Где находиться туберкулезный диспансер детское отделение

Работа по профилактике, раннему выявлению и лечению туберкулеза у детей и подростков является одним из важнейших разделов комплексного плана борьбы с туберкулезом. Поэтому вопросы организации борьбы с туберкулезом у детей и подростков занимают большое место в деятельности противотуберкулезного диспансера. Общие принципы борьбы с туберкулезом у детей, подростков и взрослых являются единым комплексом противотуберкулезных мероприятий. Однако методика и организация работы детского отделения имеет свои особенности, которые определяются как характером первичной инфекции, преобладающей в этом возрасте, так и биологическими возрастными особенностями, а также организационными связями этого отделения с большим числом детских и подростковых учреждений.

Врачи, осуществляющие эту работу (педиатры-фтизиатры), должны иметь подготовку не только в области педиатрии, но и хорошо знать клинические аспекты фтизиатрии и основы организационно-методической работы противотуберкулезного диспансера.

Основными разделами противотуберкулезной работы среди детей и подростков являются:

• 1) профилактические мероприятия, направленные на предупреждение инфицирования или первичного заражения туберкулезом;
• 2) предупреждение развития заболевания у впервые инфицированных туберкулезом;
• 3) раннее выявление туберкулеза среди детского населения;
• 4) диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза;
• 5) организация этапного лечения больных туберкулезом детей и подростков;
• 6) диспансерное наблюдение за больными туберкулезом, перенесшими туберкулезное заболевание, ранее инфицированными и лицами, имеющими контакт с больными активной формой туберкулеза.

Весь комплекс противотуберкулезных мероприятий выполняет педиатр-фтизиатр противотуберкулезного диспансера во взаимодействии с общемедицинской сетью. Работа педиатра-фтизиатра строится по участковому принципу. Совместно с ним работает участковая медицинская сестра.

Детское отделение обслуживает детей раннего, дошкольного и школьного возраста, а также подростков. Такая система позволяет проводить все профилактические мероприятия, лечение и наблюдение больных на всех этапах до передачи их во взрослое отделение диспансера.

Раннее выявление туберкулеза, противотуберкулезная вакцинация новорожденных и ревакцинация БЦЖ проводится общей лечебной сетью (детские поликлиники, родильные дома, ЦРБ, ФАП).

Работа участкового педиатра-фтизиатра состоит из двух разделов: внутридиспансерного и внедиспансерного. Из 36 рабочих часов в неделю на внутридиспансерную работу отводится 20, из которых 15 ч падает на прием детей в диспансере и детской поликлинике (5 раз в неделю), а остальные 5 ч используют:

• 1) для работы с картотекой;
• 2) ведения учета и отчетности;
• 3) контроля за проведением амбулаторного лечения и химиопрофилактики;
• 4) просмотра историй болезни детей, впервые обратившихся в диспансер, уточнения диагноза, привлечения на дообследование, консультации с рентгенологом и другими специалистами, с заведующим отделением и главным врачом;
• 5) составление выписок из историй болезни, эпикризов, устройство больных в лечебные учреждения.

На внедиспансерную работу представляется 16 ч в неделю, которые распределяются следующим образом:

• 1) работа в организованных детских коллективах (детские ясли, сады, школы, интернаты и др.) по контролю за качеством проведения противотуберкулезных прививок и туберкулинодиагностики — 10 ч;
• 2) консультативный прием в детских поликлиниках — 3 ч. Особое внимание обращается на часто болеющих детей, в первую очередь неспецифическими заболеваниями органов дыхания;
• 3) консультация детей и подростков в стационарах общего профиля 0,5—1 ч;
• 4) совместная работа с врачами общей медицинской сети (проведение конференций, совещаний и др.— 1 ч;
• 5) санитарно-просветительная работа — 0,5 ч.

Одним из важнейших разделов работы педиатра-фтизиатра является обучение медицинского персонала, допускаемого к проведению туберкулинодиагностики и противотуберкулезных прививок, и контроль за качеством этой работы.

В детское отделение диспансера направляют детей и подростков с положительными реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ.

Положительной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л, поставленную БИ-IM, следует считать папулу 3 мм. Дополнительному обследованию на туберкулез при использовании БИ-IM подлежат лица с впервые выявленной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ размером 3 мм и более, а также с нарастанием размера инфильтрата на 6 мм и более, при образовании папулы размером 10 мм и более. Реакцию следует считать гиперергической при размере инфильтрата у детей и подростков 15 мм и более.

Результаты туберкулиновой пробы определяет педиатр или медицинская сестра, проводившая пробу, а затем вносят в индивидуальные карты. Сведения о туберкулиновых пробах подростков целесообразно вносить и в учетную форму.

Результаты пробы определяют через 72 ч. Прозрачной бесцветной миллиметровой линейкой измеряют поперечный по отношению к оси руки размер инфильтрата. Реакцию считают: отрицательной при отсутствии инфильтрата (папулы) и гиперемии или при наличии уколочной реакции не более 1 мм, сомнительной — при появлении папулы размером 2—4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата; положительной — при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более. Для четкой работы по оценке результатов туберкулинодиагностики и своевременного вызова детей на обследование в каждой детской поликлинике создают на всех детей, в том числе и на посещающих детские учреждения, централизованную картотеку прививочных карт. Каждое детское учреждение получает из поликлиники сведения на лиц, подлежащих постановке пробы Манту. По окончании этой работы данные о результатах туберкулиновой чувствительности передают для выяснения в прививочный кабинет поликлиники, где хранится картотека. Медицинская сестра учреждения, где проводились туберкулиновые пробы, передает в детское отделение диспансера сведенияодетях, подлежащих обследованию па туберкулез. Ввиду возможности сезонных колебаний ответные реакции на туберкулиновые пробы Манту рекомендуется проводить в детских коллективах в одни и те же месяцы. Опыт работы показывает, что в дошкольных детских учреждениях, а также у подростков, учащихся профтехучилищ и работающих целесообразно проводить туберкули-нодиагностику весной, осенью — у школьников. При направлении ребенка или подростка в противотуберкулезный диспансер необходимо четко указывать, кроме данных анамнеза, точные даты вакцинации или ревакцинации БЦЖ, даты и результаты всех ранее проведенных туберкулиновых проб.

Дети, достигшие 12 лет, и подростки наряду с туберкулинодиагностикой подлежат флюорографическим обследованиям. Между постановкой реакции Манту 2 ТЕ и флюорографическим обследованием устанавливается интервал не более 6 мес. В тех местах, где хорошо организовано выявление раннего периода туберкулезной инфекции по данным постановки туберкулиновых проб и у детей не выявляются локальные формы туберкулеза, разрешается проводить флюорографическое обследование начиная с 14 лет.

Фтизиатр-педиатр должен иметь медицинский паспорт участка, в который вносятся все детские учреждения района, в том числе и поликлиники, а также весь контингент обслуживаемых детей и подростков. Особое внимание следует обращать на школы, училища, ПТУ, техникумы. В этих коллективах особенно необходимо усилить работу по раннему выявлению туберкулеза, поскольку среди учащихся средних учебных заведений находятся подростки, уехавшие из родительского дома и проживающие в общежитиях. Годичный план работы и график посещений детских учреждений составляют с учетом специфических особенностей района обслуживания, объема и характера их работы и численности детей, находящихся под их наблюдением. График работы фтизиатра-педиатра после его утверждения в начале года передают в детские поликлиники и другие детские учреждения. Такая организация работы позволяет к приходу фтизиатра-педиатра провести необходимый комплекс подготовительных мероприятий, включающий подготовку медицинской документации и отбор детей, нуждающихся в консультации. В результате создаются реальные условия для проведения диспансеризации всех детей и подростков с целью выявления и последующего наблюдения за каждым лицом, впервые инфицированным туберкулезом, и осуществления всего комплекса лечебно-оздорбви-тельных мероприятий по предупреждению перехода инфицирования в заболевание. Кроме того, ведут тщательный контроль за детьми и подростками, которым по тем или иным причинам не были сделаны прививки против туберкулеза. Одновременно проводят отбор контингентов, которым показана химиопрофилактика или направление в детские оздоровительные учреждения После консультации отбирают детей, подлежащих направлению в диспансер, для проведения углубленного обследования или дифференциальной диагностики. При направлении в диспансер выдают выписку из прививочной карты, в которой указывают дату вакцинации и ревакцинации а также даты всех проведенных туберкулиновых проб и их результаты. Детей и подростков целесообразно направлять в диспансер в день определения результатов туберкулиновой пробы, что позволяет избежать повторения пробы и дает возможность фтизиатру диспансера проверить правильность интерпретации результатов реакции и оценить ее характер.

В условиях массовой вакцинации и ревакцинации БЦЖ только четкая организация туберкулинодиагности-ки позволяет правильно решать вопрос об истинной природе положительных реакций и провести дифференциальную диагностику между инфекционной и поствакционной аллергией. При оценке этиологии следует учитывать:

• 1) срок выявления реакции на туберкулин. В преобладающем большинстве поствакцинная аллергия развивается в первый год после вакцинации и сопровождается наличием выраженного прививочного знака. Более поздний срок появления положительной реакции на пробу Манту говорит об инфицировании;
• 2) интенсивность реакции на туберкулин. После прививки БЦЖ обычно появляется положительная туберкулиновая реакция с размером инфильтрата 2—11 мм. Для инфекционной аллергии характерно появление более выраженной реакции на туберкулин с размером инфильтрата 12 мм и более или появление гиперергических реакций;
• 3) туберкулиновую чувствительность в динамике. Поствакцинная: аллергия имеет тенденцию к постепенному угасанию. Стойкое сохранение интенсивности туберкулиновых реакций или ее нарастание, особенно в случае отсутствия прививочного знака, соответствует инфекционной аллергии;
• 4) появление клинических признаков заболевания, подозрительных на туберкулез в период виража или нарастания туберкулиновых реакций усиливает вероятность инфицирования;
• 5) наличие контакта с больным туберкулезом, особенно совпадающего или предшествующего изменению чувствительности к туберкулину, следует оценивать как высокий риск свежего инфицирования;
• 6) сопоставление результатов туберкулиновых проб с оценкой постпрививочного кожного знака. Появление положительных реакций, их нарастание или развитие гиперергической чувствительности при отсутствии прививочного знака или его размер менее 4 мм следует рассматривать как высокую вероятность инфицирования.

Направлению в диспансер подлежат дети и подростки старше 12 лет, у которых во время плановых флюорографических обследований выявлены любые патологи ческие изменения, подозрительные на туберкулез. Массовые флюорографические обследования детей и подростков организуют по месту учебы, а для работающих подростков по месту работы или в поликлинике. Оптимальными сроками обследования является сентябрь — ноябрь или февраль — март. При поступлении на работу или учебу подростки должны подвергаться предварительному медицинскому осмотру в поликлинике по месту жительства, а приезжие — по месту учебы с обязательным рентгенофлюорографическим обследованием и постановкой туберкулиновых проб. При выявлении патологических изменений при повторном обследовании к направлению прилагают не только флюорограмму, на которой выявлены изменения, но и предшествующую ранее оцененную нормальной. Это позволяет использовать сопоставление флюорограмм для характеристики и прогноза выявленного туберкулезного процесса.

При подозрении на свежее инфицирование или локальную форму туберкулеза ребенок (подросток) должен быть подробно осмотрен в диспансере с применением адекватных современных методов исследования включающих иммунологические, лабораторные и рентгенотомографические методики. При необходимости углубленное обследование может быть проведено в стационарных условиях. По результатам обследования устанавливается один из диагнозов: поствакцинная аллергия первичное инфицирование, инфицирован в прошлом. Если решение вопроса об этиологии туберкулиновой чувствительности или выявленных изменений в легких представляются затруднительными, то ребенка (подростка) оставляют под наблюдением диспансера в нулевой группе учета.

В работе по своевременной диагностике локальных форм туберкулеза наряду с массовыми флюорографическими осмотрами большое место занимает систематическое тщательное обследование ранее инфицированных детей и подростков. Это связано с сохранением риска заболевания туберкулезом в этой группе, особенно при наличии отягощающих факторов. Поэтому в современных условиях большая работа по вторичной профилактике туберкулеза проводится в группе лиц с установленным ранее диагнозом: инфицирован в прошлом. Постановка этого диагноза не вызывает затруднений, если наряду с положительными туберкулиновыми реакциями, сохраняющимися на протяжении ряда лет, и отсутствием указаний на предшествующую ревакцинацию БЦЖ или прививочного знака, имеются те или иные остаточные туберкулезные изменения. Сведения о детях и подростках, инфицированных в прошлом, передают в детские поликлиники или подростковые кабинеты поликлиник для взрослых для проведения контроля за выполнением рекомендованных фтизиатрами оздоровительных и лечебных мероприятий.

Последующее наблюдение за инфицированными детьми и подростками проводится дифференцированно:

• 1) инфицированные туберкулезом с сохранением устойчивых умеренных реакций на туберкулин из здорового окружения без следов ранее перенесенного туберкулеза и не страдающие какими-либо заболеваниями наблюдаются общей лечебно-профилактической сетью. У них ежегодно проводят пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и флюорографическое обследование в возрасте после 12 лет;
• 2) инфицированные туберкулезом дети и подростки с умеренно выраженными реакциями на туберкулин, но страдающие различными неспецифическими заболеваниями находятся на диспансерном учете в поликлиниках. Им ежегодно ставят туберкулиновые пробы, по показаниям проводят лабораторное и рентгенологическое обследование с последующей консультацией в противотуберкулезном диспансере;
• 3) инфицированные туберкулезом дети и подростки со следами ранее перенесенного туберкулеза в виде мелких обызвествлений в легочной ткани или внутригрудных лимфатических узлах подлежат наблюдению в противотуберкулезном диспансере;
• 4) инфицированных туберкулезом детей и подростков с гиперергическими реакциями на туберкулин обследуют и ведут наблюдение за ними в противотуберкулезных диспансерах. Им показано проведение химиопрофилактики.

Особое внимание при организации раннего выявления туберкулеза следует уделять детям и подросткам, страдающим различными неспецифическими заболеваниями бронхолегочной системы. В современных условиях при стабилизации уровня инфицированности детско-подростковой группы населения и высоких показателях заболеваемости в этих возрастных группах острых и хронических заболеваний органов дыхания фтизиатры-педиатры должны выделять прежде всего ранее инфицированных лиц для проведения профилактики туберкулеза. В оставшейся группе необходимо активно выявлять случаи свежего инфицирования и рано осуществлять весь комплекс лечебных мероприятий. В группу высокого риска свежего инфицирования следует отнести детей и подростков из окружения больных туберкулезом, которые в результате повторных неспецифических заболеваний бронхолегочной системы не были привиты против туберкулеза.

Детское отделение диспансера должно иметь тесную связь с медицинскими работниками общей лечебно-профилактической сети. Большую и целенаправленную работу следует одновременно проводить по выявлению вне-легочных форм туберкулеза среди детей и подростков, повторно обращающихся к различным специалистам.

Выявление туберкулеза среди детей и подростков должно проводиться прежде всего в группе риска. К ним относятся впервые инфицированные лица, страдающие острыми и хроническими заболеваниями бронхов и легких, дети и подростки, ранее непривитые против туберкулеза, особенно проживающие в неблагоприятных условиях, дети и подростки из бациллярного окружения, а также лица с прерванным или прошлым контактом, повторно обращающиеся в поликлинику с различными неспецифическими заболеваниями. Среди ранее инфицированных наибольшему риску заболевания подвергаются дети и подростки со следами перенесенного туберкулеза при сохранении устойчивой гиперергической чувствительности к туберкулину. В последней группе особого внимания заслуживают подростки, прибывающие в район для учебы или работы.

У детей и подростков первичное заражение и последующее заболевание первичными формами туберкулеза обычно происходит на фоне специфического иммунитета, вызванного прививками БЦЖ, не только инфицирование, но и развитие локальных форм туберкулеза протекает малосимптомно. Основной клинической формой туберкулеза в таких случаях является малая форма бронхоаденита. У детей старшего возраста и подростков заболевание туберкулезом чаще возникает на фоне ранее перенесенного инфицирования. У большей части из них локальные формы туберкулеза развиваются на фоне незаконченного первичного туберкулеза с частичной кальцинацией в очагах поражения. В этом возрасте на фоне незаконченного первичного туберкулеза во внутригрудных лимфатических узлах могут встречаться клинические формы туберкулеза легких, свойственные взрослым: очаговые, инфильтративные, диссеминированные.

Противотуберкулезные диспансеры Москвы занимаются профилактикой, диагностикой и лечением туберкулеза, диспансерным наблюдением за пациентами, выдачей справок.

Медицинская помощь населению оказывается по территориальному принципу. За каждым филиалом закреплены свои округа и районы.

Список противотуберкулезных диспансеров:

Филиал по ЦАО и ЗАО

Адрес: улица Радио, дом 18
Телефон регистратуры: взрослая 8-499-261-09-45, детская 8-499-261-52-10
Прикрепление: все районы ЦАО

Филиал по ЦАО и ЗАО

Филиал по СЗАО

Адрес: улица Щукинская, дом 38
Телефон регистратуры: взрослая 8-499-190-04-11, детская 8-499-190-01-55
Прикрепление: все районы СЗАО

Филиал по САО

Адрес: улица Михалковская, дом 65, корпус 1, строение 1
Телефон регистратуры: взрослая 8-495-450-49-00, 8-495-450-16-01, детская 8-495-450-59-81
Прикрепление: все районы САО

Филиал по ВАО и СВАО

Адрес: улица Гончарова, дом 4
Телефон регистратуры: взрослая 8-495-618-01-58, детская 8-495-618-19-88
Прикрепление: Алтуфьевский, Лианозовский, Бибиревский, Отрадное, Бутырский, Кировский, Останкинский, Марфинский, Марьино-Рощинский. Поселок Северный

Филиал по ВАО и СВАО

Адрес: улица Докукина, дом 18
Телефон регистратуры: взрослая 8-499-187-78-72, 8-499-187-90-77, детская 8-499-187-76-81
Прикрепление: Северное и Южное Медведково, Бабушкинский, Ярославский, Лосиностровский, Алексеевский, Останкинский, Свиблово, Ростокинский

Филиал по ВАО и СВАО

Филиал по ВАО и СВАО

Филиал по ЮВАО

Адрес: 8-я ул. Текстильщиков, дом 2
Телефон регистратуры: взрослая 8-499 -179-60-10, детская 8-499-178-19-97
Прикрепление: все районы ЮВАО

Филиал по ЮАО

Адрес: улица Речников, дом 25
Телефон регистратуры: взрослая 8-499-614-52-31, детская 8-499-614-63-21
Прикрепление: все районы ЮАО

Филиал по ЮЗАО

Адрес: улица Севастопольский проспект, дом 26
Телефон регистратуры: взрослая 8-499-120-92-83, детская 8-499-120-33-50
Прикрепление: Черемушки, Зюзино, Академический, Котловка, Северное и Южное Бутово, Ломоносовский, Гагаринский, ТиНАО — г. Московский, г. Щербинка, Вороновское поселение, поселение Кузнечики.
Консультативный прием взрослых из ТиНАО проводится по адресу: г.Троицк, ул.Центральная, д.6

Филиал по ЮЗАО

Адрес: улица Новаторов, дом 17
Телефон регистратуры: 8-495-935-14-62, детская 8-495-935-14-64
Прикрепление: Академический, Черемушки, Зюзино, Котловка, Гагаринский, Северное Бутово, Южное Бутово, Ломоносовский, город Московский.

Филиал по ЗелАО

Адрес: г. Зеленоград, 1-ый Западный проезд, дом 8, строение 1
Телефон регистратуры: 8-499-734-52-27, 8-499-734-52-08
Районы: Зеленоградский округ

Часы работы

Филиалы работают по единому графику:

• ежедневно с 8-00-20-00
• суббота с 9-00-15-30 (некоторые филиалы до 15-00 или до 16-00)
• воскресенье — выходной

Режим работы Филиала по ЗелАО:

• ежедневно с 8-00 до 12-00 и с 16-00 до 20-00
• суббота с 9-00 до 16-00
• воскресенье — выходной

Отдельные кабинеты, например, рентгенодиагностический, функциональной диагностики, клинико-диагностическая лаборатория и т.д. работают по своему графику.

Часы приема узких специалистов можно узнать по телефону или на стенде в холле около регистратуры.

Как попасть на прием

К врачу-фтизиатру противотуберкулезного диспансера можно попасть по направлению из городской поликлиники с результатами первичного обследования или напрямую, без направления.

Лучше предварительно записаться по телефону регистратуры или через систему ЕМИАС.

Как правило, на прием записывают в этот же день.

Как получить справку из тубдиспансера

Заключение врача об отсутствии заболевания туберкулезом требуется в следующих случаях:

• при оформлении на работу по некоторым профессиям (общепит, торговля,
• медучреждения, преподавательский состав, работа с детьми)
• при поступлении в школу, колледж и другие учебные заведения
• в детский сад
• в роддом
• в военкомат
• иностранным гражданам для получения разрешения на работу или вида на жительство в РФ
• при оформлении усыновления и опекунства

Чтобы получить справку из туберкулезного диспансера, запишитесь на прием к врачу-фтизиатру. При себе нужно иметь:

• паспорт (или свидетельство о рождении для ребенка)
• результат флюорографического, рентгенографического обследования или КТ (снимок, давность — менее одного года)
• результат пробы Манту или Диаскинтеста (давность — менее одного года)

Флюорографию и пробы можно сделать в тубдиспансере. Как правило, флюорография готова на следующий день, а результат проб смотрят через 72 часа.

Обследовать ребенка и получить справку можно также у педиатра в городской детской поликлинике по месту жительства. Если у педиатра по результатам обследования возникнут подозрения на возможное заболевание — нужно будет дополнительно посетить фтизиатра в диспансере.

Условия оказания помощи

Жители г. Москвы обследование и лечение получают бесплатно.

Медицинская помощь сверх Программы оказывается платно.

Структура ПТД

В состав диспансеров — филиалов МНПЦ борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения Москвы входят следующие подразделения:

• взрослое и детское диспансерно-поликлинические отделения
• дневной и круглосуточный стационары
• лабораторное и рентгенологическое отделения
• кабинеты: ультразвуковой диагностики, функциональной диагностики, физиотерапевтический, ингаляционный, стоматологический, кабинет лечебной физкультуры и другие
• регитратура
• аптека

Профилактика туберкулеза

Среди жителей г. Москвы туберкулез встречается редко. 52% заболевших и умерших от туберкулеза — это приезжие из регионов РФ и иностранцы.

В группе риска — пожилые люди, вернувшиеся из тюрем, бездомные, алкоголики, наркоманы, ВИЧ-инфицированные, лица с ослабленным имунитетом, хроническими болезнями, сахарным диабетом.

Микобактерии передаются воздушно-капельным, воздушно-пылевым, контактным и алиментарным путями. Важно соблюдать следующие правила профилактики этого опасного инфекционного заболевания:

1. прививать новорожденных вакциной БЦЖ
2. делать детям до 8 лет пробу Манту, а детям старше 8 лет и взрослым — Диаскинтест
3. лицам старше 15 лет делать флюорографию в среднем раз в год (можно делать раз в 6 месяцев или раз в 2 года в зависимости от места работы и сопутствующих заболеваний)
4. дополнительно обследоваться у фтизиатра, если у вас был длительный контакт с туберкулезным больным: сделать тест АТР, рентген или КТ
5. соблюдать личную гигиену, чистоту помещений дома и на работе

Также внимательно отнеситесь к своему состоянию. Вас должны насторожить такие симптомы: кашель в течение трех недель и более, выделение мокроты, кровохарканье, потеря веса, повышенная температура.

Работа по профилактике, раннему выявлению и лечению туберкулеза у детей и подростков является одним из важнейших разделов комплексного плана борьбы с туберкулезом. Поэтому вопросы организации борьбы с туберкулезом у детей и подростков занимают большое место в деятельности противотуберкулезного диспансера. Общие принципы борьбы с туберкулезом у детей, подростков и взрослых являются единым комплексом противотуберкулезных мероприятий. Однако методика и организация работы детского отделения имеет свои особенности, которые определяются как характером первичной инфекции, преобладающей в этом возрасте, так и биологическими возрастными особенностями, а также организационными связями этого отделения с большим числом детских и подростковых учреждений.

Врачи, осуществляющие эту работу (педиатры-фтизиатры), должны иметь подготовку не только в области педиатрии, но и хорошо знать клинические аспекты фтизиатрии и основы организационно-методической работы противотуберкулезного диспансера.

Основными разделами противотуберкулезной работы среди детей и подростков являются:

• 1) профилактические мероприятия, направленные на предупреждение инфицирования или первичного заражения туберкулезом;
• 2) предупреждение развития заболевания у впервые инфицированных туберкулезом;
• 3) раннее выявление туберкулеза среди детского населения;
• 4) диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза;
• 5) организация этапного лечения больных туберкулезом детей и подростков;
• 6) диспансерное наблюдение за больными туберкулезом, перенесшими туберкулезное заболевание, ранее инфицированными и лицами, имеющими контакт с больными активной формой туберкулеза.

Весь комплекс противотуберкулезных мероприятий выполняет педиатр-фтизиатр противотуберкулезного диспансера во взаимодействии с общемедицинской сетью. Работа педиатра-фтизиатра строится по участковому принципу. Совместно с ним работает участковая медицинская сестра.

Детское отделение обслуживает детей раннего, дошкольного и школьного возраста, а также подростков. Такая система позволяет проводить все профилактические мероприятия, лечение и наблюдение больных на всех этапах до передачи их во взрослое отделение диспансера.

Раннее выявление туберкулеза, противотуберкулезная вакцинация новорожденных и ревакцинация БЦЖ проводится общей лечебной сетью (детские поликлиники, родильные дома, ЦРБ, ФАП).

Работа участкового педиатра-фтизиатра состоит из двух разделов: внутридиспансерного и внедиспансерного. Из 36 рабочих часов в неделю на внутридиспансерную работу отводится 20, из которых 15 ч падает на прием детей в диспансере и детской поликлинике (5 раз в неделю), а остальные 5 ч используют:

• 1) для работы с картотекой;
• 2) ведения учета и отчетности;
• 3) контроля за проведением амбулаторного лечения и химиопрофилактики;
• 4) просмотра историй болезни детей, впервые обратившихся в диспансер, уточнения диагноза, привлечения на дообследование, консультации с рентгенологом и другими специалистами, с заведующим отделением и главным врачом;
• 5) составление выписок из историй болезни, эпикризов, устройство больных в лечебные учреждения.

На внедиспансерную работу представляется 16 ч в неделю, которые распределяются следующим образом:

• 1) работа в организованных детских коллективах (детские ясли, сады, школы, интернаты и др.) по контролю за качеством проведения противотуберкулезных прививок и туберкулинодиагностики — 10 ч;
• 2) консультативный прием в детских поликлиниках — 3 ч. Особое внимание обращается на часто болеющих детей, в первую очередь неспецифическими заболеваниями органов дыхания;
• 3) консультация детей и подростков в стационарах общего профиля 0,5—1 ч;
• 4) совместная работа с врачами общей медицинской сети (проведение конференций, совещаний и др.— 1 ч;
• 5) санитарно-просветительная работа — 0,5 ч.

Одним из важнейших разделов работы педиатра-фтизиатра является обучение медицинского персонала, допускаемого к проведению туберкулинодиагностики и противотуберкулезных прививок, и контроль за качеством этой работы.

В детское отделение диспансера направляют детей и подростков с положительными реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ.

Положительной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л, поставленную БИ-IM, следует считать папулу 3 мм. Дополнительному обследованию на туберкулез при использовании БИ-IM подлежат лица с впервые выявленной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ размером 3 мм и более, а также с нарастанием размера инфильтрата на 6 мм и более, при образовании папулы размером 10 мм и более. Реакцию следует считать гиперергической при размере инфильтрата у детей и подростков 15 мм и более.

Результаты туберкулиновой пробы определяет педиатр или медицинская сестра, проводившая пробу, а затем вносят в индивидуальные карты. Сведения о туберкулиновых пробах подростков целесообразно вносить и в учетную форму.

Результаты пробы определяют через 72 ч. Прозрачной бесцветной миллиметровой линейкой измеряют поперечный по отношению к оси руки размер инфильтрата. Реакцию считают: отрицательной при отсутствии инфильтрата (папулы) и гиперемии или при наличии уколочной реакции не более 1 мм, сомнительной — при появлении папулы размером 2—4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата; положительной — при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более. Для четкой работы по оценке результатов туберкулинодиагностики и своевременного вызова детей на обследование в каждой детской поликлинике создают на всех детей, в том числе и на посещающих детские учреждения, централизованную картотеку прививочных карт. Каждое детское учреждение получает из поликлиники сведения на лиц, подлежащих постановке пробы Манту. По окончании этой работы данные о результатах туберкулиновой чувствительности передают для выяснения в прививочный кабинет поликлиники, где хранится картотека. Медицинская сестра учреждения, где проводились туберкулиновые пробы, передает в детское отделение диспансера сведенияодетях, подлежащих обследованию па туберкулез. Ввиду возможности сезонных колебаний ответные реакции на туберкулиновые пробы Манту рекомендуется проводить в детских коллективах в одни и те же месяцы. Опыт работы показывает, что в дошкольных детских учреждениях, а также у подростков, учащихся профтехучилищ и работающих целесообразно проводить туберкули-нодиагностику весной, осенью — у школьников. При направлении ребенка или подростка в противотуберкулезный диспансер необходимо четко указывать, кроме данных анамнеза, точные даты вакцинации или ревакцинации БЦЖ, даты и результаты всех ранее проведенных туберкулиновых проб.

Дети, достигшие 12 лет, и подростки наряду с туберкулинодиагностикой подлежат флюорографическим обследованиям. Между постановкой реакции Манту 2 ТЕ и флюорографическим обследованием устанавливается интервал не более 6 мес. В тех местах, где хорошо организовано выявление раннего периода туберкулезной инфекции по данным постановки туберкулиновых проб и у детей не выявляются локальные формы туберкулеза, разрешается проводить флюорографическое обследование начиная с 14 лет.

Фтизиатр-педиатр должен иметь медицинский паспорт участка, в который вносятся все детские учреждения района, в том числе и поликлиники, а также весь контингент обслуживаемых детей и подростков. Особое внимание следует обращать на школы, училища, ПТУ, техникумы. В этих коллективах особенно необходимо усилить работу по раннему выявлению туберкулеза, поскольку среди учащихся средних учебных заведений находятся подростки, уехавшие из родительского дома и проживающие в общежитиях. Годичный план работы и график посещений детских учреждений составляют с учетом специфических особенностей района обслуживания, объема и характера их работы и численности детей, находящихся под их наблюдением. График работы фтизиатра-педиатра после его утверждения в начале года передают в детские поликлиники и другие детские учреждения. Такая организация работы позволяет к приходу фтизиатра-педиатра провести необходимый комплекс подготовительных мероприятий, включающий подготовку медицинской документации и отбор детей, нуждающихся в консультации. В результате создаются реальные условия для проведения диспансеризации всех детей и подростков с целью выявления и последующего наблюдения за каждым лицом, впервые инфицированным туберкулезом, и осуществления всего комплекса лечебно-оздорбви-тельных мероприятий по предупреждению перехода инфицирования в заболевание. Кроме того, ведут тщательный контроль за детьми и подростками, которым по тем или иным причинам не были сделаны прививки против туберкулеза. Одновременно проводят отбор контингентов, которым показана химиопрофилактика или направление в детские оздоровительные учреждения После консультации отбирают детей, подлежащих направлению в диспансер, для проведения углубленного обследования или дифференциальной диагностики. При направлении в диспансер выдают выписку из прививочной карты, в которой указывают дату вакцинации и ревакцинации а также даты всех проведенных туберкулиновых проб и их результаты. Детей и подростков целесообразно направлять в диспансер в день определения результатов туберкулиновой пробы, что позволяет избежать повторения пробы и дает возможность фтизиатру диспансера проверить правильность интерпретации результатов реакции и оценить ее характер.

В условиях массовой вакцинации и ревакцинации БЦЖ только четкая организация туберкулинодиагности-ки позволяет правильно решать вопрос об истинной природе положительных реакций и провести дифференциальную диагностику между инфекционной и поствакционной аллергией. При оценке этиологии следует учитывать:

• 1) срок выявления реакции на туберкулин. В преобладающем большинстве поствакцинная аллергия развивается в первый год после вакцинации и сопровождается наличием выраженного прививочного знака. Более поздний срок появления положительной реакции на пробу Манту говорит об инфицировании;
• 2) интенсивность реакции на туберкулин. После прививки БЦЖ обычно появляется положительная туберкулиновая реакция с размером инфильтрата 2—11 мм. Для инфекционной аллергии характерно появление более выраженной реакции на туберкулин с размером инфильтрата 12 мм и более или появление гиперергических реакций;
• 3) туберкулиновую чувствительность в динамике. Поствакцинная: аллергия имеет тенденцию к постепенному угасанию. Стойкое сохранение интенсивности туберкулиновых реакций или ее нарастание, особенно в случае отсутствия прививочного знака, соответствует инфекционной аллергии;
• 4) появление клинических признаков заболевания, подозрительных на туберкулез в период виража или нарастания туберкулиновых реакций усиливает вероятность инфицирования;
• 5) наличие контакта с больным туберкулезом, особенно совпадающего или предшествующего изменению чувствительности к туберкулину, следует оценивать как высокий риск свежего инфицирования;
• 6) сопоставление результатов туберкулиновых проб с оценкой постпрививочного кожного знака. Появление положительных реакций, их нарастание или развитие гиперергической чувствительности при отсутствии прививочного знака или его размер менее 4 мм следует рассматривать как высокую вероятность инфицирования.

Направлению в диспансер подлежат дети и подростки старше 12 лет, у которых во время плановых флюорографических обследований выявлены любые патологи ческие изменения, подозрительные на туберкулез. Массовые флюорографические обследования детей и подростков организуют по месту учебы, а для работающих подростков по месту работы или в поликлинике. Оптимальными сроками обследования является сентябрь — ноябрь или февраль — март. При поступлении на работу или учебу подростки должны подвергаться предварительному медицинскому осмотру в поликлинике по месту жительства, а приезжие — по месту учебы с обязательным рентгенофлюорографическим обследованием и постановкой туберкулиновых проб. При выявлении патологических изменений при повторном обследовании к направлению прилагают не только флюорограмму, на которой выявлены изменения, но и предшествующую ранее оцененную нормальной. Это позволяет использовать сопоставление флюорограмм для характеристики и прогноза выявленного туберкулезного процесса.

При подозрении на свежее инфицирование или локальную форму туберкулеза ребенок (подросток) должен быть подробно осмотрен в диспансере с применением адекватных современных методов исследования включающих иммунологические, лабораторные и рентгенотомографические методики. При необходимости углубленное обследование может быть проведено в стационарных условиях. По результатам обследования устанавливается один из диагнозов: поствакцинная аллергия первичное инфицирование, инфицирован в прошлом. Если решение вопроса об этиологии туберкулиновой чувствительности или выявленных изменений в легких представляются затруднительными, то ребенка (подростка) оставляют под наблюдением диспансера в нулевой группе учета.

В работе по своевременной диагностике локальных форм туберкулеза наряду с массовыми флюорографическими осмотрами большое место занимает систематическое тщательное обследование ранее инфицированных детей и подростков. Это связано с сохранением риска заболевания туберкулезом в этой группе, особенно при наличии отягощающих факторов. Поэтому в современных условиях большая работа по вторичной профилактике туберкулеза проводится в группе лиц с установленным ранее диагнозом: инфицирован в прошлом. Постановка этого диагноза не вызывает затруднений, если наряду с положительными туберкулиновыми реакциями, сохраняющимися на протяжении ряда лет, и отсутствием указаний на предшествующую ревакцинацию БЦЖ или прививочного знака, имеются те или иные остаточные туберкулезные изменения. Сведения о детях и подростках, инфицированных в прошлом, передают в детские поликлиники или подростковые кабинеты поликлиник для взрослых для проведения контроля за выполнением рекомендованных фтизиатрами оздоровительных и лечебных мероприятий.

Последующее наблюдение за инфицированными детьми и подростками проводится дифференцированно:

• 1) инфицированные туберкулезом с сохранением устойчивых умеренных реакций на туберкулин из здорового окружения без следов ранее перенесенного туберкулеза и не страдающие какими-либо заболеваниями наблюдаются общей лечебно-профилактической сетью. У них ежегодно проводят пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и флюорографическое обследование в возрасте после 12 лет;
• 2) инфицированные туберкулезом дети и подростки с умеренно выраженными реакциями на туберкулин, но страдающие различными неспецифическими заболеваниями находятся на диспансерном учете в поликлиниках. Им ежегодно ставят туберкулиновые пробы, по показаниям проводят лабораторное и рентгенологическое обследование с последующей консультацией в противотуберкулезном диспансере;
• 3) инфицированные туберкулезом дети и подростки со следами ранее перенесенного туберкулеза в виде мелких обызвествлений в легочной ткани или внутригрудных лимфатических узлах подлежат наблюдению в противотуберкулезном диспансере;
• 4) инфицированных туберкулезом детей и подростков с гиперергическими реакциями на туберкулин обследуют и ведут наблюдение за ними в противотуберкулезных диспансерах. Им показано проведение химиопрофилактики.

Особое внимание при организации раннего выявления туберкулеза следует уделять детям и подросткам, страдающим различными неспецифическими заболеваниями бронхолегочной системы. В современных условиях при стабилизации уровня инфицированности детско-подростковой группы населения и высоких показателях заболеваемости в этих возрастных группах острых и хронических заболеваний органов дыхания фтизиатры-педиатры должны выделять прежде всего ранее инфицированных лиц для проведения профилактики туберкулеза. В оставшейся группе необходимо активно выявлять случаи свежего инфицирования и рано осуществлять весь комплекс лечебных мероприятий. В группу высокого риска свежего инфицирования следует отнести детей и подростков из окружения больных туберкулезом, которые в результате повторных неспецифических заболеваний бронхолегочной системы не были привиты против туберкулеза.

Детское отделение диспансера должно иметь тесную связь с медицинскими работниками общей лечебно-профилактической сети. Большую и целенаправленную работу следует одновременно проводить по выявлению вне-легочных форм туберкулеза среди детей и подростков, повторно обращающихся к различным специалистам.

Выявление туберкулеза среди детей и подростков должно проводиться прежде всего в группе риска. К ним относятся впервые инфицированные лица, страдающие острыми и хроническими заболеваниями бронхов и легких, дети и подростки, ранее непривитые против туберкулеза, особенно проживающие в неблагоприятных условиях, дети и подростки из бациллярного окружения, а также лица с прерванным или прошлым контактом, повторно обращающиеся в поликлинику с различными неспецифическими заболеваниями. Среди ранее инфицированных наибольшему риску заболевания подвергаются дети и подростки со следами перенесенного туберкулеза при сохранении устойчивой гиперергической чувствительности к туберкулину. В последней группе особого внимания заслуживают подростки, прибывающие в район для учебы или работы.

У детей и подростков первичное заражение и последующее заболевание первичными формами туберкулеза обычно происходит на фоне специфического иммунитета, вызванного прививками БЦЖ, не только инфицирование, но и развитие локальных форм туберкулеза протекает малосимптомно. Основной клинической формой туберкулеза в таких случаях является малая форма бронхоаденита. У детей старшего возраста и подростков заболевание туберкулезом чаще возникает на фоне ранее перенесенного инфицирования. У большей части из них локальные формы туберкулеза развиваются на фоне незаконченного первичного туберкулеза с частичной кальцинацией в очагах поражения. В этом возрасте на фоне незаконченного первичного туберкулеза во внутригрудных лимфатических узлах могут встречаться клинические формы туберкулеза легких, свойственные взрослым: очаговые, инфильтративные, диссеминированные.