Документация по туберкулезу на фапе
Количество населения.
| Всего |
| В том числе женщин |
| Детей до 14 лет |
| Подростки |
| Пенсионеры |
| Инвалидов и участников ВОВ |
Количество обслуживаемого населения за последние годы стабильно и связано со стабильной экономической ситуацией на территории.
На обслуживаемой территории имеются объекты:
ü Кунгаковская средняя школа;
ü Сельский клуб;
ü 4 продуктовых магазинов и 2 хозяйственных;
ü МТМ, гараж, , зерносклад, МТФ,
На ФАПе ведётся следующая учётно-отчётная документация.
ü План работы на год, месяц;
ü Дневник работы ФАПа;
ü Медицинская карта амбулаторного больного ф025/у;
ü Процедурный лист ф029/у;
ü Журнал флюорографических осмотров населения ;
ü Карта профилактических прививок ф. 063/у;
ü Журнал учета сан. просвет. работы №38;
ü Журнал учета профилактических прививок ф064/у;
ü Контрольная карта диспансерного больного ф030/у;
ü Журнал учета инфекционных больных ф№60;
ü Журнал учета амбулаторных больных ф074/у;
ü Журнал учета ангинозных больных;
ü Журнал осмотра на онкоцитологию;
ü Медицинское свидетельство о смерти ф106/у-98;
ü Журнал длительно температурящих больных;
ü Индивидуальная карта беременных ф111;
ü История развития ребенка ф112;
ü Журнал учета беременных и родивших;
ü Журнал учета населения;
ü Карта полицевого учета женского населения;
ü Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом отравлении ф058/у;
ü Журнал санитарная запущенность;
ü Журнал регистрации укусов клеща;
ü План патронажных посещений;
ü Журнал учета ОРЗ и гриппа;
ü Журнал прихода и расхода бакпрепаратов;
ü Журнал учета работы патронажной мед. сестры;
ü Журнал учета уборок и работы кварцевых ламп;
ü Журнал учета проведения генеральных уборок;
ü Температурный журнал работы помещения;
ü Температурный журнал работы холодильника;
ü Медицинская карта ребенка ф026/у-2000;
ü Журнал учета процедур ф029/у;
ü Справка о временной нетрудоспособности студента ф№095/у;
ü Журнал контроля стерилизаторов воздушного, парового (автоклава)ф№257/у;
ФАП работает в удобное для населения время 9-00 до 17-30 часов, 5 дней в неделю. Вызова обслуживаются круглосуточно без выходных и перерывов на обед. График рабочего времени согласован с администрацией ГБУЗ РБ Аскинская ЦРБ. Ежегодно проводится переучет населения.
Основное направление развития отечественного здравоохранения - особое внимание уделять развитию первичного медицинского звена, первичной медицинской помощи, профилактике заболеваний, включая вакцинацию и эффективную диспансеризацию населения.
Показатели охвата взрослого населения диспансеризацией.
| 2014 год | 2015 год | 2016 год | |
| Процент охвата | 97% | 96% | 98% |
| Количество охваченных |
Высокий процент охвата диспансеризацией взрослого населения обусловлен активной разъяснительной работой среди жителей о важности ранней диагностики серьёзных заболеваний.
Под диспансерным наблюдением находятся все беременные, дети, подростки, больные по различным патологиям.
| Психические заболевания |
| Инфекционные заболевания |
| Неврологические расстройства |
| Гинекологические заболевания |
| Бронхиальная астма |
| Хронический бронхит |
| Сахарный диабет |
| Гипертоническая болезнь |
| ИБС |
| Заболевания почек |
| Заб. Печени и желчного пузыря |
| Хронический гастрит |
| Хр. Панкреатит |
| Язвенная болезнь желудка |
| Ревматоидный артрит |
| Болезни крови |
| Гипоталамический синдром |
| Болезни щитовидной железы |
| Туберкулёз |
| Онко. заболевания |
Всем диспансерным больным проводится противорецедивное лечение, контролируются явки на приём к районным специалистам.
С целью раннего выявления глаукомы проводится измерение внутриглазного давления населению старше 40 лет.
| Корь |
| Краснуха |
| Гепатит В |
| Грипп |
| Клещевой энцефалит |
| Дифтерия |
| Столбняк |
| Туляремия |
На Кунгаковском ФАПе проводится амбулаторный приём пациентов, выполнение назначений районных специалистов, оказывается мед. помощь на дому, процедуры на дому, активное посещение на дому к престарелым, одиноко проживающим, нетранспортабельным больным, патронажное посещение детей до года согласно графика. Проводится приём пациентов на ФАПе совместно с районными специалистами (1 раз в квартал педиатром, 1 раз в месяц участковым терапевтом).
| Принято на амбулаторном приёме |
| Число процедур |
| Обслужено вызовов на дому |
С целью раннего выявления туберкулеза детям проводится туберкулиновая проба Манту. Население с 14 лет проходит флюорографический осмотр. Сверка картотеки по флюорографическому осмотру проводится один раз в квартал.
| Подлежало осмотру по флюорографии |
| Прошло флюорографию |
Большой процент охвата населения флюорографическим осмотром – приоритет в работе ФАПа.
В деятельности ФАПа большой удельный вес занимает медицинское обслуживание детей. Медицинские осмотры детей проводятся в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. № 1346н “О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них”.
Все дети первого года жизни проходят углублённое обследование и осмотр специалистов: в 1 месяц, в 3, 6, 9 и 12 месяцев. Далее от 1 до 2 лет - раз в 3 месяца, от 2 до 3 лет - раз в полгода, затем - раз в год до совершеннолетия. Перечень проводимых осмотров врачами-специалистами и исследований
зависит от возраста ребёнка.
1. Учетные формы документации по туберкулезу утвержденные приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 (зарегистрированный в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов Республики Казахстан под № 6697):
1) 089/у – извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, инфекций, передающихся преимущественно половым путем, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания заполняется на всех впервые выявленных больных туберкулезом (вновь зарегистрированных) в отчетном году после установления диагноза туберкулеза на ЦВКК.
4) ТБ 01/у – категория IV – медицинская карта больного туберкулезом категории IV.
6) ТБ 04/у – лабораторный регистрационный журнал бактериоскопических исследований (ведется в лаборатории ПМСП).
7) ТБ 09/у – направление на перевод больного туберкулезом. Для передачи больного туберкулезом из одной медицинской организации в другую для продолжения лечения/наблюдения.
8) ТБ 11/у – журнал регистрации больных туберкулезом категории IV. Данный журнал ведется областными и районными ПТО для регистрации больных с лекарственной устойчивостью и больных переведенных в категорию IV.
9) ТБ 12/у – журнал регистрации ПТП.
10) ТБ 14/у – информированное согласие больного на лечение.
11) ТБ 15/у – журнал регистрации больных с подозрением на туберкулез.
12) ТБ 16/у – карта диспансерного наблюдения за контингентом.
13) ТБ 19/у – стеллажная карта ПТП.
14) ТБ 20/у – накладная.
к Инструкции по организации
и осуществлению профилактических
мероприятий по туберкулезу
ПАМЯТКА РОДИТЕЛЯМ
ПРИВИВКА БЦЖ
Вакцинация БЦЖ – это прививка, направленная на создание противотуберкулезного иммунитета в организме новорожденного.
Не вакцинированный БЦЖ ребенок, при контакте с больным заболевает туберкулезом сразу. При этом быстро развиваются тяжелые формы туберкулеза (туберкулезный менингит и диссеминированный туберкулез легких), которые приводят к смерти.
Вакцинация БЦЖ новорожденным проводится в первые 4 дня жизни в условиях родильных домов, при отсутствии медицинских противопоказаний.
После вакцинации БЦЖ мама ребенка должна следить за местом прививки БЦЖ и при появлении инфильтрата сразу предупредить участкового врача. В дальнейшем врач наблюдает за течением местной вакцинальной реакции и за периферическими лимфатическими узлами, которые участвуют в формировании противотуберкулезного иммунитета у ребенка.
Прививки БЦЖ переносятся новорожденными удовлетворительно.
Члены семьи и люди из близкого окружения, куда выписывается не вакцинированный БЦЖ новорожденный, должны обследоваться на туберкулез. Родители детей, не вакцинированных БЦЖ при рождении, не должны допускать контакта с посторонними лицами для профилактики туберкулеза и других инфекционных заболеваний.
Дети, не вакцинированные БЦЖ в родильных отделениях, прививаются сразу после снятия медицинских отводов в условиях поликлиник: в возрасте до 2 месяцев без предварительной пробы Манту; старше – при отрицательном результате пробы Манту 2ТЕ.
Вакцинация БЦЖ защищает ребенка от туберкулезного менингита и диссеминированного туберкулеза легких, а в случае заражения развиваются легкие формы туберкулеза, которые при соответствующем лечении имеют благоприятные исходы.
ответственность родителей за здоровье детей и обязательная профилактическая прививка против туберкулеза регламентированы нижеперечисленными нормативно-правовыми актами Республики Казахстан:
к Инструкции по организации
и осуществлению профилактических
мероприятий по туберкулезу
Поствакцинальные осложнения БЦЖ:
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).
1. Учетные формы документации по туберкулезу утверждены приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907;
2. 089/у - извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, инфекций, передающихся преимущественно половым путем, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания заполняется на всех впервые выявленных больных туберкулезом (вновь зарегистрированных) в отчетном году после установления диагноза туберкулеза на ЦВКК;
6. ТБ 04 – лабораторный регистрационный журнал, ведется в каждой лаборатории организаций ПМСП и ПТО, проводящей микроскопические исследования мокроты на микобактерии туберкулеза. Лабораторный порядковый номер присваивается больному (не образцу мокроты);
7. ТБ 05 – направление на проведение микроскопического исследования мокроты на наличие микобактерии туберкулеза (на бактериоскопию);
8. ТБ 06 – направление на чувствительность культуры МБТ к противотуберкулезным препаратам;
9. ТБ 09 - направление на перевод больного туберкулезом. Для передачи больного туберкулезом из одной медицинской организации в другую для продолжения лечения/наблюдения;
10. ТБ 11 - журнал регистрации больных туберкулезом категории IV. Данный журнал ведется областными и районными ПТО для регистрации больных с лекарственной устойчивостью и больных переведенных в категорию IV;
11. ТБ 12 - журнал регистрации ПТП;
12. ТБ 14 - информированное согласие больного на лечение;
13. ТБ 15 - журнал регистрации больных с подозрением на туберкулез;
14. ТБ 16 – карта диспансерного наблюдения за контингентом;
15. ТБ 17 - лабораторный журнал учета культуральных исследований;
16. ТБ 18 - лабораторный журнал результата теста на лекарственную чувствительность МБТ.
Отчетная документация по туберкулезу:
1. Отчетные формы документации по туберкулезу утверждены приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 22 сентября 2010 года № 742;
2. 8 форма – годовой отчет о новых случаях и рецидивах заболевания активным туберкулезом;
3. 33 здрав – годовой отчет о больных туберкулезом;
5. ТБ 08 – квартальный отчет по результатам лечения больных туберкулезом, зарегистрированных 12 месяцев назад. Данная форма заполняется ретроспективно на основании журнала регистрации туберкулеза формы ТБ 03, вернувшись назад на один год от квартала, который закончился на день отчета. Отчет предоставляется по вертикальному принципу в том же порядке аналогично формы ТБ 07;
6. ТБ 10 – квартальный отчет по результатам конверсии мазка мокроты у больных с бактериовыделением, зарегистрированных 6 месяцев назад;
7. ТБ 13 - квартальный отчет по использованию противотуберкулезных препаратов.
8. Учет и регистрация больных туберкулезом проводится по месту выявления заболевания, независимо от места постоянного проживания больного.
9. На каждого больного с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза всех форм локализации, заполняется извещение - форма № 089/у, которое направляется в трехдневный срок в ПТО и государственный орган санитарно-эпидемиологической службы. В случае установления посмертно диагноза активного туберкулеза, явившегося причиной смерти, необходимо подтверждение диагноза врачом-фтизиатром.
10. При выявлении больных туберкулезом с бактериовыделением, кроме извещения формы № 089/у, заполняется извещение - форма № 058/у, которое в течение 24 часов направляется в государственный орган санитарно-эпидемиологической службы по месту жительства больного. Извещение форма № 058/у заполняется не только на впервые диагностированные случаи туберкулеза с бактериовыделением, но и при появлении бактериовыделения у больных неактивной формой туберкулеза, а также в случае смерти от туберкулеза больных, не состоявших при жизни на учете.
11. Расчет эпидемиологических показателей по туберкулезу (заболеваемость, смертность) производится с учетом постоянного, миграционного (внутреннее и внешнее) и тюремного населения, с раздельным анализом по указанным категориям населения.
к Инструкции по выявлению, регистрации,
лечению и диспансерному наблюдению туберкулеза
в организациях первичной медико-санитарной помощи
и противотуберкулезных организациях
Диспансерное наблюдение больных туберкулезом
(характеристика групп, сроки наблюдения, необходимые мероприятия и результаты).
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Мотивация:Фельдшерское- акушерские пункты являются самостоятельными медицинскими учреждениями Имеется перечень основных форм учетно - отчетной документации в соответствиис приказом Министерства здравоохранения. Всеми необходимыми бланками учетно – отчетной формы ФАП должны обеспечивать централизованно сельским врачебным участком или ЦРБ. ФОП необходимо знать основные требования по оформлению медицинской документации, действующие приказы на ФАП. Уметь заполнять медицинскую документацию, пользоваться действующими приказами.
Цели:
Образовательная:
- научить основным разделам деятельности медицинского персонала на ФАП
Воспитательная:
- воспитывать любовь к профессии, тягу к знаниям и постоянное пополнение знаний, уважение к пациенту, ответственности
Развивающая:
- развивать клиническое мышление, способность сопоставлять полученную информацию и быстро принимать решение
Методическая:
- закрепить методику проведения теоретического занятия традиционным методом.
Методы обучения:объяснительно-иллюстративный с конспектированием и постлекционным контролем.
Форма организации учебного процесса:лекция.
Межпредметные связи:психология, история медицины, основы сестринского дела.
Оснащение:таблицы, схемы, методическая разработка для преподавателя.
Продолжительность занятий:90 минут.
Место проведения:лекционный зал.
Рекомендуемая литература для студентов:
- Конспект лекций
- В. С. Гаджиев ФАП.- М., 1986.-562 с.
Рекомендуемая литература для преподавателей:
- Н. И. Белова Справочник медсестры по уходу за больными.- М., 1993.- 854 с.
- Нагнибеда А. Н. Фельдшер скорой помощи.- М., 2000.
- Величенко В. М,, Юмашев Г. С. Первая доврачебная помощь: учебное пособие.- М.: Медицина, 1989.
Ход занятия
1. Учетная документация на ФАП.
2. Отчетная документация на ФАП.
3. Основные требования к медицинской документции.
4. Основные ошибки при оформлении медицинской документации.
5. Действующие приказы в практике ФОП.
Фельдшерско-акушерские пункты (ФАП) являются самостоятельными медицинскими учреждениями.
Формы отчетов и учетной документации утверждают Центральное статистическое управление и Министерство здравоохранения России, они периодически пересматриваются и изменяются в связи с задачами, стоящими перед здравоохранением.
Всеми необходимыми бланками учетно-отчетной формы ФАП должны обеспечиваться централизованно сельским врачебным участком или ЦРБ.
В журнале записывают:
· характер посещения (первичный, вторичный)
· место работы (название совхоза, школы и т.п.)
· назначенное лечение и рекомендации
Опыт показывает, что при заполнении этого журнала фельдшера часто допускают следующие ошибки:
· диагноз записывают в сокращенном виде
· не указывают лечебные процедуры и дозировку введенных лекарственных веществ
· не ведут точную регистрацию лечебных и профилактических сывороток
· основную причину нетрудоспособности, не заменяя ее симптомами болезни
· исправление и сокращение диагноза не допускается
· при нарушении лечебного режима или неявки больного в амбулаторию (ФАП) в срок - делать об этом отметки в больничном листе
Паспортные данные, дату взятия и снятия с учета, причину последнего (выздоровление, выбытие из района обслуживания, смерть и т.д.) записывают в левом углу карты, а диагноз заболевания – в правом. С учета снимают в связи с излечением только по заключению врача.
В карте указывают:
· дату взятия на учет
· паспортные данные (фамилия, имя, отчество, семейное положение, домашний адрес, образование, место работы, профессия или должность)
· сведения о беременности
· исход предыдущих беременностей
· данные объективного обследования по органам и системам
· подготовка к родам
· о реакции Шика и др.
А также данные о прививках против других инфекций с указанием:
· наименования бактерийного препарата
При выезде ребенка из района на руки выдают справку о проведенных прививках, а карту оставляют на ФАП.
· препарат (вакцина, анатоксин и др.)
· вид прививки (вакцинация или ревакцинация)
· метод введения (подкожно, накожно, интерназально и др.)
· очередность (1-я, 2-я, 3-я)
· характер реакции (местная, общая)
· после какой прививки
На каждый вид прививки заводят отдельный журнал или в одном журнале выделяют листы для их учета против различных заболеваний.
· дату и час сообщения по телефону
· наименование лечебного учреждения (ФАП), передавшего сообщение
· место работы (для детей – наименование дошкольного и школьного учреждения)
· диагноз и дату его установления
· дату и место госпитализации
· дату первичного обращения
· всех принятых больных и лиц, обратившихся на прием с профилактической целью
· принятых по поводу проведения процедур (включая профилактические прививки)
· все посещения медицинского персонала на дому
· по поводу проведения процедур по назначению врача
· профилактические и патронажные посещения
· эпидемического паротита и др. инфекционных заболеваний
В паспортной части отчета приводят:
· число обслуживаемых населенных пунктов
· сведения о типе ФАП
· объект, при котором он находится
Временных работников, замещающих отсутствующих, в числе занятых должностей не указывают, поэтому число занятых должностей не должно превышать число штатных.
· посещения больных, обратившихся на пункт за лечебной помощью, включая посещения по поводу процедур (банки, массаж, перевязки и т.д.)
· профилактические посещения (по поводу справок о состоянии здоровья, посещения здоровых детей, работников детских, пищевых, коммунальных учреждений и других контингентов, подлежащих периодическим осмотрам и др.)
· посещения детей до 14 лет включительно
· все посещения персонала ФАП на дому, в том числе патронажные посещения детей
· посещения беременных и родильниц
Здесь же приводят сведения о числе детей ранних возрастов (до 1 года и от 1 года до 3 лет), проживающих на территории обслуживания и находящихся под наблюдением персонала пункта (включая детей, посещающих ясли); о числе беременных, находившихся в течение года на учете ФАП (состоящих на учете на начало года + взятых под наблюдение в течение отчетного года).
Запрещено вводить и использовать формы первичной медицинской документации, не утвержденные Министерством здравоохранения России, а также вносить какие-либо изменения в утвержденный перечень и формы документов.
Правильное ведение учетно-отчетной документации, постоянное ее совершенствование, умелое использование статистической информации о деятельности ФАП позволяют значительно улучшить медико-санитарную помощь сельскому населению.
Контрольные вопросы:
1.Назовите формы учетной и отчетной документации.
6.Назовите отчетные формы мед документации.
7.Назовите основные требования, предъявляемые к оформлению мед документации.
8.Назовите действующие приказы на ФАП.
| | | следующая лекция ==> | |
| ЛИСТКА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ | | | Тема 1.1. История создания и развития автоматизированных информационных систем |
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
В каждом противотуберкулезном диспансере на все контингенты, за которыми ведется диспансерное наблюдение, имеются учетные формы, в которых регистрируют данные о состоянии здоровья, изменение диагноза, группу диспансерного учета, результаты лечения и т. д. В частности, это:
Медицинская карта больного туберкулезомф.030/у-04;
Карта антибактериального лечения (к медицинской карте) больного туберкулезом ф. 081-1/у;
Медицинская карта лечения больного туберкулезом ф.01-ТБ/у;
Журнал регистрации больных туберкулезом ф.03-ТБ/у;
Карта участковой медсестры противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного диспансерного отделения (кабинета) больницы (поликлиники) ф.085/у;
Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений ф.030-4/у;
Направление в санаторий для больных туберкулезом ф.078/у;
Карта персонального учета больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией ф. 263/у-ТВ;
"Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза; с рецидивом туберкулеза" - ф. 089/у-туб.
Накопленный в течение последних лет опыт позволил заменить существовавшую ранее карту диспансерного наблюдения, с помощью которой ведется учет всех диспансерных контингентов. Новая карта (форма У-30-4) расширена, содержит данные о динамике туберкулезного процесса, проведенном лечении, его эффективности, т. е. все, что врач должен знать о больном. В ней фиксируют все сведения, необходимые для составления годового отчета.
Противотуберкулезные диспансеры организуются по нормативам, установленным Приказом Министерства здравоохранения РФ №932н от 15.11.2012г.
Установлено 6 категорий диспансеров в зависимости от численности населения района, количества врачебных участков в районе обслуживания и от числа коек в стационаре диспансера.
Диспансер I категории с 20 врачебными единицами обслуживает район с 20 городскими врачебными участками и стационар при диспансере на 75--100 коек. Диспансер II категории с 15 врачебными единицами имеет в своем составе стационар на 50--75 коек и обслуживает около 15 врачебных участков. В диспансере III категории предусматривается 10 врачебных должностей, стационар на 35--50 коек и обслуживание 10 врачебных участков. Диспансер IV категории имеет 7 врачебных должностей и обслуживает 7--8 городских участков и 25--30 стационарных коек. В диспансере V категории 5 врачебных должностей, 20--25 коек в стационаре и 4--5 участков. Диспансер VI категории имеет 3 врачебные единицы, 10 коек в стационаре и 2--3 врачебных участка.
Во всех диспансерах, в районе обследования которых проживает 50 тысяч жителей, введена должность одной медицинской сестры для проведения противотуберкулезной вакцинации.
В данной курсовой работе рассматривается городской диспансер Iкатегории - на 250 тысяч населения приходится 3 врача, 20 врачебных участков, 100 коек в стационаре.
В структуре противотуберкулезного диспансера имеются: диспансерное отделение, стационар, санаторий-профилакторий, клинико-диагностическая и бактериологическая лаборатории, рентгеновский, физиотерапевтический, функциональной диагностики.Организационная структура данного противотуберкулезного диспансера представлена на рисунке 1.
Рисунок 1 - Структура противотуберкулезного диспансера
Рассмотрим некоторые подразделения подробно.
В диспансерах 1 и II категории организуются зубоврачебные кабинеты.
В областных, краевых и республиканских, а также в крупных городских диспансерах желательна организация консультации (I--2 раза в неделю) уролога, гинеколога, специалистов по туберкулезу кожи, глаз и другим в нелегочным локализациям.
В структуре диспансеров оправдала себя организация вспомогательных учреждений типа дневных и ночных санаториев, позволяющая с отрывом или без отрыва от работы продолжать лечение больных химиопрепаратами под медицинским контролем и с выполнением санаторного режима.
Рекомендуется организация при диспансерах трудовых мастерских, позволяющих ввести в комплекс лечебных мероприятий элементы трудовой терапии и переквалификации. Это имеет положительное значение при длительном лечении больных с временной утратой трудоспособности
В противотуберкулезных диспансерах 1 и II категории организуется легочно-хирургическая помощь больным туберкулезом легких, в частности производство корригирующих операций (пережигание плевральных сращений).
Для крупных операции диспансеры направляют больных в специализированные легочно-хирургические отделения (больницы, санатории).
1 МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКИХ ПУНКТОВ Получение достоверной информации, отражающей в полной мере здоровья пациентов, доступность медицинской помощи, ее качество вопросы организации амбулаторно-поликлинической помощи требую? правил ведения первичной медицинской документации. Медицинские работники, к сожалению, не всегда оценивают значимость этого момента и не фиксируют внимания на основных учетно-оперативных медицинских, юридических документах, используемых в работе. В то же время, ведение медицинской документации является одним из важных разделов работы каждого медицинского работника, который к тому же представляет известную сложность. Медицинская документация - это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, ее держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, работники медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов. Медицинские документы являются важнейшей составной частью лечебнодиагностического процесса, обеспечивая при оказании медицинской помощи больным в амбулаторно-поликлинических условиях взаимодействие медицинских работников и мониторинг за состоянием здоровья пациентов. Только правильно оформленная первичная медицинская документация позволяет медицинскому персоналу принимать адекватные решения в конкретных клинических ситуациях. Учетная статистическая медицинская документация, на основании которой формируется статистика заболеваемости и смертности, достаточно сложна, поэтому неправильное понимание или небрежность при ее заполнении могут привести к серьезным ошибкам. Медицинская документация, оформляемая в 1
2 медицинских учреждениях, используется при осуществлении ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Кроме того, медицинский работник должен постоянно помнить о юридической стороне ведения медицинских документов, соблюдая основные правила их заполнения. В связи с современными тенденциями по совершенствованию деятельности фельдшерско-акушерских пунктов, необходимо единообразное оформление и ведение медицинской документации. В данных методических рекомендациях представлены действующие формы медицинской документа и инструкции к их заполнению, используемые в деятельности фельдшер акушерских пунктов. 2
9 Инструкция по заполнению учетной формы 031/у КНИГА ЗАПИСИ ВЫЗОВОВ ВРАЧА НА ДОМ Книга служит для записи вызовов врачей (фельдшеров) на дом и контроля их 9
10 выполнения. Ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих медицинскую помощь на дому. В поликлиниках, имеющих терапевтические или педиатрические участки, по каждому участку ведутся отдельные книги записи вызовов врачей на дом. В амбулаториях, специализированных учреждениях, где объем помощи, оказываемой на дому, невелик, одна книга может вестись на все учреждение в целом. Примечание: книги могут использоваться и на фельдшерско-акушерских пунктах для записи вызовов на дом среднего медперсонала. Книги ведутся регистратором (медицинской сестрой), принимающим вызовы. При вызове заполняются первые 8 граф книги. В книгу записываются как первичные, так и повторные вызовы, а также посещения больных на дому по инициативе врача (без вызова), в последнем случае в гр. 7 книги отмечается активное посещение. На основании вызовов регистратором подбираются медицинские карты амбулаторных больных и передаются врачам, выполняющим вызовы. После выполнения вызова карты возвращаются в регистратуру и на основании сведений, в них внесенных, врачом заполняются графы 9-13 книги записи вызовов врачей на дом. По записи в книге подсчитывается число посещений, сделанных врачом на дому, и ежедневно записывается в ведомость учета работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации (ф. 039/у). 10
12 ЖУРНАЛ УЧЕТА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (форма 060/у) Инструкция по заполнению учетной формы 060/у ЖУРНАЛ УЧЕТА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Журнал ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях, медицинских кабинетах школ, детских дошкольных учреждений, летних 12
13 оздоровительных учреждений и др., а также в санитарно-эпидемиологических станциях. Служит для персонального учета больных инфекционными заболеваниями и регистрации обмена информацией между лечебно-профилактическими учреждениями и СЭС. Инструкция по ведению журнала приложена к Приказу Министерства здравоохранения СССР 1282 от г. 13
22 Инструкция по заполнению учетной формы 075/у ТЕТРАДЬ ЗАПИСИ БЕРЕМЕННЫХ, 22
23 СОСТОЯЩИХ ПОД НАБЛЮДЕНИЕМ ФЕЛЬДШЕРСКО- АКУШЕРСКОГО ПУНКТА, КОЛХОЗНОГО РОДИЛЬНОГО ДОМА В тетрадь вносятся сведения только о женщинах, желающих сохранить беременность. Для каждой беременной отводится страница тетради. Паспортная часть и анамнестические данные заполняются при взятии беременной под наблюдение. Последующие строки по окончании беременности на основании данных, полученных из того учреждения, в котором произошли роды (аборт). При каждом обращении беременной в ФАП (колхозный роддом) или посещении ее на дому акушерка заносит в тетрадь краткие сведения о состоянии беременной и результатах общего и акушерского ее обследования и назначения. Здесь же записываются сведения о направлении беременной к врачу (акушеругинекологу, терапевту), результатах обследования беременной, о проведенных лабораторных исследованиях, о случае госпитализации (при необходимости), о переводе беременной на более легкую работу, о времени предоставленного ей дородового и послеродового отпусков и т. д. После снятия женщины с учета акушерка заверяет заполненную страницу своею подписью. Записи и тетради используются при составлении отчета фельдшерскоакушерского пункта, колхозного роддома. 23
28 Инструкция по заполнению учетной формы 111 ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА БЕРЕМЕННОЙ И РОДИЛЬНИЦЫ Индивидуальная карта беременной и родильницы заполняется на каждую обратившуюся в женскую консультацию беременную, желающую сохранить беременность*. В карту заносятся паспортные данные, сведения анамнестического характера (особо подробно о течении и исходах предыдущих беременностей), данные о состоянии здоровья женщины ко времени обращения в консультацию, результаты общего и специального акушерского обследования, заключения терапевта и других специалистов о состоянии здоровья беременной. При повторных посещениях жалобы, данные объективного обследования и назначения, записываются в специальный раздел карты. Эти данные позволяют проследить динамику ряда объективных показателей состояния беременной плода (пункт 6), а также принимать меры в случае отклонения их от норм В карте представлен специальный лист для подклейки анализов и других документов. Последняя страница карты предназначается для записи сведений о течении и исходе родов (на основании талона 2 обменной карты ф. 113/у), а также о течении послеродового периода после выписки родильницы из стационара. 28
29 После снятия женщины с диспансерного наблюдения карта за подписью лечащего врача и зав. консультацией поступает в архив женской консультации (родильного дома). *На беременных, обратившихся в консультацию за направлением для искусственного прерывания беременности, заполняется медицинская карта амбулаторного больного ф. 025/у. 29
32 Инструкция Карта ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях, дошкольных учреждениях и школах, в которых осуществляются профилактические прививки детям. Карта профилактических прививок заполняется на каждого новорожденного и на каждого вновь поступающего под наблюдение поликлиники или ФАП. Карты хранятся в специальной картотеке поликлиники (ФАП). Прививочные карты в картотеке раскладываются по месяцам следующей прививки, что обеспечивает ежемесячный учет детей, подлежащих активной иммунизации. Прививочные карты организованных детей и школьников при составлении плана прививок на месяц учитываются в плане прививок детского дошкольного учреждения (или школы), которое они посещают. При наличии Централизованной картотеки медицинские сестры учебно-воспитательных учреждений получают ежемесячные списки детей, подлежащих вакцинации, а в конце месяца отчитываются о работе; данные записываются в карту профилактических 32
33 прививок. При отсутствии прививочной централизованной картотеки прививки планируются самостоятельно медицинскими работниками Поликлиники, дошкольного учреждения, школы. В случае выезда ребенка из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках. Карта профилактических прививок остается в лечебнопрофилактическом учреждении или на фельдшерско-акушерском пункте, хранится в течение 5 лет в архиве учреждения. Данные карт о числе и видах проведенных прививок используются для составления отчета о профилактических прививках (ф. 86-леч.). Инструкция по заполнению учетной формы 071-1/у СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ, ОТРАВЛЕНИЙ И ТРАВМ Сводная ведомость учета впервые выявленных несчастных случаев, отравлений, травм заполняется во всех поликлиниках и амбулаториях для взрослых и для детей, самостоятельных и входящих в состав больниц, городских и сельских. Ведомость заполняется на основании записей в статистических талонах для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов ф /у один раз в полугодие. Накопленные за полугодие и зашифрованные по МКБ-9 талоны раскладываются по видам травм и отравлений в соответствии с отметкой (обведенными кружком цифрами) в п. 9 карты и в пределах каждого вида - характеру несчастного случая, травмы. Каждая группа делится, в свою очередь, на взрослых, подростков (15 лет и старше) и детей (в возрасте 0-14 включительно). Результаты подсчетов талонов каждой группы заносятся ведомость в соответствующие строки и графы. По заполнении подсчитываются итоги, причем, сумма чисел во всех графах ведомости должна равняться числам в итоговой строке. Сумма чисел в граф 3-12 должна равняться числам в графе 13, в графах числам в графе 2 в графах 13 и 20 - числам в гр. 21 по всем строкам. 33
38 Инструкция по заполнению учетной формы 079/у МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА НА ШКОЛЬНИКА, ОТЪЕЗЖАЮЩЕГО В ПИОНЕРСКИЙ ЛАГЕРЬ Медицинская справка на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь, является обязательным медицинским документом для всех детей, выезжающих в пионерские лагеря. Форма заполняется медицинскими работниками школы, детской поликлиники или ФАП и обеспечивает медицинский персонал пионерского лагеря информацией о состоянии здоровья ребенка, необходимой для правильной организации физического воспитания и оздоровительных мероприятий в период отдыха детей. Результаты пребывания и эффективность оздоровительных мероприятий также регистрируются в специальном разделе медицинской справки, после чего документ возвращается школьнику для передачи медицинским работникам школы или детской поликлиники, ФАП. 38
53 Инструкция по заполнению учетной формы 055/у КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА (ПОДРОСТКА) С НЕОБЫЧНОЙ РЕАКЦИЕЙ НА ВАКЦИНАЦИЮ (РЕВАКЦИНАЦИЮ) БЦЖ Необычными (осложненными) реакциями на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ считаются: подкожные холодные абсцессы, язвы величиной 10 мм и более в диаметре на месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ, лимфадениты 53
54 регионарных лимфатических узлов (подмышечные, шейные, над- и подключичные) при увеличении узла до 1,5 см и более в фазе инфильтрации, абсцедирования и кальцинации; келоидные рубцы величиной 10 мм и более в диаметре на месте зажившей прививочной реакции; волчанка или экзема вблизи прививочной реакции; остеомиэлит, подтвержденный микробиологическим методом. Крайне редко у детей с иммунодефицитом может быть генерализованный микобактериоз БЦЖ. С 1 по 7 пункты карты заполняются детской поликлиникой (или медицинским персоналом детских учреждений: ясли, детсад, школа и т. д. района обслуживания данной поликлиники), которые выявляют необычную (осложненную) реакцию на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ. С 8 по 15 пункты карты заполняются противотуберкулезным диспансером, который наблюдает и при наличии показаний лечит детей с необычной (осложненной) реакцией. ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ АМБУЛАТОРНЫХ БОЛЬНЫХ (ФОРМА 074/У) 54
59 тельные сведения 59
60 Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельств инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза. Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного. В случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз. Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством. 60
68 Инструкция по заполнению учетной формы 036/у КНИГА РЕГИСТРАЦИИ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Книги регистрации листков нетрудоспособности ведутся во всех лечебнопрофилактических учреждениях амбулаторных и стационарных, выдающих листки нетрудоспособности (в т. ч. и на ФАПах, фельдшеры которых пользуются правом выдачи листков нетрудоспособности). В книге регистрируются все листки нетрудоспособности (первичные и продолжения) как выданные данным учреждением, так и выданные в другом учреждении, но продлеваемые данным учреждением. 68
70 Инструкция по заполнению учетной формы 116/у ТЕТРАДЬ УЧЕТА РАБОТЫ НА ДОМУ УЧАСТКОВОЙ (ПАТРОНАЖНОЙ) МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ (АКУШЕРКИ) Тетрадь ведется участковой (патронажной) медицинской сестрой (акушеркой) и отражает ее работу за определенный период времени. В графах 3,4 и 5 записываются паспортные данные патронируемого больного или беременной. В 6-ой графе отмечаются лекарственные и другие назначения, в соответствии с записью врача в индивидуальной карте беременной, родильницы (ф. 111/у) или медицинской карте амбулаторного больного (ф. 025/у). В число посещений 70
71 включаются и посещения медицинской сестры на дому для измерения температуры. В графе 7-й проводится запись проведенного обследования (пульс, АД и пр.). Отметка о выполнении назначения, указанного в графе 6, делается в графе 8-й. В 9-й графе средний медицинский работник, выполняющий патронаж, ставит разборчиво свою подпись. Записи в тетради используются для проверки работы участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки) по выполнению ею врачебных назначений, а также проведения патронажной работы. Соответствующие данные могут быть использованы в оперативном порядке для определения объема и характера работы по обслуживанию больных на дому средним медицинским персоналом. 71
Читайте также: