Эффективность лечения больных туберкулезом самойлова

Дата публикации: 01.03.2017 2017-03-01

Статья просмотрена: 701 раз

Актуальность. Современная эпидемиологическая ситуация по заболеваемости туберкулезом во всем мире характеризуется распространением возбудителей туберкулеза (ТБ) с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) и широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ), что снижает эффективность лечения и повышает смертность от этой инфекции [5, 6].

В последние годы из-за ухудшения эпидемиологической ситуации среди контингентов противотуберкулезных диспансеров наблюдается повышение удельного веса больных туберкулезом легких с множественной и широкой лекарственной устойчивостью [5]. У этого контингента больных современная противотуберкулезная химиотерапия является малоэффективной и нередко бесперспективной из-за лекарственной устойчивости [1]. Лекарственная устойчивость микобактерий при туберкулезе легких развивается при продолжительных сроках заболевания из-за серьезных нарушений в организации и проведении химиотерапевтического лечения, недисциплинированности больных и недостаточном соблюдении лечебного режима. Лечение мультирезистентного туберкулеза легких с использованием резервных препаратов является длительным и дорогостоящим, чаще вызывают побочные реакции [2, 3].

Эффективность лечения больных МЛУ/ШЛУ туберкулезом ниже, даже при использовании всех современных средств. Кроме этого наблюдается высокая летальность во время проведения курса специфической терапии и после её завершения. А также имеет место высокая инвалидность среди больных МЛУ ТБ [4].

МЛУ/ШЛУ туберкулез легких в большинстве случаев проявляется распространенными деструктивными и хроническими формами с массивным бактериовыделением. Длительное лечение больных с мульти и широким лекарственным резистентным туберкулезом легких препятствуют проведению полноценного лечения туберкулеза в связи с сопровождающимися частыми побочными реакциями от приема противотуберкулезных препаратов, особенно у лиц с сопутствующими заболеваниями.

Цель – выявление ШЛУ среди МЛУ больных и изучение причины их возникновения и тактика их ведения.

Материал и методы исследования. Для проведения тестов лекарственной чувствительности молекулярно-генетическими методами использовалась мокрота и культура микобактерий туберкулёза выросшая на питательных средах: на среде Левенштейна – Йенсена на твёрдой среде, автоматической МGIT системе на жидкой среде. Использовались молекулярно-генетические методы рекомендованные ВОЗ для диагностики лекарственной чувствительности к ПТП второго ряда – канамицину, амикацину, капреомицину, офлоксацину методом Geno Type LPA MTBDRsl (HAIN) assays у больных начавших МЛУ ТБ лечение, в конце интенсивной фазы лечения при отсутствии конверсии мокроты и в течение лечения при не эффективности лечения и в связи с реверсией мокроты.

Результаты исследования. В 2014-2016 годы зарегистрированы и начали лечение 765 больных по МЛУ ТБ. В результате проведенных исследований широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ ТБ) установлена у 108 (13,7 %) больных, за 2014 год – 18 (6,1%), за 2015 год – 54 (21,0%), за 2016 год – 36 (16,9%). Среди них c впервые установленным широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ ТБ) 24 (22,3%) человек, с безуспешным лечением МЛУ ТБ – 84 (77,8%) человек. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких диагностирован у 73 (67,5 %) больных, инфильтративный туберкулез легких у 31 (28,7%) больных, диссеминированный туберкулез у 4(3,7%) больных, у 19 (17,6%) больных был ограниченный процесс и у 89 (82,4%) больных процесс в легких был распространенный и двухсторонний. Преобладали мужчины 87 (80,6%) по сравнению с женщинами 21 (19,4%).

Изучены причины развития широкой лекарственной устойчивости (ШЛУ ТБ) к препаратам второго ряда среди больных получавшие лечение по МЛУ ТБ: нерегулярное лечение и низкая приверженность у 21 (29,1%) больных, наличие сопутствующих заболеваний, препятствующих для проведения полноценного лечения у 48 (44,5%) больных, распространенный процесс в легких и прогрессирование осложнений основного заболевания у 23 (21,3%) больных, индивидуальная непереносимость у 1 (0,9%) больного, наличие побочных реакций к двум и более препаратам у 22(20,3%) больных.

Среди больных с установленным ШЛУ ТБ наблюдались сопутствующие заболевания: ВИЧ у 12 (25%) больных, заболевания печени у 10 (20,8%) больных, сахарный диабет у 7 (14,6%), заболевания ССС у 6 (12,5%) больных, язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки у 2 (4,2%), заболевания почек у 3 (6,3%), ХОБЛ у 4 (8,3%), заболевания нервной системы у 4 (8,3%) больных. Из 108 больных с установленным ШЛУ ТБ умерли – 25 (23,3%), получающие паллиативное лечение – 27 (25,0%) больных, отказались от предложенного ШЛУ ТБ лечения – 11 (10,1%) больных, непереносимость у 1 (0,9%) больного, выбыли – 10 (9,2%) больных. Включены в ШЛУ ТБ лечение – 34 (31,5%) больных.

Критериями для включения в ШЛУ ТБ лечению были: лабораторно доказанная ШЛУ ТБ, согласие больного, приверженность к лечению в предыдущем лечении, больные без проявления лёгочно-сердечной недостаточности в связи с удлинением QT интервала, больные без признаков печёночной и почечной недостаточности, так как препараты 3-го ряда являются более гепатотоксичными и нефротоксичными, больные без нарушения психики и без признаков выраженной полинейропатии.

34 больным начато лечение по ШЛУ ТБ в условиях РСНПМЦ ФиП ГКТБ №1 стационарно по схеме: капреомицин, моксифлоксацин, бедаквилин, линезолид, амоксиклав –клавулановая кислота, имипенем с циластатином, клофазимин 10 больным; по схеме: моксифлоксацин, линезолид, клофазимин, циклосерин и протионамид 3 больным; моксифлоксацин, линезолид, клофазимин, ПАСК, циклосерин, протионамид, пиразинамид 11 больным; капреомицин, линезолид, моксифлоксацин, клофазимин, циклосерин, протионамид, пиразинамид 10 больным.

На период с октября 2015 года по январь 2017 года из 34 больных умерли 4 больных, потеряны для дальнейшего врачебного наблюдения 2 больных, безуспешное лечение у 1 больного. В результате лечения из 27 больных у 21 (77,8%) больного наступила конверсия мазка на третьем и четвертом месяце лечения, исчезновение симптомов интоксикации и катаральных явлений. Закрытие каверн наступило у 5 больных (18,9%). В результате проведенного лечения улучшилось качество жизни больных и снизился риск заражения окружающих людей.

Заключение. Таким образом, в результате наших исследований было установлено, что причинами развития ШЛУ ТБ являются чаще нерегулярное лечение МЛУ ТБ, наличие побочных реакций и сопутствующих заболеваний как, ВИЧ инфекция, заболевания печени, сахарный диабет. В результате лечения у 21 (77,8%) больного наступила конверсия мазка на третьем и четвертом месяце лечения, исчезновение симптомов интоксикации и катаральных явлений. Закрытие каверн наступило у 5 больных (18,9%).

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Малик А.М., Станчева М.В.

При туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) развивается устойчивость микобактерий туберкулеза к наиболее эффективным противотуберкулезным препаратам первой линии Изониазиду (H) и Рифампицину (R). ВОЗ рекомендует Изониазид в больших дозах в качестве лекарственного средства с "неясной" эффективностью для лечения МЛУ/ШЛУ-ТБ. Целью исследования было изучение эффективности лечения больных МЛУ-ТБ в зависимости от терапевтического режима. В исследование были включены 80 пациентов с МЛУ туберкулезом легких, лечившиеся в Муниципальной больнице Фтизиопульмонологии, Кишинева, 2013-2014 гг. Пациенты были разделены на две группы: 1-я группа 43 больных, лечились согласно стандартной схеме DOTSPlus; 2-я группа включала 37 пациентов, проходили лечение по индивидуальной схеме с большими дозами Изониазида. В обеих группах преобладали больные с инфильтративным туберкулезом легких. Конверсия мокроты микроскопическим методом в 1-й группе была достигнута на 3-м месяце лечения в 62,9% случаев, во 2-й группе 40,6% случаев. Показатель успешного лечения в 1-й группе составил 62,8% vs 37,8% во 2-й группе. Использование Изониазида в больших дозах, с целью повышения эффективности лечения больных МЛУ-ТБ, оправдано, когда назначение новых противотуберкулезных препаратов не представляется возможным.

MDR-TB PATIENTS TREATMENT EFFICACY ACCORDING TO THE THERAPEUTIC REGIMEN

Multidrug resistant tuberculosis (MDR-TB) is the resistance of M. tuberculosis to the most effective 1st line anti tuberculosis drugs Isoniazid (H) and Rifampicin (R).Clinical studies suggested that high doses Isoniazid may be active against drug-resistant TB. WHO recommends Isoniazid in high doses as a drug with "unclear efficacy" for the treatment of MDR-TB/XDR. The aim was studying of the treatment efficacy in MDR-TB patients according therapeutic regimen. The study included 80 patients with MDR pulmonary tuberculosis, treated in Municipal Hospital of Phtysyopneumology, Chisinau, 2013-2014. Patients were divided into two groups: the 1st group included 43 patients, followed DOTS Plus standard schema treatment; 2nd group included 37 patients who were treated by individual schema with high doses of Isoniazid. Infiltrative pulmonary tuberculosis prevailed in both groups. Microscopy conversion at the 3rd month of the treatment in the 1st group has been achieved in 62.9% of cases, in the 2nd group 40.6% cases. The rate of treatment success I in the 1st group was 62.8% vs 37.8% in the 2nd group. The administration of Isoniazid in high doses is justified in order to improve the treatment efficiency in MDR-TB patients, when there is no possibility of the new anti-TB drugs administering.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ ВОЗБУДИТЕЛЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО РЕЖИМА

Малик А. М.1, Станчева М. В.2 'Государственный Университет Медицины и Фармации им. Николае Тестемицану, Республика Молдова, 2004, Кишинев, бул. Штефана чел Маре 165, Муниципальная больница Фтизиопульмонологии, Кишинев, Республика Молдова,

Республика Молдова, 2060, Кишинев, ул. Гренобля 147

Резюме. При туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) развивается устойчивость микобактерий туберкулеза к наиболее эффективным противотуберкулезным препаратам первой линии - Изониазиду (H) и Рифампицину (R). ВОЗ рекомендует Изониазид в больших дозах в качестве лекарственного средства с "неясной" эффективностью для лечения МЛУ/ШЛУ-ТБ. Целью исследования было изучение эффективности лечения больных МЛУ-ТБ в зависимости от терапевтического режима. В исследование были включены 80 пациентов с МЛУ туберкулезом легких, лечившиеся в Муниципальной больнице Фтизиопульмонологии, Кишинева, 2013-2014 гг. Пациенты были разделены на две группы: 1-я группа - 43 больных, лечились согласно стандартной схеме DOTSPlus; 2-я группа включала 37 пациентов, проходили лечение по индивидуальной схеме с большими дозами Изониазида. В обеих группах преобладали больные с инфильтративным туберкулезом легких. Конверсия мокроты микроскопическим методом в 1-й группе была достигнута на 3-м месяце лечения в 62,9% случаев, во 2-й группе - 40,6% случаев. Показатель успешного лечения в 1-й группе составил 62,8% vs 37,8% - во 2-й группе. Использование Изониазида в больших дозах, с целью повышения эффективности лечения больных МЛУ-ТБ, оправдано, когда назначение новых противотуберкулезных препаратов не представляется возможным.

MDR-TB PATIENTS TREATMENT EFFICACY ACCORDING TO THE

МаНе А.1, Stancheva М.2

'Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy of the Republic of Moldova,

blv. Stefan eel Mare 165, MD-2004, Chisinau.

2 Municipal Hospital of Phtysyopneumology, Chisinau, Republic of Moldova, str. Grenoble 147,

Summary. Multidrug resistant tuberculosis (MDR-TB) is the resistance of M. tuberculosis to the most effective 1st line anti tuberculosis drugs - Isoniazid (H) and Rifampicin (R). Clinical studies suggested that high doses Isoniazid may be active against drug-resistant TB. WHO recommends Isoniazid in high doses as a drug with "unclear efficacy" for the treatment ofMDR-TB/XDR. The aim was studying of the treatment efficacy in MDR-TB patients according therapeutic regimen. The study included 80 patients with MDR pulmonary tuberculosis, treated in Municipal Hospital of Phtysyopneumology, Chisinau, 2013-2014. Patients were divided into two groups: the 1st group included 43 patients, followed DOTS Plus standard schema treatment; 2nd group included 37 patients who were treated by individual schema with high doses of Isoniazid. Infiltrative pulmonary tuberculosis prevailed in both groups. Microscopy conversion at the 3rd month of the treatment in the 1st group has been achieved in 62.9% of cases, in the 2nd group - 40.6% cases. The rate of treatment success I in the 1st group was 62.8% vs 37.8% - in the 2nd group. The

administration of Isoniazid in high doses is justified in order to improve the treatment efficiency in MDR-TB patients, when there is no possibility of the new anti-TB drugs administering. Keywords: multidrug resistant tuberculosis (MDR-TB), Isoniazid in high doses, DOTS Plus standard schema.

Лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ) является сложной медицинской проблемой. Показатель эффективности лечения и выживаемости при МЛУ ТБ остается значительно ниже, чем при чувствительном ТБ. Если пациенту с чувствительным ТБ назначается стандартная терапия, то в случаях МЛУ ТБ лечение должно быть индивидуализировано и основано на результатах тестирования лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза. Однако такой анализ не всегда возможен и является длительным при использовании микробиологических методов исследования. Поэтому ВОЗ разработала рекомендации по стандартному лечению МЛУ ТБ, которое не во всех случаях эффективно. Изониазид (Н) в больших дозах классифицируется, согласно ВОЗ, как препарат 5-й группы, куда включены средства с неясным механизмом действия при туберкулезе [1,2]. На данном этапе ведутся споры о рациональности его использования для лечения устойчивого туберкулеза. Многие эксперты считают, что высокие дозы Изониазида могут быть использованы для лечения туберкулеза при устойчивости к нему в малых дозах. Это возможно потому, что вся или часть бактериальной популяции является устойчивой только к малым дозам Н [3]. Результаты различных клинических исследований с применением Изониазида в высоких дозах для лечения МЛУ/ШЛУ ТБ были противоречивыми. Некоторые исследования показали, что доза Н не влияет на эффективность лечения. Однако в ходе последующих исследований были выявлены более обнадеживающие результаты. Согласно последним данным, можно заключить, что схема лечения МЛУ туберкулеза может быть улучшена за счет использования Н в высоких дозах [4].

Цель исследования. Изучить эффективность лечения больных с МЛУ ТБ в зависимости от схемы лечения (стандартная и индивидуальная с Н в большой дозе). Материалы и методы

Были обработаны данные 80 больных туберкулезом легких, с МЛУ, в возрасте от 18 до 70 лет, госпитализированных в Муниципальную больницу Фтизиопульмонологии, Кишинева в 2013-2014. Пациенты были разделены на 2 группы: I группа - 43 больных с МЛУ ТБ, которые лечились по стандартной схеме ДОТС Плюс, и II группа - 37 больных с МЛУ ТБ, которые лечились по индивидуальной схеме с добавлением Изониазида в большой дозе. Результаты

Чуть меньше половины пациентов из I группы были в контакте с больными туберкулезом - 21 (48,7%) случай. Во II группе большинство больных (20 (54%)) были в контакте с больными туберкулезом. Сопутствующая патология чаще регистрировались у пациентов II группы: патология дыхательной системы - у 5 пациентов, у 10 больных - желудочно-кишечная патология, один пациент с сахарным диабетом, 4 - с TБ/ВИЧ ко-инфекцией, и по одному пациенту с нарушением психики и сердечно - сосудистым заболеванием, и еще 3 пациента с различными сопутствующими заболеваниями. Основным путем выявления пациентов обеих групп являлся пассивный метод (по обращению). Согласно категориям пациентов, в I группе были зарегистрированы 10 (23,2%) новых случаев, 12 (27,9%) больных - с рецидивом, после прерванного лечения - 13 (30,2%) пациентов, 8 (18,7%) пациентов были квалифицированы как "Неудача лечения". Во II группе преобладали больные после неудачного лечения - 14 (37,8%) случаев, 13 (35,1%) пациентов были после перерыва лечения, с рецидивом процесса были зарегистрированы 9 (24,4%) больных и только 1 (2,7%) - новый случай. Инфильтративный туберкулез легких преобладал в обеих группах: 37 (86%) и 29 (78,4%) больных в I и во II группах соответственно. Осложнения чаще были отмечены во II группе: экссудативный плеврит - у 1 пациента, кровохарканье -

у 9 больных, легочное кровотечение - у 2 пациентов, туберкулезный менингит - у 1 пациента. В I группе выявили следующие осложнения: кровохарканье - у 2 больных, экссудативный плеврит - у 1 пациента, эмпиема плевры - у 1 пациента. Анализ общего состояния больных выявил следующее: в I группе преобладали 22 (51,2%) больных средней тяжести, за ними следовали пациенты в удовлетворительном состоянии - 19 (44,2%) случаев, тяжелое состояние констатировали у 2 (4,6%) больных. Во II группе преобладали больные в тяжелом состоянии - 16 (43,3%) случаев, состояние средней тяжести было у 11 (29,7%) пациентов, удовлетворительное - у 10 (27%) человек. Микроскопические результаты обследования в I группе выявили КУБ отрицательный в 18 (41,9%) случаях, положительный - в 25 (58,1%). Во II группе мазки с отрицательным результатом выявили лишь у 5 (13,5%) пациентов, положительная микроскопия была зарегистрирована у 32 (86,5%) пациентов. Абациллирование в I группе было достигнуто в конце 2-го месяца у 15 (34,9%) пациентов, на 3-м месяце - у 12 (28%) и на 6-м месяце - у 4 (9,3%), на 12 месяце - у 4 (9,3%) пациентов, и 3 (7%) больных остались бациллярными после окончания лечения. Срок абациллирования не был установлен у 5 (11,5%) пациентов. Во II группе большинство пациентов остались бациллярными - 14 (37,8%) случаев, абациллировались после двух месяцев 5 (13,6%) лиц, на 3-м месяце - 10 (27%) больных, на 6-м месяце - 3 (8,1%) пациентов, и 1 (2,7%) больной - на 18-м месяце. У 4 (10,8%) человек срок абациллирования не идентифицировали. Анализируя спектр устойчивости, можно отметить, что в I группе преобладали пациенты с устойчивостью к HRES - 22 (51,3%) случая, у 5 (11,6%) больных зарегистрировали устойчивость к HRS, к HRESOfx - у 2 (4,6%) пациентов, к HRESEto - в 12 (27,9%) случаях, к HRSLfx - 1 (2,3%) больной, к HRESEto - 1 (2,3%) пациент. Во II группе преобладала устойчивость к HRES -13 (35,2%) пациентов, устойчивость к HRESLfxEto выявили у 7 (18,9%) больных, к HRS -у 4 (10,8%) пациентов, к HRESEto - у 3 (8,1%) пациентов, к HRESLfx - у 2 (5,4%), к HRESEtoAm - у 3 (8,1%) пациентов, и по одному больному с устойчивостью к HRESEtoPsLf, HRESPs, HRSEtoLf - (8,1%). В обеих группах преобладали распространенные легочные процессы: в I группе - у 40 (93%) пациентов, во II группе - у всех 37 (100%) больных. Односторонний процесс в I группе выявили у 13 (30%) пациентов, двусторонний процесс - у 30 (70%) больных. Во II группе только у одного (2,7%) пациента процесс был односторонний, у остальных 36 (97,3%) больных выявили двусторонний процесс. На фоне лечения частичное рассасывание инфильтрации наблюдали у большинства пациентов в I группе - 28 (65,1%) случаев, а во II группе - у 15 (40,4%) лиц. Также во II группе у 11 (29,8%) процесс оставался неизменным, а у 11 (29,8%) больных наблюдали прогрессирование процесса. Результаты лечения в I группе были следующими: излечены - 19 (44,2%) пациентов, завершили лечение 8 (18,6%) пациентов, неудача лечения - 5 (11,6%) случаев, прервали лечение 8 (18,6%) пациентов, умерли 3 (7%) пациента. Во второй группе были вылечены 14 (37,8%) больных, отказались от лечения 7 (18,9%) пациентов, прервали лечение 7 (18,9%) больных, умерли 8 (21,7%) пациентов, и один (2,7%), пациент был исключен из ДОТС Плюс для симптоматического лечения. Выводы

В группе больных, которые лечились по индивидуальной схеме с добавлением больших доз Изониазида, преобладали пациенты с множественными сопутствующими патологиями, в тяжелом состоянии, с различными осложнениями, с распространенным туберкулезным процессом в фазе деструкции и диссеминации и вариабельным спектром устойчивости к противотуберкулезным препаратам. Уровень успешного лечения у данных пациентов был ниже, чем у больных, которые получали стандартное лечение МЛУ ТБ. Назначение Изониазида в высокой дозе является оправданным для повышения эффективности лечения у пациентов с МЛУ ТБ при невозможности назначения новых противотуберкулезных препаратов.

¡.Рекомендации ВОЗ по лечению множественно-лекарственно-устойчивого туберкулеза, 2016. - С. 29-30.

2.Böttger E. C. Drug-resistant tuberculosis// Lancet, 2001.

3.Cynamon MH, Zhang Y, Harpster T, et al. High-dose isoniazid therapy for isoniazid-resistant murine Mycobacterium tuberculosis infection// Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 29222924.

4.Katiyar SK, Bihari S, Prakash S, et al. A randomised controlled trial of high-dose isoniazid adjuvant therapy for multidrug-resistant tuberculosis// Int J Tuberc Lung Dis 2008; 12: 139-145.

Департамент ВОЗ "Остановить ТБ"

ШЛУ-ТБ — это сокращенное название туберкулеза (ТБ) с широкой лекарственной устойчивостью. Каждый третий человек в мире инфицирован "дремлющими" бациллами ТБ (то есть бактериями ТБ). Люди заболевают ТБ только тогда, когда бактерии становятся активными. Происходит это при снижении иммунитета по каким-либо причинам, например, в результате ВИЧ, старения или каких-либо заболеваний. Как правило, ТБ можно излечить с помощью четырех стандартных противотуберкулезных препаратов, или препаратов первой линии. При неправильном употреблении или назначении этих лекарств может развиться ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ). Для лечения МЛУ-ТБ требуется более длительная терапия препаратами второй линии, которые стоят дороже и вызывают больше побочных эффектов. ШЛУ-ТБ может развиться в том случае, когда эти препараты второй линии также неправильно применяются или назначаются и, поэтому, становятся неэффективными. В связи с тем, что ШЛУ-ТБ устойчив к препаратам и первой и второй линии, выбор терапии существенно ограничен. Поэтому, жизненно важно проводить борьбу с ТБ надлежащим образом.

МЛУ-ТБ, или ТБ с множественной лекарственной устойчивостью, является особой формой ТБ с лекарственной устойчивостью. Он развивается в случае устойчивости бактерий ТБ, как минимум, к изониазиду и рифампицину — двум самым мощным противотуберкулезным препаратам. ШЛУ-ТБ является ТБ, который в дополнение к лекарственной устойчивости, свойственной для МЛУ-ТБ. устойчив ко всем фторхинолонам и, как минимум, к одному из трех инъекционных лекарств второй линии (капреомицину, канамицину или амикацину). Такое определение ШЛУ-ТБ было принято Глобальной целевой группой ВОЗ по ШЛУ-ТБ в октябре 2006 года.

Люди, больные легочным ТБ (то есть ТБ легких — органа, наиболее подверженного этой болезни), часто являются заразными и могут распространять болезнь при кашле, чихании или просто при разговоре, так как при этом бактерии попадают в воздух. Для инфицирования человеку достаточно вдохнуть лишь небольшое количество этих бактерий (однако только незначительная доля людей заболевает ТБ). Иногда (в случае, когда бактерии передаются человеком, больным ТБ с лекарственной устойчивостью) бактерии уже устойчивы к лекарствам. Вторым путем развития МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ является непосредственное появление у ТБ пациента лекарственной устойчивости. Это может произойти в случае неправильного применения или назначения лекарств, что случается при плохой организации программ по борьбе с ТБ, например, при ненадлежащей поддержке пациентов в ходе проведения полного курса лечения; в случае назначения неправильного лечения или неправильной дозы лекарства, либо назначения лекарства на слишком короткий период времени; при нерегулярном снабжении лекарствами клиник, распределяющих препараты; или при плохом качестве лекарств.

По всей вероятности, нет разницы между скоростью передачи ШЛУ-ТБ и каких-либо других форм ТБ. Распространение бактерий ТБ зависит от таких факторов, как число и концентрация заразных людей в каком-либо месте, где присутствуют люди, подверженные высокому риску инфицирования (такие, как люди с ВИЧ/СПИДом). Риск инфицирования возрастает по мере увеличения времени пребывания в одном помещении ранее не инфицированного человека и заразного человека. Риск распространения инфекции возрастает там, где наблюдается высокая концентрация бактерий ТБ — в таких закрытых пространствах, как переполненные дома, больницы или тюрьмы. Риск возрастает еще больше при плохой вентиляции. При надлежащем лечении пациентов с инфекционным ТБ риск распространения инфекции снижается и, в конечном счете, сводится к нулю.

Да, в некоторых случаях. Ряд стран с надлежащими программами борьбы против ТБ продемонстрировал, что излечение больных людей возможно в 30% случаев. Но успешные результаты в значительной мере зависят также от степени лекарственной устойчивости, степени тяжести болезни и от состояния иммунной системы пациента. Крайне важно, чтобы врачи, лечащие пациентов с ТБ, знали о возможной лекарственной устойчивости и имели доступ к лабораториям, которые могут поставить своевременный и точный диагноз для того, чтобы как можно раньше начать эффективное лечение. Для эффективного лечения необходимо, чтобы врачи, имеющие особый опыт в лечении таких случаев заболевания, имели доступ ко всем шести классам лекарственных препаратов второй линии.

На данный момент мы не знаем, но ШЛУ-ТБ встречается редко. Тем не менее, по оценкам ВОЗ, в 2004 году во всем мире было зарегистрировано почти полмиллиона случаев МЛУ-ТБ, который, как правило, предшествует появлению ШЛУ-ТБ. Мы также знаем, что результаты единственного проведенного на сегодняшний день глобального исследования свидетельствуют о том, что в некоторых районах, по всей вероятности, до 19% случаев МЛУ-ТБ фактически были случаями ШЛУ-ТБ, но это встречалось редко. Возможность появления ШЛУ-ТБ существует везде, где лекарства второй линии для лечения МЛУ-ТБ применяются неправильно. В срочном порядке проводятся исследования для получения дополнительной информации.

Большинство здоровых людей с нормальным иммунитетом могут никогда не заболеть ТБ, если они не будут иметь тесных контактов с заразными больными, не получающими терапии или получающими терапию в течение менее одной недели. Даже тогда у 90% людей, инфицированных бактериями ТБ, болезнь никогда не разовьется. Это относится как к "обычному" ТБ, так и к ШЛУ-ТБ. Однако ВИЧ-инфицированные люди, имеющие тесные контакты с людьми, больными ТБ, с большей вероятностью могут заразиться и заболеть ТБ. Люди, больные ТБ, которые общаются с ВИЧ-инфицированными лицами, должны соблюдать надлежащую гигиену при кашле, например, закрывать рот платком во время кашля или даже, на ранних стадиях лечения, использовать хирургические маски, особенно, в закрытых помещениях с плохой вентиляцией. Риск инфицирования ТБ на открытом воздухе очень незначительный. В целом, вероятность инфицирования ШЛУ-ТБ еще ниже, чем вероятность инфицирования обычным ТБ, так как случаи ШЛУ-ТБ до сих пор встречаются крайне редко.

Самым важным для пациента является продолжение приема всех лекарственных препаратов в точном соответствии с медицинскими предписаниями. Нельзя пропускать ни одной дозы, и это особенно важно в том случае, когда лекарства необходимо принимать через день (в случае так называемой интермиттирующей терапии). Кроме того, лечение необходимо довести до самого конца. Если пациент страдает от побочных эффектов лекарств (например, плохо переносит принимаемые таблетки), он должен сообщить об этом своему врачу или медицинской сестре, так как часто можно найти простое решение возникшей проблемы. Если же пациент должен уехать по какой-либо причине, он должен убедиться в том, что взятых с собой таблеток ему хватит на все время поездки.

В течение ряда лет мы наблюдали в мире отдельные случаи ТБ с крайне высокой лекарственной устойчивостью, который сегодня мы называем ШЛУ-ТБ. Все лекарства, применяемые против ТБ, существуют уже давно. При их ненадлежащем применении развивается устойчивость. Благодаря регулярным обзорам лекарственной устойчивости, которые мы стали проводить лишь недавно, охватывая все больше и больше стран, а также улучшению лабораторного потенциала поступает все больше сообщений о таких случаях заболевания. Это привело к более тщательному изучению проблемы и появлению этого названия.

Страны могут предотвратить ШЛУ-ТБ, обеспечив работу своих национальных программ борьбы против ТБ и всех врачей, лечащих людей, больных ТБ, в соответствии с "Международными стандартами лечения ТБ". В этом документе особо подчеркивается важность постановки правильного диагноза и проведения надлежащего лечения всех пациентов с ТБ, включая ТБ с лекарственной устойчивостью; обеспечения регулярных, своевременных поставок всех противотуберкулезных препаратов; надлежащего назначения противотуберкулезных препаратов и поддержки пациентов с целью максимально точного выполнения предписанной схемы приема лекарств; ухода за пациентами с ШЛУ-ТБ в центрах с надлежащей вентиляцией и максимального ограничения их контактов с другими пациентами, в частности, с ВИЧ-инфицированными, особенно на ранних стадиях лечения, когда уровень инфекционности еще не снижен в результате лечения.

Вакцина БЦЖ предотвращает тяжелые формы ТБ у детей, такие как туберкулезный менингит. Предположительно БЦЖ может также предотвращать тяжелые формы ТБ у детей даже в случае воздействия на них ШЛУ-ТБ, но она может быть менее эффективна для профилактики легочного ТБ — самой распространенной и инфекционной формы ТБ — у взрослых людей. Поэтому, по всей вероятности, значение БЦЖ в профилактике ШЛУ-ТБ весьма ограничено. Срочно необходимы новые вакцины, над которыми активно работают ВОЗ и члены Партнерства "Остановить ТБ".

ТБ является самой распространенной инфекций людей с ВИЧ/СПИДом, так как очень много людей уже инфицировано бактериями ТБ (см. пункт 1 выше). В тех районах, где наиболее распространен ШЛУ-ТБ, ВИЧ-инфицированные люди из-за своего ослабленного иммунитета подвергаются более высокому риску инфицирования ШЛУ-ТБ по сравнению с людьми, у которых нет ВИЧ. Если в этих районах много ВИЧ-инфицированных людей, то между ШЛУ-ТБ и ВИЧ будет наблюдаться прочная связь. К счастью, в большинстве районов с высокими коэффициентами ВИЧ ШЛУ-ТБ не имеет широкой распространенности. По этой причине у большинства людей с ВИЧ, у которых развивается ТБ, болезнь чувствительна к лекарствам, то есть является обычным ТБ и может лечиться с помощью стандартных противотуберкулезных препаратов первой линии (см. пункт 1 выше). Для людей с ВИЧ-инфекцией лечение антиретровирусными препаратами, по всей вероятности, снизит риск инфицирования ШЛУ-ТБ так же, как такое лечение снижает риск инфицирования обычным ТБ.

Симптомы ШЛУ-ТБ не отличаются от симптомов обычного ТБ, или ТБ с лекарственной чувствительностью: кашель с отделением густой, мутной слизи (или мокроты), иногда с кровью, на протяжении более 2 недель; повышенная температура, озноб и ночной пот; усталость и мышечная слабость; потеря веса; и в некоторых случаях одышка и боль в груди. Если у вас эти симптомы, это не значит, что у вас ШЛУ-ТБ, но это значит, что вы должны обратиться к врачу и пройти обследование. Если вы уже больны ТБ и принимаете лекарства и если через несколько недель лечения, по крайней мере, некоторые из этих симптомов не улучшились, вам следует проинформировать об этом своего врача или медицинскую сестру.

Каждый, кто имел контакт с человеком, который болен или у которого подозревается ШЛУ-ТБ, должен проконсультироваться со своим врачом или в местной ТБ клинике и пройти обследование для выяснения, есть ли у него ТБ. Это особенно важно в случае появления каких-либо симптомов ТБ (см. пункт 13 выше). При кашле необходимо предоставить образец мокроты для тестирования на наличие ТБ. В клинике будут проведены некоторые другие тесты, включая кожные пробы и рентгеновский снимок груди. В случае обнаружения ТБ будет начато лечение лекарствами, которые наиболее подходят для конкретной формы ТБ. Если будет получено какое-либо свидетельство об инфицировании бактериями ТБ, но не о заболевании ТБ, может быть назначено превентивное лечение (выбор лекарств будет основан на известной модели лекарственной устойчивости) или же такого человека могут просто попросить регулярно проходить проверки.

Для защиты работников здравоохранения, которые могут контактировать с пациентами, имеющими инфекционный ТБ, в медицинских учреждениях необходимо постоянно принимать строгие меры по инфекционному контролю. Работникам здравоохранения также рекомендуется убедиться в том, что они знают свой ВИЧ-статус с тем, чтобы не подвергаться риску инфицирования.

Это зависит от доступа пациента к медико-санитарным службам. При обнаружении в мокроте бактерий ТБ диагноз ТБ может быть поставлен через 1-2 дня, но полученный результат не позволит определить, чувствителен ли ТБ к лекарствам или устойчив. Для оценки лекарственной чувствительности необходимо культивировать бактерии и проводить тестирование в соответствующей лаборатории. При этом для постановки окончательного диагноза, особенно в случае ШЛУ-ТБ, может потребоваться от 6 до 16 недель. Для сокращения времени, необходимого для диагностирования, срочно необходимы новые методики для быстрой диагностики ТБ.

Во-первых, ВОЗ обеспечивает получение органами здравоохранения, ответственными за борьбу против ТБ, точной информации в отношении ШЛУ-ТБ. Во-вторых, ВОЗ привлекает внимание к тому факту, что надлежащая борьба с ТБ, прежде всего, предотвращает появление лекарственной устойчивости, а надлежащее лечение МЛУ-ТБ предотвращает появление ШЛУ-ТБ. Это полностью соответствует новой "Стратегии борьбы с ТБ", принятой в марте 2006 года. В-третьих, ВОЗ распространяет руководящие принципы по борьбе с МЛУ-ТБ для руководителей национальных программ по борьбе с ТБ, опубликованные в мае 2006 года, для содействия странам в создании эффективных программ по борьбе против ТБ с лекарственной устойчивостью. В-четвертых, департаменты ВОЗ по борьбе с ТБ и ВИЧ координируют международные ответные меры с помощью Глобальной целевой группы ВОЗ по ШЛУ-ТБ, которая провела свое первое совещание в октябре 2006 года. Последняя информация и регулярно обновляемые данные по ШЛУ-ТБ, а также другие сведения в отношении ТБ будут публиковаться на веб-сайте ВОЗ "Остановить ТБ" и на веб-сайте Партнерства "Остановить ТБ".

Читайте также: