Формой диссеминированного туберкулеза дающей наибольшую летальность является

Глава 9. Диссеминированный туберкулез легких

Глава 9:1 - 1; 2 - 2; 3 - 4; 4 - 3; 5 - 2; 6 - 1; 7 - 1; 8 - 5; 9 - 5; 10 - 3; 11 - 2; 12 - 3; 13 - 3; 14 - 3; 15 - 4; 16 - 3;

17 - 2; 18 - 4; 19 - 2; 20 - 1; 21 - 4; 22 - 2; 23 - 4; 24 - 3; 25 - 4; 26 - 3; 27 - 5; 28 - 2; 29 - 3; 30 - 5; 31 - 3.

1. Удельный вес больных диссеминированным туберкулезом среди впервые выявленных составляет около:

2. Диссеминированный туберкулез отличается от неосложненного первичного туберкулеза:

1) хроническим течением;

2) преимущественным расположением очагов в верхних отделах легких;

3) субплевральной локализацией очагов;

4) формированием внелегочных очагов поражения;

5) биологическим излечением на фоне лечения.

3. Диссеминированный туберкулез отличается от вторичного туберкулеза:

1) преимущественно бронхогенным распространением МБТ;

2) расположением очагов в верхних отделах легких;

3) субплевральной локализацией очагов;

4) преимущественно гематогенным распространением МБТ;

5) клиническим излечением на фоне лечения.

4. Фактор, исключающий развитие диссеминированного туберкулеза легких:

2) биологическая изменчивость МБТ;

3) положительная анергия;

4) внелегочная локализация источника диссеминации;

5) экзогенная суперинфекция.

5. Для развития диссеминированного туберкулеза особое значение имеет:

6. При гематогенной диссеминации источником МБТ чаще бывает:

1) неравномерно обызвествленный внутригрудной лимфатический узел;

2) туберкулема с включениями солей кальция;

3) внелегочный осумкованный казеозный очаг;

4) свежая каверна;

5) фиброзная каверна.

При диссеминированном туберкулезе основной путь распространения

МБТ:

8. При диссеминированном туберкулезе чаще поражаются:

1) почки и мочеточники;

2) матка и маточные трубы;

4) сетчатка глаза и мягкая мозговая оболочка;

9. Диссеминированный туберкулез представляет особенно высокую опасность для жизни при поражении:

5) мягкой мозговой оболочки.

10. При туберкулезе типичный морфологический признак очагов диссеминации:

1) верхнедолевая локализация;

2) ранняя инкапсуляция;

3) интерстициальное расположение;

4) выраженная инфильтрация вокруг очагов;

5) неоднородность структуры.

11. Двусторонняя симметричная очаговая диссеминация в легких возникает при распространении МБТ:

1) контактным путем;

2) гематогенным путем;

3) лимфогенным путем;

4) бронхогенным путем;

5) спутогенным путем.

12. Двусторонняя асимметричная очаговая диссеминация в легких возникает при распространении МБТ:

1) контактным путем;

2) гематогенным путем;

3) лимфогенным путем;

4) бронхогенным путем;

5) спутогенным путем.

13. Поражение одного легкого множественными очагами возникает при распространении МБТ:

1) контактным путем;

2) гематогенным путем;

3) лимфогенным путем;

4) бронхогенным путем;

5) спутогенным путем.

14. Преимущественное расположение очагов в прикорневой зоне возникает при распространении МБТ:

1) контактным путем;

2) гематогенным путем;

3) лимфогенным путем;

4) бронхогенным путем;

5) спутогенным путем.

15. Двусторонняя нижнедолевая диссеминация в легких возникает при распространении МБТ:

1) контактным путем;

2) гематогенным путем;

3) лимфогенным путем;

4) бронхогенным путем;

5) перибронхогенным путем.

16. Среди форм диссеминированного туберкулеза наибольшую эпидемическую опасность представляет:

17. Штампованные каверны - типичный признак:

1) легочной формы милиарного туберкулеза;

2) хронической формы диссеминированного туберкулеза;

3) подострой формы диссеминированного туберкулеза;

4) тифоидной формы диссеминированного туберкулеза;

5) острого диссеминированного туберкулеза.

18. Выделяют следующие формы милиарного туберкулеза:

1) первичную, вторичную, третичную;

2) раннюю, позднюю, хронически текущую;

3) свежую, подострую, хроническую;

4) тифоидную, легочную, менингеальную;

5) абортивную, неосложненную, осложненную.

19. Больных диссеминированным туберкулезом легких чаще беспокоит:

3) выделение мокроты;

5) осиплость голоса.

20. У больных милиарным туберкулезом (тифоидная форма) при перкуссии и аускультациичаще выявляют:

1) неизмененный легочный звук, везикулярное дыхание;

2) коробочный звук, бронхиальное дыхание;

3) тимпанический легочный звук, жесткое дыхание, единичные мелкопузырчатые хрипы;

4) притупленный легочный звук в межлопаточном пространстве, везикулярное дыхание;

5) укороченный легочный звук в нижних отделах обоих легких, жесткое дыхание, крепитацию.

21. У больных милиарным туберкулезом при исследовании бронхиального содержимого обычно отмечают:

1) значительное количество МБТ;

2) умеренное количество МБТ;

3) единичные МБТ;

4) отсутствие МБТ;

5) наличие вторичной микробной флоры.

22. При милиарном туберкулезе на фоне специфической терапии чувствительность к туберкулину постепенно становится:

3) резко положительной;

23. Сроки появления очаговых теней на рентгенограмме при милиарном туберкулезе легких:

1) 1 день заболевания;

24. Обнаружение на рентгенограмме в обоих легких множественных однотипных малой интенсивности очаговых теней размером до 2 мм в сочетании с обеднением легочного рисунка и размытостью тени корней легких подтверждает диагноз:

1) казеозной пневмонии;

2) очагового туберкулеза;

3) милиарного туберкулеза;

4) подострого диссеминированного туберкулеза;

5) хронического диссеминированного туберкулеза.

25. Обнаружение на рентгенограмме в верхних и средних отделах обоих легких множества очагов размером 5-10 мм малой и средней интенсивности с тенденцией к слиянию в конгломераты неоднородной структуры подтверждает диагноз:

1) казеозной пневмонии;

2) очагового туберкулеза;

3) милиарного туберкулеза;

4) подострого диссеминированного туберкулеза;

5) хронического диссеминированного туберкулеза.

26. Обнаружение на рентгенограмме в верхних и средних отделах обоих легких множества полиморфных очагов в сочетании с сетчатым фиброзом, дислокацией корней вверх, апикальными наслоениями, капельным сердцем и базальной эмфиземой подтверждает диагноз:

1) милиарного туберкулеза;

2) подострого диссеминированного туберкулеза;

3) хронического диссеминированного туберкулеза;

4) очагового туберкулеза;

5) цирротического туберкулеза.

27. При милиарном туберкулезе легких множественные очаги поражают:

1) преимущественно верхушки;

2) преимущественно средние и нижние отделы;

3) все отделы, кроме прикорневой зоны;

4) в основном верхние и средние отделы;

5) равномерно все отделы.

28. Полиморфизм очагов при хроническом диссеминированном туберкулезе обусловлен:

1) одномоментным поступлением в кровь большого количества МБТ;

2) повторными волнами бактериемии;

3) непрерывным поступлением МБТ в кровь;

4) сочетанием бронхогенного и гематогенного путей распространения

5) одновременным распространением МБТ по гематогенным, лимфогенным и бронхогенным путям.

29. Характерным признаком хронического диссеминированного туберкулеза легких является:

1) тотальное поражение обоих легких очагами;

2) мономорфная очаговая диссеминация;

3) подтягивание вверх и деформация корней легких;

4) гипертрофия левых отделов сердца;

5) гипертрофия правых и левых отделов сердца.

30. Типичное осложнение диссеминированного туберкулеза:

1) туберкулез кишечника;

2) туберкулезный увеит;

3) ревматоид Понсе;

4) туберкулез миндалин;

5) туберкулез гортани.

31. При своевременной диагностике и адекватном лечении почти все очаги диссеминации могут рассосаться у больных:

1) хроническим диссеминированным туберкулезом;

2) подострым диссеминированным туберкулезом;

3) милиарным туберкулезом;

4) первичным туберкулезным комплексом, осложненным лимфогематогенной диссеминацией;

5) туберкулезным бронхоаденитом, осложненным лимфогематогенной диссеминацией.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Инструкция: Выберите один правильный вариант ответов

1. Ученый, открывший возбудитель туберкулеза:

4) Р. Кох;

4. Первый противотуберкулезный диспансер был открыт:

5. Какая туберкулиновая проба получила всеобщее признание в со­временных условиях:

6. Какие льготы получили больные туберкулезом в соответствии с по­становлением Правительства РФ:

7. Схема государственной борь­бы с туберкулезом включает все, кроме:

2) охрана материнства и детства;

8. Ученый, открывший Х-лучи, дающие возможность объективной диагностики туберкулеза внутренних органов и костей:

9. Ученый, открывший стрепто­мицин:

10. Возбудителем туберкулеза является:

11. Ученые, создавшие вакцину БУЖ:

12. Заболеваемость туберкулезом наиболее высока:

13. Эпидемическая ситуация по туберкулезу характеризуется пока­зателями, кроме:

2) числа рентгенопозитивных;

14. Причины смертности от тубер­кулеза:

4) прогрессирование туберкулеза, нетуберкулезных заболеваний и
внешние причины;

15. Путь заражения туберкулезом - все, кроме:

16. Источник заражения человека туберкулезом - все:

17. Для несвоевременно выявлен­ного туберкулеза типично:

3) обнаружение полости распада и бактериовыделения;

18. Наиболее высока заболевае­мость туберкулезом:

19. О наличие туберкулеза свиде­тельствует все, кроме:

5) обнаружение в мокроте эозинофилов и спиралей Куршмана.

20. Распространенность туберку­леза- это:

3) число больных активным тубер­кулезом на 100 тыс. населения на
конец года;

21. Показатель заболеваемости туберкулезом- это:

5) число впервые выявленных больных туберкулезом на 100 тыс. населения.

22. Показатель смертности от ту­беркулеза- это:

1) число умерших на 100 тыс. на­селения на конец года;

23. К первичному туберкулезу лег­ких относится все, кроме:

3) очаговый туберкулез легких;

24. Для патогенеза первичного ту­беркулеза характерно:

25. К исходам первичного туберку­леза относится:

5) кальцинаты в лимфатических узлах и очаги Гона в легких.

26. Ранней формой первичного туберкулеза считается:

4) туберкулезная интоксикация;

27. Для первичного туберкулеза типично:

28. К параспецифическим реакциям относится:

29. Морфология параспецифических реакций:

3) лимфоидные и лимфогистиоцитарные узелки с макрофагальной
инфильтрацией

30. При туберкулезе ВГЛУ наиболее типично поражение:

1) бронхопульмональных, трахеобронхиальных, паратрахеальных лимфатических узлов;

31. Выделяют формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов:

32. Типичные клинические признаки при инфильтративном бронхоаде­ните:

4) интоксикационный синдром и сухой кашель;

33. Симптом укорочения перкутор­ного звука ниже первого грудного позвонка- это:

1) симптом Кораньи;

34. Название очага при исходе пер­вичного туберкулезного комплекса:

35. Диагноз туберкулезной интокси­кации у детей и подростков ставится в первую очередь на основании:

36. Туберкулез внутригрудных лим­фатических узлов осложняется:

1) бронхолимфатическим свищем;

37. Множественные полиморфные по размерам и по интенсивности очаги характерны:

2) подострого диссеминированного туберкулеза легких;

38. Кальцинация в зоне мно­жественных полиморфных по
плотности и размерам очагов и плевроапикальные наложения характерны:

1) для хронического диссеминиро­ванного туберкулеза легких;

39. Генерализованный процесс- это:

3) милиарный туберкулез с множе­ственной локализацией;

40. Для милиарного туберкулеза легких типично распростране­ние:

2) гематогенное с поражением капиллярной системы легких;

41. Диссеминированный туберкулез легких вызывает:

а) туберкулез гортани;

42. Клинические варианты течения милиарного туберкулеза легких:

43. Диссеминированный туберку­лез легких может протекать:

6) верно 1, 2, 3, 4.

44. Большое количество плотных кальцинированных очагов в обоих легких на фоне диффузного фибро­за характерно:

5) хронического диссеминирован­ного туберкулеза легких.

45. Милиарный туберкулез легких чаше осложняется:

2) менингитом и менингоэнцифалитом

46. Наибольшая летальность при диссеминированном туберкулезе легких отмечается:

1) при милиарной форме с множе­ственной локализацией;

47. Дифференциальную диагностику острого диссеминированного туберкулеза легких проводят:

5) со всем выше перечисленным.

48. Туберкулез с наличием мно­жества очагов в легких и других органах называется:

49. Ранней формой вторичного туберкулеза легких является:

2) очаговый туберкулез легких;

50. Туберкулез, развивающийся у человека, имеющего кальцинаты в корнях легких, называют:

51. Очаг в рентгенологическом по­нятии - это тень размером:

52. К своевременно выявленной форме туберкулеза относится:

3) очаговый туберкулез легких;

53. Под очаговым туберкулезом легких понимают наличие:

4) группы очагов размером не бо­лее 1 см в диаметре с локализацией в верхушке одного или (реже) обоих
легких.

54. Очаговый туберкулез выявля­ется:

3) на основе флюорографического обследования;

55. Дифференциальную диагно­стику очагового туберкулеза легких проводят с заболеванием:

56. Рентгенологическая картина фиброзно-очагового туберкулеза характеризуется наличием:

1) очагов повышенной интенсив­ности с четкими контурами на фоне пневмосклеротических изменений в области верхушки легкого;

57. При очаговом туберкулезе легких в фазе инфильтрации можно прослушать:

3) единичные мелкопузырчатые хрипы после покашливания;

58. При очаговом туберкулезе в фазе рубцевания и кальцинации воз­можны аускультативные изменения в виде:

4) единичных сухих хрипов на фоне жесткого дыхания;

59. Об активности очагового ту­беркулеза легких свидетельствует:

5) все перечисленное вместе.

60. Наиболее частый исход очаговой формы туберкулеза
легких:

4) ограниченный участок пневмофиброза с единичными плотными
очагами;

61. Исход очагового туберкулеза легких при его прогрессирующем течении:

5) переход в инфильтративный ту­беркулез легких.

62. Открыл возбудителя туберкулеза: туберкулезную бациллу

Под словом диссеминация (от латинского disseminatio - рассеивать, распространять) принято понимать распространение возбудителя инфекционной болезни из первичного очага или опухолевых клеток из основного узла по кровеносным, лимфатическим и иным путям в пределах одного органа или всего организма. Диссеминированный процесс может быть гематогенным, лимфогенным, лимфогематогенным. Бронхогенное обсеменение лёгких чаще встречают как фазу прогрессирования заболевания и не считают патогенетически типичной для диссеминированного туберкулёза.

Диссеминированный туберкулёз лёгких - клиническая форма, характеризующаяся образованием множественных туберкулёзных очагов. Под этим названием было собрано несколько разнообразных по клиническим проявлениям заболеваний, объединённых наличием на рентгенограмме органов грудной клетки изменений симметричных в пространстве (двусторонние, приблизительно в аналогичных сегментах, чаще в верхних отделах) и во времени (изоморфность, одинаковая степень развития процесса - очаги, инфильтрация, каверны и т.п.).

По патогенезу различают гематогенно-диссеминированный туберкулёз и диссеминированный туберкулёз, развивающийся вследствие лимфо-бронхогенного распространения микобактерий.

Клинически диссеминированный туберкулёз лёгких может быть острым, генерализованным гематогенно-диссеминированным, подострым и хроническим.

Острый диссеминированный туберкулез

Острый гематогенно-диссеминированный туберкулёз лёгких выделен в отдельную клиническую форму - милиарный туберкулёз. Распространение инфекции в этом случае происходит с током крови, и очаги образуются по ходу мелких сосудов. Своевременно выявленный милиарный туберкулёз даёт положительную динамику в ответ на лечение поскольку проникновение химиопрепаратов из крови происходит достаточно интенсивно. Развитие милиарного туберкулёза при первичном процессе закономерно, поскольку бактериемия типична для раннего периода туберкулёзной инфекции, а специфический иммунитет несовершенен или отсутствует. Источник диссеминации. как правило, - казеозно-изменённые внутригрудные лимфатические узлы, топографически и функционально связанные с кровеносной и лимфатической системами (из лимфатического узла по току лимфы в венозное русло или вследствие эрозии сосуда в зоне воспаления). У взрослых и пожилых людей источником диссеминации может стать реактивация старого процесса в лимфатических узлах. Тогда заболевание носит черты вторичного туберкулёза. Общей для обоих вариантов патогенеза милиарного туберкулёза бывает лимфогенная фаза, поскольку изначально возбудитель двигается от поражённого лимфатического узла по лимфатическим путям, вызывая специфический туберкулёзный лимфангиит, а затем бактериемию.

Первичная диагностика трудна, поскольку мокрота бывает не всегда, она скудна и редко содержит микобактерий. Трансбронхиальная биопсия или биопсия печени часто подтверждает диагноз. Биопсия костного мозга даёт положительный результат примерно в 2/3 случаев. Классический милиарный туберкулёз развивается вследствие гематогенного распространения вслед за первичным инфицированием, то есть пациенты не имеют туберкулёза в анамнезе.

Клиника. Острая форма диссеминированного туберкулёза возникает внезапно, практически без продромального периода, сопровождается тяжёлой интоксикацией, тахикардией и одышкой, гипертермией, увеличением СОЭ, умеренным лейкоцитозом, лимфопенией и моноцитозом. Заболевание часто проявляет себя как лихорадка неясного генеза, иногда с двугорбой температурной кривой, нередко сопровождаемая анемией и спленомегалией. В детском возрасте милиарный туберкулёз способен быть молниеносным. Аускультация и перкуссия первое время остаются неинформативными, выявить очаги на рентгенограмме можно раньше, чем выслушать хрипы. Клиническая картина опережает рентгенологическую картину на 2-6 нед. Трудность первичной диагностики заключается в том, что изменений на рентгенограмме ещё нет, пациенты длительное время могут иметь отрицательные туберкулиновые пробы, а в мокроте (если она есть) не находят микобактерий. Лабораторные данные неспецифичны и характеризуются умеренной анемией, увеличенной СОЭ, лимфопенией и моноцитозом, гипонатриемией и поликлональными нарушениями синтеза g -глобулинов.

Начальная диагностика строится на врачебной логике. Клинически выявляют лёгочную (с преобладанием одышки и других лёгочных симптомов) и тифоидную (с преобладанием симптомов интоксикации вплоть до спутанности сознания) формы. В основу дифференциальной диагностики сначала ставят лихорадочное состояние, наиболее частые причины которого различны в разных странах. Если в странах юго-восточного региона рекомендуют исключать тропические лихорадки, то в отечественных условиях начало заболевания дифференцируют с брюшным тифом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, тяжёлыми вирусными заболеваниями. Вспомним, что при брюшном тифе, как правило, есть продромальный период, частота сердечных сокращений снижена, несмотря на лихорадку, в периферической крови отмечают лейкопению при относительном лимфоцитозе.

Рентгенография. Если изначально лихорадка длится более 7-10 дней (что редко бывает при большинстве инфекций), то исключение милиарного туберкулёза необходимо. Чаще всего через 10-14 дней возникают изменения на рентгенограмме. Они изначально носят нежный характер, но достаточно быстро нарастают. Морфологическая основа рентгенологической картины - туберкулёзные очаги, образующиеся при слиянии туберкулёзных бугорков. Милиарный туберкулёз характеризуется наличием многочисленных мелкоочаговых теней, равномерно рассеянных во всех отделах лёгких. Очаги локализуются по ходу сосудов цепочками по 4-5 очагов. Как правило, они не превышают 2-3 мм в диаметре, за что их называют просовидными, или милиарными (от латинского milium - просо, просяное зерно).

Иногда создаётся впечатление, что в средних и нижних отделах очагов больше, но это - следствие большей толщины лёгкого в этих отделах и тесного прилежания именно средних и нижних участков к кассете при рентгенографии. Воспалительное уплотнение междольковой и внутридольковой лёгочной межуточной ткани приводит тому, что лёгочный рисунок приобретает мелкосетчатый и петлистый характер. Эксперты ВОЗ при подозрении на милиарный туберкулёз рекомендуют сделать более жёсткий снимок и смотреть его при ярком свете, обращая особое внимание на межрёберные пространства: в этом случае можно разглядеть первые небольшие очаги. Согласно данным североамериканских клиницистов, типичная рентгенологическая картина милиарного туберкулёза - двусторонняя симметричная тотальная мягко- и мелкоочаговая диссеминация, изначально распознаваемая на боковых снимках или на мягких рентгенограммах. Если больной не получает лечения, очаги сливаются, нарастает картина двусторонней инфильтрации, снежной бури. Такие рентгенологические изменения соответствуют обширному казеозу лёгочной ткани.

Наиболее неблагоприятна так называемая ареактивная форма гематогенно-диссеминированного туберкулёза, когда на фоне массивной бактериемии и бактериогистии практически не формируются гранулёмы, развивается панцитопения. В этом случае прогноз остаётся неблагоприятным даже при своевременно начатой химиотерапии.

Отдельно выделяют менингеальную форму острого диссеминированного туберкулёза, или туберкулёзный менингит. Неврологические признаки воспаления мозговых оболочек не имеют этиологической специфичности. У больного поднимается температура тела до 38 0 С и выше, нарастает головная боль, появляется рвота, не связанная с приёмом пищи. По мере прогрессирования болезни развиваются заторможенность, сопор и кома. Важно отметить ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Брудзинского и Кернига. При протекании процесса по типу менингоэнцефалита могут возникать гемипарезы, гемиплегии, нарушения функций тазовых органов.

Люмбальная пункция. В дифференциальной диагностике решающее значение имеют результаты исследования спинномозговой жидкости (СМЖ).

При туберкулёзном менингите спинномозговая жидкость прозрачная, вытекает частыми каплями (мутной она бывает при гнойном менингите).

Цитоз составляет 100-600 клеток в 1 мм 3 , преобладают лимфоциты (норма до 3-5 лимфоцитов в 1 мм 3 ); повышено содержание белка до 6-10 г/л и более, понижено содержание сахара и хлоридов. Этот признак сам по себе не очень информативен, поскольку такие результаты анализа могут встречаться и при гнойном менингите.

В собранной СМЖ через сутки выпадает нежная фибриновая плёнка в виде сетки, паутинки, служащей в микробиологических исследованиях материалом для поиска микобактерий.

При интерпретации данных исследований СМЖ очень большое значение имеет типичный для туберкулёзного менингита синдром белково-клеточной диссоциации - результат преобладания застойных явлений над воспалительными изменениями. Этот синдром характеризуется высоким содержанием белка в СМЖ, достигающим 3%, и сравнительно низким цитозом, близким к норме или незначительно её превышающим. Это свидетельствует о так называемом блоке ликворных путей.

Туберкулёзный менингит - неблагоприятная форма, дававшая практически 100% летальность в те времена, когда ещё не применяли антибактериальные препараты; но и сейчас только ранняя диагностика позволяет радикально помочь пациенту. При лечении туберкулёзного менингита важно знать степень проникновения препаратов в СМЖ (табл. 6-1).

Табл. 6-1. Степень проникновения препаратов в спинномозговую жидкость

Препараты

Характер проникновения в СМЖ Изониазид В норме - 1/3 концентрации препарата в плазме крови, при менингите - 2/3 концентрации в плазме (до 90%) Рифампицин В норме 5,2%, при менингите 26% Стрептомицин Незначительное количество, при воспалении несколько лучше (20%) Канамицин В норме практически не проникает, при бактериальном менингите от 9 до 68% содержания в плазме Циклосерин В норме слабо проникает, при туберкулёзном менингите - 50-80% Пиразинамид При менингите концентрация до 100%. Рекомендован ВОЗ при туберкулёзном менингите Этамбутол В норме не проникает, при туберкулёзном менингите - 20-54% Этионамид Проникает при менингите до 40-100% Протионамид Подобен этионамиду ПАСК Проникает только при воспалении спинномозговых оболочек Амикацин В норме до 20%, при менингите - до 50-90% Ципрофлоксацин В норме не превышает 20%, при гнойном менингите - до 92%, при вирусном менингите - 26,6% Офлоксацин В норме не превышает 45% содержания в крови, при гнойном менингите - до 28%, при лимфоцитарном - 44% (по данным некоторых исследователей - до 75%)

Наряду с туберкулёзным менингитом различают туберкулёму мозга, формирующуюся в его субкортикальных отделах. В группе туберкулёзно-аллергических реакций выделяют туберкулёзную энцефалопатию, проявляющуюся нарушением сознания и комой.

Для генерализованного гематогенно-диссеминированного туберкулёза характерно наличие экссудативно-казеозных очагов во многих органах.

Подострый и хронический диссеминированный туберкулез легких

Подострый диссеминированный туберкулёз характеризуется подострым течением. Рентгенологические и клинические признаки появляются одновременно. Клиническая картина близка к таковой при тяжёлой двусторонней пневмонии, хотя возможна и менее выраженная симптоматика. Больные отмечают кашель с различным количеством слизистой или белёсой мокроты. Уже при физикальном обследовании обнаруживают двусторонние изменения, характеризующиеся сначала жёстким дыханием, а затем - различными хрипами. При перкуссии появляется коробочный оттенок. В первые недели болезни туберкулиновые пробы могут быть отрицательными, но через 1,5-2 мес. они становятся положительными.

Достаточно информативно бактериологическое исследование мокроты на М. tuberculosis, особенно при наличии признаков распада лёгочной ткани. При поражении почек целесообразно провести посев мочи. Для рентгенологической картины подострого диссеминированного туберкулёза патогномонично поражение преимущественно верхних отделов, слияние очагов, наличие инфильтрации и формирование штампованных или очковых каверн, располагающихся довольно симметрично в верхних долях обоих лёгких. Увеличенные внутригрудные лимфатические узлы или наличие плеврита также будут свидетельствовать в пользу туберкулёзной этиологии диссеминации. Одновременно возможны экстраторакальные поражения.

Чаще при подострой форме преобладает гематогенный путь обсеменения, но клинико-рентгенологически выделяют также диссеминированный туберкулёз бронхогенного происхождения. В этом случае очаги в лёгких рассеяны неравномерно, их двустороннее распространение асимметрично. Диагноз подострой формы туберкулёза обычно подтверждают при бронхологическом исследовании.

Хронический диссеминированный туберкулёз также может быть гематогенным и лимфобронхогенным. Для него характерны постепенное нарастание клинической картины и длительное волнообразное течение. Даже в период обострения проявления болезни не носят критического характера. В разное время в процесс возможно вовлечение различных органов и систем. Долгое время единственной жалобой могут быть снижение толерантности к физическим нагрузкам, исподволь нарастающая одышка, покашливание.

Если больной измеряет температуру тела, то находят субфебрилитет. При деструкции лёгких довольно вероятно обнаружение микобактерий в мокроте. Иногда процесс выявляют при очередном профилактическом лучевом исследовании. Рентгенологическая картина хронического диссеминированного туберкулёза проявляется, прежде всего, симметричным поражением верхних отделов обоих лёгких, типично наличие полиморфных очагов, старых очагов, включая кальцинаты. Верхние доли со временем уменьшаются в объёме, подтягивая вверх корни лёгких. В нижних отделах развивается эмфизема.

Врач общей практики, особенно представитель амбулаторного звена практического здравоохранения, при выявлении диссеминированного процесса в лёгких не должен брать на себя окончательную диагностику заболевания. Обнаружив этот синдром и оперативно выполнив минимум исследований, он должен направить пациента в центральное пульмонологическое или фтизиатрическое учреждение города, области или республики. Не следует брать на себя проведение пробной терапии.

В специализированных учреждениях дифференциальную диагностику проводят с такими заболеваниями, как саркоидоз, пневмокониоз, канцероматоз, фиброзирующие альвеолиты, гемосидерозы, различные виды гранулематозных поражений лёгких и др.

1. Диссеминированный туберкулез легких - это

а. гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких

б. распространенное двустороннее поражение легких

в. распространенное, чаще двустороннее,

тотальное или ограниченное поражение легких

с преобладанием очаговых или интерстициальных изменений в легких

гематогенного, лимфогенного или бронхогенного происхождения

2. Путями распространения туберкулезной инфекции при диссеминированном туберкулезе легких могут быть все перечисленные, кроме

3.Частота диссеминированного туберкулеза легких среди вновь выявленных больных составляет

4. При диссеминированной форме туберкулеза легких доминирующими морфологическими изменениями в легких являются все перечисленные ниже, кроме

5. Начальными проявлениями острого диссеминированного (милиарного) туберкулеза легких

является все перечисленное ниже, кроме

а. нарастающей до высоких цифр температуры

б. незначительного, обычно сухого кашля

в. сильного кашля со скудной мокротой

г. появления одышки и тахикардии

6. Наиболее частыми локализациями патологического процесса при остром милиарном туберкулезе являются

а. легкие и оболочки головного мозга

б. легкие и селезенка

в. печень и селезенка

г. селезенка и почки

д. почки и оболочки головного мозга

7. Больной 20-ти лет. Поступил в противотуберкулезный диспансер с жалобами на резкую слабость, повышение температуры до 39,0°С, кашель с мокротой, одышку, отсутствие аппетита. Общее состояние тяжелое. Из анамнеза известно, что в 12 лет больной перенес туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. В анализе крови - Л-9,0х109/л, п- 6%, СОЭ-35 мм/час. МБТ в мокроте не найдены. На обзорной рентгенограмме на протяжении легочных полей обнаружено двустороннюю симметричную мелкоочаговую (до 2-х мм в диаметре) диссеминацию. Очаги слабой интенсивности с нечеткими контурами. В корнях обеих легких имеются петрификаты. Какая клиническая форма туберкулеза обнаружена у больного?

а. диссеминированная (подострая).

б. диссеминированная (хроническая).

г. туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

д. очаговый туберкулез легких.

8. При хроническом течении диссеминированного туберкулеза более интенсивные очаги располагаются в:

а. верхних отделах легких

б. средних отделах легких

в. прикорневых отделах легких

г. базальных отделах легких

д. кортикальних отделах легких

9.Наиболее частое осложнение хронического дисеминованого туберкулеза легких:

б. хроническое легочное сердце

в. хроническая почечная недостаточность

г. амилоидоз внутренних органов

10. Чаще милиарный туберкулез по распространенности бывает:

а. с ограниченным поражением легких

б. с тотальным поражением легких

г. с субтотальным поражением легких

д. с поражением двух сегментов

11. Многочисленные очаги преобладают в верхних отделах характерны:

а. дисеминированному туберкулезу

в. милиарному карциноматозуг.саркоидозу

г. идиопатической интерстициальной пневмонии

12. Множественные очаговоподобные тени преобладают в прикорневых областях при всех формах, кроме:

а .острой бактериальной пневмонии

г. застойном легком

д. милиарном карциноматозе

13. Преимущественная локализация очагов при диссеминированном туберкулезе легких лимфогенного генеза, сопровождается поражением:

а. средние отделы, нижние отделы

б. верхние отделы

14. Характер и расположение очагов при подостром диссеминированом туберкулезе легких гематогенного генеза:

а. полиморфные, асимметрично расположенные очаги в средних и нижних отделах легких

б. множественные, однотипные, симметрично расположенные очаги, преимущественно в верхних и средних отделах легких

в. множественные очаги производительного характера в верхних отделах легких

одиночные, асимметрично расположенные очаги в верхних отделах легких

г. множественные очаги, экссудативного характера в нижних отделах легких

15. Мужчина 28 –ми лет жалуется на повышение температуры тела до 39 °С, кашель с выделением слизистой мокроты, боль в грудной клетке справа. В течение недели получал антибиотики широкого спектра, но положительного эффекта не наступило. Объективно: отмечается притупление перкуторного звука между лопатками, где выслушиваются немногочисленные влажные мелкопузырчатые хрипы. На обзорной рентгенограмме определяются изменения в виде множественных полиморфных очагов с участками просветления, легочный рисунок усилен. Общий анализ крови: Л - 9.2х109/л, СОЭ - 11 мм/час. Какой предположительный диагноз у больного?

а. диссеминированный туберкулез (подострый)

б. диссеминированный туберкулез (хронический)

в. инфильтративный туберкулез

16. Преимущественно каким из перечисленных путей распространяются МБТ при формировании милиарного туберкулеза?

17. Из каких перечисленных источников может развиться милиарный туберкулез?

а. пораженных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов

б. остаточных изменений туберкулеза в легких

в. остаточных изменений туберкулеза внелегочных локализаций

г. все ответы верны

18. Какие из отмеченных требований необходимы для формирования милиарного туберкулеза?

в. снижение иммунитета

г. сенсибилизация тканей, сосудов

д. все ответы верны

19. Какой из перечисленных методов исследования может быть информативным для распознавания милиарного туберкулеза?

а. исследование глазного дна

б. компьютерная томография легких

в. определение белковых фракций крови

20. Как обычно начинается милиарный туберкулез?

21. Для острого милиарного туберкулеза легких характерно

а. обильное бактериовыделение

б. скудное бактериовыделение

в. отсутствие бактериовыделения

22. Косвенными рентгенологическими признаками острого милиарного туберкулеза легких могут быть: (несколько ответов)

а. наличие экссудативного плеврита

б. эмфизема легких

в. умеренное расширение тени корней легких

г. нечеткие отображения ветвей легочной артерии среднего калибра

д. избыточность легочного рисунка

23. Размер очагов в легких при остром милиарном туберкулезе

24. Распределение очагов в легких при остром милиарном туберкулезе

г. все перечисленные

25. Деструктивные изменения в легких при остром милиарном туберкулезе

а. встречаются редко

б. не встречаются

в. встречаются часто

26. Исходами при благоприятной динамике острого милиарного туберкулеза легких являются

а. полное рассасывание

г. развитие фиброзно-склеротических изменений

д. все перечисленное

27. Внеторакальные локализации процесса при остром милиарном туберкулезе

а. не наблюдаются

б. встречаются редко

в. встречаются часто

28. При диагностике острого милиарного туберкулеза ведущее значение имеет

а. клиническая симптоматика

б. данные рентгенологического исследования

в. данные лабораторного исследования

г. все перечисленное

29. Клинические признаки, позволяющие заподозрить у больного острый милиарный туберкулез - это

а. лихорадка, одышка, сильный сухой кашель, рассеянные сухие хрипы в легких

б. лихорадка, постепенно нарастающая одышка

при отсутствии в легких физикальной симптоматики, тахикардия

в. лихорадка, кашель с мокротой, рассеянные сухие и локальные влажные хрипы в легких

30. Для подострого диссеминированного туберкулеза легких при его выявлении характерны следующие начальные проявления, кроме

31. При подостром диссеминированном туберкулезе легких могут иметь место

а. обильное бактериовыделение

б. скудное бактериовыделение

в. отсутствие микобактерий в мокроте

г все перечисленное

32. Размер очагов в легких при подостром диссеминированном туберкулезе легких преимущественно

д. все перечисленное

33. Распределение очагов в легких при подостром диссеминированном туберкулезе легких чаще

г. любое из перечисленных

34. Исходом подострого диссеминированного туберкулеза легких при благоприятной динамике чаще является, кроме

а. полное рассасывание

г. формирование фиброзно-склеротических изменений

д. все перечисленное

35. При подостром диссеминированном туберкулезе легких внеторакальные локализации процесса

а. встречаются редко

б. не наблюдаются

в. встречаются часто

36. Для хронического диссеминированного туберкулеза легких при его выявлении характерны следующие начальные проявления

г. все перечисленные

37. При хроническом диссеминированном туберкулезе легких может наблюдаться

а. обильное бактериовыделение

б. скудное бактериовыделение

в. отсутствие микобактерий

г. все перечисленное

38. При хроническом диссеминированном туберкулезе легких характер очагов в легких преимущественно

39. Распределение очагов в легких при хроническом диссеминированном туберкулезе легких

г. любое из перечисленных

40. Деструктивные изменения в легких при хроническом диссеминированном туберкулезе легких

б. имеют место всегда

в. не встречаются

41. Обострение хронического диссеминированного туберкулеза легких характеризуется

а. появлением свежих очагов

б. развитием перифокальных воспалительных изменений

в. появлением полостей распада

г. поражением гортани и крупных бронхов

д. всем перечисленным

42. Исходом хронического диссеминированного туберкулеза легких при благоприятной динамике чаще является, кроме

а. полное рассасывание очагов

б. уплотнение очагов

в. кальцинация очагов

г. развитие фиброзно-склеротических изменений

43. Лимфогенный диссеминированный туберкулез легких - это

а. рассеянный процесс в легких, в основе которого лежит поражение лимфатических путей с формированием множественных очаговых и распространенных интерстициальных изменений

б. рассеянное поражение легких

с преимущественной локализацией в пределах глубоких

и поверхностных лимфатических узлов

в. рассеянное поражение легких

с преобладанием интерстициальных изменений

44. Бронхогенный диссеминированный туберкулез легких - это

а. рассеянное поражение легких, обусловленное специфическим процессом в бронхах

с преимущественной локализацией в их дистальных отделах и формированием множественного очагового характера затемнений в легочной ткани

б. рассеянное поражение легких вследствие распространения инфекции по бронхиальным путям, имеющие источником деструкционный процесс в легких или внутригрудных лимфатических узлов

в. распространенное поражение туберкулезом дистальных отделов бронхиального дерева

45. Реакция на туберкулин при остром милиарном туберкулёзе:

46. Деструктивные изменения в лёгких при остром милиарном туберкулёзе:

а. встречаются редко

б. встречаются часто

в. всегда встречаются

г. не встречаются

д. всё перечисленное

47. Синдром диссеминации в лёгких требует проведения дифференциальной диагностики со следующими заболеваниями, кроме:

48. Что такое синдром диссеминации?

а. поражение очагами обоих легких

б. очаговое поражение 3 и больше сегментов легких

в. очаговое поражение 1-2 сегментов

г. инфильтративное поражение доли легкого

49. Больному с бессимптомно протекающим диссеминированным поражением легкого, природу которого не удалось уточнить с помощью трансбронхиальной биопсии легкого иглой, следует рекомендовать:

а. динамическое наблюдение

б. пробное лечение с выбором препарата соответственно наиболее вероятной патологии

в. открытую биопсию легкого

50. Проявлениями острого диссеминированного (милиарного) туберкулеза является все перечисленное ниже, кроме:

а. нарастающей до высоких цифр температуры

б. незначительного, обычно сухого кашля

в. сильного кашля с мокротой

г. появления одышки и тахикардии

51. Исходами при благоприятной динамике острого милиарного туберкулеза легких является:

а. полное рассасывание

г. развитие фиброзно-склеротических изменений

д. все перечисленное

52. При диссеминированном туберкулезе легких поражаются:

в. мелкие артерии

г. все перечисленное

53. Острый диссеминированный туберкулез разделяется по формам на…

а. подострую и хроническую

б. диффузную и локальную

в. кавернозную, туморозную и цирротическую

г. очаговую и инфильтративную

д. легочную, тифоидную и менингеальную

54. Туберкулез, характеризующийся наличием множества туберкулезных очагов в легких и других органах, называется…

55. Для острого диссеминированного (генерализованного) туберкулеза типичным путем диссеминации является…

56. Нередким спутником, а иногда дебютом, диссеминированного туберкулеза является…

а. туберкулез кожи

б. туберкулез гортани

в. туберкулез селезенки

г. туберкулез печени

д. туберкулез кишечника

57. При остром диссеминированном (милиарном) туберкулезе типичной является воспалительная реакция…

58. Туберкулиновые пробы при диагностике острого диссеминированного туберкулеза имеют…

а. решающее значение, поскольку отражают реактивность организма

б. решающее значение, поскольку они всегда специфичны

в. низкую информативность, поскольку не бывают положительными

г. низкую информативность, поскольку могут быть различными

д. значение только при легочной форме

59. Формой милиарного туберкулеза, дающей наибольшую летальность, является…

а. тифоидная форма

б. легочная форма

в. туберкулезный менингит

г. фиброзно-кавернозный туберкулез

д. туберкулез почек

60. При милиарном туберкулезе очаговые тени в легких при рентгенологическом исследовании обнаруживаются:

а. в первые сутки заболевания

б. на 3 - 5 сутки

в. на 7 - 9 сутки

г. на 10 - 14 сутки

д. на 20 сутки и позже

61. При диагностике милиарного туберкулеза наиболее важное значение имеет:

а. клиническая симптоматика

б. данные рентгенологического исследования

в. данные лабораторного исследования

г. данные бронхоскопического исследования

д. все перечисленное

62. При подостром диссеминированном туберкулезе легких может иметь место:

а. обильное бактериовыделение

б. скудное бактериовыделение

в. отсутствие микобактерий в мокроте

г. все перечисленное

63. Размер очагов в легких при подостром диссеминированном туберкулезе преимущественно:

г. правильно а и б

д. правильно б и в

64. Рентгенологические изменения при хроническом диссеминированном туберкулезе характеризуются:

а. однотипностью изменений

б. полиморфизмом изменений

в. наличием фиброзных изменений и участков эмфиземы

г. правильно а и в

д. правильно б и в

65. Наиболее частым исходом подострого диссеминированного туберкулеза легких при благоприятной динамике является:

а. уплотнение и кальцинация очагов диссеминации

б. кальцинация очагов

в. формирование фиброзно-склеротических изменений

г. правильно а и в

д. правильно б и в

66. Для хронического диссеминированного туберкулеза легких характерны следующие начальные проявления:

г. все перечисленные

67. Обострение хронического диссеминированного туберкулеза легких характеризуется:

а. появлением свежих очагов

б. развитием перифокальных воспалительных изменений

в. появлением полостей распада

г. поражением гортани и крупных бронхов

д. всем перечисленным

68. Размер очагов в легких при милиарном туберкулезе:

а. мелкий, без тенденции к слиянию

б. мелкий, с тенденцией к слиянию

69. Клинические признаки, позволяющие заподозрить у больного милиарный туберкулез - это:

а. лихорадка, брадикардия, сильный сухой кашель, рассеянные сухие хрипы в легких

б. лихорадка, тахикардия, одышка, сильный приступообразный сухой кашель, большое количество сухих и влажных хрипов в легких

в. лихорадка, тахикардия, выраженная одышка, сухой кашель, непостоянные сухие хрипы в легких

г. лихорадка, тахикардия, одышка, кашель с мокротой, рассеянные сухие хрипы в легких

д. лихорадка, тахикардия, кашель с мокротой, локальные влажные хрипы в легких

70. При диссеминированной форме туберкулеза легких в первую очередь поражаются:

а. межуточная ткань

71. При хроническом диссеминированном туберкулезе легких может наблюдаться:

а. обильное бактериовыделение

б. скудное бактериовыделение

в. отсутствие микобактерий

г. все перечисленное

72. Патогенез милиарного и диссеминированного туберкулеза чаще всего связан:

а. с бронхогенным обсеменением

б. с лимфогематогенным распространением процесса

в. с контактным распространением

г. со спутогенным обсеменением

73. Вторичный туберкулез развивается

а. у детей, родители которых больны туберкулезом

б. после перенесенного когда-то туберкулеза в любой форме

в. у взрослых до 30 лет с отрицательной реакцией Манту

г. у подростков из очагов туберкулеза

74. Характерные особенности очаговых теней в лёгких при милиарном туберкулёзе:

а. мелкие однотипные по всем полям.

б. мелкие однотипные в средних и нижних отделах.

в. полиморфные на верхушке лёгких.

г. крупные сливающиеся между собой на верхушке лёгких.

д. полиморфные распределяющиеся по всем полям