Дифференциальная диагностика туберкулемы и округлых образований легких

Округлые инфильтаты и туберкулемы приходится дифференцировать от всех прочих округлых (шаровидных) образований легких. Классическое представление об округлом образовании в легком имеет в виду бессимптомно протекающие процессы, дающие на рентгенограмме одиночную округлую или слегка овальную тень с очерченными контурами, 1—5 см в диаметре, возможно, частично кальцинированную. Однако практика буквально заставила специалистов включить в диагностический ряд и округлые образования, имеющие нерезкие контуры. Поэтому, придерживаясь в основном приведенного выше определения округлого образования легкого, мы считаем возможным исключить из него указание об очерченности контуров.

Частота выявления округлых образований в легких при профилактической флюорографии (показатель исчисляется на 1000 обследованных) зависит от заболеваемости туберкулезом, раком и эхинококкозом в данном регионе. В Москве и Ленинграде величина этого показателя составляет примерно 0,2. Среди выявленных при флюорографии округлых образований в СПБ и областях Северо-Запада периферический рак составляет 40—50 %; среди поступивших в туберкулезные и дифференциально-диагностические отделения — от 15 до 38%. Доброкачественные опухоли и заполненные кисты составляют 10—25 %, воспалительные фокусы —2—9%, туберкулез — от 11 до 23% округлых образований легких.

Под мультицентрической структурой понимается упорядоченное, равномерное чередование более и менее плотных участков тени. При беспорядочной структуре участки с различной оптической плотностью имеют разную величину и форму и чередуются неравномерно. При хаотической структуре наблюдается переплетение тяжей с хаотически расположенными участками просветления и затенения между ними. Наш практический опыт, совпадающий с мнением многих исследователей, учит, что в дифференциальной диагностике округлых образований главным является умение отличить злокачественную опухоль от остальных заболеваний. А по одной только рентгенологической картине этого сделать нельзя. Контуры тени периферического рака могут быть более и менее резкими, структура — однородной или неоднородной и даже в редких случаях включать неправильной формы кальцинации. Поэтому мы так же, как и большинство отечественных и иностранных хирургов-онкологов, считаем, что обнаружение одиночного округлого образования в легком, особенно у мужчин старше 40 лет, является показанием для торакотомии.

Исключение составляют частично кальцинированные округлые фокусы, а также образования, о которых по данным ретроспективного анализа флюоро- или рентгенограмм известно, что за последние 2 года они не увеличились в размерах.

Однако установить показания к торакотомии — еще не значит обязательно произвести ее. Обследование в специализированной клинике позволяет у значительной части больных (более чем у 90 %) подтвердить или отвергнуть диагноз рака и даже уточнить гистологическую структуру образования. Для этого необходимо знать вероятность диагноза при различных сочетаниях клинических и рентгенологических признаков. Необходимо сразу отметить, что величина и форма округлого образования существенного диагностического значения не имеют. Большее значение имеет сегментарная локализация. Периферический рак развивается во всех бронхо-легочных сегментах, но в С_III — чаще, чем в других. Туберкулез обычно локализуется в С_I-II. Доброкачественные опухоли чаще наблюдаются в ба-зальной пирамиде нижней доли и в средней доле, внутридолевые секвестрации — в нижней доле, воспалительные фокусы — в любом сегменте. Неспецифическое воспаление, туберкулез и рак часто локализуются в аксиллярной части верхней доли.

Наиболее часто встречающиеся рентгенологические признаки ограниченных инфильтратов или округлых образований легких различного происхождения представлены в табл. 2. Она составлена на основании изучения рентгенологической документации свыше 1000 больных с округлыми образованиями в легких, выявленными в Ленинграде при профилактической или диагностической флюорографии. Свыше 200 из них обследованы в диф-ференциально-диагностическом отделении Ленинградского НИИ фтизио-пульмонологии.

Как следует из данных табл. 2, при нерезких контурах округлого образования дифференциальную диагностику нужно проводить между раком, инфильтративным туберкулезом и фокусом воспалительного происхождения. Если налицо сочетание таких признаков, как нерезкость хотя бы одного из контуров тени, неровность их (бугристость или лучистость), вырезка по медиальному контуру и мультицентрическая структура, вероятность диагноза рака у мужчин старше 40 лет, рассчитанная по формуле Байеса, равна 0,999 (стопроцентная вероятность принята за 1), у женщин старше 40 лет — 0,9. Частота одновременной встречи этих признаков при раке легкого на нашем материале составила всего 0,16 (т. е. у 16 % больных). Поэтому во флюорографическом кабинете нет большого смысла искать эти признаки. Гораздо важнее знать, что вероятность рака при обнаружении округлого образования легкого, равная среди всех выявленных больных 0,4—0,5, среди мужчин старше 40 лет повышается до 0,7, при возникновении округлой тени на неизмененном флюорографическом фоне — до 0,87, а при быстром росте тени, доказанном ретроспективным изучением флюоро-грамм,— до 0,999.

Более точные данные о гистологической структуре опухоли получают при цитологическом исследовании мокроты и материала, полученного при асгшрационной или пункционной биопсии. Но и эти методики не всегда дают полную информацию. Вероятность нахождения раковых клеток в мокроте не превышает 0,2—0,33; при этом оно крайне неблагоприятно прогностически. При аспирационной биопсии вероятность правильного диагноза периферического рака возрастает до 0,5—0,7, при трансбронхиальной биопсии через фибробронхоскоп — до 0,7—0,85 и при трансторакальной пункции образования тонкой иглой — до 0,85—0,9.

При туберкулезе легких пункционная биопсия значительно менее информативна, микобактерии или элементы специфической грануляции в полученном материале удается обнаружить не чаще чем в 25—30 % случаев. В сомнительных случаях хорошие результаты дает зонография с прямым увеличением изображения, позволяющая обнаружить в центре инфильтрата более плотные участки (старые очаги), а в окружающей ткани — свежие очаги, не определяющиеся другими методами исследования. Более четко выявляется и интерстициальное воспаление.

При острой шаровидной пневмонии рентгенологическая картина весьма схожа с картиной периферического рака. Фокус воспаления может возникнуть на неизмененном флюорографическом фоне, у мужчин старше 40 лет — в области Сш. Отсутствует симптом мультицентричности, но и при раке его можно обнаружить далеко не всегда. Главным отличительным признаком является быстрая инволюция процесса под влиянием интенсивной противопневмонической терапии.

Локальные фокусы пневмосклероза имеют негомогенную, хаотическую структуру за счет переплетающихся фиброзных тяжей, участков апневма-тоза, бронхоэктазов и буллезной эмфиземы. На серии флюорограмм в динамике картина стабильная или с периодическими вспышками пневмонии в зоне шаровидного пневмосклероза.

Резкие контуры на рентгенограммах и томограммах имеют жидкость-содержащие кисты, внутридолевые секвестрации легкого, доброкачественные опухоли легких, туберкулемы, а также гематомы, сформировавшиеся в виде кист, заполненных кровянистой жидкостью.

Туберкулема. В исследованиях 60—70-х годов на одно из первых мест выдвигаются трудности отличительной диагностики между опухолями легких и туберкулемами. Само название туберкулема (первоначально—туберку-лома) сохраняется в память о диагностической ошибке хирургов, принявших округлый туберкулезный фокус за злокачественную опухоль. В практике противотуберкулезных диспансеров трудности в дифференциальной диагностике возникают редко по трем причинам. Во-первых, среди больных впервые выявленным туберкулезом больные с туберкулемой встречаются не так уж часто (1—2%). Во-вторых, не более 10—20% солитарных ту-беркулем бывают изолированными, остальные 80—90 % сопровождаются туберкулезными очагами. В-третьих, примерно 80 % туберкулем частично кальцинированы, что позволяет сразу исключить рак, а в 1 /3 туберкулем удается обнаружить распад, сопровождающийся бацилловыделением. Следует учесть еще и то обстоятельство, что при ретроспективном изучении прошлогодних флюорограмм больных с туберкулемой на месте возникшего округлого фокуса большей частью можно увидеть туберкулезные очаги или инфильтрат, или даже каверну. Нередко картина представляется стабильной. Более серьезные диагностические затруднения возникают при отсутствии архивных флюорограмм или возникновении солитарной туберкулемы на рентгенологически неизмененном фоне. Если в такой туберкулеме не обнаруживают ни распада, ни кальцинации, ни типичного слоистого или конгломератного строения, для уточнения диагноза необходимо прибегнуть к торакотомиц. Мы наблюдаем ежегодно не менее пяти — шести больных с подобными явлениями.

Доброкачественные опухоли. Доброкачественность образования подтверждается его стабильностью в течение 2 лет и более, установленной ретроспективным анализом флюорограмм. По рентгенологическим признакам отличить доброкачественную опухоль от солитарной туберкулемы без распада, кальцинации и очагов вокруг невозможно. Мы наблюдали 11 больных в возрасте старше 40 лет, у которых доброкачественная опухоль размером 1,5—2 см развилась на рентгенологически неизмененном фоне за 9—14 мес. Еще у 3 больных мы наблюдали сравнительно быстрый рост доброкачественной опухоли — увеличение диаметра тени в 1,5 раза за 9 мес. У всех этих больных диагноз доброкачественной опухоли был установлен только после операции.

Мы наблюдали также больных, у которых на основании резких, ровных контуров округлой тени, совершенно гомогенной ее структуры, небольших размеров, отсутствия изменений в окружающей легочной ткани и многолетней стабильности рентгенологической картины был установлен диагноз доброкачественной опухоли, а спустя несколько лет в связи с резкими изменениями жизненной ситуации (беременность и роды, физические и психические травмы, болезни) округлое образование превращалось в туберкулезный инфильтрат с обсеменением, распадом и бактериовыделением. Наблюдали мы также случаи и неожиданного, прогрессирующего роста рака из находившегося 2—3 года в стабильном состоянии округлого фокуса. Это подтверждает вывод, уже давно сформулированный в литературе, о том, что рентгенологически некоторые туберкулемы и доброкачественные опухоли легких неотличимы. В то же время мы не можем доказать, имелись ли в наших наблюдениях случаи длительной стабильности рака или злокачественного перерождения доброкачественной опухоли.

Дифференциальная диагностика туберкулом нередко встречает затруднения в связи с их рентгенологическим сходством с различными шаровидными образованиями грудной клетки и легких, число которых, по данным Ravelli (1951), достигает 72, а по мнению С. А. Рейнберга (1962), — 84. К ним относятся доброкачественные и злокачественные новообразования, паразитарные и непаразитарные заполненные кисты, эозинофильные инфильтраты, воспалительные гранулемы, пневмомикозы, осумкованные плевриты и т. д. Здесь не представляется возможным дифференцировать все эти заболевания от туберкуломы, поэтому мы ограничиваемся рассмотрением лишь некоторых из них, наиболее часто встречающихся.

Прежде всего приходится различать туберкулому и круглый туберкулезный инфильтрат. Последний отличается от туберкуломы рядом клинико-рентгенологических признаков: часто острым началом с явлениями интоксикации, наклонностью к лейкоцитозу, левому сдвигу нейтрофилов и ускоренной РОЭ, иногда внезапным возникновением кровохарканья и бацилловыделением. При прогрессировании инфильтрат часто подвергается распаду, и тогда образуется пневмониогенная полость распада со всеми характерными для нее и отличными от туберкуломы скиалогическими особенностями. В противоположность последней инфильтрат сравнительно быстро уменьшается в размерах или даже полностью рассасывается при лечении туберкулостатическими средствами.

По мере прогрессирования болезни выявляются некоторые общие признаки: кашель, кровохарканье, одышка, лихорадка, утомляемость, похудание, одинаковые физические изменения, ускоренная РОЭ, увеличение уровня глобулинов в сыворотке крови. Но основной причиной диагностических затруднений в этих случаях является довольно сходная рентгенологическая картина туберкуломы и шаровидного периферического рака.

Ряд признаков позволяет дифференцировать эти заболевания. Рак легкого значительно чаще поражает мужчин в возрасте особенно старше 40 лет. Больные туберкулезом нередко указывают на перенесенный в прошлом экссудативный и сухой плеврит или специфический процесс в других органах и на более частый контакт с бацилловыделителями. Страдающие раком легкого чаще, чем больные туберкулезом, жалуются на общую слабость. Выделяющаяся при кашле в небольшом количестве мокрота обычно слизистая, жидкая или тягучая, иногда с примесью прожилок или комочков крови. При туберкулезе легких кровохарканье, легочные кровотечения часто сопровождаются последующим образованием аспирационной пневмонии, бронхогенных очагов, бацилловыделением. Этого пе наблюдается при раке.

Тем же механизмом объясняют иногда наблюдаемую при этом заболевании гинекомастию у мужчин (Remade, 1964, и др.). Характерно, что и тот и другой симптом исчезают после оперативного удаления раковой опухоли.

В отличие от туберкулеза при раке легкого может быть обнаружен синдром повышенной секреции адренокортикотропного гормона, что клинически проявляется не только выраженной мышечной слабостью, но и отеками, а также признаками, характерными для болезни Иценко — Кушинга. Возникновение этого состояния обусловлено увеличенной секрецией опухолью легких АКТГ или АКТГ-подобного вещества. Вместе с тем наблюдающиеся у больных раком легкого анорексия и рвота могут быть обусловлены снижением содержания натрия в крови, усиленным его выделением с мочой и сопутствующей гидремией. Этот феномен объясняется, кроме того, повышенной секрецией антидиуретического гормона, а также выделением раковой опухолью вещества, близкого паращитовидному гормону.

Такие нарушения метаболизма и возникающие на их почве своеобразные симптомы не отмечаются или встречаются крайне редко при туберкуломе.

Физические изменения в легких в начальной фазе как рака, так и туберкуломы выражены в незначительной степени или даже отсутствуют. Онрг появляются и нарастают по мере прогрессирования болезни, причем при раке притупление перкуторного звука над областью поражения носит более выраженный характер, чем при туберкуломе. При прогрессировании опухолевого процесса нередко возникают симптомы сдавления крупных сосудов, ателектаз, параканкрозная пневмония, что нехарактерно для туберкуломы.

Туберкулемы легких – это инкапсулированные фокусы специфического воспаления в легочной ткани более 1 см в диаметре.

Туберкулемы формируются на почве более ранних форм туберкулеза вторичного или, реже, первичного периода в результате их частичной инволюции под влиянием лечения, а также без предшествующей терапии.

Наиболее частым источником туберкулем является инфильтративный туберкулез. Динамическое наблюдение таких больных дает возможность проследить, как происходит рассасывание перифокального воспаления вокруг казеозного центра инфильтрата; тень инфильтративного фокуса становится интенсивной, приобретает четкие контуры и округлую форму. Реже источниками бывают очаговый, диссеминированный туберкулез, первичный туберкулезный комплекс и другие формы. Срок, необходимый для образования туберкулемы, обычно составляет 1–3 года.

Различают пять анатомических вариантов туберкулем (М. М. Авербах).

1. Инфильтративно-пневмоническая – результат инволюции инфильтративного туберкулеза, характеризуется продуктивно-казеозной тканевой реакцией.

2. Слоистая туберкулема – состоит из концентрических слоев казеозно измененной ткани, отграниченных один от другого слоями циркулярно расположенных коллагеновых волокон.

3. Гомогенная туберкулема – характеризуется наличием осумкованного казеоза. При наличии одного казеозно-некротического фокуса такую туберкулему называют солитарной.

4. Конгломератная туберкулема – имеет округлую или неправильную полициклическую форму. Она образуется в результате слияния нескольких близко расположенных очагов и формирования общей капсулы вокруг них.

5. Псевдотуберкулема (заполненная каверна) – результат нарушения проходимости бронхов, дренирующих каверну, и как следствие заполнения ее казеозом.

В зависимости от размеров выделяют мелкие туберкулемы – диаметром до 2 см, средние – 2–4, крупные – более 4 см.

Клиника. Туберкулемы характеризуются малосимптомным течением и как впервые выявленные формы обычно обнаруживаются при профилактическом обследовании. У некоторых больных отмечаются слабовыраженные симптомы интоксикации, боли в грудной клетке, реже наблюдается кашель, сухой или со скудной мокротой.

Данные обследования . Клинические и лабораторные изменения не выражены. Могут быть небольшие симптомы интоксикации, притупление перкуторного звука, непостоянные сухие хрипы.

Изменения в анализах крови и МБТ в мокроте (промывных водах бронхов) обнаруживаются редко. Проба Манту часто бывает гиперергической.

Дифференциальная диагностика туберкулем

Проводится дифференциальная диагностика с округлыми образованиями различной природы: доброкачественными и злокачественными опухолями, кистами, грибковыми поражениями легких и др.

Раком легкого поражаются люди старшего возраста. Основным симптомом является боль интенсивного характера в грудной клетке, не связанная с актом дыхания. Опухоль чаще локализуется в I и III сегментах и нижних долях легких. Рентгенонологически определяется тень округлой или овальной формы с нечеткими контурами, бугристыми очертаниями, распад отмечается редко. В окружающей ткани нет туберкулезных изменений. Туберкулиновые пробы отрицательные или слабоположительные. При бронхоскопии отмечаются признаки опухолевого роста. В мокроте и промывных водах бронхов обнаруживаются атипичные клетки. Окончательный диагноз устанавливается путем гистологического исследования биопсированного материала.

Округлый туберкулезный инфильтрат (инфильтрат Ассмана) имеет относительно очерченные контуры, что затрудняет его разграничение с туберкулемой легкого. Инфильтрат характеризуется более выраженной клинической симптоматикой. Распад инфильтрата возникает в центре его. Инфильтраты отличаются большей склонностью к рассасыванию под влиянием специфической терапии.

Гамартохондрома (доброкачественная опухоль). При гамартохондромах встречается тотальное и беспорядочное обызвествление, а также единичные включения извести, что вызывает трудности при дифференциальной диагностике с туберкулемами. В отличие от туберкулем для гамартохондром характерно отсутствие распада, контуры более четкие, расположены эти образования на неизмененном фоне (отсутствие фиброза, туберкулезных очагов).

Ретенционные кисты имеют вид растянутого бронха, в них нет полостей распада.

Эхинококковая киста характеризуется очень тонкими стенками и просветлением по верхнему полюсу, а также симптомом двойной арки, обусловленным отслоением хитиновой оболочки от фиброзной с наличием воздуха по обе стороны.

Аспергиллома (грибковое поражение) характеризуется наличием серповидного просветления у верхнего полюса затемнения (симптом серпа или полумесяца). На томограммах, сделанных в горизонтальном положении пациента, удается получить свойственную аспергилломе картину почти полной воздушной окантовки грибкового шарика.

Течение и исход . По клиническому течению туберкулемы делятся на стационарные, прогрессирующие и регрессирующие. Типичной для туберкулем является фаза стабилизации, которая может длиться годами, при этом наблюдается стационарная клинико-рентгенологическая картина.

При неблагоприятных условиях туберкулема переходит в фазу прогрессирования, которое может развиваться по двум вариантам:

• появление перифокальной реакции с увеличением размеров туберкулемы;

• распад туберкулемы (выкрашивание казеоза или кавернизация) с последующим образованием незаживающей каверны, бронхогенным обсеменением.

Распад в туберкулеме обычно имеет краевое расположение. Полость распада приобретает серповидную форму со стенкой неодинаковой ширины, может содержать секвестроподобные включения. При обострении туберкулемы появляются более выраженные симптомы интоксикации, кашель, укорочение перкуторного звука, влажные хрипы и МБТ+ в мокроте.

Регрессия туберкулем при благоприятном течении процесса происходит следующими путями:

• уменьшение размеров туберкулемы;

• фрагментация на более мелкие очаги с их последующим рассасыванием и уплотнением;

• опорожнение казеозных масс через бронхи с последующим заживлением полости, образовавшейся на месте туберкулемы.

Следует отметить, что консервативными методами лечения нечасто удается добиться регрессии туберкулемы и излечения больного. Предотвратить образование туберкулем позволяет своевременное выявление туберкулеза и использование интенсивных методов этиопатогенетического лечения на ранних сроках заболевания с использованием рассасывающей терапии, физиотерапии. Лечение туберкулем чаще хирургическое, особенно при их больших размерах.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.