходимо знать наиболее информативные клинические признаки течения ВЛФТ, объем диагностического минимума, методы и тактику выявления лиц с ВЛФТ и группы риска, у которых высока вероятность развития ВЛФТ.
Рекомендуемые методы выявления ВЛФТ показанывпервые обратившимся больным с острой или подстрой клиникой (с жалобами и симптомами ВЛФТ), прежде всего из групп риска, и лицам, ранее состоявшим или состоящим на учете в противотуберкулезных учреждениях (как с легочной, так и внелегочной локализацией туберкулеза).
Больные, подлежащие периодическому обследованию для выявления ВЛФТ, должны быть обследованы в объеме обязательного клинического диагностического минимума (в т.ч. флюорограмма или рентгенограмма органов грудной клетки, ЭКГ). Кроме того, необходимо исследование диагностического материала (если имеется) на МБТ 3-х кратно, цитологически, гистологически, проба Манту с 2 ТЕ. Специальные методы обследования — в соответствии с локализацией процесса (см. далее).
В амбулаторных картах нижеперечисленных категорий больных (групп риска) должны быть запланированы ежегодные консультации (или по показаниям — чаще) соответствующего специалиста по внелегочному туберкулезу (остеолога, фтизиогинеколога, фтизиоуролога и т.д.) и зарегистрированы их результаты.

2.3.1 Выявление туберкулеза костей и суставов

- Группы риска:
1. Хронические (рецидивирующие) артриты, полиартриты, синовиты.
2. деформирующий артроз.
3. Остеомиелит метафизарной локализации, в т.ч. осложненный свищами.
4. Остеохондроз, спондилит, спондилез, деформации позвоночника.
5. Больные с болями и нарушениями функции позвоночника неутонченной этиологии, межреберные невралгии, миозиты и т.д.
6. Больные с синдромами нарушений функции внутренних органов неясной этиологии — парезы кишечника, холецистопатии. панкреатопатии, нефропатии и др.
- Характерные симптомы и синдромы при клиническом методе выявления:

1 .Туберкулеза позвоночника

— интоксикационный синдром;
— локальная болезненность в позвоночнике, вынужденная осанка, ригидность мышц спины;
— ограничение движений в позвоночнике, выстояние остистых отростков;
— иррадиирущая боль по ходу спинальных нервов, которая может имитировать заболевания внутренних органов;
— наличие или появление абсцессов (заглоточных, внутригрудных или забрюшинных).
— Обязательный объем специальных методов исследования: рентгенография пораженного отдела позвоночника в 2-х проекциях, туберкулинодиагностика (включая в отдельных случаях и использование провокационных проб (Коха) с оценкой их параметров по принятой методике).
2. Туберкулеза суставов
— интоксикационный синдром;
— постепенно усиливающиеся боли в суставе, ограничение подвижности (как активных, так и пассивных движений);
— вынужденное положение конечности;
— возможная имитация острого начала заболевания: при наличии бессимптомного костного очага, связанная с его прорывом в полость сустава;
— сглаженность контуров сустава, повышение локально температуры над ним без гиперемии кожи;
— болезненность при пальпации, ограничение подвижности вплоть до контрактуры;
— параартикулярные абсцессы, свищи.
- Обязательный объем специальных методов исследования:
рентгенография пораженного сустава в 2-х проекциях, пункция сустава с исследованием полученного материала на МБТ 3-х кратно, гистологическое, цитологическое исследование, туберкулинодиагностика.

Выявление туберкулеза мочеполовой системы
(почек, мочеточников, мочевого пузыря)

- Группы риска:

1. Хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь.
2. Хронический цистит.
3. Приступы почечной колики, гематурия и артериальная гипертензия неясной этиологии.
4. Аномалии развития почек и мочевых путей.
5. Хронический орхоэпидидимит и эпидидимит, особенно свищевые формы.
6. Хронический простатит.
7. Атипичные формы пояснично-крестцового радикулита.

- Характерные симптомы и синдромы при клиническом методе выявления:
— интоксикационный синдром;
— артериальная гипертензия;
— боли в поясничной области, почечная колика, увеличение размеров и болезненность при пальпации почки, по ходу мочеточников, мочевого пузыря;
— положительный симптом Пастернацкого;
— дизурические расстройства;
— кислая реакция мочи, умеренная протеинурия (не более 1 г/л) лейкоцитурия, макро- и микрогематурия.
- Обязательный объем специальных методов исследования:
обзорная рентгенография органов брюшной полости, ультразвуковое исследование, экскреторная урография и ее модификации, посев мочи на МБТ 3-х кратно (если проводился), результаты анализов мочи (по Нечипоренко, Зимницкому), биохимические анализы крови (мочевина, креатинин), туберкулинодиагностика (включая в отдельных случаях применение провокационных проб (Коха) с оценкой результатов по принятый методике).

2.3.3 Выявление туберкулеза мужских половых органов (эпидидимит, орхит, орхоэпидидимит, туберкулез предстательной железы, изолированный туберкулез семенных пузырьков).

- Группы риска:
1. Хронические рецидивирующие эпидидимиты, орхоэпидидимиты (особенно - свищевые формы).
2. Хронический простатит.
3. Опухоли (без гистологической верификации).
4. Дизурические расстройства неясной этиологии.
- Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:
— первично хроническое течение эпидидимита, с локализацией очага воспаления в хвостовом отделе придатка;
— при пальпации — плотный, бугристый придаток, спаянный с яичком, умеренно болезненный;
— наличие свища в области мошонки при эпидидимите или орхоэпидидимите практически в 100% является признаком туберкулезной этиологии процесса;
— при пальцевом исследовании простаты через прямую кишку - наличие в железе узлов, переходящих в виде плотных образований на семенные пузырьки, участков размягчения или западения в предстательной железе.

-Обязательный объем специальных методов исследования: обзорная рентгенограмма малого таза, исследование диагностического материала (эякулят, секрет предстательной железы, отделяемое из свищей) на МБТ 3-х кратно, ультразвуковое исследование органов мошонки, туберкулинодиагностика.

2.3.4 Выявление туберкулеза женских половых органов

-Группы риска:
1. Все женщины, в первую очередь, репродуктивного возраста с туберкулезом любой локализации.
2. Девочки, инфицированные в раннем детстве и наблюдавшиеся фтизиатром по поводу раннего периода первичной туберкулезной инфекции или гиперчувствительности к туберкулину при достижении ими периода менархе.
3. Первичное и вторичное бесплодие, неподдающееся медикаментозной терапии.
4. Больные, страдающие хроническими заболеваниями матки и придатков матки с частыми обострениями.
5. Женщины с половым инфантилизмом.
6. Женщины с нарушениями менструальной функции, не поддающиеся гормональной терапии.
7. Женщины с первым или привычными выкидышами неясного генеза.
8. Женщины, перенесшие внематочную беременность.
9. Женщины с подозрением на аденомиоз.
10. Больные с миомами матки больших размеров, малоподвижными впервые выявленные при профилактическом осмотре, особенно молодого возраста.
11. Больные с опухолевидными образованиями в области придатков матки (особенно малоподвижными).
12. Беременные, имеющие в анамнезе туберкулез любой локализации.

13. Женщины, мужья которых болеют туберкулезом мочеполовой сферы.

- Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим

методом:

— интоксикационный синдром;
— поздние менархе, опсоолигоменорея, альгодисменорея, первичная и вторичная аменорея;
— первичное и вторичное бесплодие.
- Обязательный объем специальных методов исследования: (направление на консультацию должно осуществляться во второй половине цикла, оптимально — за 1 неделю до прихода менархе) ультразвуковое исследование малого таза и гениталий, бактериологическое и цитологическое исследование отделяемого цервикального канала, обзорная рентгенограмма малого таза, гистеросальпингография (если проводилась), результаты гистологического исследования операционного или другого диагностического материала (если проводились), туберкулинодиагностика (включая в отдельных случаях провокационные пробы (Коха) с оценкой результатов по принятой методике).

2.3.5 Выявление туберкулеза периферических лимфатических узлов.

- Группы риска:

Хронические рецидивирующие воспалительные лимфадениты неясной этиологии - шейной, подмышечной, паховой и других локализаций, особенно с наличием свищей, язв над местом их локализации.
- Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим

— увеличение лимфатических узлов (чаще поражаются шейные (60%), подмышечные (20%), паховые (6%), несколько (2 и более) групп (11%);
— при пальпации определяются увеличенные в размерах лимфатические узлы, иногда умеренно болезненные, с течением времени появляется размягчение в центре;
— при обострении образование свищей, локально повышается местная температура.
- Обязательный объем специальных методов исследования:
результаты цитологического, гистологического исследований материала, полученного при диагностической пункции, туберкулинодиагностика.

2.3.6 Выявление абдоминального туберкулеза (туберкулез органов желудочно-кишечного тракта, лимфатических
узлов брыжейки, забрюшинного пространства, брюшины)

-Группы риска:
1. Хронические холециститы, аппендицит, колиты, энтероколиты, болезнь Крона.
2. Хронические гинекологические заболевания.
3. Хронический мезаденит.
4. Частичная кишечная непроходимость.
5. Опухолевидные образования в брюшной полости и малом тазу.
6. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.
- Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:
— при острых формах абдоминального туберкулеза — клиника острого холецистита, панкреатита, аппендицита и т.д., острой кишечной непроходимости, перфорации полого органа, острого аднексита;
— при хронических формах — клиника соответствующих хронических заболеваний в сочетании с интоксикационным синдромом, желудочной и кишечной диспепсией и т.д.
- Обязательный объем специальных методов исследования:
обзорная рентгенограмма и ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ректороманоскопия, фиброгастродуоденоскопия, лапароскопия, гистологическое, цитологическое исследование операционного материала, туберкулинодиагностика.
- Абдоминальный туберкулез выявляют, как правило, во время оперативного вмешательства (планового или экстренного — по поводу осложнений: перитонита, непроходимости, перфорации полого органа). Диагноз ставится макроскопически при наличии характерных изменений в пораженном органе и подтверждается последующим гистологическим исследованием операционного материала.

2.3.7 Выявление туберкулеза глаз

- Группы риска:
1. Хронические вялотекущие или рецидивирующие увеиты — передние, задние, периферические
2. Кератоувеиты, склероувеиты и тд.
3. Хориоретиниты.
4. Ириты, иридоциклиты.
- Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:
- жалобы не носят специфического характера и соответствуют локализации воспалительных изменений,
- преобладает постепенное начало, длительное, торпидное течение,
- отсутствие эффекта от проводимой неспецифической терапии,
- для туберкулезного процесса характерны слабовыраженные субъективные ощущения с грубыми изменениями пораженных тканей глаза.
Обязательный объем специальных методов исследования:
офтальмологический осмотр, исследование зрительных функций (острота и поле зрения), внутриглазное давление и туберкулинодиагностика.

2.3.8 Выявление туберкулеза кожи

- Группы риска:
1. Инфекционные и паразитарные болезни кожи: туберкулоидная форма кожного лейшманиоза, хромомикоз, актиномикоз, споротрихоз.
2. Хроническая неспецифическая язвенная или вегетирующая пиодермия, хронические вульгарные, конглобатные и розовые угри
3. Инфекционно-аллергические васкулиты кожи с
папулонекротическими или нодозными высыпаниями
4. Хроническая дискоидная красная волчанка, мелко- и крупноузелковье формы саркоидоза кожи, другие коллагенозы.

5. Инфильтративные поражения рта и носоглотки.
6. Мигрирующие одонтогенные гранулемы лица
7. Флебиты и трофические язвы у женщин молодого и среднего возраста.
Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:
— длительно текущие кожные заболевания при отсутствии эффекта от неспецифической терапии;
— первичное поражение кожи сопровождается регионарным лимфаденитом;
— при осмотре — локализованные или диссеминированные образования на различных участках, чаще коже лица, открытых частей тела типа мелких, желеподобных узелков в коже, без перифокального воспаления, иногда сливающиеся в инфильтраты или бляшки;
— при прогрессировании — образуются безболезненные язвы.
Обязательный объем специальных методов исследования:
диагностическая биопсия кожи или края язвы с последующим гистологическим исследованием и туберкулинодиагностика.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском: