Диссертация лечение туберкулеза легких
ХОРОШИЛОВА НАДЕЖДА ЕГОРОВНА
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ C МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ ВОЗБУДИТЕЛЯ К ОСНОВНЫМ И РЕЗЕРВНЫМ ПРЕПАРАТАМ КОНТИНГЕНТА ПЕНИТЕНЦИАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
14.01.16 – фтизиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Мишин Владимир Юрьевич
Официальные оппоненты:
Борисов Сергей Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научно-практической работе Московского городского научно-практического центра по борьбе с туберкулезом;
Стаханов Владимир Анатольевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фтизиатрии ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ
Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО Курский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ
С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49
Ученый секретарь диссертационного Совета
доктор медицинских наук, профессор Марина Петровна Грачева
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Эпидемиологическая ситуация, сложившаяся в РФ на конец первого десятилетия XXI века, характеризуется относительной стабилизацией показателей заболеваемости и смертности на высоких цифрах.
По данным Шиловой М.В. показатель заболеваемости туберкулезом населения России в последние 10 лет имеет некоторую тенденцию к снижению. Показатель заболеваемости туберкулезом в 2010году снизился на 5,8%. Несмотря на снижение показателя заболеваемости в последние годы, он в 2,3раза выше, чем в 1991году. В 2009году среди всех впервые взятых на учет 12% составляли больные, заболевшие туберкулезом в системе ФСИН (14,1тысяч).
Однако, несмотря на стабилизацию и некоторое снижение основных показателей распространения туберкулеза, ежегодно отмечается увеличение количества больных, выделяющих микобактерии туберкулеза (МБТ), устойчивые к противотуберкулезным препаратам (ПТП), в том числе с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ). Туберкулез легких с лекарственной устойчивостью возбудителя – это заболевание, при котором у больного в мокроте выявляются штаммы МБТ, устойчивые к действию ПТП. При этом наиболее неблагоприятной является МЛУ МБТ, по крайней мере, к сочетанию изониазида и рифампицина, при которой туберкулез легких является тяжелым и особо опасным инфекционным заболеванием с высоким риском летального исхода и высоким уровнем эпидемической опасности [Мишин В.Ю., 2009].
Отмечается значительное увеличение распространенности лекарственно-устойчивых форм туберкулеза, которые в 2009году составили 20,5 на 100тысяч населения (в 2008-18,6). За последние 10 лет этот показатель увеличился в 2,4 раза. Число больных с МЛУ МБТ к противотуберкулезным препаратам равно 29 тысяч, что составляет 26,5% среди всех бациллярных больных и 11,1% среди всех состоящих на учете больных туберкулезом. Показатель заболеваемости органов дыхания с МЛУ МБТ в 2009году составил 4,0% на 100тысяч населения, что в 2,4 раза больше, чем в 1999году. [Алексеева Г.С. и соавт., 2009, Шилова М.В., 2009, Сон И.М. и соавт., 2009].
Серьезной проблемой, влияющей на общую ситуацию, продолжает оставаться туберкулез в местах лишения свободы. Показатель заболеваемости туберкулезом контингентов пенитенциарных учреждений за 2009 год остался почти без изменений и составил 1306 на 100000 (2008г.-1308, 2007г.-1372, 2006г.-1387, 2005г.-1591). Показатель заболеваемости подследственных и заключенных в 15,8 раз превышает заболеваемость туберкулезом всего населения России. В 2009году впервые диагностирован туберкулез у 14236 больных. В целом по Российской Федерации они составили 1,2%, что в 20 раз меньше, чем в 1999, но на 28,5% больше, чем в 2002году [Шилова М.В., 2009].
Особенностью туберкулеза в учреждениях ФСИН является высокий уровень лекарственной устойчивости МБТ. За последние 5 лет отмечен рост числа больных с первичной лекарственной устойчивостью на 15% (МЛУ – на 4,1%), а с вторичной – соответственно на 10% (МЛУ – на 5%) [Кононец А.С., 2007].
До настоящего времени остается неизвестной частота первичной и вторичной МЛУ МБТ к другим ПТП у спецконтингентов ФСИН России. В литературе также отсутствуют данные о клинических проявлениях и лечении наиболее неблагоприятного варианта множественной лекарственной устойчивости в сочетании с устойчивостью к основным и резервным препаратам.
Цель исследования
Разработка рациональной тактики химиотерапии и борьбы с побочными реакциями у больных деструктивным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза при сочетании с устойчивостью к другим противотуберкулезным препаратам контингентов пенитенциарных учреждений.
Задачи исследования
- Изучить частоту и спектр МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью к другим ПТП у больных деструктивным туберкулезом легких (впервые выявленные, с рецидивом процесса, хроническим активным туберкулезом) контингентов пенитенциарных учреждений.
- Изучить клинико-рентгенологические проявления деструктивного туберкулеза легких у больных с МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью к другим ПТП (впервые выявленные, с рецидивом процесса, хроническим активным туберкулезом) контингентов пенитенциарных учреждений.
- Изучить эффективность индивидуализированных режимов химиотерапии у больных деструктивным туберкулезом легких с МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью к другим ПТП контингентов пенитенциарных учреждений.
- Изучить частоту и характер побочных реакций при индивидуализированных режимах химиотерапии у больных туберкулезом легких с МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью к другим ПТП контингентов пенитенциарных учреждений.
Научная новизна
В работе впервые изучена частота и спектр МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью к другим ПТП у больных деструктивным туберкулезом легких (впервые выявленные, с рецидивом процесса, хроническим активным туберкулезом) контингентов пенитенциарных учреждений.
Впервые исследованы особенности клинико-рентгенологического проявления деструктивного туберкулеза легких у больных с МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью к другим ПТП (впервые выявленные, с рецидивом процесса, хроническим активным туберкулезом) контингентов пенитенциарных учреждений.
Впервые установлено, что эффективность химиотерапии в пенитенциарных учреждениях у больных туберкулезом легких с МЛУ МБТ зависит от сочетания с устойчивостью к другим основным и резервным ПТП.
Установлено, что применение резервных препаратов в режимах химиотерапии лекарственно-устойчивого туберкулеза легких у контингентов пенитенциарных учреждений вызывает значительное число побочных реакций.
Практическая значимость
Проведенное исследование позволило повысить эффективность лечения у больных деструктивным туберкулезом легких с МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью к основным и резервным ПТП контингентов пенитенциарных учреждений в результате применения разработанной тактики индивидуализированной химиотерапии.
Основные положения, выносимые на защиту
- У больных деструктивным туберкулезом легких контингентов пенитенциарных учреждений МЛУ МБТ может сочетаться с устойчивостью к другим ПТП (основным и резервным).
- МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью к основным препаратам наблюдается у впервые выявленных больных, с рецидивами заболевания и у больных хроническим активным туберкулезом. При этом преобладает инфильтративная форма туберкулезного процесса с объемом поражения до 1 доли, кавернами небольшого размера и умеренно выраженными клиническими симптомами.
- МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью к основным и резервным препаратам чаще наблюдается у больных хроническим активным туберкулезом, с поражением более 3 долей легких, с наличием каверн большого размера и прогрессирующим течением заболевания.
- Эффективность индивидуализированной химиотерапии резервными препаратами, как по показателю прекращения бактериовыделения, так и по закрытию каверн в легких высокая у больных с МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью только к основным препаратам.
- Применение резервных препаратов в режимах химиотерапии у больных туберкулезом с МЛУ МБТ контингентов пенитенциарных учреждений вызывает значительное число побочных реакций.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы противотуберкулезных учреждений ФСИН России и используются в учебном процессе преподавания студентам и последипломном образовании врачей на кафедре пенитенциарной медицины факультета пенитенциарной медицины и кафедре фтизиопульмонологии Московского государственного медико-стоматологического университета.
Апробация работы
Апробация диссертационной работы состоялась 16 февраля 2012г. на заседании кафедры фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ.
Личный вклад автора
Диссертационная работа выполнена самостоятельно. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления, отборе и включении пациентов, ведении карт регистрации, анализе и обобщении полученных результатов.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 в научных журналах, рецензируемых ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстрирована 26 таблицами и 11 рисунками. Библиографический указатель содержит 182 отечественных источника и 79 иностранных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Материалом для исследования послужили 190 больных деструктивным туберкулезом легких, выделяющих МБТ устойчивые, по крайней мере, к изониазиду и рифампицину и лечившихся в туберкулезных отделениях Областной туберкулезной больницы ФСИН России по Воронежской области в период с 2003 по 2007 годы.
В анализируемую группу были включены три категории больных: хронический активный туберкулез – 137 чел.-(72,2%), впервые выявленные – 28 человек (14,7%), с рецидивом туберкулезного процесса – 25 человек (13,1%) (рис.1).
Среди обследованных больных были только взрослые пациенты мужского пола. Возраст больных варьировал от 18 до 60 лет. Наибольшей по численности оказалась молодая возрастная группа в возрасте от 30 до 49 лет – 76,8%.
Рис.1. Распределение больных по категориям (в %).
Преобладающей клинической формой был инфильтративный туберкулез легких (67,3%), далее следовал фиброзно-кавернозный (19,4%), диссеминированный туберкулез (8,4%) и казеозная пневмония (4,7%).
При рентгенологическом исследовании у 47 (27,7%) пациентов имело место одностороннее, у 143 (75,2%) – двухстороннее поражение легких. У 7 (3,7%) больных протяженность туберкулезного процесса не превышала 1 доли легкого, у 43 (22,6%) составила 1-2 доли и у 134 (73,3%) распространялась на 3-5 долей. Деструкция легочной ткани определялась у всех больных, но сформированные каверны были выявлены у 150 (78,9%) больных. Каверны размером до 2см. наблюдались у 11 (7,3%), 2 – 4см. у 76 (50,7%), более 4см. – у 63 (42,0%) пациентов. У всех больных установлено бактериовыделение методом микроскопии и посева. При этом у 9 (4,7%) больных бактериовыделение было скудным, у 50 (23,6%) – умеренным и у 131 (68,9%) – массивным.
Всем больным в условиях стационара проводилось детальное клинико-рентгенологическое обследование. Применялись как обязательные (клиническое обследование больного, бактериоскопическое и бактериологическое исследование мокроты, рентгенологическое исследование, общий анализ крови), так и дополнительные и факультативные методы.
Особое место при обследовании больных уделялось микробиологической диагностике. Всем больным при поступлении трехкратно исследовали мокроту на КУМ методом люминесцентной микроскопии мазка мокроты, а также производили посев на плотные питательные среды Левенштейна-Йенсена с последующим титрованием и определением чувствительности выделенных культур к ПТП. Осуществлялась количественная оценка массивности бактериовыделения.
Лечение больных основывалось на данных комплексного клинико-рентгенологического и лабораторных методов обследования. При этом учитывались характер туберкулезного процесса, обширность казеозно-деструктивных изменений в легких, массивность микобактериальной популяции, лекарственная устойчивость МБТ, наличие сопутствующей патогенной флоры, выраженность интоксикационного и других синдромов, осложняющих течение основного заболевания. Всем больным, находившимся под нашим наблюдением, проводили противотуберкулезную терапию в соответствии с приказом Минздрава России от 21 марта 2003г. № 109. Согласно индивидуализированному IV режиму химиотерапии назначалось не менее пяти противотуберкулезных препаратов, к которым сохранена лекарственная чувствительность. Длительность интенсивной фазы химиотерапии определялась сроками прекращения бактериовыделения (два отрицательных посева и получение не менее 180доз).
При оценке эффективности лечения (на 3-6-9 месяце) основное внимание уделялось следующим объективным критериям: исчезновение клинических симптомов, частота и сроки прекращения бактериовыделения по микроскопии и посеву на питательные среды, сроки закрытия полостей распада (по линейным томограммам).
Статистическую обработку материала проводили на PC с пакетом программ Microsoft Office Excel. Достоверность различий рассчитывали по коэффициенту Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ частоты и характера МЛУ МБТ к другим противотуберкулезным препаратам у обследованных больных установил, что сочетание МЛУ МБТ с устойчивостью к другим основным ПТП отмечалось у 150 (78,9%) пациентов (рис.2).
Рис. 2. Частота и характер МЛУ МБТ к ПТП (в %).
Наиболее часто встречалось сочетание со стрептомицином (37,3%). МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью к основным и резервным препаратам было у 40 (21,0%) больных. МЛУ в сочетании с устойчивостью к одному резервному ПТП наблюдалась у 35% пациентов, с двумя – у 62,5%, с тремя – у 7,5%. МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью к основным ПТП сочеталась со следующими резервными препаратами: у 35,0% больных - с канамицином, у 17,5% – с фторхинолоном, у 27,5% – с протионамидом и у 12,5% – с циклосерином.
Для изучения клинических проявлений и течения туберкулеза легких всех обследованных больных разделили на 2 группы сравнения. В 1-ю группу вошли 150 (78,9%) больных, выделяющих МБТ с МЛУ в сочетании с устойчивостью к основным ПТП, во 2-ю группу – 40 (21,0%) больных, выделяющих МБТ с МЛУ и одновременно устойчивостью к основным и резервным ПТП.
В 1-й группе на долю впервые выявленных больных пришлось 18,6%, с рецидивами туберкулезного процесса – 16,6%, с хроническим активным туберкулезом – 64,6%. Во 2-й группе оказались только больные хроническим активным туберкулезом 100% (p 0,05). В 1-й группе каверны с этим размером были у 39,3%, во 2-й – у 45,0% (р>0,05). Крупные каверны больше 4см выявлялись у больных 1-й группы в 28,%, во 2-ой – 50,0% случаев (p
