Хирургическое лечение костного туберкулеза
Заболевания, входящие в группу хирургического туберкулёза имеют различную локализацию, вызываются микробактериями туберкулёза и лечатся хирургическим путём.
Возбудители туберкулёза проникают в организм человека аэрогенным, алиментарным путями и через повреждения покровных тканей. После развития первичного очага дальнейшее распространения возбудителей происходит гематогенным, лимфогенным и контактным путями.
К хирургическому туберкулёзу относятся: костно-суставной туберкулёз, туберкулёз лимфатических узлов, а также поражения серозных оболочек, органов мочеполовой системы, лёгких и др. органов.
Туберкулёз костей и суставов.
Этиология и патогенез. Заболевание развивается при переносе микобактерий туберкулёза из первичного очага гематогенным путём. Воспаление начинается с костного мозга. В месте оседания бактерий Коха образуется туберкулёзный бугорок. Образуется первичный остит или туберкулёзный остеомиелит. Туберкулёзные бугорки подвергаются казеозному некрозу, вокруг них образуются новые очаги. Конгломерат подвергается некрозу с образованием вокруг грануляций, которые затем также некротизируются. Участок костной ткани, находящийся в некротических массах, отделяется от прилегающей кости – формируется туберкулёзный секвестр. Прогрессирующее воспаление распространяется на сустав с образованием новых туберкулёзных очагов в тканях суставной сумки с последующим их творожистым распадом и разрушением суставных хрящей и прилежащих участков костной ткани. Основной локализацией поражения при туберкулёзе длинных трубчатых костей являются эпифизы. Однако возникающий в редких случаях туберкулёзный синовиит протекает благоприятно, без разрушения эпифизов.
В течение туберкулёза костей и суставов выделяют три фазы:
1 фаза – преартритическая: формирование очага деструкции в эпифизе;
2 фаза – артритическая: переход воспаления с кости на другие ткани сустава с развитием вторичного артрита;
3 фаза – постартритическая: фаза последствий перенесённого остеомиелита.
Наиболее частыми формами костно-суставного туберкулёза являются: туберкулёз позвоночника (туберкулёзный спондилит); туберкулёз тазобедренных суставов (туберкулёзный коксит); туберкулёз коленного сустава (туберкулёзный гонит).
Клиническое течение и диагностика. В начале заболевания больные жалуются на ухудшение аппетита, быструю утомляемость. Отмечается снижение массы тела, постоянная субфебрильная температура тела. При положительной туберкулиновой пробе эти признаки объединяются в синдром общей туберкулёзной интоксикации.
При поражении туберкулёзом конечности вначале нарушается её функция, присоединяются боли при ходьбе, наклонах туловища. При осмотре пациента заметно атрофия мышц одной из конечностей.
Для клинического течения костно-суставного туберкулёза, в отличие от гематогенного остеомиелита характерны: контакт с больным открытой формой туберкулёза, постепенное развитие заболевания, наличие признаков общей туберкулёзной интоксикации, атрофия мышц, отставание конечности в росте, образование холодных натёчных абсцессов.
При туберкулёзе костей и суставов в периферической крови наблюдается лимфоцитоз, туберкулиновые пробы положительны, при посеве гноя выделяется палочка Коха.
Болеют чаще дети 10-15 лет. Заболеванием поражаются 2-4 позвонка в грудном или поясничном отделе.
В преспондилолитической фазе (процесс локализован в теле позвонка) имеются все признаки туберкулезной интоксикации. Местная симптоматика отсутствует. На рентгенограмме выявляется очаг остеопороза и деструкции в теле позвонка.
На рентгенограмме определяется деструкция тел позвонков – признак патологического компрессионного перелома позвоночника, тени натечных абсцессов.
Постспондилолитическая фаза характеризуется стиханием воспаления. Однако натечные абсцессы, свищи, и нарушения иннервации сохраняются.
Заболевание проявляется признаками общей туберкулезной интоксикации, болями, усиливающимися при ходьбе. Боль локализуется в области сустава и иррадиирует в коленный сустав. Развивается атрофия мышц пораженной конечности. Нога занимает вынужденное положение: бедро приведено и согнуто. Паховые и ягодичные складки сглажены. Могут возникнуть свищи.
При рентгенологическом исследовании выявляют сужение суставной щели, выраженный остеопороз, разрушение головки бедра или вертлужной впадины.
В преартритической стадии патологический процесс локализован в эпифизе бедра. Основными клиническими признаками являются нарушение функции конечности на фоне признаков туберкулезной интоксикации: подтягивание ноги при ходьбе, хромота. Следует отметить, что боль отсутствует.
В артритической фазе появляется боль в суставе, он увеличивается в объеме, кожа над ним блестящая, контуры сустава сглажены, сустав приобретает веретенообразную форму. При обследовании выявляется симптом баллотирования надколенника. Конечность в вынужденном положении: согнута в коленном суставе. Образуются свищи, через которые отходят мелкие секвестры. По сравнению со здоровой ногой окружность коленного сустава увеличена, а объем бедра уменьшен. Кожная складка на наружной поверхности пораженного бедра толще, чем на здоровой (симптом Александрова).
При рентгенологическом исследовании определяется остеопороз эпифизов бедра и большеберцовой кости или их полное разрушение, сужение суставной щели.
Принципы лечения костно-суставного туберкулеза. Терапия туберкулеза костей и суставов комплексная. Важное значение имеет рациональное высококалорийное питание.
Антибактериальная терапия предусматривает применение специфических препаратов, хорошо действующих против бактерий Коха (рифампицин, циклосерин, канамицин), химиопрепаратов (изониазид, ПАСК, салюзид, фтивазид и др.).
Пораженная конечность или позвоночник нуждаются в иммобилизации, что предупреждает деформацию костей и возникновение осложнений. С этой целью используют шины, корсеты, туторы, гипсовые повязки. Обездвиживание проводят до стихания процесса. При туберкулезном спондилите рекомендуется ношение корсета в течение нескольких лет.
Хирургическое лечение. Объем оперативных вмешательств зависит от стадии процесса, локализации очага поражения, степени патологических изменений.
Радикальная операция – некрэктомия – удаление туберкулезных очагов из тел позвонков и из эпифизов костей; резекция кости – удаление метаэпифиза при его разрушении.
Лечебно-вспомогательная операция – артродез – создание неподвижности в суставе, особенно при спондилите (спонидилодез), при котором производят фиксацию позвоночника с помощью металлических пластин или костных трансплантатов. При сдавлении спинного мозга применяют ляминэктомию.
Корригирующие и восстановительные операции выполняют с целью восстановления функции конечности, сустава, позвоночника. Эти вмешательства проводятся после полной ликвидации воспалительного процесса. К ним относятся остеотомии и резекции суставов.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
ХРОНИЧЕСКАЯ СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ.
Этот вид заболеваний вызывается специфическими возбудителями и имеет определённую клиническую картину первично хронического воспаления.
Хирургический туберкулёз.
Заболевания, входящие в группу хирургического туберкулёза имеют различную локализацию, вызываются микобактериями туберкулёза и лечатся хирургическим путём.
Возбудители туберкулёза проникают в организм человека аэрогенным, алиментарным путями и через повреждения покровных тканей. После развития первичного очага дальнейшее распространения возбудителей происходит гематогенным, лимфогенным и контактным путями.
К хирургическому туберкулёзу относятся: костно-суставной туберкулёз, туберкулёз лимфатических узлов, а также поражения серозных оболочек, органов мочеполовой системы, лёгких и др. органов.
Туберкулёз костей и суставов.
Этиология и патогенез. Заболевание развивается при переносе микобактерий туберкулёза из первичного очага гематогенным путём. Воспаление начинается с костного мозга. В месте оседания бактерий Коха образуется туберкулёзный бугорок. Образуется первичный остит или туберкулёзный остеомиелит. Туберкулёзные бугорки подвергаются казеозному некрозу, вокруг них образуются новые очаги. Конгломерат подвергается некрозу с образованием вокруг грануляций, которые затем также некротизируются. Участок костной ткани, находящийся в некротических массах, отделяется от прилегающей кости – формируется туберкулёзный секвестр. Прогрессирующее воспаление распространяется на сустав с образованием новых туберкулёзных очагов в тканях суставной сумки с последующим их творожистым распадом и разрушением суставных хрящей и прилежащих участков костной ткани. Основной локализацией поражения при туберкулёзе длинных трубчатых костей являются эпифизы. Однако возникающий в редких случаях туберкулёзный синовиит протекает благоприятно, без разрушения эпифизов.
В течение туберкулёза костей и суставов выделяют три фазы:
1 фаза – пре артритическая: формирование очага деструкции в эпифизе;
2 фаза – артритическая: переход воспаления с кости на другие ткани сустава с развитием вторичного артрита;
3 фаза – пост артритическая: фаза последствий перенесённого остеомиелита.
Наиболее частыми формами костно-суставного туберкулёза являются: туберкулёз позвоночника (туберкулёзный спондилит); туберкулёз тазобедренных суставов (туберкулёзный коксит); туберкулёз коленного сустава (туберкулёзный гонит).
Клиническое течение и диагностика. В начале заболевания больные жалуются на ухудшение аппетита, быструю утомляемость. Отмечается снижение массы тела, постоянная субфебрильная температура тела. При положительной туберкулиновой пробе эти признаки объединяются в синдром общей туберкулёзной интоксикации.
При поражении туберкулёзом конечности вначале нарушается её функция, присоединяются боли при ходьбе, наклонах туловища. При осмотре пациента заметно атрофия мышц одной из конечностей.
Для клинического течения костно-суставного туберкулёза, в отличие от гематогенного остеомиелита характерны: контакт с больным открытой формой туберкулёза, постепенное развитие заболевания, наличие признаков общей туберкулёзной интоксикации, атрофия мышц, отставание конечности в росте, образование холодных натёчных абсцессов.
При туберкулёзе костей и суставов в периферической крови наблюдается лимфоцитоз, туберкулиновые пробы положительны, при посеве гноя выделяется палочка Коха.
Болеют чаще дети 10-15 лет. Заболеванием поражаются 2-4 позвонка в грудном или поясничном отделе.
В преспондилолитической фазе (процесс локализован в теле позвонка) имеются все признаки туберкулезной интоксикации. Местная симптоматика отсутствует. На рентгенограмме выявляется очаг остеопороза и деструкции в теле позвонка.
На рентгенограмме определяется деструкция тел позвонков – признак патологического компрессионного перелома позвоночника, тени натечных абсцессов.
Постспондилолитическая фаза характеризуется стиханием воспаления. Однако натечные абсцессы, свищи, и нарушения иннервации сохраняются.
Заболевание проявляется признаками общей туберкулезной интоксикации, болями, усиливающимися при ходьбе. Боль локализуется в области сустава и иррадиирует в коленный сустав. Развивается атрофия мышц пораженной конечности. Нога занимает вынужденное положение: бедро приведено и согнуто. Паховые и ягодичные складки сглажены. Могут возникнуть свищи.
При рентгенологическом исследовании выявляют сужение суставной щели, выраженный остеопороз, разрушение головки бедра или вертлужной впадины.
В перартритической стадии патологический процесс локализован в эпифизе бедра. Основными клиническими признаками являются нарушение функции конечности на фоне признаков туберкулезной интоксикации: подтягивание ноги при ходьбе, хромота. Следует отметить, что боль отсутствует.
В артритической фазе появляется боль в суставе, он увеличивается в объеме, кожа над ним блестящая, контуры сустава сглажены, сустав приобретает веретенообразную форму. При обследовании выявляется симптом баллотирования надколенника. Конечность в вынужденном положении: согнута в коленном суставе. Образуются свищи, через которые отходят мелкие секвестры. По сравнению со здоровой ногой окружность коленного сустава увеличена, а объем бедра уменьшен. Кожная складка на наружной поверхности пораженного бедра толще, чем на здоровой (симптом Александрова).
При рентгенологическом исследовании определяется остеопороз эпифизов бедра и большеберцовой кости или их полное разрушение, сужение суставной щели.
Принципы лечения костно-суставного туберкулеза. Терапия туберкулеза костей и суставов комплексная. Важное значение имеет рациональное высококалорийное питание.
Антибактериальная терапия предусматривает применение специфических препаратов, хорошо действующих против бактерий Коха (рифампицин, циклосерин, канамицин), химиопрепаратов (изониазид, ПАСК, салюзид, фтивазид и др.).
Пораженная конечность или позвоночник нуждаются в иммобилизации, что предупреждает деформацию костей и возникновение осложнений. С этой целью используют шины, корсеты, тугоры, гипсовые повязки. Обездвижевание проводят до стихания процесса. При туберкулезном спондилите рекомендуется ношение корсета в течение нескольких лет.
Хирургическое лечение. Объем оперативных вмешательств зависит от стадии процесса, локализации очага поражения, степени патологических изменений.
Радикальная операция – некрэктомия – удаление туберкулезных очагов из тел позвонков и из эпифизов костей; резекция кости – удаление метаэпифиза при его разрушении.
Лечебно-вспомогательная операция – артродез – создание неподвижности в суставе, особенно при спондилите (спонидилодез), при котором производят фиксацию позвоночника с помощью металлических пластин или костных трансплантатов. При сдавлении спинного мозга применяют ляминэктомию.
Корригирующие и восстановительные операции выполняют с целью восстановления функции конечности, сустава, позвоночника. Эти вмешательства проводятся после полной ликвидации воспалительного процесса. К ним относятся остеотомии и резекции суставов.
Этиология и патогенез. Различают первичное и вторичное поражение лимфатических узлов. Первичный туберкулезный лимфаденит чаще встречается у детей с активными формами внелегочной формы заболевания. Входными воротами инфекции могут быть миндалины, при поражении которых в процесс вовлекаются шейные или подмышечные лимфоузлы. На фоне старых неактивных туберкулезных изменений в других органах, изолированный туберкулез лимфатических узлов проявляется как вторичный процесс. Микобактерии проникают в лимфоузлы лимфргенным путем из пораженных внутригрудных лимфоузлов, легких и других органов.
Классификация. По морфологическим признакам различают:
- Инфильтративный туберкулезный лимфаденит.
- Казеозный туберкулезный лимфаденит (со свищами или без них).
- Индуративный туберкулезный лимфаденит.
Чаще всего туберкулез поражает шейные, подчелюстные и подмышечные лимфоузлы. В процесс могут включаться несколько групп лимфоузлов с одной или с обеих сторон.
Клиническое течение и диагностика. У детей заболевание начинается остро: отмечаются высокая температура тела, симптомы туберкулезной интоксикации, увеличение лимфатических узлов с выраженными воспалительно-некротическими изменениями и перифокальной инфильтрацией. Для туберкулеза лимфатических узлов характерным признаком является наличие периаденита: пораженные узлы представляют собой единый конгломерат различной величины. У взрослых начало заболевания постепенное, с меньшим увеличением лимфоузлов и более редким образованием свищей в связи с преимущественно продуктивным характером воспаления.
В анамнезе у пациентов контакт с больными открытой формой туберкулеза, положительные туберкулезные пробы. При обследовании могут быть выявлено поражение легких и других органов.
Инструментальными методами диагностики являются: рентгенография (выполняется с целью выявления кальцификатов), пункционная биопсия пораженных узлов.
Актиномикоз – хроническое специфическое заболевание, поражающие органы и ткани с образованием плотных инфильтратов.
Этиология и патогенез. Возбудителем является лучистый грибок актиномицет. Он развивается на злаковых растениях. Заражение происходит спорами гриба аэрогенным и алиментарным путями через слизистые оболочки полости рта, глотки, кишечника, бронхов. В месте проникновения развивается продуктивное воспаление с образованием гранулемы, которая отличается деревянистой плотностью и прогрессирующим ростом с вовлечением в процесс новых тканей. В глубине инфильтрата появляются очаги размягчения, содержащие жидкий гной, друзы гриба. Абсцессы самопроизвольно вскрываются, в результате чего формируются извилистые свищи или язвы. Регионарные лимфоузлы остаются интактными, если не присоединяется вторичная инфекция. Прорастание инфильтрата сосуда может привести к развитию специфического актиномикотического сепсиса.
Классификация. В зависимости от места внедрения возбудителя развивается шейно-лицевая, кишечная или легочная формы актиномикоза.
Клиническая течение и диагностика.
При шейно-лицевой форме инфильтраты располагаются в области нижней челюсти и шеи. Заболевания развивается подостро. Наиболее ранний симптом – сведение челюстей. Затем появляется отек жевательных мышц, в процесс вовлекается подкожная клетчатка, кость. При вовлечении в процесс кожи она приобретает сине-багровый оттенок; в этом месте пальпируется деревянистой плотности инфильтрат, спаянный с подлежащими тканями. В последствии в области инфильтрата образуются множественные извитые свищи с жидким гноем без запаха, в котором содержатся друзы гриба.
При актиномикозе кишечника чаще всего поражается слепая кишка и червеобразный отросток. Инфильтрат захватывает всю толщу кишки, прорастает брюшину, брюшную стенку. При распаде инфильтрата со стороны слизистой оболочки образуются язвы. Кроме того, инфильтрат может вскрыться через брюшную стенку с образованием гнойных или каловых свищей. Актиномикотический очаг способен пенетрировать в соседние органы: мочевой пузырь, почку, забрюшинное пространство. При пальпации живота зона поражения определяется в виде очень плотного опухолевидного образования, неподвижно при прорастании в брюшную стенку или сосудистые органы.
Актиномикоз лёгких характеризуется образованием специфической гранулёмы. Инфильтрат, разрастаясь, вовлекает в процесс паренхиму, плевру, бронхи, сосуды лёгкого, прорастает грудную стенку, может распространиться на диафрагму, средостение. Распад инфильтрата приводит к образованию абсцессов, каверн, свищей. При вскрытии актиномикотического очага в бронх гной, содержащий споры возбудителя отходит с мокротой. Процесс приводит к пневмосклерозу.
Диагностика трудна. Бесспорным подтверждением диагноза является обнаружение при бактериоскопическом исследовании плотной сети разветвляющихся волокон, мицелий в отделяемом из раны. Для уточнения диагноза проводят иммунологические исследования: реакцию к актинолизатом (фильтрат лизирующих структур актиномицетов) и серологические реакции связывания комплимента.
Клиническое лечение актиномикоза лёгких на начальных этапах напоминает бронхопневмонию с хроническим течением, не поддающимся традиционной терапии. Рентгенологическое исследование выявляет наличие инфильтрата в ткани лёгкого. Актиномикотическое поражение данной локализации также требует дифференциации от туберкулёза, опухолевого процесса. В данном случае диагностике помогает бактериологическое и бактериоскопические исследования смывов из бронхов, что позволяет исключить туберкулёзный и неопластический процесс.
Лечение. Консервативная терапия включает в себя антибиотики (пенициллин, стрептомицин, тетрациклин, левомицетин, эритромицин), введение актинолизата подкожно и внутримышечною.
Радикальное хирургическое вмешательство возможно только на самых ранних этапах заболевания, когда имеется отграниченный единичный инфильтрат. В этом случае его иссекают в пределах видимых здоровых тканей. При абсцедировании очагов поражения целесообразно только их вскрытие.
Сифилис костей и суставов.
Поражение костей и суставов характерно для разных стадий заболевания (вторичный сифилис, третичный сифилис, врождённый сифилис). При вторичном сифилисе развиваются специфические периоститы на костях черепа, передней поверхности голеней, грудины, на рёбрах. Внешне они проявляются как болезненные припухлости мягкой консистенции. При этом отмечается характерное усиление болей в ночное время.
При третичном сифилисе процесс начинается с образования специфической гранулёмы (сифилитической гуммы) под надкостницей, которая разрушает кость и проникает в костный мозг. Такие поражения локализуются чаще на рёбрах, грудине, диафизах длинных трубчатых костей. Клинически это плотные малоболезненные опухоли, которые могут рассасываться, оставляя на костях углубления, окружённые костным валом. У тех больных, которые не получали специфического лечения в процесс вовлекается кожа, что приводит к образованию сифилитической язвы. Деструктивный процесс вызывает разрушение кости и образование секвестров, после отхождения, которых может наступить заживление с образованием рубца, спаянного с костью.
Сифилис суставов встречается во вторичном и третичном периодах. Во вторичном периоде наблюдаются моно- или полиартриты, сопровождающиеся болями и выпотом в суставе. Наиболее часто поражаются коленный, голеностопный, локтевой суставы. В третичном периоде разрушаются все ткани сустава. Вокруг дефекта костная ткань склерозируется, дефект замещается потным звёздчатым рубцом.
Лечение. Проводят специфическую терапию, а при присоединении вторичной инфекции показано хирургическое вмешательство.
Путь инфицирования костей - гематогенное распространение из первичного туберкулезного комплекса. Заболеваемость - до 1 на 100 тыс населения.
Локализация (типовые варианты):
1. Туберкулезный спондилит. Чаще t поражается грудной и поясничный отделы позвоночника (обычно 1-2 позвонка). Очаг туберкулеза возникает в центре тела позвонка или в его эпифизе (богатые губчатой веществом и щедро васкуляризированы).
2. метаэпифиза длинных трубчатых костей (особенно тех, которые образуют тазобедренный и коленный сустав).
3. Большие суставы: тазобедренный (коксит), коленный (гонит), плечевой, голеностопного (в виде моноартрита).
4. Контингенты больных - чаще всего болеют дети, и подростки (более часто мальчики). Это обусловлено хорошей васкуляризацией костей и возрастающей нагрузкой на скелет у детей. Современная особенность - увеличение больных пожилого возраста.
Патогенез. Провоцирующими моментами-травма, инфекционные болезни, яки проявляют скрытое течение туберкулезного очага в костях или суставах. Способствует его развитию сенсибилизация организма (С.Н. Дерижанов).
Фазы развития костно-суставного туберкулеза (П. Корнев, 1971):
1. Преартритична (преспондилитична) фаза - первичный остит (изолированная гранулема в кости, в частности в теле позвонка).
2. артритический (спондилитична) фаза - вторичный туберкулезный артрит. Первичный остит втягивает в процесс синовиальной оболочки или прорывается в сустав (с последующим поражением всей синовиальной оболочки и деструкцией сустава):
• начальная стадия . Процесс выходит за пределы позвонка, преодолевает сопротивление запирающих пластинок или кортикального слоя;
• стадия разгара . Воспаление синовиальной оболочки, образование выпота в суставе. Разрушение хрящей, суставных концов костей ,, суставной капсулы. Творожистые распад и гнойное воспаление специфических гранулем с переходом процесса на мягкие ткани и развитием свищей, наплывной абсцессов, которые формируются под силой тяжести;
• стадия затухания . Деструкция суставных поверхностей приостанавливается, плотность губчатой и компактной вещества увеличивается, очаг деструкции в кости ограничивается.
Артритический фаза часто заканчивается нарушением функции сустава.
3. Постартритична (постспондилитична) фаза - последствия перенесенного артрита. Под влиянием лечения туберкулезный процесс ликвидируется, но у части больных остаются анатомических нарушения суставных поверхностей, их рубцовые изменения.
Морфология. Первичный остит. Туберкулезные очаги единичные или множественные. Первичный очаг образуется в губчатом веществе метаэпифиза (околосуставно). Далее рассасывается костная ткань эпифиза, развиваются грануляции, содержащие туберкулезные бугорки и образуются невелики полости (каверны), содержащие казеознозминени ткани и мягкие и мелкие костные секвестры (как тающий сахар), которые состоят только из губчатого вещества. Это туберкулезный остеомиелит.
Особенность развития туберкулезного очага в костях является быстрое нарушение кровообращения и казеозная некроз. Нарушение васкуляризации в очаге деструкции и развитие вокруг него склероза затрудняет создание бактериостатического концентрации антибиотиков в зоне специфического процесса. Поэтому при костно суставной туберкулезе, кроме - .загальноприйнятих методов антибиотикотерапии, применяют анутришньокисткове введение, введение в очаг деструкции и свищевые ходы.
Вторичный туберкулезный артрит. Воспаление синовиальной оболочки, выпот в суставе, растяжение его капсулы, деструкция хряща, суставных концов костей и суставной капсулы.
Пострартритична (постспондилитична) фаза - склеризовани стенки образованных полостей. Туберкулезный гной более темный, жидкий, содержит много мелких частиц.
Биохимические изменения: диспротеинемия, снижение концентрации кальция ,, увеличение содержания фосфора.
Формы костно-суставного туберкулеза
1. синовиальной-экссудативная. Синовиальной оболочки набухают. Возникает их гиперемия. Образуется экссудат богатый фибрин. Хрящ мутный. В суставе развиваются фиброзные спайки и резко нарушается функции. Возможен обратное развитие при раннем начале лечения (рассасывание экссудата, рубцевание бугорков и сохранения функции). При прогрессировании возникает нагноение выпота и туберкулезная эмпиема сустава. Разрушаются суставные хрящи и кости. Возможно формирование свища.
2. Фунгозна форма. Характерный сильный розвитокгрануляций. Они разрастаются и заполняют весь сустав, разрушают хрящ и кость, прорастают в капсулу сустава и в окружающие мягкие ткани с нарушением лимфо- и кровообращения и отека суглрбу. Сустав увеличивается в объеме, кожа отечная, бледная (белая опухоль). Возможно прорастания грануляций под хрящ, отслоение его и разрушения его и костной ткани. При благоприятном течении грануляционная ткань уменьшается, синовиальная оболочка утолщается, туберкулезные бугорки рубцуются. При неблагоприятном - творожистые распад туберкулезных бугорков.
3. Костная форма. Первоначальный остит сопровождается только реактивным синовиит. Функция сустава нарушается частично.
Костную очаг рубцуется, секвестры инкапсулируются и становятся очагами скрытой туберкулезной инфекции.
Клинику определяет локализация, форма и фаза процесса, состояние реактивности организма, возраст пациента.
Общие симптомы - симптомы туберкулезной интоксикации: общее недомогание, потливость, утомляемость, плохой аппетит, похудание, раздражительность, капризность, плохой сон, субфебрилитет, анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
Местные симптомы - боль, гипотрофия мышц, атрофия подкожной клетчатки, порозность суставов
Преартритична (преспондилитична) фаза. Клиника скудная. Проявления интоксикации. Незначительное нарушение походки, жалобы на боль в суставах, вскрикивания от боли ночью, усиление боли при нагрузке и в конце дня.
Артритический (спондилитична) фаза. По мере прогрессирования процесс охватывает несколько позвонков.
• Начальная стадия. Боль (в начале нелокализованная, непостоянный, далее - постоянный, локализованный, интенсивный). Положительный симптом Александрова - утолщение складки кожи за счет спаянности кожи и подкожной клетчатки. Местная гипертермия. Увеличение объема сустава. Болезненные инфильтраты и участки размягчения (наплывной абсцессы). Ригидность мышц (рефлекторная контрактура), их атрофия, хромота, ограничение объема движений в суставах, атрофия мышц.
• Стадия разгара. Усиливаются симптомы интоксикации. Боль интенсивная, локализованный, постоянный, усиливается при физической нагрузке, движениях, под вечер. Попытки разгрузить позвоночник, рефлекторная контрактура мышц, выпрямляют позвоночник (симптом вожжи - Корнева), изменение осанки, исключение из движений пораженного сегмента позвоночника, ограничение объема движений в суставах. Классическая клиника стадии разгара при спондилите - искривление позвоночника (кифоз, кифосколиоз, горб), формирование наплывной абсцессов, спинномозговые расстройства (парезы, нарушения функции тазовых органов).
• Стадия затухания. Улучшение общего состояния, исчезновение симптомов интоксикации. Ложное положение нижней конечности, ее укорочение. Контрактура или анкилоз суставов. Мышечная атрофия: отдельные уплотнения в мягких тканях (следы наплывной абсцессов).
Постартритична (постспондилитична) фаза. Звапнування наплывной абсцессов. Заживление свищей. Частые обострения.
Ход - рецидивирующий. Обострения могут возникать в течение трех лет после стихания процесса.
Диагностика.
1. Рентгенологическое исследование - имеет решающее значение. Характерные признаки - очаг просветления в губчатом веществе (в метаэпифиза), мелкие, малоинтенсивные, множественные секвестры ( "сахар тает"), отсутствие зоны склероза кости вокруг очага, отсутствие резко выраженной реакции со стороны надкостницы. При переходе процесса на сустав и появлению в суставе выпота отмечают расширение суставной щели (с последующим сужением), увеличение в объеме мягких тканей, равномерное регионарный остеопороз, атрофия кости, затмение физиологических просветлений, узуры в местах прикрепления связок и суставной капсулы. В запущенных случаях отмечают подвывихом, патологические переломы (рис. 2.14 и 2.15).
При наличии свищей обязательно проводят Фистулография.
При спондилите отмечают сужение и деформацию межпозвоночных щелей, нарушение замыкающий пластинки и бухто- подобная вииденисть вокруг них, остеопороз тел позвонков, очаги деструкции в теле позвонка, клиновидная деформация или уплотнения тел позвонков и угловое искривление позвоночника, тень туберкулезного абсцесса. При поражении грудного отдела позвоночник имеет вид веретена или овала, поясничного - дугообразное выпячивание внешнего края m. psoas.
При обострении отмечают увеличение, слияние очагов, формирование секвестров. При стуханни - уменьшение проявления остеопороза, уменьшение размера крупных очагов (исчезновение малых), усиление склеротических явлений вокруг очагов. В сложных для диагностики случаях проводят МРТ и КТ.
Рис. 2.14. Туберкулезный коксит. артритический фаза
Рис. 2.15. Туберкулезный спондилит. Спондилитична фаза
2. Пункция сустава с аспирацией содержимого и его лабораторное исследование - бактериоскопия, посев, прививки животных.
Арсенал оперативного лечения включает следующие методы:
• Пункция. Навоз эвакуируют полностью и направляют на исследование. В полость сустава вводят противотуберкулезный препарат. Проводить пункцию нужны так, чтобы канал, идет от иглы, был косвенный (предупреждении образования свища).
• Некрэктомия - радикально-профилактическое вмешательстве (ликвидирует очаг инфекции и предотвращает вторичном пораженных сустава или соседнего позвонка).
• Вскрытие гнойника. Показы - развитие вторичной инфекции "Холодные" абсцессы НЕ рассекают. Это предотвращает образование свищей, язв, развитие вторичной инфекции.
• Синовиоектомия - высечки синовиальной оболочки
• Резекция сустава - радикальная операция. Условие - затухание процесса, тщательная подготовка (рис. 2.16).
Рис. 2.16. После резекция коленного сустава
• Ортопедические корректируя или марлевые (фиксируя) операции. Цель - создание покоя и предоставления функционально выгодного положения для пораженного участка.
3. Туберкулиновые пробы. Наиболее распространенная кожная проба Pirquet (1907). Если она положительная у детей до С-мисс - активный туберкулез. В старших детей имеет значение первое положительное обнаружения (вираж) - первичное инфицирование. Если она положительная у взрослых - только инфицированность. Внутрикожную пробу Mantoux (1900) проводят для определения степени аллергического состояния организма и дифференциальной диагностике. Подкожная проба Koch (1890) наиболее чувствительна. Ее применяют в исключительных случаях.
Обоснование диагноза - выявление в анамнезе туберкулеза у больного и его родственников, деформации, атрофия, ограничение движений, результаты рентгенологического обследования.
Дифференциальный диагноз чаще всего нужно проводить с хроническим неспецифическим остеомиелитоы (табл. 2.16)
Читайте также: