Изменения грудной клетки при туберкулезе

Туберкулёз – заболевание, передающееся воздушно-капельным путём, которое поражает дыхательные пути грудной клетки. Старое название – чахотка. Возбудитель туберкулёза – палочка Коха – был открыт в 1882 году врачом Кохом (откуда и название). Изучает данное заболевание раздел эпидемиологии – фтизиатрия.

Заражение туберкулёзом

Фтизиатрия может предоставить много информации по распространённости заболевания, разновидностях возбудителя, способах, источниках заражения и факторах риска.

По данным фтизиатрии в России постоянно падает число больных туберкулёзом. Так если в 2014 году впервые выявленных случаев заражения было 86953, а нормальная заболеваемость – 59,5 пациентов на 100000 человек, то в 2018 уже 65234 и 44,4 % соответственно.

Фтизиатрия собирается к 2021 году выпустить вакцину, создающую пожизненный иммунитет.

Однако повода для преждевременной радости нет, так как появляются новые тревожные симптомы. В частности фтизиатрия указывает, что туберкулёз легких стал проявлять устойчивость к лекарственным препаратам. К тому же в последнее время диагноз сочетается с ВИЧ-инфекцией.

Кроме того, изменился социальный статус пациентов. Теперь это не только бездомные и старики, но также молодые, семейные и обеспеченные люди. По данным фтизиатрии, всё это является результатом ухудшения условий труда, реформ трудового закона и мирового кризиса 2008 года.

Фтизиатрия выявляет 2 разновидности палочки Коха, которые действительно опасны для людей:

1. Mycobacterium tuberculosis hominis. Заражает преимущественно человека, передаётся к нему воздушно-капельным путём. Есть вероятность подцепить через одежду, полотенца, предметы гигиены, поцелуи, посуду и игрушки. Есть случаи передачи возбудителя через плаценту. Данный тип поражает в основном лёгкие.
2. Mycobacterium tuberculosis bovis. Поражает крупный рогатый скот, но им может заразиться и человек. Основной способ распространения – с пищей. Впрочем, для реального заражения нужно употребить значительное число микобактерий. Поражает преимущественно органы брюшной полости.

Однако фтизиатрия указывает на несколько слабых мест возбудителя:

• он мгновенно погибает под действием ультрафиолета,
• быстро разрушается под действием хлорсодержащих моющих веществ,
• плохо переносит тепло.

Главным источником заражения является больной человек. Вероятность передачи зависит от количества откашливаемых микобактерий, то есть от стадии болезни (диссеминированная или фиброзно-кавернозная) и объема поражённых лёгких, количества мокроты.

Фтизиатрия указывает на следующие основные способы распространения микобактерии:

1. Воздушно-капельный путь через лёгкие. Составляет до 95% всех случаев. При дыхании, кашле и чихании микобактерии разлетаются по помещению в радиусе 2-9 метров, при этом в воздухе висит около миллиона возбудителей.
2. Контактный способ. Составляет 2% от всех случаев. В группе риска по этому виду заражения находится медицинский персонал отделений фтизиатрии: врачи, медсёстры, хирурги. Предметом для переноса могут быть личные вещи, посуда.
3. Внутриутробный способ. Данный тип передачи возбудителя составляет 2% всех случаев. Палочка Коха в этом случае попадает в плод через плаценту. Нередко приводит к аборту.
4. С пищей или алиментарный способ инфицирования. Наиболее редкий способ и составляет всего 1% от всех случаев. Во-первых, для заражения необходимо очень высокое содержание микобактерий в пище. Во-вторых, для проникновения возбудителя необходимо повреждение в слизистой оболочке – язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

Фтизиатрия указывает на то, что сильно увеличивают вероятность заражения следующие факторы:

• длительный контакт с больным туберкулёзом,
• отсутствие вентиляции,
• недостаток солнечного света,
• заболевания дыхательной системы,
• язва желудка или двенадцатиперстной кишки,
• заболевания, угнетающие иммунитет: ВИЧ или СПИД,
• работа или проживание в сырых, холодных местах,
• употребление алкоголя и наркотиков,
• работа или проживание в больших коллективах: казармах, тюрьмах.

Лёгочные формы туберкулёза

Фтизиатрия выявляет следующие симптомы туберкулёза лёгких при осмотре и сборе анамнеза:

1. Длительный кашель. Он может быть сухим или влажным, а также исчезать и появляться на длительное время. Заподозрить туберкулёз необходимо, если кашель у больного продолжается более 3 недель.
2. Кровохаркание. При туберкулёзе мокрота имеет розовый или красный цвет.
3. Боли в грудной клетке. Они возникают из-за поражения плеврального листка под лёгким или по причине заражения внутригрудных лимфатических узлов. Боль резкая, наблюдается при кашле и чихании под рёбрами или сзади в области между лопатками.
4. Признаки системной интоксикации. В частности слабость, тошнота, потливость. Больной постепенно теряет вес, у него отсутствует аппетит и интерес к жизни. Иногда наблюдается тахикардия, лихорадка и головные боли.
5. Отдышка. Появляется на поздних стадиях или при быстром развитии туберкулёза, когда поражается значительная доля лёгких, из-за чего снижается их способность при дыхании забирать кислород и отдавать углекислый газ.
6. Лихорадка. Температура тела повышается умеренно или сильно. Иногда она вообще нормальная. Перепады температуры могут наблюдаться в течение дня или нескольких суток. Нередко повышение обнаруживается в результате стресса или физических нагрузок.
7. Во время пальпации выявляется увеличение шейных, подмышечных и паховых лимфоузлов при их безболезненности. Если происходит вовлечении в патологический процесс плевры наблюдается боль в рёбрах. При хронической форме всегда пальпируется атрофия мышц грудной клетки на поражённой стороне.
8. При перкуссии , простукивание грудной клетки, слышны умеренные изменения в поражённой зоне. Звук может стать глухим при инфильтрации и разрастании соединительной ткани. И наоборот, он способен стать звонким при наличии крупных полостей.
9. При аускультации посторонние шумы иногда не слышны, так как воздух в таких случаях при дыхании не проникает в поражённый бронх. Но часто можно обнаружить шум трения плевры, влажные хрипы различных типов, амфорическое дыхание.

Все вышеперечисленные симптомы могут сильно варьироваться по своей интенсивности, а также вообще отсутствовать. Всё это зависит от формы туберкулеза и степени его развития.

В клинической практике встречается крайне редко (1% всех случаев), так как ярко выраженных симптомов на этой стадии нет. На данном этапе микобактерии содержатся в лимфатической системе и лимфоузлах. При достаточно высокой резистентности организма заболевание может пройти самостоятельно.

Основные симптомы этой формы поражения лёгких следующие:

• периодическое умеренное повышение температуры (во второй половине суток),
• вялость, апатия,
• потеря аппетита,
• отставание в росте и развитии (у детей),
• задержка или прекращение менструации,
• лимфоузлы увеличенные, безболезненные, подвижные, упругие, эластичные,
• дыхание нормальное,
• если пальпировать грудную клетку, то боли не будет,
• кашель нередко отсутствует.

Ещё его называют рассеянным. Обычно является следствием первичного туберкулёза, когда заболевание плохо лечили или терапии не было совсем. При этой форме в лёгком образуются на симметричных участках множественные мелкие очаги, они локализуются в верхних долях.

Симптомы при диссеминированном туберкулезе различаются по скорости течения:

1. Острая форма. Развивается за несколько дней, достигая пика на 7-10 сутки. Сначала появляется апатия, слабость, пропадает аппетит. Температура тела достигает 38-39оС. наблюдается отдышка и сухой кашель
2. Подострая форма. Развивается в течение нескольких недель. Ярким отличием является нормальное психоэмоциональное состояние больного при наличии объективных признаков, вроде хрипов, укорочения звука на симметричных участках при перкуссии. При пальпации наблюдается болезненность.
3. Хроническая форма. При рецидиве наблюдаются хрипы, сухой кашель, при ремиссии симптомы отсутствуют. Постоянным признаком является отдышка при дыхании. Возможны системные эндокринные, вегетативные и нервные расстройства.

Важным дифференциальным признаком всех форм являются множественные мелкие очаги туберкулеза на симметричных участках при рентгене грудной клетки.

Характеризуется образованием изолированных областей, внутри которых находится гниющий воспалительный субстрат, а вокруг располагается соединительнотканный кокон. Данные очаги локализуются на симметричных участках верхней доли лёгкого.

Характерными симптомами заболевания являются:

• укорочение звука при перкуссии,
• слабость, апатия,
• у больного пропадает аппетит,
• кашель с мокротой,
• иногда кровохарканье,
• рёбра и лимфоузлы безболезненны,
• при аускультации – сухие хрипы над поражённой областью,
• на рентгене видны точечные поражения с чёткими границами до 12 мм в диаметре.

Инфильтративный туберкулез легких у больных выявляют чаще всего, его доля составляет до 65-75%. Обычно является следствием очаговой формы, когда микобактерии выходят за соединительнотканный барьер, что приводит к расширению области поражения. Инфильтраты чаще появляются у верхней доли лёгкого. Все симптомы заболевания постоянно усиливаются и ослабевают, что связано с периодическим вскрытием и зарастанием новых и старых очагов.

Инфильтративный туберкулез легких при анамнезе и осмотре отличается симптомами:

• отмечается повышенная утомляемость, слабость,
• периодически умеренно повышается температура тела,
• кашель с небольшим количеством мокроты,
• иногда наблюдается кровохарканье,
• пальпируется увеличение лимфоузлов, но они безболезненны,
• при дыхании слышны хрипы,
• укорачивается звук при перкуссии,
• при пальпации или дыхании иногда присутствует боль между рёбер,
• на рентгене видны облаковидные поражения до 1,5 см с размытыми границами,
• очаги иногда располагаются на симметричных участках.

Инфильтративный туберкулез легких грудной клетки при успешном лечении может привести либо к полному рассасыванию очагов, либо к их рассасыванию с замещением на соединительную ткань. При неудачном лечении, низком иммунитете или отсутствии терапии заболевание приводит к фиброзно-кавернозной форме или к казеозной пневмонии.

Эта форма характеризуется образованием крупных полостей в лёгких (каверн), которая ограничена от остальной ткани многослойной стенкой. Это более тяжёлая форма заболевания с ярко выраженными симптомами. Каверна является регулярным источником микобактерий, из-за чего заболевание нередко имеет волнообразный характер. Выявляется у 8-10% больных.

Фиброзно-кавернозный туберкулез грудной клетки отличается следующими симптомами:

• укорочение звука при перкуссии,
• сильная слабость, апатия,
• отсутствие аппетита,
• кашель с мокротой,
• иногда кровохарканье,
• может наблюдаться деформация грудной клетки,
• мышцы и лимфоузлы при пальпации обычно безболезненны,
• повышение температуры тела,
• при аускультации – влажные хрипы под поражённой областью,
• на рентгене виден крупный очаг с плотной границей.

Клиническая картина меняется волнообразно. В стадию ремиссии симптомы могут быть умеренными или отсутствовать вовсе.

При рецидиве все признаки развиваются стремительно, состояние больного быстро ухудшается.

Внелегочные формы туберкулеза

Крайне редко, но всё же встречаются внелегочные формы заболевания с поражением:

1. Костей. С возникновением остеопороза, искривлением костей, вывихами, переломами.
2. Мочевыделительной системы. С развитием мочекаменной болезни, пиелонефрита.
3. Кишечника. С появлением дисбактериоза, изъязвлением кишечной стенки, гастритом, панкреатитом, энтероколитом. Болью при пальпации.
4. Половой системы. Сопровождается нарушением мочеиспускания, кровью в моче, бесплодием.
5. Нервной системы. Характеризуется головными болями, ригидностью затылочных мышц.
6. Кожи. С образованием язв, бородавок, шанкров, которые безболезненны при пальпации.

Диагностика туберкулёза

Диагностика проводится по следующему алгоритму:

1. Собирается анамнез. При этом устанавливаются общие жалобы: умеренный длительный кашель, мокрота, боли в груди, кровохарканье. В анамнезе также устанавливают социальное положение, наличие предрасполагающих факторов человека.
2. Осмотр. В этот момент пальпируются лимфоузлы. Устанавливается, нормальная или повышенная у пациента температура. Проводится аускультация, устанавливается наличие шумов. Отмечается уменьшение звука при перкуссии. Также пальпируются мышцы, устанавливается наличие болевого синдрома или их безболезненность.
3. Делается рентген, КТ и МРТ. На этом этапе определяют форму туберкулёза, поражённую область, распространённость патологии, тяжесть заболевания, его стадию. Эти методы исследования также позволят отделить туберкулёз от рака лёгких.
4. Лабораторный анализ мокроты. Устанавливается штамм возбудителя, его устойчивость к препаратам, количество в единице мокроты. В последующем по мере лечения это исследование повторяется многократно для установления того, как микобактерии реагируют на терапию, как проходит выздоровление.

Лечение туберкулёза

Лечение состоит в том, чтобы планомерно уничтожать микобактерии специальными препаратами, а также создать для больного наиболее благоприятные микроклиматические условия, сбалансированную диету.

Все средства делятся на 2 линии. Каждая из групп имеет свои особенности:

1. Препараты первой линии. Сюда относятся таблетки: Изониазид, Пиразинамид, Этамбутол, Рифампицин. Кроме того, в данную линию входит раствор стрептомицина для внутривенных инъекций. Это распространённые и простые в производстве лекарства, известные ещё с 50-ых годов.
2. Препараты второй линии. Сюда относятся таблетки Протионамид, Этионамид, Циклосерин, а также растворы Амикацин, Канамицин. К лекарствам второй линии прибегают, когда препараты первой оказываются не эффективными.

Вне зависимости от выбранной линии, лечение проходит в 2 этапа:

1. Интенсивная стадия. Занимает 2-3 месяца. Её задача – ударить по заболеванию, чтобы убить активные микобактерии, вызвать немедленное улучшение, минимизировать вероятность передачи туберкулеза другим людям. Для этих целей используется сразу несколько препаратов. Данный этап проходит в стационаре.
2. Продолжительная стадия. Продолжительность – от полугода до года. На этом этапе количество химических веществ постепенно снижают, но по-прежнему используется несколько препаратов. Задача этого этапа – уничтожить скрытые и устойчивые микобактерии, обеспечить гарантированное отсутствие возбудителей.

Вторую стадию нужно продолжать минимум полгода, даже если состояние уже нормальное, безболезненное и симптомов не наблюдается.

Профилактика туберкулёза

Главным мероприятием по профилактике является диагностика с помощью пробы Манту и флюорография. Используется вакцинация детей в 2 месяца сывороткой БЦЖ. Противопоказанием для вакцинации являются заболевания органов дыхания, аллергии.

Если статья была полезной, поделитесь ей в социальных сетях, что бы и другие люди могли больше узнать об этой болезни.

Объективное обследование больного туберкулезом

В.Ю. Мишин

До настоящего времени, несмотря на широкое внедрение в клиническую практику современных лабораторных и инструментальных методов исследования, клинические методы обследования не потеряли своего диагностического значения ввиду доступности и простоты в любой обстановке.

Объективное исследование. Различают основные (физикальные) и вспомогательные методы исследования.

К физикальным методам относятся:

Осмотр начинают с первого же момента встречи врача с пациентом. Мало того, замеченные врачом при первом осмотре патологические признаки могут явиться исходным пунктом для постановки вопросов при сборе жалоб и анамнеза.

Сначала проводят общий осмотр пациента вне зависимости от предположительной локализации болезненного процесса. Оценивают общее состояние больного, его конституцию, цвет, влажность и тургор кожных покровов и др.

При внешнем осмотре больного, особенно с начальными формами туберкулеза, часто отсутствуют какие-либо данные, указывающие на наличие активного процесса. Это обстоятельство определило обязательное применение лучевых методов исследования для диагностики начальных проявлений туберкулеза легких.

При некоторых особенно тяжелых формах туберкулеза могут наблюдаться потеря массы тела значительное и исхудание (кахексия), бледность кожных покровов, цианоз слизистых оболочек, акроцианоз, изменение ногтевых фаланг, уплощение и деформация грудной клетки и др.

Необходимо также обращать внимание на положение больного в постели. В некоторых случаях пациент принимает вынужденное положение, например, на боку при поражении плевры. Если одно легкое не участвует в дыхании вследствие сдавления экссудатом при плеврите или газом при спонтанном пневмотораксе, то больной предпочитает лежать на больном боку.

Больные с большими кавернами нередко лежат только на одном боку, так как при переворачивании на другой бок кашель или одышка усиливаются.

При общем осмотре необходимо также не упустить проявления неврологической симптоматики, обусловленной поражением черепных нервов при туберкулезном менингите. Важное значение имеют осмотр и пальпация периферических лимфатических узлов.

Осматривая кожные покровы у больных туберкулезом, получающих химиопрепараты, иногда обнаруживают зудящие высыпания и расчесы, чаще всего связанные с аллергической лекарственной непереносимостью.

В тяжелых случаях аллергии сыпь может быть распространенной — по типу крапивницы. Необходимо помнить также, что изменения кожи могут быть обусловлены и другими причинами.

Для диагностики заболеваний органов дыхания большое значение имеет осмотр грудной клетки. Обращают внимание на синхронность дыхательных движений.

Длительное течение туберкулеза легких нередко приводит к деформации грудной клетки, особенно если процесс локализуется преимущественно в одном из них. С этой стороны может наблюдаться западение над- и подключичных пространств, отставание при дыхании.

Еще в большей степени наблюдается деформация после проведенных оперативных вмешательств — пульмонэктомии, торакопластики и др. Отставание половины грудной клетки может быть обусловлено наличием искусственного или спонтанного пневмоторакса.

Необходимо также помнить, что при туберкулезе чаще встречаются лица астенического телосложения с длинной и уплощенной грудной клеткой, сниженной массой тела, бледным цветом кожи, длинной тонкой шеей, плоской грудью с острым надчревным углом и сужением межреберных промежутков, что считается характерным обликом типичного больного туберкулезом (habitus phthisicus) и встречается у небольшой части пациентов, длительно болеющих туберкулезом.

При осмотре грудной клетки определяют тип дыхания, его глубину и частоту. Частое дыхание (более 20 дыхательных движений в 1 минуту) нередко обусловлено дыхательной недостаточностью, степень которой определяют дополнительными методами исследования.

Бочкообразная грудная клетка может свидетельствовать о наличии эмфиземы легких как одного из осложнений хронического туберкулеза легких.

С диагностической целью полезные сведения можно получить при измерении окружности грудной клетки на высоте вдоха и после выдоха, определении подвижности нижнего края легких и других функциональных пробах.

При пальпации важными признаками активного туберкулеза легких являются болезненность и напряжение мышц грудной клетки и плечевого пояса. Симптом функциональной защиты Поттенжера-Воробьева возникает как результат рефлекса с воспаленной плевры на соответствующие группы мышц.

При хронических прогрессирующих процессах мышцы плечевого пояса заметно атрофируются. Часто болевые точки отмечаются в надключичных областях при воспалении верхушечной плевры. Выраженная болезненность наблюдается по ходу межреберных нервов при плеврите. Болезненность грудины при пальпации может выявляться при медиастините.

Необходимо также обращать внимание на наличие отеков, связанных с декомпенсацией ХЛС, что нередко наблюдается при тяжелых формах туберкулеза легких.

При поверхностном осмотре впечатление отека подкожной клетчатки может быть обусловлено подкожной эмфиземой, которая может возникнуть при спонтанном пневмотораксе, также при коллапсотерапии — одном из методов лечения туберкулеза легких. Подкожная эмфизема легко определяется при пальпации — ощущается своеобразный треск или хруст. Потрескивающие звуки, кстати, хорошо выслушиваются и при аускультации.

Пальпацию грудной клетки используют для определения голосового дрожания. Усиление голосового дрожания наблюдается над легочной тканью в том числе и при туберкулезной патологии, при наличии каверны.

Ослабление голосового дрожания всегда наблюдается при экссудативном плеврите и гидротораксе, спонтанном или искусственном пневмотораксе, эмфиземе легких.

Пальпаторно можно попытаться определить причину боли, если пациент предъявляет жалобы на нее, ощутить грубые хрипы или шум трения плевры.

При перкуссии оценивают свойства звука — громкость, продолжительность, высоту. Они зависят от плотности, напряжения и массы колеблющегося тела, над которым проводят постукивание.

В норме над легкими выслушивается ясный легочный звук — громкий, продолжительный низкий тон. Тихий короткий звук, возникающий при перкуссии над поверхностью печени, напоминающий звук при постукивании над бедренными мышцами, носит название тупого (бедренного) звука. Тимпа- нический звук прослушивается при перкуссии над кишечником.

Наличие участков, состоящих из плотной легочной ткани, обусловливает притупление (укорочение) звука. При туберкулезе легких и другой патологии, сопровождающейся снижением воздушности ткани легкого, наиболее часто определяется укорочение звука. Выявить его можно только при размерах плотного образования в легких не менее 2 см в диаметре.

Наличие немногочисленных очагов практически не приводит к изменению перкуторного звука над легкими.

Весьма важно сравнить высоту перкуторного звука на обоих верхушках, сопоставляя строго симметричные места и, кроме того, наблюдать, чтобы больной избегал всякого напряжения мышц шеи. При некоторой разнице в перкуторном тоне на верхушках следует обратить внимание на несколько большее развитие грудных мышц с одной стороны, что может быть причиной приглушения тона.

Если различие в звуке недостаточно ясно, больному предлагают глубоко вдохнуть и задержать дыхание на 5—6 с. При свободной верхушке во время вдоха обнаруживают прояснение перкуторного звука, а в то время как над пораженной верхушкой он укорочен.

Укорочение звука нередко обусловлено уплотнением плевры (плевральные наслоения). При туберкулезе легких, особенно хронических его формах, плевральные утолщения встречаются практически всегда.

Активные очаговые изменения, если они расположены субплеврально, со временем также приводят к утолщению плевральных листков, что сопровождается укорочением перкуторного звука.

Большое количество экссудата при плевритах всегда сопровождается притуплением перкуторного звука в нижних отделах (в случае реберно-диафрагмальной локализации экссудата); по направлению кверху звук становится более ясным вследствие уменьшения объема жидкости.

При остром экссудативном реберно-диафрагмальном плеврите верхняя граница притупленного звука может определяться по косой линии (линия Дамуазо). По мере резорбции экссудата площадь укороченного звука уменьшается.

Если учесть, что плевриты часто приводят к запаиванию реберно-диафрагмального синуса, укорочение звука над ним сохраняется длительное время. Хроническое течение туберкулезных эмпием с непременным мощным утолщением плевральных листков, как правило, приводит к стойкому притуплению перкуторного звука.

Над гигантскими кавернами перкуторный звук может иметь тимпанический оттенок, сменяющийся на укороченный в околокавернозных зонах.

При сравнительной перкуссии (сравнивают перкуторный звук над разными участками легких) выявляют изменения и соотношение содержания воздушной ткани и плотных элементов.

Перкуторно определяют границы, форму и величину пораженного участка, а также верхние и нижние границы легких; этот метод называется топографической перкуссией.

Аускультация является основным физикальным методом диагностики заболеваний бронхолегочной системы, в том числе туберкулеза легких. Применяя аускультацию, следует придерживаться некоторых правил.

Грудная клетка исследуемого должна быть полностью обнажена, так как шорох одежды и белья может примешиваться к выслушиваемому звуку. В комнате, где проводят исследование, должно быть тихо и тепло, так как фибриллярные подергивания мышц от холода могут симулировать патологические звуки; они также могут возникать в результате трения волос под фонендоскопом. Дыхательные движения должны быть средней глубины.

В некоторых случаях можно попросить пациента подышать поглубже, особенно при наличии значительной жировой прослойки в местах аускультации. При сравнительной аускультации симметричных участков легких глубина и частота дыхательных движений должны быть одинаковыми.

При аускультации грудной клетки сначала оценивают характер дыхания. В норме дыхательный шум выслушивают на протяжении всего вдоха, а при выдохе он слышен только в самом начале, и то значительно слабее, чем при вдохе, или не выслушивается вообще. Такое дыхание называется везикулярным. Оно может выслушиваться и при туберкулезе, если процесс ограничен (очаговый туберкулез, небольшой инфильтрат, туберкулема), однако чаще приходится выслушивать изменения дыхательных шумов, особенно при значительном поражении легких и плевры, патологии бронхов.

Ослабление дыхания имеет диагностическое значение, если оно отмечается или более выражено на одной стороне. Двухстороннее равномерное ослабление дыхания наблюдается просто при слабости дыхания.

Над неизмененными участками легочной ткани выслушивается везикулярное дыхание. Оно может быть нормальным, усиленным или ослабленным. Ослабление дыхания возникает рефлекторно при сдавлении ткани легкого экссудатом, газом (при лечебном или спонтанном пневмотораксе), плеврите и др.

Противоположным везикулярному является бронхиальное дыхание, когда дыхательный шум слышен на всем протяжении вдоха и выдоха, причем на выдохе он более грубый. В некоторых местах грудной клетки в области C7 в надключичных областях шум выслушивается и в норме.

В других зонах грудной клетки на ограниченном участке бронхиальное дыхание возникает при воспалительной инфильтрации и уплотнении легочной ткани, что довольно часто наблюдается при туберкулезе, неполном рубцовом или воспалительном стенозе бронхов при специфическом их поражении.

При полном нарушении проходимости бронха, несмотря на значительное уплотнение легочной ткани, например при ателектазе, опухоли и другой патологии на пораженном участке дыхательный шум может вовсе не прослушиваться.

При бронхиальной патологии определяется также ослабленное бронхиальное дыхание. Однако чаще оно выслушивается при спонтанном или искусственном пневмотораксе, экссудативном плеврите, эмфиземе легких, значительных плевральных утолщениях, после оперативных вмешательств и др.

Жесткое дыхание отличается от везикулярного тем, что оно более грубое, длительность вдоха и выдоха одинакова. Наиболее часто такое дыхание обусловлено бронхитом.

При туберкулезе легких и бронхов нередко выслушиваются добавочные дыхательные шумы — хрипы, возникающие в бронхах, альвеолах и кавернах.

Сухие хрипы возникают при неравномерном набухании слизистой бронхов или их спазме, скоплении в них вязкой мокроты. При аускультации они определяются в виде звуков, напоминающих свист или жужжание. Сухие хрипы лучше выслушивать на высоте вдоха при глубоком дыхании, но можно и на выдохе при спастических бронхитах и даже на расстоянии (оральные хрипы).

Влажные хрипы возникают в мелких бронхах, содержащих жидкую мокроту или слизь, иногда кровь. Влажные хрипы по звуковому ощущению бывают мелкопузырчатые и крупнопузырчатые. Первые более тихие, высокие и короткие и возникают в мелких бронхах и бронхиолах.

Крупнопузырчатые хрипы возникают в более крупных бронхах и дренирующихся крупных кавернах. Все влажные хрипы могут быть более или менее звучными в зависимости от состояния окружающей бронхи легочной ткани, они также могут выслушиваться на большой площади или на ограниченном участке.

При туберкулезе легких наиболее часто выслушиваются хрипы на ограниченном участке, и в первую очередь в области верхушек или межлопаточном пространстве. Лучше эти хрипы прослушиваются при глубоком дыхании и на высоте вдоха, а также после покашливания.

Влажные мелкопузырчатые хрипы обычно не исчезают после откашливания мокроты, в то время как крупнопузырчатые и сухие хрипы после кашля могут исчезнуть.

При туберкулезе легких нередко хрипы не выслушиваются вообще, особенно при ограниченном поражении. В ряде случаев это может являться важным диагностическим критерием при верификации диагноза.

Только распространенные туберкулезные изменения приводят к образованию влажных, чаще мелкопузырчатых, хрипов. Они могут быть немногочисленными и выслушиваться при вдохе, в отличие от пневмонии, сопровождающейся большим количеством влажных хрипов, выслушиваемых как на вдохе, так и на выдохе.

К добавочным дыхательным шумам относится также крепитация. В отличие от хрипов, крепитация возникает не в бронхах, а в альвеолах, и напоминает звук потрескиваний или звук, возникающий, если потереть пальцами пучок волос около уха. Крепитация обычно выслушивается при пневмонии; для туберкулеза легких она не характерна, что является важным дифференциально-диагностическим критерием.

Крепитация иногда напоминает мелкие хрипы. Отличительным признаком служит то, что мелкие хрипы слышны как на вдохе, так и на выдохе, а крепитация — только на вдохе. Если хрипы нередко меняются после кашля, то на крепитацию кашель влияния не оказывает.

При туберкулезе легких часто наблюдается поражение плевры. Воспалительные изменения плевральных листков и отложение на них фибрина обусловливает появление шума трения плевры. Наиболее часто он выслушивается при сухом плеврите, реже — при экссудативном в местах выше верхнего уровня жидкости.

Шум трения плевры напоминает звук хруста снега или кожи. Обычно он довольно громкий и грубый, иногда может ощущаться приложенной к грудной клетке рукой. В местах, где выслушивается шум трения плевры, больной жалуется на боль при глубоком вдохе. Шум трения плевры может выслушиваться в течение многих лет после разрешения плеврита, если сохраняется подвижность плевральных листков.