Гемодиализ для больных туберкулезом

Препарат	Изменять ли частоту?	Рекомендованные дозы и частота для больных с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин и при гемодиализе
Изониазид	Нет	300 мг однократно ежедневно или 900 мг трижды в неделю
Рифампицин	Нет	600 мг однократно ежедневно или 600 мг трижды в неделю
Пиразинамид	Да	25 – 35 мг/кг/день трижды в неделю (не ежедневно)
Этамбутол	Да	15 – 25 мг/кг/день трижды в неделю (не ежедневно)
ципрофлоксацин	Да	1000 – 1500 мг в дозе трижды в неделю (не ежедневно)
Офлоксацин	Да	600 – 800 мг в дозе трижды в неделю (не ежедневно)
Левофлоксацин	Да	750 – 1000 мг в дозе трижды в неделю (не ежедневно)
моксифлоксацин	Нет	400 мг раз в день
Гатифлоксацин	Дап	400 мг в дозе трижды в неделю (не ежедневно)
Циклоскпин	Да	250 мг раз в день или 500 мг/доза трижды в неделю***
Теризолидон	-	Рекомендации на разработаны
Протионамид	Нет	250 – 500 мг/доза в день
Этионамид	Нет	250 – 500 мг/доза в день
ПАСК****	нет	4 гр/доза дважды в день
Стрептомицин	Да	12 - 15 мг/кг/доза 2 – 3 раза в неделю (не ежедневно)*****
Капреомицин	Да	12 - 15 мг/кг/доза 2 – 3 раза в неделю (не ежедневно)*****
Канамицин	Да	12 - 15 мг/кг/доза 2 – 3 раза в неделю (не ежедневно)*****
Амикацин	Да	12 - 15 мг/кг/доза 2 – 3 раза в неделю (не ежедневно)*****

** - для получения преимуществ от концентрационно зависимого бактерицидного эффекта многих противотуберкулезных препаратов – назначают стандартные дозы, если они переносятся.

*** - приемлемость дозы 250 мг точно не установлена. Необходим строгий мониторинг признаков нейротоксичности (при возможности контроль уровня в сыворотке и соответствующая коррекция)

**** - натриевая соль ПАСК может дать избыточную нагрузку натрием и не рекомендована у больных с почечной недостаточности. Безнатриевые соли ПАСК могут использоваться.

***** - необходима осторожность в отношении инъекционных препаратов, так как у больных с почечной недостаточностью возможна повышенная ото- и нефротоксичность.

5. Печеночная недостаточность. Все препараты первого ряда – изониазид, рифампицин, пиразинамид – оказывают гепатотоксическое действие. Из них рифампицин, обладает наиболее слабым токсическим влиянием на клетки печени, хотя он ассоциируется с холестазом и желтухой. Пиразинамид является наиболее гепатотоксическим из трех препаратов первого ряда. Среди препаратов второго ряда токсическое воздействие на печень могут оказывать этионамид, протионамид и ПАСК, хотя степень этого действия значительно слабее, чем у любого из препаратов первого ряда. Фторхинолоны в редких случаях провоцируют развитие гепатита.

Больные с данными о заболеваниях печени в анамнезе могут получать обычные режимы лечения, рекомендованные при лекарственно устойчивом туберкулезе, если у них отсутствуют выраженные клинические признаки хронического поражения печени, вирусоносительство гепатита, недавно перенесенного острого гепатита или тяжелого алкоголизма. Однако у данного контингента пациентов гепатотоксические реакции на противотуберкулезные препараты могут наблюдаться более часто, и их появления следует предвидеть.

Обычно больным с хронической патологией печени не следует назначать пиразинамид. Все остальные противотуберкулезные препараты можно использовать при строгом мониторинге печеночных ферментов. Развитие значительных воспалительных реакций со стороны печени служит основанием для отмены гепатотоксических препаратов.

Весьма редко у больных туберкулезом может развиваться острый гепатит, не связанный с противотуберкулезной химиотерапией. Подобные ситуации требуют клинической оценки. В ряде случаев допустимо прерывать противотуберкулезную вплоть до ликвидации симптоматики острого гепатита. В иных случаях, когда необходимо продолжать лечение лекарственно устойчивого туберкулеза даже во время острого гепатита прибегают к использованию комбинации из четырех препаратов, не оказывающих гепатотоксического действия.

6. Судорожные состояния. Указания на судорожные состояния в ближайшем или в отдаленном анамнезе могут иметь место у ряда больных, нуждающихся в лечении по поводу лекарственно устойчивого туберкулеза. Первым шагом при оценке подобной ситуации является уточнение вопроса о том, удается ли контролировать такие состояния и какие лекарственные средства использует пациент для этого. Если судорожные состояния не поддаются контролю, то перед назначением химиотерапии по поводу лекарственно устойчивого туберкулеза необходимо назначить противосудорожную терапию. Кроме того, необходимо корректировать иные предрасполагающие к развитию судорог причины и факторы, если они имеются у пациента.

Следует отказаться от применения циклосерина у больных с активными судорожными состояниями, не поддающимися медикаментозному контролю. Однако в тех случаях, когда циклосерин является решающим компонентом лечебного режима, его можно сохранить, проведя одновременно коррекцию противосудорожной терапии, позволяющую контролировать судорожные состояния. Соотношение степени риска и возможных преимуществ от приема циклосерина следует обсудить с пациентом, приняв после этого решение о назначении циклосерина.

Назначение изониазида и рифампицина у больных с моно- или полирезистентным туберкулезом может препятствовать действию многих противосудорожных препаратов. Возможности межлекарственных взаимодействий следует всегда принимать во внимание перед назначением полихимиотерапии .

Судороги, возникающие сразу же после приема противотуберкулезных препаратов, скорее всего, являются признаком их побочного действия.

7. Психические нарушения. Перед началом лечения лекарственно устойчивого туберкулеза у пациентов психиатрического профиля необходимо провести консультацию с медицинским работником, опытным в психиатрии. Первоначальная оценка документации о ранее имевших место психических нарушениях и их сопоставление с состоянием в настоящее время позволяют установить, не возникли ли новые психиатрические симптомы во время лечения. Больные МЛУ ТБ в высокой степени подвержены нарушениям типа депрессии и возбуждения, часто обусловленными хроническими и социально- экономическими факторами на почве болезни.

Лечение психотропными препаратами, индивидуальные консультации и/или групповая терапия могут оказаться необходимыми при ведении пациентов с психиатрическими отклонениями или с побочными реакциями на медикаменты со стороны психики. Групповая терапия очень успешна в создании благоприятной окружающей обстановки для больных МЛУ ТБ, она может оказаться полезной как для пациентов с психическими отклонениями, так и без них. (При проведении групповой терапии необходимо принимать адекватные меры по профилактике распространения инфекции).

Использование циклосерина не считается абсолютно противопоказанным у психиатрических больных. Побочное действие этого препарата у данного контингента пациентов может проявляться гораздо чаще, но преимущества от его применения способно превзойти потенциально высокий риск развития побочного действия. Жесткий мониторинг обязателен при назначении циклосерина больным с психиатрическими нарушениями

Все медицинские работники, участвующие в лечении лекарственно устойчивого туберкулеза, должны работать в тесном сотрудничестве с психиатрической службой и быть знакомыми с системой организации срочной психиатрической помощи. Неотложные психиатрические состояния включают психозы, суицидальные попытки и любые ситуации, делающие пациента опасным как для него самого, так и для окружающих.

Назначение циклосерина пациентам с алкогольной и с наркотической зависимостью сопряжено с повышенной частотой побочных реакций (как и у психиатрических больных) вплоть до развития судорог. Однако при настоятельной необходимости циклосерин может быть применен, но за пациентом следует установить особое наблюдение, чтобы при возникновении побочных реакций своевременно принять необходимые меры.

9. ВИЧ – инфекция создает серьезные проблемы в профилактике, диагностике и в лечении лекарственно устойчивого туберкулеза и особенно МЛУ ТБ.

Проявления МЛУ ТБ у ВИЧ- инфицированных больных не отличаются от картины, наблюдаемой у ВИЧ – инфицированных больных с лекарственно чувствительными формами туберкулеза.

Диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц затруднена и с трудом отличима от других легочных заболеваний. Отличительными особенностями являются более частые внелегочные локализации туберкулеза и более редкое обнаружение микобактерий туберкулеза в мазках мокроты, чем это имеет место у больных без ВИЧ-инфекции. Эти особенности могут стать причиной запоздалого диагноза и несвоевременного начала лечения, что приводит к частому летальному исходу.

Рекомендованные режимы лечения как лекарственно чувствительного, так и лекарственно устойчивого туберкулеза остаются одинаковыми вне зависимости от наличия или отсутствия у больных ВИЧ – инфекции. Исключение сделано только для тиоацетазона, который не следует назначать ВИЧ – инфицированным пациентам. Однако лечение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных часто бывает более трудным, а побочные реакции возникают чаще. Летальные исходы у них, связанные как с самим туберкулезом, так и с другими обусловленными ВИЧ инфекциями, наблюдаются чаще и преимущественно в стадии тяжелого иммунодефицита. Проведение антиретровирусной терапии (АРВТ) у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом улучшает показатель выживаемости и замедляет прогрессирование СПИД. Однако АРВТ при ВИЧ – инфекции у больных с лекарственно чувствительным или с лекарственно устойчивым туберкулезом сопряжена с высокой частотой побочных реакций, из-за которых нередко приходится прерывать лечение обеих этих инфекций.

Известно несколько взаимодействий между лекарственными препаратами, применяемыми при лечении туберкулеза и ВИЧ – инфекции. Рифампицин, (рифампин, рифабутин), даже если он не используется для терапии МЛУ ТБ, может оказаться необходимым для терапии моно- или полирезистентных случаев заболевания. Рифампицин способен снижать уровень ингибиторов протеаз и ингибиторов обратной транскриптазы, способствуя развитию устойчивости к этим препаратам. Рифабутин проявляет это действие слабее, чем другие производные рифампицина. Антиретровирусные препараты повышают уровень рифампицина в крови, усиливая тем самым риск его токсического действия.

Взаимодействие также имеет место между фтохинолонами и диданосином. Диданосин без оболочки, защищающей от действия желудочного сока, содержит алюминий и магний, обладающие антиацидным действием. При назначении одновременно с фторхинолонами он снижает их всасывание. Поэтому диданосин следут назначать либо за шесть часов до, либо через два часа после приема фторхинолонов. Кларитромицин также взаимодействует с рядом препаратов, назначаемых при лечении ВИЧ – инфекции.

В целом, побочные реакции как на противотуберкулезные, так и на все иные лекарственные препараты, развиваются у ВИЧ-инфицированных пациентов чаще. У больных с сочетанной инфекцией описаны более высокая частота периферической нейропатии при использовании ставудина, аминогликозидов, циклосерина и пиразинамида, развитие кожных и гипераллергических реакций на тиоацетазон, желудочно – кишечных расстройств, почечной недостаточности под влиянием аминогликозидов и нейропсихиатрических нарушений под влиянием циклосерина и эфавиренца.

При сочетании МДР-ТБ с ВИЧ- инфекцией химиотерапия должна быть ежедневной. Непосредственный ежедневный контроль за приемом препаратов, практикуемый в отношении противотуберкулезных средств, должен распространяться также на прием препаратов АРВТ. Сочетание режимов антиретровирусной и специфической терапии лекарственно устойчивого туберкулеза со свойственным каждому из них профилем токсичности, способным потенцировать друг друга, требует самого строго мониторинга в каждой из групп больных. В идеале АРВТ должна начинаться и контролироваться в сотрудничестве с медицинским работником, ознакомленным как с лечением лекарственно устойчивого туберкулеза, так и ВИЧ – инфекции.

Больные с сочетанием МЛУ ТБ и ВИЧ- инфекции нуждаются в специальной социально экономической поддержке. Режим совместного лечения переносится тяжело, стигма обоих заболеваний может привести к серьезной дискриминации и повышенному риску летального исхода.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Пациенты с ХПН, требующей диализной терапии, имеют более высокий риск туберкулеза, чем в популяции в целом. Заболеваемость (incidence) туберкулезом гемодиализных пациентов в разных странах (Канада, Польша, Саудовская Аравия) колеблется в широких пределах - от 1,6% до 28%. Опубликованные данные из США, Канады, Японии (в конце 70-х и в конце 90-х годов) показывают, что туберкулез у пациентов на хроническом гемодиализе встречается в 6-23,5 раз чаще, чем в окружающей популяции. В Турции заболеваемость ТБ среди гемодиализных пациентов колеблется, по разным данным, от 6,1% до 23,6%. По сообщению двух диализных центров в Турции (в 1996 и 2000 гг), доля смертности от туберкулеза среди других причин смерти составила 9% и 22,2%, соответственно.

Цель данной работы: оценить клинику туберкулеза, лабораторные характеристики и исходы пациентов с хронической почечной недостаточностью, больных туберкулезом, находящихся на гемодиализе (ГД) или перитонеальном диализе (ПАПД)

Пациенты и методы

Ретроспективно были изучены данные 8 пациентов с ХПН, больных туберкулезом, находящихся на ГД или ПАПД в гемодиализном центре Dicle University, Диярбакир, Турция, выявленных в период с 1999 г. по 2002 г. У 5 пациентов был диагностирован туберкулез легких (2 - милиарный, 1 - кавернозный, 2 - плеврит), и у 3пациентов - внелегочный ТБ (лимфаденит и поражение коленного сустава в 1 случае). Диагноз внелегочного туберкулеза ставился при поражении любых органов, кроме легких и плевры. Диагноз милиарного туберкулеза подтверждался рентгеновским обследованием либо рентгеновской компьютерной томографией высокого разрешения органов грудной клетки в сочетании с вовлечением 2-х или более внелегочных областей.

Результаты

Рентгеновское исследование грудной клетки:
2 пациента милиарные очаги
1 пациент кавернозные очаги
2 пациента плевральный выпот
У 3 пациентов с внелегочными проявлениями туберкулеза при рентгенологическом исследовании грудной клетки изменений не выявлено.
Аналогичные данные получены и при использовании рентгеновской компьютерной томографии высокого разрешения. У одного пациента с туберкулезом коленного сустава при проведении МРТ были выявлены изменения в метафизе большоберцовой кости.

Туберкулиновая проба
Проводилась всем пациентам до начала противотуберкулезной терапии. Позитивный результат (инфильтрат > 15 мм) на внутрикожное введение 5 единиц туберкулина наблюдался только у одного пациента.

Гематологические и биохимические параметры
У 6 пациентов отмечалась анемия и гипоальбуминемия, у 4-х - повышение уровня трансаминаз (ALT до 115 UI/ml, AST до 62 UI/ml), 3 пациентов также имели гепатит С, один - гепатит В. Лейкоцитоз был у 7 пациентов - от 12800/мм3 до 15200/мм3. Повышение СОЭ имелось у всех пациентов - от 53 до 140 мм/ч.

Микроскопии мазков и культуральный метод выявления Mycobacteria
Кислотоустойчивые бактерии были выявлены при микроскопии выделений и жидкостей организма у 3 из 8 пациентов (с милиарным и кавернозным туберкулезом легких). Рост микобактерий туберкулеза отмечался в 5 из 12 посеянных образцов. Определение чувствительности микобактерий проводилось только у 3 пациентов ( с милиарным и кавернозным туберкулезом легких), при этом чувствительность к основным противотуберкулезным препаратам отмечалась в 2 случаях, а у одного пациента с милиарным туберкулезом (впоследстиве погибшим) возбудитель был нечувствителен к основным противотуберкулезным препаратам. Пациентам, у которых при рентгеновском исследовании органов грудной клетки не было выявлено патологии, диагноз был выставлен на основании наличия специфических гранулем в коленном суставе и лимфатических узлах (кислотоустойчивые бактерии при этом микроскопически обнаружены не были).

Лечение, исходы и осложнения.
Лечение получали 8 пациентов с ТБ. Режимы терапии - изониазид\рифампицин\пиразинамид (6 пациентов) и изониазид \ рифампицин \ пиразинамид \ этамбутол (2 пациента). Температура нормализовалась у 5 пациентов. Полная нормализация температуры произошла в среднем за 28,8 дней (14-45 дней). Двое их 3-х пациентов старше 40 лет погибли (с легочным туберкулезом - милиарным и кавернозным) - один от респираторного дистресс-синдрома взрослых во время установления диагноза и начального этапа лечения, второй - вследствие сердечно-сосудистой патологии. У 2-х пациентов с гепатитом С пришлось временно остановить лечение, т.к. уровни печеночных ферментов и билирубина поднялись вдвое.

Обсуждение
В сравнении с другими оппортунистическими инфекциями, ТБ обычно встречается на ранних стадиях иммунодефицита. Основной орган, поражающийся при ТБ - легкие, у 82% пациентов первые проявляния туберкулеза появляются в легких. Основным проявлением внелегочного туберкулеза является лимфаденит шейных лимфатических узлов, поражающий в основном азиатов и чернокожих, среди них у женщин он данная форма наблюдается в 2 раза чаще. Туберкулез опорно-двигательной системы: обычно поражается позвоночник (50%), тазобедренный (15%) и коленный (15%) суставы. Различные исследования по всему миру показали, что туберкулез лимфоузлов достаточно характерен для диализных пациентов - встречаеся у 40-50% диализных больных с ТБ. Однако, турецкие диализные центры сообщают, что у их пациентов чаще встречается легочный туберкулез (61-70%). Клинически, ТБ у диализных пациентов характеризуется малосимптомным началом, основные проявления - анорексия, потеря веса, субфебрильная (low-grade) температура, очень высокая СОЭ, лимфоцитоз в крови, в плевральной и перитонеальной жидкостях. В гемодиализном центре Dicle University (Диярбакир, Турция) за период с 1999 по 2000 гг активный туберкулез был выявлен только у 8 пациентов (5,4%) из 149. Два случая были диагностированы в первые 3 месяца после начала диализной терапии, остальные 5 - у пациентов между вторым и третьим годами диализа. Средняя продолжительность диализа этих 8 пациентов - 21,6 месяцев (2-45 месяцев). Данные авторов статьи подтверждают, что заболеваемость туберкулезом зависит от пола - среди 8 больных туберкулезом в данном исследовании 6 мужчин, и 2 женщины. В соответствии с данными других исследований, проведенных в Турции, у пациентов преобладал легочный туберкулез. В целом, основными симптомами были: анорексия, падение веса, лихорадка, лабораторные показатели - высокая СОЭ, лейкоцитоз, гипоальбуминемия.

Анергия при проведении кожных аллергических тестов
Американский Центр контроля и предотвращения заболеваний рекомендует ежегодное проведение кожных туберкулиновых проб пациентам с ХПН. Тем не менее, у диализных пациентов степень анергии очень высока. В недавнем исследовании Poduval et al. было показано, что у гемодиализных пациентов часто отмечается отрицательная туберкулиновая проба (65%), и в этой группе с негативной пробой высока частота анергии (81%). При этом ни один из пациентов с позитивной туберкулиновой пробой не имел в исследовании Poduval et al. ни клинических, ни рентгенологических признаков активного туберкулеза.

В настоящем исследовании кожный туберкулиновый тест проводился всем пациентам перед началом лечения ТБ, положителен (более 15 мм инфильтрата при внутрикожном введении 5 туберкулиновых единиц) он был у 1 из 8 пациентов. Авторы предполагают, что у данного пациента (его возраст - 28 лет) был более сильный иммунный ответ, чем у других, и у него не было ни гепатита В, ни гепатита С.

Факторы риска
Отягощенный семейный анамнез имели 2 пациента, один из них прежде перенес костный туберкулез (в настоящее время - туберкулезный плеврит), один пациент прежде уже имел кавернозный туберкулез. Один из пациентов также страдает диабетом.

Гипоальбуминемия отмечалась практически у всех пациентов, 4 пациента курили сигареты. Исследования, проведенные в разных странах, показывают возможность связи табакокурения и легочного туберкулеза. Курение не влияет на кожную гиперергическую реакцию замедленного типа к туберкулину.
Цитокины играют важную роль в резистентности макроорганизма к вирусным инфекциям, в частности, к вирусам гепатита В и С. Предыдущие исследования авторов (Yilmaz et al.) по сравнению уровней цитокинов у гемодиализных пациентов с гепатитом С или без него, показали, что повышение уровня sIL-2R может играть важную роль в патофизиологических механизмах у пациентов с уремией. В данной работе 4 пациента с туберкулезом также были инфицировны вирусными гепатитами (3 - хронический гепатит С, 1 - гепатит В). Таким образом, было сделано предположение, что хроническая почечная недостаточность, диализ, и хроническое паренхиматозное повреждение печени HCV и HBV инфекциями могут снизить эффективность иммунной системы, что дает возможность активизироваться присутствующим в организме "спящим" бактериям.

Известно, что микобактерии туберкулеза способны быстро распространяться среди ВИЧ-инфицированных тюремных заключенных, и, через посетителей и служащих тюремного учреждения - на окружающее сообщество. Среди 8 пациентов двое работали в охране тюрьмы. Возможно, они были инфицированы вследствие контакта с заключенными. Другой вариант - "спящая" туберкулезная инфекция активизировалась во время диализного лечения (продолжительностью 18 и 32 месяца, соответственно).

Диагноз
Милиарный и кавернозный туберкулез легких может быть легко диагностирован опытным специалистом на основании рентгеновских снимков грудной клетки или рентгеновской КТ высокого разрешения. При других локализациях туберкулезного процесса радиографические методы могут быть неэффективными, особенно при ТБ лимфоузлов. Также, несмотря на ограниченную эффективность, пациентам диализных центров необходимо проводить кожные туберкулиновые пробы. Это особенно важно в юго-восточном регионе Турции, где туберкулез встречается в 2 раза чаще, чем в целом по стране. Своевременная идентификация и лечение лиц группы высокого риска, к которой относятся диализные пациенты, являлется существенной мерой в борьбе с распространением заболевания. Необходимо рассматривать возможность превентивной терапии изониазидом у диализных пациентов, особенно у лиц с анергической реакцией на кожные туберкулиновые пробы.

Диагноз туберкулеза ставится на основании рентгенологических и клинических признаков: милиарных инфильтратов или каверн в легких, плеврального выпота при рентгенологических исследованиях грудной клетки, в сочетании с лихорадкой. Отсутствие кислотоустойчивых бактерий при микроскопии различных жидкостей организма и выделений, отрицательная туберкулиновая проба не исключает диагноз туберкулеза. К тому же, необходимо предполагать туберкулез у диализных пациентов с лихорадкой, потерей веса, нарушением дыхания, и/или с атипичной лимфоаденопатией, если нет других причин, вызвавших данные симптомы.W

Гемодиализом в медицине называют процесс экстракорпорального (вне организма) очищения крови от токсических продуктов метаболизма, а также излишних объемов воды в плазме крови. Подобные задачи в организме выполняют почки, однако в некоторых случаях, например, при различных формах почечной недостаточности, гемодиализ бывает жизненно необходим.

Показания к проведению гемодиализа

Показаниями для проведения гемодиализа могут стать любые процессы, следствием которых явилось насыщение крови токсическими продуктами собственного метаболизма или веществами, попавшими в кровь извне.

• При острой или хронической почечной недостаточности, когда почки не справляются со своими задачами по очистке крови и выведению излишков воды из организма. Аутотоксическими продуктами распада чаще всего становится мочевина, накапливаемая в плазме крови в результате расщепления сложных белков, и креатинин — остаточный продукт энергетических обменов в мышечной ткани.
• При отравлении лекарственными препаратами, в основном из групп барбитуратов, салицилатов, транквилизаторов, нейролептиков, а также содержащими соли брома, йода и сульфаниламидные средства.
• При отравлении большими дозами этилового спирта, когда максимально быстрое очищение крови жизненно необходимо даже при здоровых почках.
• При отравлении метилатами — частое явление среди пациентов, больных хроническим алкоголизмом, выпивающих по случайности или незнанию некоторое количество метилового спирта.
• Некоторых патологиях, патогенез которых приводит к избыточному накоплению токсических продуктов в тканях и плазме крови. Классическим примером такой болезни является синдром длительного сдавления, при котором гемодиализ проводится регулярно вследствие острой почечной недостаточности.
• При заболеваниях, симптоматика которых включает активное накопление жидкости в жизненно важных полостях и органах. Это отек легких, отек головного мозга, острая сердечная недостаточность, приводящая к накоплению больших объемов воды в плевральной полости.

Гемодиализ не является методом, который необходим при патогенезе любой сложности указанных выше причин. Его используют только при наличии таких строгих показаний:

• количество мочи, выделяемой в течение суток физиологическим способом, менее 500 мл;
• функциональность почек сохраняется на уровне не выше 15 %, что равняется очистке 200 мл крови в минуту;
• концентрация мочевины в плазме крови более 35 ммоль/л;
• концентрация креатинина — более 1 ммоль/л;
• гиперкалиемия — более 6 ммоль/л;
• концентрация бикарбонатов крови ниже 20 ммоль/л;
• яркая симптоматика отека мозга, перикарда, легких, не поддающаяся методам консервативной терапии;
• клинические признаки острого отравления большими объемами этилового спирта;
• употребление любого количества метилового спирта в анамнезе.
  

Противопоказания для гемодиализа

Как уже говорилось, гемодиализ является процедурой, которую следует использовать только по необходимости.

• Острые или хронические инфекционные заболевания, включая очаговые.
  В процессе гемодиализа повышается артериальное давление и увеличивается скорость тока крови, что может поспособствовать распространению микроорганизмов через кровяное русло и вызвать общее заражение крови — сепсис или воспалительные явления в области внутренней оболочки сердечных полостей, то есть эндокардиты. Легкие также могут явиться преимущественной целью для заселения патогенной микрофлорой.
• Психопатологические расстройства и заболевания шизоподобного, эпилептического и психотического ряда.
  Процедура гемодиализа вызывает незначительный отек мозга у пациента, что практически всегда провоцирует эпилептический приступ или проявление острой симптоматики шизофрении. Кроме того, сумеречные состояния и отсутствие всякой интеллектуальной деятельности делают процедуру гемодиализа невозможной.
• При церебральных инсультах.
  В любой фазе патологического состояния полностью исключают проведение гемодиализа из-за того же отека головного мозга.
• Любая форма туберкулеза.
  Она препятствует гемодиализу в силу активного распространения палочки Коха по организму, а также возможного заражения других пациентов.
• Злокачественные онкологические патологии.
  Усиленный ток крови может способствовать разнесению по всему организму метастазов.
• Артериальная гипертензия.
  Если она характеризуется повышением показателей до 300 мл ртутного столба по систоле и 160 мм по диастоле. В процессе гемодиализа, как известно, повышается артериальное давление, причем этот процесс практически неуправляем медикаментозными средствами. В случае совпадения процедуры с приступом гипертензии значительно повышаются риски инфарктов или инсультов вследствие разрыва кровеносных сосудов.
• Возраст старше 70 лет.
  Существует масса объективных противопоказаний для гемодиализа — возрастные органические нарушения в сердечной мышце и стенках кровеносных сосудов, сахарный диабет как фактор риска сосудистой слабости, пониженный иммунитет, способствующий инфекционному заражению.
• Некоторые патологии крови.
  Это, например, пониженная свертываемость, рак крови, апластическая анемия. В процессе гемодиализа в любом случае повреждаются форменные элементы крови, в частности эритроциты, что еще более усиливает анемию, являющуюся основным симптомом вышеперечисленных болезней.

Стоит отметить, что, вне зависимости от любых противопоказаний, если существует серьезная опасность для жизни пациента, гемодиализ проводят в любом случае. Ведь существует шанс на спасение.

В чем заключается процедура гемодиализа и используемое оборудование

Процедура гемодиализа построена на физических явлениях диффузии и конвекции — способностях мембраны пропускать одни химические вещества и задерживать другие. Для удаления лишних объемов воды применяют так называемый процесс ультрафильтрации.

Искусственная мембрана, установленная в гемодиализатор, обладающая избирательностью к химическим веществам, структура заменяемая — в зависимости от необходимости фильтрации тех или иных структур, устанавливают соответствующую мембрану. Основной физический критерий мембраны — это диаметр пор и их количество, расположенных на ее площади, порозность. Таким образом регулируется качество фильтрации.

Ультрафильтрация обеспечивается повышением давления массы крови на предназначенную для этой цели мембрану, причем диализирующий раствор содержит гидрофильные элементы, притягивающие воду. Таким образом снижается концентрация воды в плазме.

Для гемодиализа всегда берется только венозная кровь, как наиболее насыщенная продуктами распада. Кровь из венозного катетера совершает оборот через гемодиализатор и возвращается в организм выше по вене или через артерию.

В зависимости от показаний и тяжести патологических процессов, гемодиализ может проводиться в разных условиях.

• В домашних условиях, с помощью портативного гемодиализатора. Чаще проводится в случаях острой почечной недостаточности, когда фильтрующая способность почек понижена.
• В условиях амбулатории на стационарном оборудовании зачастую при острой почечной недостаточности или на терминальной стадии хронической.
• В стационарных условиях в особо тяжелых случаях почечной недостаточности либо при острых отравлениях.

Учитывая слабые возможности портативных устройств, гемодиализ в домашних условиях чаще назначают ежедневно, в течение 2-4 часов. Стационарное оборудование характеризуется лучшим качеством фильтрации, поэтому процесс проводится 2-3 раза в неделю. Качество гемодиализа определяют по количеству в крови мочевины, а также по общему клиническому состоянию пациента.

Осложнения при проведении гемодиализа и качество жизни пациентов

Одной из наиболее частых причин применения гемодиализа является повышенное содержание воды в плазме крови, когда показана ультрафильтрация. Побочные эффекты, вызванные резким снижением жидкой части крови — плазмопотерей, зачастую проявляются в разном виде.

• Активное снижение артериального давления.
• Проявление усталости.
• Сонливость.
• Появление болезненных ощущений в ногах.
• Судороги скелетной мускулатуры, как правило, нижних конечностей
• Тошнота.
• Мучительные головные боли.

Тяжесть этих симптомов очень зависит от объемов и скорости удаляемой жидкости.

При массовом использовании гемодиализаторов возможны заражения инфекционными заболеваниями, в частности туберкулезом и гепатитом В.

Повышенный ток крови при гемодиализе может провоцировать расселение патогенной микрофлоры по всему организму, что может привести к:

Первые использования гемодиализатора могут спровоцировать аллергические реакции у пациента, вследствие попадания в кровь аллергенов с поверхности мембраны, что обусловлено ее химическим строением и использованием асептических мер ее очистки. Однако, в целях снижения аллергических проявления, современная нефрология использует гамма-облучение с целью стерилизации мембран.

Долгосрочными осложнениями при частом применении гемодиализаторов могут явиться:

• амилоидозы печени;
• нейропатии различных стволов;
• варианты сердечно-сосудистых расстройств. Последние вызваны увеличением левой половины сердца за счет повышающего артериального давления и тока крови в процессе гемодиализа.

Качество жизни пациентов, как правило, зависит от состояния патологии в почках. Если гемодиализ — это процесс временный и применяется в качестве терапии почечной недостаточности до момента полного выздоровления, прогноз благоприятный. В случае неизлечимых заболеваний почек, кроме регулярного посещения гемодиализных центров и общей симптоматики, могут присоединиться болезни, вызванные частым гемодиализом.