Иммунный статус при туберкулезе легких
Реактивная форма — микроочаговый, ограниченный туберкулез. При этой форме в 100% случаев определяются типичные реакции замедленного типа на туберкулин (ГЗТ) и отсутствуют ранние (РР) и смешанные (CP) реакции на туберкулин, наблюдается выраженное подавление миграции лейкоцитов (ПМЛ), гуморальные антитела к PPD выявляются редко (5% случаев). Микобактерии не определяются ни в мокроте, ни в тканях. Реакции в зародышевых центрах лимфатических узлов и в других регионах, где находятся плазматические клетки, слабые, а в паракортикальных зонах, где локализуются Т-лимфоциты, — выраженные. Эффект лечения этой формы достигает 100%.
Промежуточная реактивная форма — очаговый или микроочаговый, ограниченный кавернозный туберкулез, односторонняя или двусторонняя лимфоаденопатия, туберкулезный серозит. ГЗТ положительна в 30%, РР — в 10—15% и CP — в 50—60% случаев. ПМЛ выражено в меньшей степени, чем при реактивной форме, гуморальные антитела к PPD определяются в 70% случаев, микобактерии в мокроте не выявляются, а в тканях обнаруживаются редко. Реакция плазматических клеток слабая, а з паракортикальной зоне выраженная, но в меныпй степени, чем при реактивной форме. Антибактериальное лечение эффективно в 90% случаев.
Промежуточная ареактивная форма — хронический распространенный фиброзно-кавернозный туберкулез, туберкулезная лимфоаденопатия, осложнения образованием свищей. ГЗТ положительна примерно в 5%, РР — в 15%, CP — в 80% случаев, ПМЛ положительна очень редко, гуморальные антитела против PPD определяются почти в 100% случаев, микобактерии в мокроте выявляются в большинстве случаев, а в тканях — всегда, реакция плазматических клеток выраженная, а в паракортикальных зонах слабая. Эффективное излечение удается только в 30% случаев.
Ареактивная форма — острый милиарный туберкулез. Все виды туберкулиновых реакций отрицательные, как и ПМЛ, гуморальные антитела к PPD и микобактерии в мокроте и тканях обнаруживаются в 100% случаев, реакция плазматических клеток слабая, а в паракортикальных зонах отсутствует. Антибактериальное лечение неэффективно.
Хотя эта классификация в принципе отражает соотношение разных клинических, морфологических, микробиологических и иммунологических параметров, однако значительное число случаев туберкулеза в нее не укладывается. На основании анализа результатов собственных исследований и данных литературы суммировали (разумеется, условно) спектр нарушений иммунитета при туберкулезе. Изучение иммунологического статуса больных туберкулезом необходимо для решения ряда практических задач: 
- диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза;
- выявления нарушений иммунитета, контроля за эффективностью лечения и прогноза заболевания;
- определения показаний для применения иммунокорректоров и контроля за их эффектом.
В частности показано, что наличие нарушений Т-клеточного и специфического клеточного противотуберкулезного иммунитета повышает риск развития послеоперационных осложнений, существенно увеличивает число случаев перехода впервые выявленного инфильтративного туберкулеза в хронический фиброзно-кавернозный туберкулез. Установлено, что носительство Н1А-ОЯ2-антигена служит плохим прогностическим признаком: у таких впервые выявленных больных эффективность химиотерапии низкая, а процент перехода впервые выявленного очагового или инфильтративного процесса в фиброзно-кавернозный — высокий. [Поспелов Л.Е. и др. — 1987]
Иммунологические исследования в клинике при туберкулезе используются не только для выявления нарушений иммунитета и соответственно прогноза заболевания. Они, в частности, служат для определения эффективности лечения по восстановлению иммунологической реактивности (наряду с улучшением клинического статуса) [Хоменко А.Г. и др. — 1976, 1982]. Кроме того, результаты таких исследований служат основанием для назначения иммунокорриги-рующих средств. Учитывая, что в клинической картине туберкулеза доминируют нарушения Т-клеточного иммунитета, при этом заболевании чаще всего назначают Т-клеточные иммуностимуляторы, такие как диуцифон, тактивин, тимозин, тимостимулин, тималин и др. Эффективность использования этих препаратов продемонстрирована многократно в эксперименте и клинике. При применении иммунокорригирующих препаратов всегда необходимо помнить, что эти средства действуют в первую очередь на иммунитет и критерии для их назначения должны быть иммунологическими — наличие нарушений в соответствующих звеньях иммунитета.
И наконец, вероятно, не менее важная практическая проблема — иммунодиагностика туберкулеза. Эта проблема существует, во-первых, потому, что известен целый ряд заболеваний, имеющих сходную с туберкулезом клинико-рентгенологическую симптоматику, во-вторых, вакцинация ВСО, а также инфицирование атипичными микобактериями, а возможно, и другими микроорганизмами, имеющими перекрестные антигены с микобактериями — возбудителями туберкулеза, затрудняют изучение иммунного ответа на антигены микобактерий туберкулеза. Наиболее широко применяемая для диагностики туберкулеза туберкулиновая проба в настоящее время мало пригодна для дифференциальной диагностики в силу указанных выше причин и низкой специфичности и активности препарата, с которым ставится эта проба, — туберкулина (РРО).
Возможно несколько подходов для решения этой сложной проблемы. Например, Е.Ф. Чернушенко и соавт. (1976, 1982) проводят дифференциальную диагностику туберкулеза и других болезней легких на основании результатов изучения соотношения специфического иммунитета и неспецифической реактивности. Для этого исследуют состояние Т- и В-клеточного иммунитета, специфического клеточного и гуморального иммунитета и дополнительных факторов иммунитета (комплемент, фагоциты).
Диагностика в этих случаях основывается на совокупности полученных данных. Однако идеальным было бы создание какого-либо специфического (для туберкулеза) теста, который по возможности давал бы 100% положительных результатов у больных туберкулезом (чувствительность) и 100% отрицательных результатов у больных с другой патологией и здоровых лиц, в том числе инфицированных атипичными микобактериями и вакцинированных БЦЖ (специфичность).
Решение этой проблемы затрудняется тем, что для такой диагностики нужны антитела, реагирующие с уникальными антигенными детерминантами, а также антигены, реагирующие с такими антителами либо выявляющие ГЗТ, направленную против уникальных детерминант. Необходимо также применение высокочувствительных методов, поскольку такие антигены и антитела часто имеют низкую активность.
Серологические тесты в этом отношении предпочтительней, чем тесты клеточного иммунитета in vitro, так как хотя антитела не играют защитной роли при туберкулезе, но они, как правило, синтезируются и стало быть присутствуют в крови, а их специфичность определения выше, чем ГЗТ [Кноринг Б.Е. и др. — 1985; Dhand R. — 1986].
Еще одним подходом в серодиагностике может быть определение различий антительного спектра сывороток — антител к разным антигенным детерминантам с помощью метода иммуноблоттинга или радиоиммунопреципитации. Получены данные о том, что у разных больных туберкулезом определяются антитела к различным антигенным компонентам комплексного микобактериального препарата. [Литвинов В.И. и др. — 1989]
И наконец, в будущем, вероятно, для целей иммунодиагностики будет использовано Т-клеточное клонирование, т.е. изучение Т-клеточных клонов, реагирующих на определенные антигены микобактерий.
В чем особенность течения туберкулеза на современном этапе? Почему в схеме комплексной терапии туберкулеза необходимо использовать иммуномодуляторы? Tуберкулез — это специфическое инфекционное заболевание, развивающееся в ответ на попадание в орган
Tуберкулез — это специфическое инфекционное заболевание, развивающееся в ответ на попадание в организм микобактерий туберкулеза (МБТ). Туберкулез может поражать все органы и системы организма человека, но наиболее часто — органы дыхания. В настоящее время туберкулез признан ВОЗ глобальной проблемой, наносящей колоссальный экономический и биологический ущерб. В России эпидемиологическая ситуация по туберкулезу характеризуется наличием у большинства больных обширных, запущенных форм туберкулеза, с деструкцией и бацилловыделением, эффективность лечения при этом снижена. В сложившихся неблагоприятных условиях основными противотуберкулезными мероприятиями следует считать выявление и лечение больных туберкулезом.
Различные авторы указывают на многообразие факторов, имеющих существенное значение в развитии туберкулезного воспаления. Среди них большая роль принадлежит иммунологическим процессам, в связи с чем туберкулез может быть признан классическим примером иммунного воспаления. Состояние иммунной системы организма является также одной из причин замедленной регрессии специфических изменений и сохранения морфологической активности туберкулезного процесса [9, 16]. Необходимо признать, что традиционная химиотерапия, даже проводимая правильно, вызывает в основном бактериостатический эффект и не в состоянии полностью устранить многообразие морфологических и функциональных изменений туберкулезного характера. Химиотерапия не стимулирует защитные силы организма и не может во всех случаях обусловить полное выздоровление. У большинства больных туберкулезом легких в процессе эффективного лечения достигается нормализация основных показателей иммунитета, но у части больных развивается вторичное иммунодефицитное состояние [10]. Клинически туберкулез у лиц с иммунодефицитом плохо поддается лечению.
Нарушение иммунорегуляции может корректироваться с помощью иммунотерапии. В связи с этим особое значение в современной комплексной терапии туберкулеза имеет использование иммунотропных препаратов с целью стимуляции защитных сил организма и нормализации измененного иммунологического статуса больных туберкулезом [7, 18]. Клинический опыт свидетельствует о благоприятном влиянии на лечение туберкулеза таких препаратов, как спленин, левамизол, диуцифон, препараты тимуса, туберкулин, вакцина БЦЖ. Включение в комплексную терапию больных туберкулезом иммуномодуляторов способствует ускорению нормализации показателей иммунитета и более быстрой регрессии туберкулезного процесса [1, 16]. Актуальной задачей является поиск новых отечественных иммунокорригирующих препаратов и изучение механизмов их действия [2, 4, 5, 6]. В работах Р. В. Петрова, Р. М. Хаитова и соавторов обоснован новый подход к поиску иммунокорректоров с избирательным воздействием на конкретное звено иммунитета, в основе которого заложен принцип создания иммуногенов путем структурного объединения антигена (АГ) и полимера-иммуностимулятора [17]. В качестве иммуностимуляторов предложено использовать водорастворимые полиэлектролиты. Экспериментально доказано, что иммунный ответ на комплексы АГ, конъюгированных с водорастворимыми полиэлектролитами, гораздо выше ответа на сами АГ. В Институте иммунологии МЗ РФ А. В. Некрасовым впервые в нашей стране создан принципиально новый синтетический высокомолекулярный иммуностимулятор — полиоксидоний (ПО; рег. № 96/302/9, патент РФ № 2073031) [14, 15].
ПО, обладающий в большом диапазоне доз широким спектром фармакологического действия и высокой иммуностимулирующей активностью, оказывает выраженное иммуностимулирующее действие на гуморальный иммунный ответ, усиливает кооперацию Т- и В-лимфоцитов. Установлено его преимущественное влияние на фагоцитарное звено иммунитета. ПО активирует функцию макрофагов и лимфоцитов. При этом препарат обладает неспецифическим защитным действием от широкого спектра патогенов, основанным не на прямом угнетении микроорганизмов, а на стимуляции иммунитета. Кроме того, в экспериментах была показана стимулирующая способность клеток ретикулоэндотелиальной системы захватывать и удалять из циркулирующей крови чужеродные микрочастицы [14, 15]. Известно, что ПО, стимулируя иммунные реакции, не нарушает естественных механизмов их торможения, не истощает резервных возможностей кроветворной системы [14, 15]. Показано, что введение ПО приводит к значительному повышению интенсивности антителообразования в ответ на чужеродные АГ различной природы [14, 17].
Установлено также, что токсичность ряда лекарственных препаратов снижается при совместном их введении в организм с ПО.
Отсутствие побочных эффектов и токсичности, четко показанное в эксперименте, указывает на возможность применения ПО в качестве лечебного и профилактического средства при различных заболеваниях, в том числе при хронических заболеваниях легких. ПО может применяться как иммуностимулятор широкого спектра действия, детоксикант, иммуностимулирующий и пролонгирующий носитель для АГ в структуре конъюгированных вакцин нового поколения. В настоящее время на основе ПО созданы гриппозная, бруцеллезная, брюшнотифозная вакцины и ряд аллерговакцин, разрабатываются и другие вакцины, в том числе форсифицированные.
Препарат обладает пролонгированным эффектом. Однократно введенный, он действует в течение одной-двух недель. Клинические испытания препарата на здоровых добровольцах показали хорошую переносимость ПО, отсутствие каких-либо побочных явлений или аллергических реакций [6].
В клинике ПО применялся у хирургических больных с послеоперационными инфекционными осложнениями, с трофическими нарушениями нижних конечностей при сахарном диабете, с острыми и хроническими инфекционно-воспалительными урогенитальными заболеваниями, с аллергией и бронхиальной астмой, с онкологическими заболеваниями [8, 11, 12, 13]. Проведено исследование клинической эффективности и переносимости ПО при лечении пациентов с хроническим бронхитом и хроническим рецидивирующим фурункулезом — заболеваниями, представляющими собой вторичные иммунодефициты с поражением различных звеньев иммунной системы [6].
В литературе имеются лишь единичные сведения об исследованиях эффективности использования ПО в клинике фтизиатрии [3].
Целью настоящей работы явилось исследование клинической эффективности ПО в комплесной иммунохимиотерапии больных туберкулезом органов дыхания.
Курс иммунотерапии ПО проводился по схеме: 6 мг в сутки внутримышечно два раза в неделю; 27 пациентам было сделано 10 инъекций, двум больным — 4 и 6 инъекций ПО соответственно.
Больным проводилось комплексное клинико-лабораторное, рентгенологическое, инструментальное и иммунологическое обследование. Эффективность ПО у больных туберкулезом легких оценивали в процессе комплексной иммунохимиотерапии, сразу после проведения курса лечения ПО и через месяц после его окончания. Пациенты контрольной группы обследовались в те же сроки. Схемы специфической химиотерапии у пациентов основной и контрольной группы были идентичными.
Анализ влияния иммунотерапии ПО на ликвидацию симптомов интоксикации у больных туберкулезом легких представлен на рис. 2. Необходимо отметить, что улучшение общего самочувствия, уменьшение или исчезновение жалоб со стороны органов дыхания отмечалось больными после первых инъекций ПО.
Наряду с оценкой дезинтоксикационного эффекта ПО поводилось изучение влияния препарата на состояние специфического процесса в легочной ткани у больных туберкулезом. Динамика рассасывания инфильтративных изменений в легочной ткани у больных основной и контрольной групп представлена на рис. 3. Анализ данных, представленных на рис. 3, позволяет сделать вывод о выраженном положительном влиянии ПО на процесс рассасывания специфического воспаления в легочной ткани у больных туберкулезом.
Важными являются результаты исследования прекращения бактериовыделения у пациентов через месяц после окончания курса иммунотерапии ПО. Анализ этих данных представлен на рис. 4.
Результаты изучения другого важного критерия эффективности лечения больных туберкулезом — инволюции полостей распада под влиянием иммунотерапии ПО — представлены на рис. 5. Проанализировав эти данные, можно сделать вывод о положительном влиянии ПО на процесс заживления деструкции легочной ткани у больных туберкулезом.
Ниже мы приводим клиническое наблюдение, подтверждающее сделанные нами выводы.
Больному начали проводить курс противотуберкулезной химиотерапии четырьмя препаратами (изониазид + рифампицин + стрептомицин + пиразинамид). Учитывая данные клинико-лабораторного исследования, свидетельствующие о наличии у больного резко выраженного интоксикационного синдрома, было решено начать лечение ПО. Курс иммунотерапии составил 10 инъекций ПО два раза в неделю по 0,006 г в течение 5 недель. На фоне проводимого лечения у больного уже в первые две недели отмечалось улучшение самочувствия, значительное уменьшение симптомов интоксикации. При рентгенологическом исследовании в динамике отмечалось значительное рассасывание инфильтративных изменений и уменьшение размеров деструкции в верхней доле правого легкого. Через месяц после окончания курса иммунотерапии ПО полость распада четко не определялась.
Заключение: у больного с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения МБТ(+) назначение иммунотерапии ПО позволило добиться полной ликвидации симптомов интоксикации, нормализации гемограммы, прекращения бактериовыделения, значительного рассасывания воспалительной инфильтрации и закрытия деструкции легочной ткани к третьему месяцу химиотерапии.
Поскольку иммунотерапия ПО проводилась в разные сроки от начала антибактериального лечения, представлялось целесообразным оценить ее эффективность при раннем (в течение первых одного-двух месяцев) назначении ПО совместно с антибактериальными препаратами (I подгруппа) и в более поздние сроки (II подгруппа). Первая подгруппа в основном была сформирована из больных инфильтративной формой туберкулеза легких (73,1%), тогда как во II подгруппе преобладали больные фиброзно-кавернозной формой туберкулеза легких (47,4%).
Мы изучали дезинтоксикационный эффект ПО у больных туберкулезом легких в различные сроки от начала антибактериального лечения, а также динамику рассасывания инфильтрата, прекращения бактериовыделения и инволюции деструктивных изменений в легочной ткани. Анализ полученных данных показал эффективность использования ПО с дезинтоксикационной целью на различных этапах антибактериального лечения больных туберкулезом легких. Симптомы интоксикации через месяц после окончания курса ПО ликвидированы у больных I и II подгрупп в 78,6 и 72,7% случаев соответственно. Значительное рассасывание специфических воспалительных изменений в легких у больных после курса ПО чаще отмечалось в I (68,7%), чем во II (30,8%) подгруппе. Абациллирование достигнуто через месяц после окончания курса ПО в I подгруппе у всех больных, а во II подгруппе — у 54,5% больных. Закрытие деструкции легочной ткани через месяц после курса иммунотерапии ПО у больных чаще происходило в I, чем во II подгруппе (46,7 и 18,2% соответственно).
Таким образом, анализ клинической эффективности ПО у больных туберкулезом легких показал преимущества комплексной иммунохимиотерапии, проводимой пациентам с наличием интоксикации, бактериовыделения, инфильтративными изменениями и деструкцией легочной ткани в первые один-два месяца от начала антибактериальной терапии.
им. Д. И. Менделеева. 1982. 27 (№ 4). С 417-428.
Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Тарасова Людмила Геннадиевна, Стрельцова Е.Н.
Похожие темы научных работ по фундаментальной медицине , автор научной работы — Тарасова Людмила Геннадиевна, Стрельцова Е.Н.
Immunological status of patients with tuberculosis
Russian Journal of Infection and Immunity = Infektsiya i immunitet Инфекция и иммунитет
2015, vol. 5, no. 1, pp. 85-88 2015, Т. 5, № 1, с. 85-88
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Л.Г. Тарасова, Е.Н. Стрельцова
ГБОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия МЗ РФ, г. Астрахань, Россия
Ключевые слова: туберкулез, TNFa, IL-1fi, IL-10, коллаген I типа, коллаген III типа, аутоантитела.
IMMUNOLOGICAL STATUS OF PATIENTS WITH TUBERCULOSIS
Tarasova L.G., Strel'tsova E.N.
Astrakhan State Medical Academy, Astrakhan, Russian Federation
Key words: tuberculosis, TNFa, IL-1fi, IL-10, type I collagen, type III collagen, autoantibodies.
Адрес для переписки:
Тарасова Людмила Геннадиевна
414000, Россия, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121, ГБОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия. Тел.: +7 (927) 560-08-37. E-mail: [email protected]
Тарасова Л.Г, Стрельцова Е.Н. Иммунологический статус больного туберкулезом // Инфекция и иммунитет. 2015. Т. 5, № 1. С. 85-88. doi: 10.15789/2220-7619-2015-1-85-88
Lyudmila G. Tarasova
414000, Russia Federation, Astrakhan, Bakinskaya str., 121, Astrakhan State Medical Academy. Phone: +7 (927) 560-08-37. E-mail: [email protected]
Tarasova L.G., Strel'tsova E.N. Immunological status of patients with tuberculosis // Russian Journal of Infection and Immunity = Infektsiya i immunitet, 2015, vol. 5, no. 1, pp. 85-88. doi: 10.15789/2220-7619-2015-1-85-88
типоспецифические аутоантитела, участвующие в процессе элиминации компонентов соединительной ткани. Их уровень отражает состояние иммунной системы в условиях патологии, указывая на степень вовлеченности в процесс определенных типов коллагена [7, 9—11].
Цель исследования: определить особенности иммунологического статуса больных туберкулезом.
Материалы и методы
Наблюдалось 46 больных активным туберкулезом легких, находившихся на лечении в ГБУЗ ОКПТД в 2014 г. Среди клинических форм преобладал инфильтративный туберкулез легких — 30 (65,2%) случаев, диссеминированный туберкулез был у 6 (13%) пациентов, туберкулема легких — у 4 (8,7%), с кавернозным, фиброзно-кавернозным туберкулезом и туберкулезом плевры выявлено по 2 (4,3%) больных. Соотношение мужчин и женщин было 1 : 1. Рецидив заболевания констатирован у 8 (17,4%), в том числе у одного — поздний. По обращаемости выявлено 22 человека (47,8%). Распад легочной ткани имел место у 24 (52,2%), бактериовыделе-ние — у 25 (54,3%). Удовлетворительное состояние было у 30 (65,2%) больных, средней степени тяжести — у 16 (34,8%). Похудание и слабость имели место у 27 пациентов (58,7%), лихорадка — у 14 (30,1%), кашель — у 26 (56,5%), в том числе влажный — у 19 (41,3%), одышка при физической нагрузке — у 9 (19,6%), кровохарканье — у одного (2,2%). При аускультации жесткое дыхание выслушивалось в 10 случаях (21,7%), ослабленное — в 2 (4,3%), хрипы — в 7 (15,2%). По данным спирометрии снижение ЖЕЛ отмечено у половины из обследованных лиц (преимущественно легкой степени) (рис.).
Специфический эндобронхит обнаружен у восьми лиц (17,4%), туберкулез бронха — у троих (6,5%). Диаскинтест® в среднем составил 12,3+6,1 мм, причем отрицательный результат констатирован в 7,5%, сомнительный — в 5%, положительный — в 45% и гиперергический — в 42,5% случаев. Лекарственная устойчивость (ЛУ) микобактерии туберкулеза к противотуберкулезным препаратам была выявлена у 11 больных (23,9%), в том числе МЛУ (множественная ЛУ) — у пяти (10,9%). В первый месяц терапии обратимые побочные реакции на прием противотуберкулезных препаратов возникли в 7 случаях (15,2%).
Результаты и обсуждение
При проведении анализа иммунограмм больных туберкулезом легких установлено, что хотя фагоцитарное число было меньше нормы только у 4,3% обследованных, но КАФ (коэффициент активных фагоцитов) у большинства (69,6%) из них был снижен (1,98+1,07 при норме 2,5—2,9), так же как и процент фагоцитоза (67,4%), составивший в среднем 56,35+13,89% при норме 65—95%.
Выявлено повышение уровня IL-1ß у 15 (32,6%) пациентов, при среднем значении 5,68+1,14 пг/мл, содержание относительного числа Т-лимфоцитов (Тотн) было повышено у 8 (17,4%), Табс — у 14 (30,4%) человек. На фоне снижения активности фагоцитов и процента фагоцитоза наблюдается компенсаторная гиперпродукция Т-клеток, по всей видимости, преимущественно Th2 звена, так как повышенное содержание IL-10 (9,61+18,84 пг/мл) было зарегистрировано у 43,5% обследованных, в то время как концентрация IL-1ß у 67,4% больных оставалась в пределах нормы.
Выделяемые макрофагами цитокины активируют и В-лимфоциты, ответственные за синтез иммуноглобулинов, однако последние практически не влияют на устойчивость макроорганизма к туберкулезной инфекции [17]. Нами у обследованных лиц зафиксированы отклонения и в гуморальном звене иммунитета: отмечено увеличение содержания относительного числа В-лимфоцитов в 84,8% случаев (Вотн 22,3+5,74 при норме 11,9—15,9), Вабс — в 43,5%, циркулирующих иммунных комплексов — в 41,3%, уровня иммуноглобулинов — в одном (концентрация IgG была снижена у 17,4%, IgA — у 21,7%, IgM — у 15,2% больных). На этом фоне уровень аутоан-тител к коллагену (АТК) I типа оказался повышен у 23 (50%) обследованных (0,11+0,05 ед.опт. плотн.), аутоантител к коллагену III типа — у 12 (26,1%) (0,11+0,04 ед.опт.плотн.), тогда как TNFa у всех пациентов оказался в пределах референтных значений (5,68+1,14 пг/мл).
Известно, что активированные макрофаги способны усиленно продуцировать агрессивные формы кислорода и перекись водорода, способствующие фагоцитозу возбудителя. Параллельно, с участием TNFa, образуется оксид азота, который также способствует бактерицидному эффекту [14]. Отсутствие в нашем наблюдении значимого увеличения уровня TNFa можно интерпретировать как иммунологическую недостаточность.
Установлено, что если состояние больных на момент госпитализации в противотуберкулезный стационар было средней степени тяжести, то уровень аутоантител к коллагену как I
снижение ЖЕЛ одышка кровохарканье хрипы кашель лихорадка слабость похудание
Рисунок. Симптомы, характерные для больных туберкулезом
(0,139+0,051 ед.опт.плотн.; t = 2,9, p = 0,005), так и III типа (0,125+0,038 ед.опт.плотн.; t = 2,6, p = 0,015) у них был достоверно выше, чем у пациентов, поступивших в отделение в удовлетворительном состоянии (0,097+0,046 ед.опт.плотн. — АТК I и 0,096+0,032 ед.опт.плотн. — АТК III типа). Для концентрации цитокинов данная зависимость не выявлена (для IL-1ß p = 0,45; IL-10 p = 0,3; TNFa p = 0,36). Следовательно, у больных с более тяжелым течением туберкулеза мы наблюдаем косвенные признаки стимуляции пролиферации фибробластов в зоне массивного специфического воспаления, на что указывает возрастание уровня аутоантител к коллагену как I типа, так и III типа, наиболее специфичного для легочной ткани.
1. Васильева Е.В., Вербов В.Н., Никитина И.Ю., Любимова Н.Е., Арсентьева Н.А., Семенов А.В., Тотолян Арег А. Информативность определения спонтанной и специфической продукции цитокинов для оценки активности туберкулезного процесса // Вестник Уральской медицинской академической науки. 2012. № 4 (41). С. 99—100.
[Vasilyeva E.V., Verbov V.N., Nikitina I.Y., Lubimova N.E., Arsentieva N.A., Semenov A.V., Totolian Areg A. Significance detection of spontaneous and specific cytokine production to evaluating activity of tuberculosis process. Vestnik Ural'skoj medicinskoj akademicheskoj nauki = Herald of the Ural Medical Academia, 2012, no. 4 (41), pp. 99—100. (In Russ.)]
2. Ерохин В.В. Научные исследования во фтизиатрии: достижения и перспективы // Туберкулез и болезни легких. 2013. № 5. С. 16—23. [Erohin V.V. Research in phthisiology: achievements and prospects. Tuberkulez i bolezni legkih = Tuberculosis and Diseases of Lungs, 2013, no. 5, pp. 16—23. (In Russ.)]
3. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Мешкова Р.Я. Клиническая иммунология и аллергология с основами общей иммунологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 640 c. [Koval'chuk L.V., Gankovskaya L.V., Meshkova R.Ya. Klinicheskaya immu-nologiya i allergologiya s osnovami obshchei immunologii [Clinical immunology and allergology with the basics of general immunology]. Moscow: GEOTAR-Media, 2012. 640p.]
4. Перельман М.И., Богадельникова И.В. Фтизиатрия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 448 с. [Perel'man M.I., Bogadel'nikova I.V. Ftiziatriya [Phthisiology]. Moscow: GEOTAR-Media, 2010. 448p.]
5. Полунина О.С., Воронина Л.П., Севостьянова И.В., Полунин И.Н., Перова Н.Ю. Иммуно-воспалительная активация у больных бронхиальной астмой // Астраханский медицинский журнал. 2014. Т. 9, № 1. С. 72—78. [Polunina O.S., Voronina L.P., Sevostyanova I.V., Polunin I.N., Perova N.Y. The immune-inflammatory mobilization in patients with bronchial asthma. Astrakhanskii meditsinskii zhurnal = Astrakhan Medical Journal, 2014, vol. 9, no. 1, pp. 72—78. (In Russ.)]
6. Поспелов А.Л., Авербах М.М., Губкина М.Ф. Уровень синтеза IFN-y, TNF-a, IL-1P и IL-10 на разных этапах лечения туберкулеза у детей и подростков // Туберкулез и болезни легких. 2011. Т. 88, № 8. С. 36—40. [Pospelov A.L., Averbakh M.M., Gubkina M.F. Level synthesis of IFN-y, TNF-a, IL-1P and IL-10 in various stages of treatment of tuberculosis in children and adolescents. Tuberkulez i bolezni legkikh = Tuberculosis and Diseases of Lungs, 2011, vol. 88, no. 8, pp. 36—40. (In Russ.)]
7. Руководство по клинической иммунологии и аллергологии, иммуногенетике, иммунофармакологии (для врачей общей практики): в 2 т. / Под ред. В.И. Покровского. — М.: Триада, 2005. [Rukovodstvo po klinicheskoi immunologii i aller-gologii, immunogenetike, immunofarmakologii (dlya vrachei obshchei praktiki): v 21. / Pod red. V.I. Pokrovskogo [Manual of clinical immunology and allergology, immunogenetics, immunopharmacology (for general practitioners): in 2 vol. Ed. Pokrovskii V.I.]. Moscow: Triada, 2005.]
8. Стройкова Т.Р., Башкина О.А., Донская М.Г. Клинико-диагностическое значение плазменного эндотелина-1 и фактора роста фибробластов у детей с тяжелым течением бронхиальной астмы // Астраханский медицинский журнал. 2014. Т. 9, № 2. С. 84-88. [Stroykova T.R., Bashkina O.A., Donskaya M.G. Clinical diagnostic value of plasma en-dothelin-1 and fibroblast growth factor in children with severe asthma. Astrakhanskii meditsinskii zhurnal = Astrakhan Medical Journal, 2014, vol. 9, no. 2, pp. 84-88. (In Russ.)]
9. Тюлькова Т.Е., Чугаев Ю.П., Кашуба Э.А. Особенности функционирования иммунной системы при туберкулезной инфекции // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2008. Т. 85, № 11. С. 48-55. [Tjul'kova T.E., Chugaev Ju.P., Kashuba Je.A. Features of functioning of the immune system in TB infection. Problemy tuberkuleza i boleznei legkikh = Problems of Tuberculosis and Lung Disease, 2008, vol. 85, no. 11, pp. 48-55. (In Russ.)]
10. Ягода А.В., Гладких Н.Н. Аутоиммунные аспекты нарушения коллагенового гомеостаза при недифференцированной дисплазии соединительной ткани // Медицинская иммунология. 2007. Т. 9, № 1. С. 61-68. [Jagoda A.V., Gladkih N.N. Autoimmune aspects of violations of collagen homeostasis in undifferentiated connective tissue dysplasia. Meditsinskaya immu-nologiya = Medical Immunology (Russia), 2007, vol. 9, no. 1, pp. 61-68. (In Russ.)]
11. Capossela S., Schlafli P., Bertolo A., Janner T., Stadler B.M., Potzel T., Baur M., Stoyanov J.V. Degenerated human intervertebral discs contain autoantibodies against extracellular matrix proteins. Eur. Cell Mater., 2014, vol. 27, pp. 251-263.
12. Elkington P.T., Ugarte-Gil C.A., Friedland J.S. Matrix metalloproteinases in tuberculosis. Eur. Respir. J., 2011, vol. 38, no. 2, pp. 456-464.
13. Elkington P., Shiomi T., Breen R., Nuttall R.K., Ugarte-Gil C.A., Walker N.F., Saraiva L., Pedersen B., Mauri F., Lipman M., Edwards D.R., Robertson B.D., D'Armiento J., Friedland J.S. MMP-1 drives immunopathology in human tuberculosis and transgenic mice. J. Clin. Invest., 2011, vol. 121, no. 5, pp. 1827-1833.
14. Gordon M.K., Hahn R.A. Collagens. Cell Tissue Res., 2010, vol. 339, no. 1, pp. 247-257.
15. Han M., Yue J., Lian Y.Y., Zhao Y.L., Wang H.X., Liu L.R. Relationship between single nucleotide polymorphism of interleukin-18 and susceptibility to pulmonarytuberculosis in the Chinese Han population. Microbiol. Immunol., 2011, vol. 55, no. 6, pp. 388-393.
16. Quiding-Jarbrink M., Smith D.A., Bancroft G.J. Production of matrix metalloproteinases in response to mycobacterial infection. Infect. Immun., 2001, vol. 69, no. 9, pp. 5661-5670.
17. Ricard-Blum S. The collagen family. Cold Spring Harb. Perspect. Biol, 2011, vol. 3, no. 1, pp. a004978.
18. Salgame P. MMPs in tuberculosis: granuloma creators and tissue destroyers. J. Clin. Invest., 2011, vol. 121, no. 5, pp. 1686-1688.
19. Schluger N.W., Rom W.N. The host immune response to tuberculosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med, 1998, vol. 157, no. 3, pp. 679-691.
Тарасова Л.Г., к.м.н., доцент кафедры фтизиатрии ГБОУ ВПО АГМА МЗ РФ, Астрахань, Россия; Стрельцова Е.Н., д.м.н., профессор, зав. кафедрой фтизиатрии ГБОУ ВПО АГМА МЗ РФ, Астрахань, Россия.
Tarasova L.G., PhD (Medicine), Associate Professor, Department of Phthisiology, Astrakhan State Medical Academy, Astrakhan, Russian Federation;
Strel'tsova E.N., PhD, MD (Medicine), Professor, Head of Department of Phthisiology, Astrakhan State Medical Academy, Astrakhan, Russian Federation.
Поступила в редакцию 26.10.2014 Принята к печати 10.11.2014
Читайте также: