Хирургическое лечение туберкулеза презентация

Как организовать дистанционное обучение во время карантина?

Описание презентации по отдельным слайдам:

Находить новые современные методы лечения туберкулеза — одна из основных задач

Гарантом успешного вылечивания пациента от туберкулеза является своевременное начало терапии

Прием препаратов на регулярной основе

Лечение проводится исключительно под контролем врача

Терапия должна быть направлена на снижение или полную ликвидацию неприятных симптомов болезни

Помимо приема лекарств необходимо проводить физиотерапии и ингаляции, а также хирургическое вмешательство.

Главное условие успешного излечения от туберкулезного поражения легких — воздействие посредством специальных медикаментов.

Течение недуга разделяется на две стадии — основная и этап долечивания

Различают две основные группы препаратов, направленных на купирование туберкулеза: Лекарства высокой эффективности при минимальной токсичности Вторая группа препаратов отличаются низкой эффективностью воздействия и при этом более токсичны.

Лечение ориентируется на особенности пациента

Современная медицина предлагает использовать специальные антибактериальные лекарства, которые действуют непосредственно на микобактерии инфекции

Этап долечивания туберкулеза

На этапе долечивания чаще всего применяются такие препараты, как:

Хирургические методы лечения туберкулеза Хирургический способ позволит не просто купировать развитие заболевания, но и улучшит качество жизни, а также предотвратит опасность больного для окружающих.

Для усиления действия антибактериальной терапии используют физиолечение, которое позволяет стимулировать воздействие основного метода борьбы с туберкулезом.

Применение лазерных технологий для подготовки к оперативному вмешательству, для активизации процессов восстановления

Патогенетическое лечение туберкулеза легких

Выберите книгу со скидкой:

ЕГЭ. География. Новый полный справочник для подготовки к ЕГЭ

350 руб. 163.00 руб.

350 руб. 171.00 руб.

ЕГЭ-2019. География. Теория и практика

350 руб. 213.00 руб.

ОГЭ. География. Большой сборник тематических заданий для подготовки к основному государственному экзамену

350 руб. 197.00 руб.

География. 10-11 классы. Атлас. (Традиционный комплект) (РГО)

350 руб. 106.00 руб.

География. 7 класс. Атлас. (Традиционный комплект)(РГО)

350 руб. 106.00 руб.

География. 5 класс. Атлас. (Традиционный комплект).

350 руб. 106.00 руб.

География. 10-11 классы. Контурные карты. (Традиционный комплект) (РГО)

350 руб. 59.00 руб.

География. 6 класс. Атлас. (Традиционный комплект)(РГО)

350 руб. 106.00 руб.

География. Материки, океаны, народы и страны. 7класс. Атлас

350 руб. 184.00 руб.

География. 9 класс. Контурные карты. (Традиционный комплект) (РГО)

350 руб. 59.00 руб.

География. Начальный курс географии. 6класс. Контурные карты

350 руб. 101.00 руб.

БОЛЕЕ 58 000 КНИГ И ШИРОКИЙ ВЫБОР КАНЦТОВАРОВ! ИНФОЛАВКА

Бесплатный
Дистанционный конкурс "Стоп коронавирус"

Официальная медицина постоянно проводит научные исследования с целью поиска инновационных способов терапии серьезных и тяжелых заболеваний. Находить новые современные методы лечения туберкулеза — одна из основных задач этого направления. Данный социальный недуг почти полностью адаптировался к антибактериальным препаратам, которые ранее с успехом использовались для устранения недуга. Поэтому фтизиатры стараются найти иной способ лечить своих пациентов и получать при этом положительный результат. Поскольку туберкулез — социальное заболевание, оно очень распространено. Однако правильный подход и грамотная методика позволят быстро устранить проблему без последствий для здоровья.

■Гарантом успешного вылечивания пациента от туберкулеза является своевременное начало терапии против микробов-возбудителей болезни. Начальный этап развития недуга является одним из самых легко поддающихся лечению, в результате которого негативных последствий для организма возникать не будет.

Терапия туберкулезного поражения отличается длительностью, особенно если болезнь на запущенной стадии. В последнем случае важным моментом является полная стабилизация процесса.

Во время терапии, направленной на купирование дальнейшего распространения бацилл по организму пациента, важно соблюдать следующие принципы:

1. ■Прием препаратов проводится на регулярной основе. Даже минимальные перерывы в медикаментозной терапии недопустимы и могут привести к негативным последствиям, а само лечение сделать бессмысленным. Это связано с быстрым появлением устойчивости к определенному лекарству.

2. ■Медикаментозное лечение проводится исключительно под контролем врача, самостоятельная постановка диагноза и назначение лекарств и их дозировки может быть смертельно опасным.

3. ■Терапия должна быть направлена на снижение или полную ликвидацию неприятных симптомов болезни, а также на подавление инфекционного процесса в целом.

4. ■Помимо приема лекарств, современные инновационные методы лечения туберкулеза легких включают в себя комплекс внешних воздействий, таких как физиотерапии и ингаляции, а также хирургическое вмешательство.

Соблюдение всех принципов терапии позволит справиться с туберкулезным поражением организма. Скорость излечивания зависит от того, какова стадия недуга и динамика от терапевтических способов, применяемых для устранения болезни.

Презентация на тему: " Лечение туберкулеза в РФ Проблемы и перспективы Васильева И.А. Профессор, д.м.н., руководитель отдела фтизиатрии ФГБУ Центральный НИИ туберкулеза РАМН." — Транскрипт:

1 Лечение туберкулеза в РФ Проблемы и перспективы Васильева И.А. Профессор, д.м.н., руководитель отдела фтизиатрии ФГБУ Центральный НИИ туберкулеза РАМН

3 Ваксман и Шатс открытие стрептомицина е

4 Этапы развития химиотерапии туберкулеза 1940-е годы: Открытие стрептомицина Открытие стрептомицина Синтез ПАСК Леманном и Росдалем Синтез ПАСК Леманном и Росдалем 1952 г.: Открытие противотуберкулезной активности изониазида – соединения, синтезированного за 40 лет до этого Открытие противотуберкулезной активности изониазида – соединения, синтезированного за 40 лет до этого 1950-е е годы: Изониазид Изониазид Аминогликозиды Аминогликозиды Виомицин Виомицин Капреомицин Капреомицин Пиразинамид Пиразинамид Этионамид Этионамид Циклосерин Циклосерин Этамбутол Этамбутол

5 Этапы развития химиотерапии туберкулеза 1966 г.: открытие рифампицина 1966 г.: открытие рифампицина 1990-е г.г. – открытие противотуберкулезной активности фторхинолонов 1990-е г.г. – открытие противотуберкулезной активности фторхинолонов е г.г е г.г. доклинические и клинические испытания новых кандидатов противотуберкулезных препаратов доклинические и клинические испытания новых кандидатов противотуберкулезных препаратов

6 Принципы лечения туберкулеза Своевременное начало лечения Своевременное начало лечения Длительное лечение Длительное лечение Комплексное лечение Комплексное лечение Контролируемое лечение Контролируемое лечение Рациональные организационные формы лечения, удобные для больного Рациональные организационные формы лечения, удобные для больного

8 Комплексное лечение туберкулеза Химиотерапия – основной метод лечения туберкулеза Патогенетическое лечение (иммунотерапия, антиоксидантная, витаминотерапия, белковые препараты и др) Коллапсотерапия Хирургическое лечение Гигиено-диетический режим Санаторно-климатическое лечение (реабилитация)

9 Химиотерапия (противотуберкулезная терапия): это этиотропная (специфическая) терапия с применением оптимальной комбинации противотуберкулезных препаратов, которая направлена на уничтожение микобактериальной популяции (бактерицидный эффект) или на подавление ее размножения (бактериостатический эффект). это этиотропная (специфическая) терапия с применением оптимальной комбинации противотуберкулезных препаратов, которая направлена на уничтожение микобактериальной популяции (бактерицидный эффект) или на подавление ее размножения (бактериостатический эффект).

10 Патогенетическая терапия - терапевтическое воздействие общего характера, влияющее на регулирующие и компенсаторные механизмы организма Дезинтоксикационная и симптоматическая терапия Иммуномодулирующая Метаболическая и витаминотерапия Антиоксидантная и др.

11 Излечение больных туберкулезом зависит от 2 взаимосвязанных факторов : Излечение больных туберкулезом зависит от 2 взаимосвязанных факторов : подавления размножающейся микобактериальной популяции с помощью противотуберкулезных химиопрепаратов подавления размножающейся микобактериальной популяции с помощью противотуберкулезных химиопрепаратов регрессии туберкулезных изменений в пораженных очагах с развитием репаративных процессов регрессии туберкулезных изменений в пораженных очагах с развитием репаративных процессов (Хоменко А.Г).

12 Критерии эффективности лечения: Исчезновение клинических и лабораторных признаков воспаления Стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопией мокроты и посевом (культуральные исследования) Стойкое заживление деструкций в легочной ткани Восстановление функциональных возможностей и трудоспособности

13 Препараты основного ( первого)ряда: Изониазид ( H) Рифампицин (R) Пиразинамид (Z) Этамбутол (E) Стрептомицин (S)

14 Инъекционные –Канамицин (K) –Амикацин (A) –Капреомицин (CAP) Фторхинолоны (Fq) –Левофлоксацин (Lfx) –Моксифлоксацин (Mfx) –Офлоксацин (Ofx) Препараты резервного (второго) ряда Тиоамиды (производные изоникотиновой кислоты ) –Этионамид (Eto)/ Протионамид (Pto) Циклосерин(CS)/ Теризидон(Trz) Пара-аминосалици- ловая кислота -ПАСК (PAS)

15 препараты с неуточненной противотуберкулезной активностью Препараты третьего ряда- препараты с неуточненной противотуберкулезной активностью линезолид линезолид амоксициллина клавуланат амоксициллина клавуланат имепенем/циластатин имепенем/циластатин кларитромицин кларитромицин клофаземин клофаземин

16 Режим химиотерапии включает: комбинацию противотуберкулезных препаратов комбинацию противотуберкулезных препаратов длительность их приема длительность их приема кратность их приема кратность их приема сроки и содержание контрольных исследований сроки и содержание контрольных исследований организационные формы проведения лечения организационные формы проведения лечения

17 Приложение 6 к п риказу МЗ РФ 109 от

18 1, 3 режимы – для впервые выявленных, не получавших ранее лечение 1, 3 режимы – для впервые выявленных, не получавших ранее лечение 2а,2б – для рецидивов и др. случаев повторного лечения: 2а,2б – для рецидивов и др. случаев повторного лечения: 2а – при невысоком риске МЛУ 2б – при высоком риске МЛУ 4 режим – для подтвержденных случаев МЛУ ТБ 4 режим – для подтвержденных случаев МЛУ ТБ 1-3 режимы эффективны при туберкулезе с чувствительностью микобактерий к препаратам 1 ряда 1-3 режимы эффективны при туберкулезе с чувствительностью микобактерий к препаратам 1 ряда Стандартные режимы химиотерапии (приказ 109 МЗ РФ от 2003 г.)

19 Отличие от рекомендаций ВОЗ 2б режим: 2б режим: Интенсивная фаза: 3 мес. HRZE [Pt] [Cap]/[K] [Fq] Фаза продолжения: в соответствии с ЛУ МБТ по 1, 2а или 4 режимам

20 Эффективность курса химиотерапии в РФ Когорта 2008 Когорта 2009 Эффективность КХТ среди ВВ 69,6%68,9% Эффективность КХТ среди ВВ с М+ 57,6%55,8% Эффективность КХТ среди рецидивов 52,9%51,7% Эффективность КХТ среди рецидивов М+ 42,3%40,7% ЦНИИОИЗ

21 Клинические причины низкой эффективности позднее выявление ТБнекачественная или поздняя диагностика ЛУ МБТнеадекватные исходные режимы химиотерапиянеадекватная коррекция химиотерапии низкое качество ПТП недостаточная хирургическая активность Перерывы в лечении, незавершенное лечение Проблемы, созданные человеком

22 Эффективность режимов ХТ у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания в зависимости от спектра ЛУ МБТ Режим ХТ Число больных Эффекти вный курс Чувствительность к H R к H RУстойчивость к H или R Устойчивость к HR Число больных Эффекти вный курс Число больных Эффектив ный курс Число больных Эффекти вный курс 1 абс. абс %100,078,1*100,083,7100,076,1*100,019,7 2Бабс %100,065,3*100,075,3100,050,8*100,03,6 Всего абс %100,076,8100,082,9100,069,8100,017,9 * p

23 Факторы риска неблагоприятного отдаленного результата лечения туберкулеза При назначении 1 и 2А режимов Факторы риска Число больных Неблагопр иятный отдаленны й результат лечения Благоприят ный отдаленны й результат лечения ОШДИ95%p Устойчивос ть к H (без МЛУ) (14,2%) 97 (85,8%) 2,11,07-4,01

24 Эффективность лечения больных туберкулезом снижается при нарастании спектра ЛУ МБТ. Эффективность лечения больных туберкулезом снижается при нарастании спектра ЛУ МБТ. Наиболее значимый фактор риска неблагоприятного исхода - исходная МЛУ при назначении режима 2Б Наиболее значимый фактор риска неблагоприятного исхода - исходная МЛУ при назначении режима 2Б Необходимость внедрения практики назначения адекватного режима химиотерапии по результатам ускоренных молекулярно-генетических методов определения ЛУ МБТ. Необходимость внедрения практики назначения адекватного режима химиотерапии по результатам ускоренных молекулярно-генетических методов определения ЛУ МБТ.

27 Формирование ЛУ МБТ Спонтанная мутация Дикий ЛУ штамм Дикий штамм МБТ Неадекватный режим - селекция Неадекватный режим - селекция ЛУ штаммов ЛУ штаммов Приобретенная ЛУ Заражение ЛУ штаммом Первичная ЛУ

28 Монорезистентность - ЛУ МБТ к одному противотуберкулезному препарату Полирезистентность - ЛУ МБТ к двум и более ПТП, но не к сочетанию изониазида и рифампицина Множественная лекарственная устойчивость МЛУ(MDR) : устойчивость М. tuberculosis по крайней мере к изониазиду и рифампицину одновременно вне зависимости устойчивости к др. ПТП Широкая лекарственная устойчивость ШЛУ (XDR): ЛУ к изониазиду, рифампицину, одному из аминогликозидов или полипептиду (K/A или Сap) и фторхинолону вне зависимости от устойчивости к др. ПТП и фторхинолону вне зависимости от устойчивости к др. ПТП

29 Химиотерапия больных ЛУ ТБ основана на данных о ЛУ МБТ к противотуберкулезным препаратам у конкретного больного основана на данных о ЛУ МБТ к противотуберкулезным препаратам у конкретного больного Традиционные бактериологические методы определения ЛУ микобактерий: Традиционные бактериологические методы определения ЛУ микобактерий: результаты через 2-3 мес. после сдачи мокроты результаты через 2-3 мес. после сдачи мокроты

30 Ранняя диагностика ЛУ МБТ Молекулярно-генетические методы : Молекулярно-генетические методы : ТБ –Биочип ( HR Fq) : 24 ч ТБ –Биочип ( HR Fq) : 24 ч Hain Lifescience ( HRE Fq Am/Сap): 5ч Hain Lifescience ( HRE Fq Am/Сap): 5ч Gene Xpert MTB/RIF (R ) : 90 мин Gene Xpert MTB/RIF (R ) : 90 мин

31 Ранняя диагностика ЛУ BACTEC MGIT 960 (BD) 31 Система позволяет выявлять МБТ в клинических образцах и определять ЛЧ в течение 16–34 дней Система позволяет выявлять МБТ в клинических образцах и определять ЛЧ в течение 16–34 дней Полностью автоматизированная система для определения лекарственной чувствительности микобактерий, которая обеспечивает ускоренное тестирование культуры ко всем препаратам первого ряда Полностью автоматизированная система для определения лекарственной чувствительности микобактерий, которая обеспечивает ускоренное тестирование культуры ко всем препаратам первого ряда

32 Проект национальной концепции химиотерапии туберкулеза Режим химиотерапии определяется в соответствии с лекарственной чувствительностью МБТ : Режим химиотерапии определяется в соответствии с лекарственной чувствительностью МБТ : - при лекарственной чувствительности МБТ - при лекарственной чувствительности МБТ - при ЛУ к изониазиду, но не МЛУ - при ЛУ к изониазиду, но не МЛУ - при установленной МЛУ МБТ или ЛУ к R - при установленной МЛУ МБТ или ЛУ к R - при установленной ШЛУ МБТ - при установленной ШЛУ МБТ

33 Режим ХТ чувствительности МБТ к HR Фаза курса химиотерапии ИнтенсивнаяПродолжения 2-3 H R Z E 4 H R 4 H R E 6-12 H R *** 6-12 H R E ***

34 Режим ХТ при ЛУ МБТ к H(S,E) Фаза курса химиотерапии ИнтенсивнаяПродолжения 2-3 Кm /Аm R Z Fq [E] 6-9 R Z Fq [E] 6-9 R Z Fq [E]

35 Режим при МЛУ МБТ Фаза курса химиотерапии ИнтенсивнаяПродолжения 6***** Cm Lfx Z Cs PAS Pt [ Km/Аm] [E] [ Km/Аm] [E] 12-18***** 12-18***** Lfx Z Cs PAS (Pt) Lfx Z Cs PAS (Pt) [ E] [Mfx] [ E] [Mfx]

36 При ШЛУ МБТ Фаза курса химиотерапии ИнтенсивнаяПродолжения 6 Cm Mfx Z Cs PAS Lzd + [E ] [Amx Imp Сlr H] мес Mfx Z Cs PAS + [E ][ Lzd Amx Imp Сlr H ] [E ][ Lzd Amx Imp Сlr H ]

37 Общая продолжительность лечения МЛУ/ШЛУ ТБ – мес. и более Интенсивная фаза – 6 мес. и более Интенсивная фаза – 6 мес. и более –Госпитальная, более интенсивный мониторинг –5-6 препаратов, к которым микобактерии чувствительны Фаза продолжения мес. и более Фаза продолжения мес. и более –Амбулаторная, более редкий мониторинг –Минимум 3-4 препарата, к которым микобактерии чувствительны

38 Принципы лечения и ведения больных ТБ АШСД при вторичной инфекции АШСД при вторичной инфекции Противогрибковые препараты Противогрибковые препараты Препараты, улучшающие переносимость ПТП Препараты, улучшающие переносимость ПТП Белковое питание Белковое питание Терапия, направленная на поддержание функций др. органов и систем Терапия, направленная на поддержание функций др. органов и систем Контроль за приемом препаратов Контроль за приемом препаратов Мониторинг ПР Мониторинг ПР Инфекционный контроль Инфекционный контроль

39 Режимы химиотерапии при отсутствии данных ТЛЧ Учитываются : Сведения о контактах и ТЛЧ контактного лица Сведения о контактах и ТЛЧ контактного лица Анамнез предыдущего лечения: Анамнез предыдущего лечения: Схема химиотерапии Схема химиотерапии Длительность Длительность Приверженность Приверженность Нежелательные явления Нежелательные явления Контроль за лечением Контроль за лечением Эффективность Эффективность Сведения о данных ТЛЧ на предыдущем этапе Сведения о данных ТЛЧ на предыдущем этапе

40 Изучение влияния контакта с больными туберкулезом на спектр ЛУ впервые выявленных больных ( Орловская область, 2011) Количество впервые выявленных больных, из них 426 (100%)347 (100%) Установлен контакт8,2%12,1% Совпадений по HR100%81,3% Совпадений по препаратам 1 ряда 87,5%78,1%

41 Режимы химиотерапии при отсутствии данных ТЛЧ Режим ХТ лекарственно чувствительного ТБ Режим ХТ лекарственно чувствительного ТБ Режим ХТ МЛУ ТБ ( ПТП 2 ряда) Режим ХТ МЛУ ТБ ( ПТП 2 ряда) Режимы без данных ТЛЧ должны быть не правилом, а исключением

42 Основные принципы химиотерапии ТБ Стандартные подходы Стандартные подходы Химиотерапия по результатам быстрых методов определения ЛЧ МБТ Химиотерапия по результатам быстрых методов определения ЛЧ МБТ Комбинированная химиотерапия 4-6 ПТП Комбинированная химиотерапия 4-6 ПТП Двухфазная химиотерапия Двухфазная химиотерапия Исключение эмпирического режима ХТ препаратами 1 и 2 ряда одновременно Исключение эмпирического режима ХТ препаратами 1 и 2 ряда одновременно Учет данных ЛУ МБТ у контактного лица Учет данных ЛУ МБТ у контактного лица Учет сведений о предшествующей терапии Учет сведений о предшествующей терапии Своевременная коррекция при выявлении ЛУ МБТ Своевременная коррекция при выявлении ЛУ МБТ Мониторинг и предупреждение побочных реакций Мониторинг и предупреждение побочных реакций

43 Разработка новых противотуберкулезных препаратов 1 фаза2 фаза3 фаза SQ-109 PNU AZD-5847 LL-3858 TMC-207 OPC PA-824 SQ-109 TMC в плане на 2012 г.

44 Хирургическое лечение - Важный этап комплексного лечения больных туберкулезом

45 Пред- и послео Подготовка к плановому хирургическому лечению - Подготовка к плановому хирургическому лечению - не менее 3-х мес. не менее 3-х мес. Ранний послеоперационный период - интенсивная фаза химиотерапии (ХТ) Ранний послеоперационный период - интенсивная фаза химиотерапии (ХТ) Послеоперационная ХТ- не менее 12 мес. в соответствии с чувствительностью МБТ Послеоперационная ХТ- не менее 12 мес. в соответствии с чувствительностью МБТ

Целесообразнее всего определять показания к хирургическому вмешательству у больных туберкулезом легких, учитывая клиническую форму заболевания, сроки лечения, эффективность и конечные результаты консервативной терапии.

Первичный туберкулез легких

При любой форме первичного туберкулеза в активной и неактивной фазе (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, первичный туберкулезный комплекс) хирургическое вмешательство производится очень редко. В активной фазе процесса операция возможна в исключительно редких случаях в связи с возникновением легочного кровотечения.
При туморозном бронхоадените операция показана в неактивной фазе, в тех случаях, когда величина казеозных лимфоузлов более 2 см. Хирургическое вмешательство производится после длительного курса антибактериальной терапии. Операция необходима при больших казеомах внутригрудных лимфоузлов для предотвращения реактивации туберкулеза, вероятность которой высокая.

В редких случаях участие хирурга необходимо для устранения поствакцинальных местных осложнений после иммунизации вакциной БЦЖ.

Диссеминированный туберкулез легких

В активной фазе заболевания необходимость операции возникает только при легочном кровотечении. При этом с учетом остроты течения туберкулеза, объема поражения легких, локализации каверн и других факторов производится резекция легкого или коллапсохирургическая операция.

Через 3-4 месяца после начала антибактериального лечения, в период спада активности диссеминированного туберкулеза, при наличии деструкции в легких больной должен быть проконсультирован фтизиохирургом. В этот период возможно выполнение операции коллапсохирургического типа с целью создания условий для более быстрого рубцевания каверн.

При устранении активности туберкулеза после длительного лечения и при наличии каверн с фиброзными стенками возможны операции резекционного типа или органощадящие вмешательства с иссечением каверн.

Операции и в активной и неактивной фазе производятся исключительно редко и только по поводу легочного кровотечения.

Инфильтративный туберкулез легких

При активном процессе необходимость в хирургическом лечении может возникнуть только в связи с легочным кровотечением.

При инфильтративном туберкулезе в фазе распада, в период спада активности, через 3-4 месяца после начала антибактериальной терапии, на основании анализа течения туберкулезного процесса, определения чувствительности микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам и предварительных результатов химиотерапии необходимо дать прогностическую оценку конечных результатов консервативного лечения. Фтизиатр должен задать себе вопрос: какой результат будет получен через 6-8 месяцев химиотерапии?. Если за планируемый срок не предполагается рассасывание инфильтративных изменений и рубцевание каверн, то уже через 3-4 месяца после начала лечения больному целесообразно предложить торакопластику с целью создания условий для рубцевания каверн и предотвращения отсевов в другие участки легких. Каверна в эти сроки еще не имеет плотных, фиброзных стенок и поддается спадению после торакопластики. Каверна 8-10-месячной давности имеет плотные стенки и не спадается после коллапсохирургических операций, а резекция легкого в большинстве случаев неприемлема в связи с сохраняющейся активностью туберкулезного процесса.

Туберкуломы (казеомы) легких бывают различной величины. При размерах до 2-3 см в диаметре они обычно характеризуются стационарным (без обострений) течением. Поэтому при таких туберкуломах можно не спешить с хирургическим лечением, возможно, оно не понадобится. При больших туберкупомах (3-6 см) вероятность обострения довольно высокая, поэтомь: хирургическое вмешательство целесообразно. При туберкуломах часто отмечается особое состояние специфической реактивности организма, характеризующееся высоким уровнем устойчивости (иммунитет) и высокой возбудимостью (аллергии). Именно такое состояние специфической реактивности сопровождается склонностью к образованию казеом. Колебание иммунитета и аллергии, находящихся на высоком уровне, вызывает нестабильность течения туберкулезного процесса, но не ведет к тяжелому обострению. Оно возникает, когда резко падает иммунитет. При таком нестабильном течении туберкулезного процесса нельзя без серьезного обоснования снижать защищенность организма хирургическими методами. Но если операция сделана, больной должен длительно лечиться. При туберкуломах легких производятся вмешательства только резекционного типа. Перед операцией назначают 2-4-месячный курс антибактериальной терапии и после операции - 4-6 месячный курс. Следовательно, при туберкуломах общая длительность лечения должна быть такой же, как и при инфильтративном туберкулезе.

Кавернозный туберкулез представляет собой деструктивный процесс с объемом поражения не более одного сегмента. Эта клиническая форма является промежуточной, ее удельный вес составляет не более 1%.

При сохранении чувствительности микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам целесообразно провести 5-6-месячный курс лечения; если каверна не закрывается, следует произвести операцию резекционного типа.

При наличии устойчивости к химиопрепаратам необходим курс химиотерапии длительностью 3-4 месяца и показана коллапсохирургическая операция (экстраплевральная торакопластика).

Следовательно, первую совместную с хирургом консультацию больного кавернозным туберкулезом необходимо провести не позже чем через три месяца после начала антибактериальной терапии.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

В прогрессирующем течении фиброзно-кавернозного туберкулеза можно выделить 4 хирургические стадии.

I стадия. Деструктивные изменения в пределах одной доли. Отсевов в другие доли нет. Достигнута стабилизация туберкулеза. Устойчивость микобактерий туберкулеза выявлена не более чем к 1-2-м химиопрепаратам. В этом случае производится удаление доли. Показания к операции прямые.

II стадия. Деструктивные изменения в пределах одной доли. Имеются бронхо- или гематогенные отсевы в соседние доли. Устойчивость микобактерий туберкулеза выявлена не более чем к 2-3-м препаратам. Активность туберкулеза удается подавить. После стабилизации туберкулезного процесса показано удаление доли легкого, иногда в сочетании с торакопластикой по расширенным показаниям. Если активность туберкулезного процесса подавить не удается, то целесообразно выполнить экстраплевральную торакопластику без резекции. После операции каверна не зарубцуется, но может быть достигнута стабилизация туберкулезного процесса.

III стадия. Деструктивные изменения локализуются в верхней и нижней долях одного легкого. Имеются бронхо- или гематогенные отсевы. Отмечается полихимиорезистентность микобактерий туберкулеза. Активность туберкулезного процесса сохраняется, интоксикационный синдром слабо выражен. Отмечается тенденция к медленному прогрессированию туберкулеза. В таких случаях выполняется пульмонэктомия, показания расширенные.

IV стадия. Деструктивные изменения в верхней и нижней долях одного легкого. Активность туберкулезного процесса резко выражена. На фоне фиброзно-кавернозного туберкулеза формируется казеозная пневмония. Имеются отсевы во второе легкое, в котором не исключаются формирующиеся деструктивные изменения. Отмечается полихимиорезистентность микобактерий туберкулеза. Остановить прогрессирование консервативными методами не удается. В таких случаях выполняется пульмонэктомия по срочным (вынужденным) показаниям. Цель операции - удаление казеозно перерожденного легкого вместе с основным массивом инфекции и создание благоприятных условий для ликвидации активности туберкулеза на фоне антибактериального лечения в послеоперационном периоде. Риск операции высокий, но опасность, связанная с быстро прогрессирующим туберкулезом, еще выше.

=================
Вы читаете тему:
Показания к хирургическому лечению больных туберкулезом и хроническими неспецифическими заболеваниями легких