Этапный эпикриз при туберкулезе

Виды эпикриза

Мнение о результатах лечения составляется, когда больной выздоровел или его выписали домой долечиваться, этот эпикриз называется – выписной. В нём даются рекомендации дальнейшего ведения больного. На умершего пациента составляется посмертный эпикриз, в котором устанавливается причина смерти. На определённых промежутках во время болезни, обычно один раз в 10-14 дней, составляется дополнительный эпикриз, который получил название – этапный эпикриз.

История болезни ведётся каждый день. На третий день болезни, или если больной находится в стационаре больше десяти дней или его нужно перевести к другому врачу, заполняется этапный эпикриз, в котором описывается состояние больного, назначение диагностических лечебных мероприятий. Описание может варьироваться в зависимости от того, в какой период наблюдения оно заполняется, от тяжести заболевания больного, установлен или не установлен диагноз.

Условия

Если диагноз не поставлен, то в эпикризе обсуждают предположительный диагноз, диагностические меры для его подтверждения.
Если диагноз уже установлен, то описывается стадия болезни, её прогноз. Описываются жалобы больного, лабораторные и инструментальные исследования.
В дальнейшем этапный эпикриз описывает результативность лечения, дозы основных лекарств, внесение изменений в терапию. Определяется дальнейшая тактика лечения пациента.
При тяжёлом течении болезни этот документ оформляется чаще по необходимости.

Основное

По сути дела, эпикриз обобщает пройденный этап заболевания и предполагает дальнейшие действия. Эпикриз – это возможность обмена сведениями о больном среди медучреждений. Особенно строго следят за передачей данных пациентов, у которых обнаружен туберкулёз, онкология, психические заболевания, венерические болезни, сердечно-сосудистые заболевания.

Пример

Вот как заполняется этапный эпикриз – пример написания.

20.03.11. Больной К.Д.А., 6 лет, по месту жительства был поставлен диагноз цирроз печени. Был направлен в гастроэнтерологическое отделение ОДКБ г.Москва, где диагноз не подтвердился, была выявлена трансформация воротной вены, спленомегалия. Был переведён в МСХ №2 ОДКБ для дообследования и лечения. Поступил в отделение 05.03.11. Состояние средней тяжести. Активен, печень не пальпируется, селезёнка +6 см. Ан. мочи в норме, ан. крови – Нв – 112, лейк. – 3,4, эр. – 4,2, тр. – 70, формула в норме. Б\х крови - все показатели в норме. УЗГД: печень без выраженных структурных изменений, стенки портального бассейна плотные, 108х60 мм, разрастание соединительной ткани, панкреас: 16х15х18 мм, селезёнка увеличена, 124х46 мм. Трансформация воротной вены. ФГДС: в с\3 и н\3 пищевода определяются 4 вены: 3,3,5,6 мм синюшного цвета, напряжённые, со множественными узлами, с переходом на свод желудка. Заключение: ВРВП 4 степени. Гастродуоденит. КТ-ангиография: верхняя брыжеечная вена 8 мм, расширение внутрипечёночных жёлчных протоков до 5 и 10 мм. Диагноз подтверждён.

Планируется на 9-10 день после операции снять швы, сделать ФГДС. При положительной динамике готовить на выписку.

Эпикриз (пример выше) диспансерного больного

Это был пример этапного эпикриза больного, лежащего в стационаре. Но существует ещё этапный эпикриз диспансерного больного. Этот эпикриз нужен для отслеживания результативности диспансеризации. Диспансеризация нужна для укрепления здоровья населения, повышения его работоспособности. Диспансеризации подлежат как здоровые лица: беременные женщины, дети, студенты, работники предприятий с вредными условиями труда, лица, тесно контактирующие с населением (пищевики, работники здравоохранения и т.д.), так и страдающие какими-либо заболеваниями.

Этапы диспансеризации

Диспансеризация включает в себя 3 этапа.
Проводят обязательные профилактические осмотры на предприятиях или диспансерные осмотры (детей, студентов) для того, чтобы оценить состояние здоровья, выявить как можно раньше какие-либо патологические процессы.
Постоянно проводят наблюдение за людьми, взятыми на диспансерный учёт. Длительность наблюдения зависит от характера заболевания и составляет от одного месяца до конца жизни пациента.
Анализ диспансерной работы. По окончании каждого года лечащий врач заполняет этапный эпикриз на диспансерного больного. Составляется он в двух экземплярах: один в амбулаторной карте пациента, а другой – на специальном бланке, который отдаётся в кабинет статистики для централизованной обработки данных диспансеризации, где даётся оценка её результативности.

Шаблон

Вот таким должен быть этапный эпикриз: шаблон, в котором обязательно должны присутствовать такие пункты как:

Фамилия, имя, отчество, дата рождения, сколько полных лет, место жительства.
Развёрнутый обоснованный диагноз.
Жалобы больного.
Анамнез болезни.
Первоначальное состояние пациента.
Лабораторные и другие исследования.
Консультации специалистов.
Какое лечение проводилось. Проводилась ли профилактика заболевания. Если проводились какие-либо операции, то описывается ход операции, чем обезболивали, ход развития заболевания. Как изменилось самочувствие больного, уменьшилось или увеличилось количество обострений, как изменилось число дней нетрудоспособности.
Проводится оценивание самочувствия (улучшение, ухудшение, без изменения).

Эпикриз даётся на подпись заведующему поликлиническим отделением.

Заключение

Всем детям нужно обследоваться у врача каждый год, а в 1 год, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 и 17 лет осуществляется углублённая диспансеризация. В 18 лет этапный эпикриз составляется при переводе выросшего человека из детской поликлиники во взрослую.

Таким образом, этапный эпикриз составляется на каждого человека, начиная с его рождения и является обязательным документом любого человека, в медицине он приравнивается к паспорту. По нему изучается анамнез заболеваний, с которыми пациент обращается за медицинской помощью.

Стоит сказать, что в народе эпикриз называется "карточка", именно с этим названием сталкивались все.

Больной, Лапин Алексей Сергеевич 18 лет (4.09.1995г), поступил в стационар 26.08.2014 с диагнозом основной: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, фаза распада. МБТ (+) IIА, МЛУ к изониазиду, рифампицину, стрептомицину, этамбутолу 1А гр. ДУ

Осложнения: ДН II

Сопутствующий: Двусторонний сторонний хронический гайморит. Двусторонний хронический пиелонефрит, стадия неполной ремиссии, ХПН 0. Хронический простатит, ремиссия. Вертеброгенная люмбалгия.

Диагноз выставлен на основании жалоб: кашель со слизистой мокротой в небольшом количестве, потеря массы тела на 4 кг, подъем температуры в течение месяца до 37,5 градусов, максимальная температура достигла 38,5 градусов и была однократной, снижение аппетита в течение двух месяцев, пот, одышка, кашель.

Анамнеза: С июня 2014 отмечает слабость и увеличение температуры до 37,2 в течение недели. Появился сухой кашель и потоотделение повышенное. Обратился к терапевту по месту жительства в г.Шелехов, где был установлен диагноз верхнедолевая левосторонняя пневмония неуточненая. Прошел лечение антибактериальное. Состояние не улучшилось, подъем температуры до 38.5 градусов. На рентгенограмме от 18.08.2014 был заподозрен инфильтративный туберкулез.26.08.2014 отправлен на консультацию в Иркутский областной противотуберкулезный диспансер с дальнейшей госпитализацией.

На рентгенограмме от 26.08.11 обнаружены специфические изменения в области верхушки левого легкого.

Объективного осмотра: Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Выражение лица больного спокойное.

Настроение понижено, на вопросы реагирует адекватно. Кашель со слизистой мокротой в небольшом количестве. При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки, кроме области средней аксиллярной линии слева – притупление перкуторного звука. Наличие интоксикационного синдрома, синдрома легочных симптомов.

Лабораторных и инструментальных методах исследования: Бактериоскопия мазка мокроты (метод люминесцентный)

26.08.14	27.08.14	1.09	20.09	26.09	29.09	30.09
МБТ выделена	МБТ выделена	МБТ выделена	МБТ выделена	Не обнар.	Не обнар.	Не обнар.

27.10	28.10	29.10	30.10	25.11	26.11	27.11	24.12	25.12
Не обнар.	Не обнар.	Не обнар.	Не обнар.	Не обнар.	Не обнар.	Не обнар.	Не обнар.	Не обнар.

26.12	23.01.15	27.01.15	30.01.15
Не обнар.	Не обнар.	Не обнар.	Не обнар.

ОАК от 24.12.2014: WBC-6,79x109/л, RBC-4.61х1012/л, HGB-152г/л, HCT-41,56%, MCV-88 фл, MCHC-365 пг, PLT-137х109/л, LYM-1,51х109/л, NEU-46,9%. Заключение: патологии не выявлено.

ОАК от 13.02.2015: WBC-5,35x109/л, RBC-3,87х1012/л, HGB-131г/л, HCT-33, 96%, MCV-88 фл, MCHC-385 пг, PLT-138х109/л, LYM -1,38х109/л, NEU-46,9%. Заключение: патологии не выявлено.

ОАМ от 16.09.2014:наличие белка-0,02, эритроциты-0-1-2. Заключение: наличие эритроцитов и белка в моче.

ОАМ от 13.02.2015: изменений со стороны мочи нет.

Биохимия крови от 13.02.15: глюкоза-4,1 ммоль/л, мочевина-5,0 ммоль/л, креатинин-123 ммоль/л, билирубин-9,7 мкмоль/л, АЛТ- 42 Е/л, АСТ- 68 Е/Л, общий белок-61 г/Л, микроэлементы: К+ 3,48 ммоль/л, Nа+ 139 ммоль/л, Са+ 98,2ммоль/л, холестерин- 6,2 ммоль/л, СОЭ 4 мм/ч. Заключение: выявлено понижение содержания К+.

Биохимия крови от 24.12.2014: глюкоза-4,1 ммоль/л, мочевина-4,9 ммоль/л, креатинин-78 ммоль/л, билирубин-7,2 мкмоль/л, АЛТ- 30 Е/л, АСТ- 42 Е/Л, общий белок-69,2 г/Л, микроэлементы: К+ 3,9 ммоль/л, Nа+ 131 ммоль/л, Са+ 96,2ммоль/л, холестерин- 4,2 ммоль/л, СОЭ 6 мм/ч. Заключение: вариант нормы.

Определение лекарственной чувствительности МБТ от 21.11.14: Изониозид 1мкг/мл- усилено, Рифампицин 40 мкг/мл- усилено, Стрептомицин 10мкг/мл- усилено, Этамбутол 2 мгк/мл- усилено.

Посев мокроты на банальную флору 20.09.14:выделена туберкулезная культура.

ПЦР исследование мокроты 08.09.14:ДНК к МБТ положительны.

Бактериоскопия мазка мокроты 28.08.14: КУМ не обнаружены.

Общий клинический анализ мокроты 16.09.2014: повышение содержания лейкоцитов, признак воспаления.

Рентгенограмма органов грудной клетки: инфильтративный туберкулез левого легкого, стадия распада и обсеменения. Признаки образования туберкулом S1-2.

МСКТ от 20.01.2015: инфильтративный туберкулез левого легкого, стадия распада и обсеменения.

Проведено лечение в стационаре:

Схема лечения на 26.08.2014г.:

1) Режим – палатный

2) Диета – высокобелковая

3) Изониазид 0,6 в/м

4) Рифампицин 0,45 в/м

5) Пиразинамид 2 таб х 2 раза в день

6) Этамбутол 1 таб х 2 раза в день

7) Глюкоза 5 % 400 мл в/в капельно

8) Карсил 1 таб х 3 раза в день

9) Аэвит 1 таб х 3 раза в день

10) Витамин В6 в/м через день

21.11.2014 года установлена МЛУ к изониазиду, рифампицину, стрептомицину, этамбутолу, поэтому этиотропное лечение было изменено на IV режим, куда входят следующие препараты:

Схема лечения с 21.11.2014г.:

1) Режим – палатный

2) Диета – высокобелковая

3) Pirazinamidi 2.0x1 раз в день per os в 10.00 N30

4) Sol. Kanamicini 1.0x1 раз в день в/м в 10.00 N30

5) Protionamid 0.25x3 раза в день per os в 8.00, 16.00, 24.00 N30

6) Левофлоксацин 0,5x1 раз в день per os в 10.00 N30

7) Ливолин форте по 1 таб.x2 раза в день per os N30

8) Аэвит 1 таб х 3 раза в день

9) Sol VitB1 VitB6 5%-2ml по 30 ч/з день в/м.

ПРОГНОЗ ЖИЗНИ:

Благоприятный. Так как больной с 14.02.2015 прооперирован. Но так как у больного уже в дыхательной системе необратимые процессы, то полного выздоровления не будет. Так как больной проходит курс лечения, то процесс прогрессирования болезни можно приостановить.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

При этом обоснование клинического диагноза оформляется отдельной записью, которая следует за оформленным планом обследования и планом лечения.

Составляется подробный план обследования и план лечения. В плане лечения указывается режим, диета с расчетом питания для детей до 1 года, группы медикаментозных препаратов с указанием препарата и расчетом его дозы, а также другие методы лечения.

Обоснование клинического диагноза, установленного лечащим врачом при первичном осмотре пациента в отделении, должно содержать жалобы пациента (перечисляются без детализации), анамнез болезни (кратко указываются лишь данные, подтверждающие развитие болезни), объективные данные (отмечается только патология) и результаты лабораторных или инструментальных исследований (если они проводились амбулаторно или в приемном отделении).

Лечащий врач осматривает ежедневно всех пациентов. Дневники должны содержать точный хронологический отчет в лечении пациента и отражать любые изменения в его состоянии в результате проводимого лечения.

Ежедневно записываются лечащим врачом дневники на тяжелобольных, при необходимости и несколько раз в день, со средней степенью тяжести и детям до трех лет. Допускается запись дневника лечащим врачом через день (для выздоравливающих пациентов и пациентов, состояние которых оценивается, как удовлетворительное), при этом запись осмотра лечащим врачом в обязательном порядке должна быть на второй день пребывания пациента в отделении, в первый и последний день рабочей недели (понедельник, пятница).

В дневниках отражаются динамика состояния пациента, данные объективного осмотра и лабораторных анализов и изменения представлений о пациенте:

Дата и время осмотра.

Бланк этапного эпикриза стационарного больного туберкулезом

Согласование назначения лекарственных препаратов с заведующим отделением или ответственным дежурным врачом, а также с врачом клиническим фармакологом необходимо в случаях:

1. Одновременного назначения пяти и более лекарственных препаратов одному пациенту;

Общий анализ мочи: (28.08.08):

Количество 80 мл.

Удельный вес – 1018

Лейкоциты 1-2 в поле зрения.

Плоский эпителий 2-3 в поле зрения.

Вывод: В анализе мочи патологических изменений не обнаружено.

4. Биохимический анализ крови (28.08.08):

Ост. азот – 145 мкмоль / л

Мочевина – 2,7 мкмоль / л

Креатинин – 0,049 мкмоль / л

Общий билирубин – 12,8 мкмоль / л

Прямой билирубин – 2,7 мкмоль / л

Непрямой билирубин – 10.1 мкмоль / л

Тимоловая проба – 1.1 мкмоль / л

Сахар крови – 6,0 ммоль / л

Общий белок – 64 г / л

АЛТ – 0,26 мкмоль / л

АСТ – 0,15 мкмоль / л

Вывод: Общий билирубин повышен.
АЛТ и АСТ не изменены.

Проведен осмотр специалистами:

Консультация детского хирурга от

Режим _____________, диета _______________,

С по р-р 1%, по 1,0 мл x 2 раза в день в/в стр,

С по сироп , по 5 мл 1 раз в день,

С по лазеротерапия

Выписывается в удовлетворительном состоянии (состояние больного при выписке из стационара и основные изменения по органам и системам)……..

В контакте с инфекционными больными не был.

С ребенком по уходу была госпитализирована мама _______________. Выдан листок нетрудоспособности по уходу за больным с _____ по _____.

Лечащий врач после согласования с заведующим отделением, отражает необходимость и обоснованность созыва консилиума с указанием даты проведения консилиума, его цели, оформляет Заявку на проведение консилиума.

Заведующий отделением согласовывает с профильным заместителем главного врача дату проведения консилиума, состав консилиума, и принимает участие в организации проведения консилиума.

Профильный заместитель главного врача организует присутствие на консилиуме участников консилиума в соответствии с Заявкой на проведение консилиума.

После проведения консилиума, в медицинской карте лечащим врачом оформляется Протокол консилиума с указанием даты, времени проведения консилиума:

1. Состав консилиума: фамилия, имя, отчество каждого из его членов, занимаемая должность, ученое звание.

3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 года N 909н “Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям по профилю “Анестезиология и реаниматология”.

5. Методические указания “Требования к оформлению медицинской карты стационарного больного”, утвержденные ДЗАПК и ВГМУ 04.02.2002, 05.02.2002.

Биохимический анализ крови

Производят расчет дозы препарата исходя из веса больного;

2) патогенетические и симптоматические препараты;

3) коллапсотерапевтические методы;

4) хирургическое лечение.

Все препараты выписываются в рецептурной прописи с указанием дозы, пути и кратности введения, длительности приема.

Дневник пишется ежедневно.

ЛИСТ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО

В виде графического изображения вносятся показатели температуры тела больного, частота пульса, дыхания, АД, ведущих симптомов. Отмечают прием назначенных препаратов, другие методы лечения.

В эпикризе отражают общие сведения о больном, данные физикального, лабораторного, инструментального обследования, на основании которых выставлен клинический диагноз.

При летальном исходе, врачом или медицинским работником, констатировавшим биологическую смерть человека, оформляется Протокол установления смерти человека.

Медицинские карты умерших, за предшествующие сутки или в выходные дни, передаются в кабинет учета и медицинской статистики до 11 часов утра рабочего дня, в ПАБ не позднее 12 часов утра рабочего дня.

Медицинская карта стационарного больного, представляемая для патологоанатомического исследования, должна содержать заключительный клинический диагноз с датой его установления, посмертный эпикриз, подлинники материалов проведенных исследований (рентгенограммы, ЭКГ, лабораторные анализы, карты анестезиологических и реанимационных пособий и пр.), визу профильного заместителя главного врача с указанием цели направления (на патологоанатомическое вскрытие, судебно-медицинское исследование).

Явиться к педиатру детской поликлиники по месту жительства (или другому специалисту) _____ указать число”.

1. Диспансерное наблюдение педиатра…….

2. Провести дообследование и лечение по рекомендации врача….. (копии прилагаются).

Охранительный режим (домашний – 1 – 2 недели), профилактика травм, ушибов.

4. Диета с исключением облигатных аллергенов, консервированных продуктов, блюд, содержащих уксус (майонез, соусы, маринады); богатая железом – печень, говядина, телятина, гречка, горох, овощи, фрукты.

– Дицинон, по 1/2 табл. x 3 р./день – 2 недели;

– Феррум лек, по 1/2 табл. 1 раз в день в вечернее время – 2 месяца.

6. Клинический анализ крови – через 1 месяц.

В завершении записи осмотра указывается фамилия дежурного врача. Все назначения по дежурству отражаются в Листе назначений.

При переводе пациента из одного отделения в другое в пределах одного стационара, оформляется переводной эпикриз, содержащий краткий анамнез, диагноз заболевания, проведенные лечебные мероприятия и результаты диагностических исследований, оценку эффективности лечения, динамику состояния пациента, цель перевода и согласование перевода с профильным заместителем главного врача, заведующим отделением (дежурным врачом).

При переводе пациента на лечение в другое учреждение оформляется Выписной эпикриз, в котором дополнительно указывается согласованность перевода и кем будет транспортирован пациент.

Все медикаментозные препараты, назначенные пациенту, должны быть вынесены в Лист назначений: назначения врача приемного отделения, лечащего врача, дежурного врача. Назначение медикаментозных препаратов оформляется на латинском языке, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, запрещаются любые сокращения названия препарата и формы препарата (формы лекарственных препаратов в допустимых сокращениях: extr., lin., ol., past., pulv., sir., sol., supp., tabl., ung., t-ra (tinct); отмечается дата назначения, а при неотложных состояниях и час назначения каждого препарата; указывается обязательно форма лекарственного препарата, концентрация, доза лекарственного препарата и кратность применения, при однократном применении время суток, способ введения.

Больной находится на стационарном лечении с 26.08.08. с диагнозом: Инфильтративный туберкулез S1, правого легкого в фазе распада, обсеменения. МБТ “-“.

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

(ГОУ ВПО АГМУ РОСЗДРАВА)

СХЕМА НАПИСАНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Учебно-методическое пособие для студентов

5 курса лечебного факультета

Учебно-методическое пособие составлено профессором , доцентом , ассистентом кафедры фтизиатрии к. м.н.

Рецензент: заведующий кафедрой инфекционных болезней АГМУ

ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

(ГОУ ВПО АГМУ РОСЗДРАВА)

Клиническая история болезни

История болезни является важным медицинским, юридическим документом и материалом для научно-исследовательской работы. В ней отражены процессы диагностики, дифференциальной диагностики, проводимое лечение и его эффективность.

История болезни составляется по следующей схеме:

1. Паспортная часть.

3. Анамнез заболевания.

5. Анамнез жизни.

6. Объективный статус.

7. Изучение и анализ имеющихся результатов дополнительных методов обследования.

8. Предварительный диагноз и его обоснование.

9. План необходимых дополнительных методов обследования, их результаты, анализ.

10. Дифференциальный диагноз.

11. Клинический диагноз и его обоснование.

14. Лист ведения больного.

15. Этапный эпикриз.

17. Список использованной литературы.

1. Фамилия, имя, отчество больного

4. Адрес места жительства

5. Место работы и должность

6. Дата поступления в стационар

7. Даты начала и окончания курации

8. Кем больной направлен в стационар

9. Диагноз направившего учреждения

10. Диагноз при поступлении

11. Клинический диагноз:

А) Туберкулеза: клиническая форма туберкулеза, локализация, фаза, бактериовыделение. Осложнения туберкулеза.

Б) Нетуберкулезного заболевания: фонового, сопутствующего.

Осложнения основного заболевания, это патологические процессы, непосредственно патогенетически связанные с основным заболеванием, усугубляющие его тяжесть, отрицательно влияющие на течение и исходы.

Фоновое заболевание – такое заболевание, которое имело важное значение в патогенезе основного заболевания или обусловило особую его тяжесть и сыграло роль в возникновении осложнений основного заболевания.

Сопутствующие заболевания. Таковыми считаются заболевания, которые не были патогенетически связаны с основным заболеванием и не оказали на его развитие и течение особого влияния.

Следует учитывать, что, во-первых, наличие или отсутствие жалоб у больного туберкулезом органов дыхания и степень их выраженности зависит от распространенности процесса, его фазы, имеющихся осложнений и сопутствующих заболеваний. Во-вторых, эти жалобы не являются патогномоничными для туберкулеза. Жалобы при туберкулезе имеют определенный симптомокомплекс, который составляет два основных синдрома: интоксикационный и бронхо-легочный (респираторный). Необходимо в хронологическом порядке указать их развитие и степень выраженности.

Бронхо-легочный синдром проявляется кашлем, выделением мокроты, одышкой, болями в грудной клетке, кровохарканием и легочным кровотечением. Детализируя кашлевой симптом, необходимо выяснить: 1) кашель постоянный или периодический, 2) время и условия появления кашля, 3) характер кашля (сухой, с мокротой; мокрота слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, с прожилками крови; ее консистенция, запах, количество, выделенное за сутки), 4) связь кашля с другими жалобами.

При наличии одышки выясняют условия ее возникновения, характер, продолжительность. При болях уточняют: 1) временной характер (постоянные, приступообразные, острые, тупые), 2) локализацию, 3) характер и интенсивность, 4) связь с дыханием и кашлем. Кровохарканье, кровотечение: время и условия их появления, длительность, цвет крови, количество крови (массивное, отдельные плевки, небольшая примесь в мокроте).

К моменту курации больные определенное время находятся в стационаре и получают лечение, поэтому часть жалоб, предъявляемых при поступлении, может отсутствовать

Устанавливаются обстоятельства, при которых диагностирован туберкулез: при обращении к врачу, при флюорографическом обследовании и т. д.

Собирая анамнез, необходимо уточнить время, которое прошло с появления первых симптомов заболевания до установления диагноза. При несвоевременном диагностировании туберкулеза необходимо выяснить его причину (позднее обращение больного к врачу, длительное лечение другого заболевания в связи с ошибочным диагнозом).

Так как нередко туберкулез начинается и развивается постепенно, необходимо в хронологическом порядке указать начало и последовательность развития во времени всех имеющихся симптомов. Выясняется, обращался ли пациент за медицинской помощью, какое проводилось лечение, по поводу какого заболевания, его эффект.

В том случае, если больной ранее болел туберкулезом, необходимо получить следующие сведения: когда был установлен диагноз туберкулеза, его клиническая форма и фаза, наличие бактериовыделения, осложнений, лекарственной устойчивости МБТ, условия лечения (амбулаторное, стационарное), какие препараты и в какой комбинации получал, их переносимость, побочные действия, эффективность лечения, были ли перерывы в лечении, применялся ли в лечении искусственный пневмоторакс или пневмоперитонеум (время наложения, длительность, эффективность), хирургические вмешательства, клапанная бронхоблокация и т. д.

В заключении указать цель настоящей госпитализации: для уточнения диагноза, как впервые выявленный, по поводу обострения или рецидива процесса, как хронический больной, отрыв от лечения, для хирургического лечения, клапанной бронхоблокации, по поводу легочного кровохарканья или кровотечения, по эпидемиологическим показаниям.

Указываются сведения о контакте с больными туберкулезом: длительность и характер контакта (постоянный, бытовой, периодический и т. д.). Если таковой имел место, уточнить, являлся ли источник заражения бактериовыделителем и была ли у него лекарственная устойчивость МБТ. Выясняется кратность, давность и результаты предшествующего флюорографического обследования, что может указать на время возникновения заболевания.

Выяснить, есть ли в окружении больного дети и беременные женщины, обследованы ли они на наличие туберкулеза.

Когда и где родился больной, как рос и развивался, условия жизни в детстве, сведения о перенесенных заболеваниях (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, психо-органические поражения головного мозга, ВИЧ-инфекция, ХНЗЛ, пылевые профессиональные заболевания легких, длительный прием кортикостероидных препаратов, цитостатиков, иммунодепрессантов, психические травмы и хронические стрессы, заболевания эндокринной системы), травмах, хирургических вмешательствах, переливании крови.

Образование. С какого возраста больной начал работать, кем и где. Где работает в настоящее время, наличие профессиональных вредностей.

Пребывание в местах лишения свободы.

Служил ли в Армии, если не служил, то по каким причинам.

Наличие тяжелых материальных условий. Продолжительность отдыха и сна.

У женщин выяснить начало и характер менструаций, их регулярность, беременность, аборты.

В развитии туберкулеза определенную роль играют вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем (с какого возраста, как часто, количество, систематически или периодически употребляет), наркомания.

Поскольку туберкулез является социальным заболеванием, выясняются условия быта: жилищно-бытовые условия (размер жилой площади, сухое или сырое помещение, светлое или темное), качество и регулярность питания, с кем проживает. Указать, является ли больной лицом БОМЖ, мигрантом, вынужденным переселенцем.

При обследовании больного легочным туберкулезом применяются общепринятые в клинике внутренних болезней методы.

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Сознание. Положение (активное, вынужденное, пассивное). Выражение лица. Поведение больного. Телосложение, конституция. Антропометрические данные (рост, вес). Температура тела.

Кожные покровы и слизистые оболочки: цвет, тургор, влажность, сухость, сыпь и т. д. Состояние ногтей и волос.

Подкожная жировая клетчатка: толщина складки. Наличие отеков. Подкожная эмфизема.

Периферические лимфатические узлы: локализация, их величина, консистенция, подвижность, спаянность, изменение кожи над ними.

Мышцы: степень развития, мышечный тонус, атрофия, болезненность при пальпации, уплотнения.

Органы дыхания. Тип, ритм дыхания. Дыхание носом или ртом. ЧДД в минуту. При наличии одышки – ее тип: экспираторная, инспираторная, смешанная. Форма грудной клетки, ее симметричность. Состояние межреберий, над - и подключичных ямок, лопатки. Положение гортани. Чистота голоса: охриплость, афония, боли при глотании и разговоре (при туберкулезе гортани). Данные пальпации: ригидность и болезненность, голосовое дрожание, симптом Поттенджера-Воробьева. Перкуссия: топографическая (границы легких, подвижность нижнего края легких, ширина полей Кренига, высота стояния верхушек легких); сравнительная: характер перкуторного звука над легкими, локализация участков измененного звука. Аускультация. Вначале больного выслушивают при обычном дыхании, затем при глубоком дыхании (с полуоткрытым ртом) и после покашливания. Указывают наличие хрипов (их характер, обилие, локализацию), шума трения плевры.

Органы кровообращения. Проводят осмотр области сердца и крупных сосудов. Определяют верхушечный, сердечный толчок, наличие патологической пульсации. Состояние периферических сосудов. Перкуторно определяют границы относительной и абсолютной тупости сердца и ширину сосудистого пучка. Аускультация: тоны, шумы, акцент, ритм и ЧСС. Кровяное давление.

Органы пищеварения. Аппетит, изжога, тошнота, отрыжка, глотание, рвота, боли в животе, стул. Состояние слизистой оболочки полости рта, языка, глотки. Живот: участие в акте дыхания, видимая перистальтика, наличие опухолевых образований и грыж. При пальпации определяют напряжение брюшных мышц, наличие перитонеальных симптомов и болевую чувствительность, состояние кишечника. Перкуторно устанавливают границы исследуемых органов, наличие свободной жидкости в брюшной полости. Печень: край, поверхность, размеры по Курлову. Аускультация. Шум перистальтики, трения брюшины, шум плеска.

Органы мочевыделения. Мочеиспускание: свободное, безболезненное, сколько раз в сутки. Почки: наличие припухлости и отека в поясничной области, их пальпируемость, подвижность, симптом поколачивания. Болезненность по ходу мочеточников, наличие выпячивания над лобком. Наружные половые органы.

Нервная и эндокринная системы, органы чувств. Координация движений. Менингеальные симптомы. Зрачковые рефлексы, глазные симптомы. Дермографизм. Размеры щитовидной железы, ее консистенция, смещаемость. Психика, настроение больного, сон, особенности поведения, отношение к своему заболеванию.

ИЗУЧЕНИЕ И АНАЛИЗ ИМЕЮЩИХСЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Используются результаты дополнительных методов обследования, проведенных в учреждениях ОЛС (из направлений медицинских учреждений).

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного, анамнестических данных и данных объективного обследования, результатов дополнительных методов обследования, имеющихся на момент поступления (из направления на госпитализацию) формулируется предварительный диагноз. В обосновании необходимо выделить три основных синдрома: интоксикационный, бронхо-легочный и рентгеновский.

Порядок формулирования диагноза: клиническая форма туберкулеза, локализация процесса (по сегментам, долям), фаза процесса, бактериовыделение. Осложнения туберкулеза. Диагноз фонового, сопутствующего заболеваний.

План НЕОБХОДИМЫХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ ИХ РЕЗУЛЬТАТЫ, АНАЛИЗ

1. Лабораторные методы исследования: анализы крови, мочи, биохимическое исследование крови в динамике, кровь на антитела к ВИЧ, реакция Вассермана, кал на яйца глистов. Обратить внимание на признаки воспаления и активности процесса. Анализы мокроты (бактериоскопические - КУМ, бактериологические – МБТ), ПЦР (бактериограмма). Анализ плевральной жидкости, ликвора.

2. Методы лучевой диагностики: рентгенография, рентгеноскопия, линейная томография, компьютерная томография, УЗИ-диагностика. Составляется протокол скиалогического исследования в соответствии со схемой описания рентгенограммы и делается заключение.

Большое внимание следует уделить описанию и интерпретации данных архива рентгенологического обследования, поскольку данный метод позволяет определить форму, локализацию и фазу туберкулеза органов дыхания.

Задание: описать одну обзорную рентгенограмму в прямой проекции включая общую характеристику снимка курируемого больного в соответствии со схемой описания рентгенограмм, сделать зарисовку рентгенологических изменений, выявленных у больного.

3. Инструментальные методы исследования: спирометрия, бодиплетизмография, ЭКГ, бронхоскопия, биопсия легких плевры, бронхов. Цитологическое, гистологическое, бактериологическое исследование патологического материала.

4. Определение туберкулиновой чувствительности (проба Манту с 2 ТЕ).

Дифференциальная диагностика проводится не менее чем с двумя заболеваниями нетуберкулезной этиологии, имеющими сходную клиническую симптоматику и/или рентгенологическую картину. При этом сопоставляют жалобы, анамнез заболевания и жизни, физикальные данные, данные лабораторного и рентгенологического исследования, результаты лечения. Должны быть изложены собственные мысли и рассуждения студента-куратора о курируемом больном.

Дифференциальный диагноз необходимо строить в 6 этапов:

1) Выделение ведущих синдромов основного заболевания (интоксикационного, бронхо-легочного, рентгенологического);

2) Определение (перечисление) заболеваний, при которых эти синдромы наблюдаются, т. е. составление дифференциально-диагостического ряда;

3) Выделение заболевания, которое наиболее похоже на туберкулез;

4) Сопоставление признаков выделенных заболеваний с признаками клинической формы туберкулеза у курируемого больного.

5) Сопоставление признаков каждого перечисленного заболевания с признаками заболевания у курируемого пациента;

6) Отрицание нетуберкулезного заболевания по отсутствию у курируемого больного симптомов, характерных для исключаемого заболевания, либо установление диагноза дифференцируемого заболевания.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Диагноз туберкулеза легких формулируется в соответствии с клинической классификацией, принятой II ( XII ) съездом фтизиатров в 1994 г. в Саратове.

При туберкулезе органов дыхания указать:

- клиническую форму туберкулеза;

- его локализацию по сегментам, долям, легким;

- фазу процесса: а) инфильтрации, распада, обсеменения;

б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления;

- бактериовыделение: МБТ (+), МБТ (-).

Пример: Инфильтративный туберкулез верхней доли и S правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ+. Легочное кровотечение 1 степени. Сахарный диабет, тип 1, тяжелое течение, декомпенсация.

Указывают режим физической активности больного, диету.

1) этиотропное лечение в соответствии со стандартными режимами химиотерапии: I , II , II А, II Б, IV . описывают механизм фармакотерапевтического действия препаратов. Производят расчет дозы препарата исходя из веса больного;

2) патогенетические и симптоматические препараты;

4) хирургическое лечение.

Дневник пишется ежедневно.

ЛИСТ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО

В эпикризе отражают общие сведения о больном, данные физикального, лабораторного, инструментального обследования, на основании которых выставлен клинический диагноз. Назначенное лечение (препараты с указанием суточной дозы, количества принятых доз), его эффективность. Указывают рекомендации в плане дальнейшего лечения больного, возможно – оперативного.

Пишется прогноз в отношении жизни, выздоровления, эпидемиологической опасности, характера дальнейшего течения болезни, трудоспособности у курируемого больного.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Указывается литература, использованная куратором при написании данной истории болезни.

Читайте также: