Как лечить туберкулез трахеи и бронхов

Туберкулез трахеи и бронхов: симптомы, первые признаки, лечение.

Туберкулез бронхов – это поражение бронхиальной стенки, вызывающее осложнения легких.

Протекание этой болезни дает обострение на грудные лимфоузлы.

Для заболевания, характерен кашель с приступами, при котором выделяется небольшое количество слизи (мокрота).

Человек испытывает болевые ощущения в груди, появляется одышка, харканье кровью.

Диагностирование проводят с помощью рентгенографии, томографии, бронхоскопии, также применяют исследования материалов на ВК в лабораторных условиях.

Что это туберкулез бронхов

Распад бронхиальных стенок может вызвать свищи или язвы. Он появляется при первичном заражении.

Во вторичном виде развивается после осложнений острой формы, соединяется в процессе с туберкулезом трахеи.

Возрастная категория не влияет на заражение данной болезнью, но исследования показали, что дети, не получившие своевременное прививание, могут заболеть почти в три раза чаще, чем вакцинированные.

Трахеобронхиальный туберкулез вызывает осложнения легочных тканей при заболевании фиброзно-кавернозной формой.

Причины туберкулеза бронхов

Бронхиальный туберкулез, как самостоятельный вид заболевания считается редким.

Часто развивается с осложнениями после перенесенного деструктивного туберкулеза дыхательных путей, бронхоадените.

Заражение протекает несколькими способами: контактным, бронхогенным, лимфогенным, гематогенным.

1. Контактное заражение — гранулемы из инфицированных участков лимфоузлов поступают в бронхи.
2. Бронхогенным способом передается с помощью зараженной мокроты, от больных, у которых выявлена деструктивная форма.
3. Лимфогенный способ передачи заключается в проникании микобактерий по всем лимфатическим узлам.
4. Гематогенный вид заболевания распространяет микобактерии по кровеносной системе.

В первичной стадии выполняется заполнение казеозными массами, активно проникающими в слизистую оболочки.

Это провоцирует образование эпителиоидных гранулем.

Размеры перфорации слишком малы даже для обнаружения микроскопическим способом.

После проведения лечения, образуются рубцовые ткани на участке перфорации, это формирует стеноз трахеи, бронх.

Провоцирует рост пневмосклероза, при этом нарушая вентиляцию легких.

Инвазия бронхогенным способом – небольшие выделения слизи (мокрот) из бронхиальных путей от больных туберкулезом деструктивной формы.

После этого наступает гипермия совместно с отеком слизистой, нарушается функциональность бронхиальных желез, также мерцательного эпителия.

Результатом такого процесса, является накопление большого количества слизистой секрета.

Редкий случай, когда инфильтрация сопровождается формированием язвенных ран, после заживления, которых происходит образование рубцов.

Классификация туберкулеза бронхов

Существует несколько видов заболевания туберкулеза. Инфильтративный поражает бронхиальную оболочку, по длине всей утолщенной зоны образовывается овальная форма и удлиненная. Интенсивное выделение бацилл отсутствует.

Язвенная форма поражает сегментарные, долевые устья бронхов.

Процессы язвенных изменений ограничены, поверхностны, имеют гладкое дно.

В экссудативно-некротическом типе, язвы могут быть глубокими, сильно кровоточить. Бактерии выделяются в больших количествах.

При разрыве лимфатических узлов, стенка бронхов образует свищ – свищевая форма.

Он воронкообразный, и при надавливании выделяет казеозные массы желтоватого цвета.

Симптомы туберкулеза бронхов

Острый процесс туберкулеза бронхов наблюдается очень редко, чаще он перерастает в хроническую форму.

Протекание заболевания сопровождается обильным кашлем, он не проходит даже после употребления соответствующих лекарств.

Кашель доставляет беспокойство днем, сильнее ночью, выделяются небольшие количества мокроты, без специфического запаха.

Кровохарканье наблюдается при развитии язвенной формы туберкулеза.

Когда происходит соединение со стенозом бронхов, больной воспроизводит свистящие звуки, развивается одышка. Присоединяются симптомы: жжение, боль между лопаток.

Инфильтративная форма, обычно проходит без видимых симптомов, или с незначительными признаками.

Существует вероятность развития осложнений – бронхиальная пневмония, стеноз бронхов.

Диагностика туберкулеза бронхов

В момент установления диагноза, пациент обычно, находится на учете у специализированного врача.

Иногда бронхиальный туберкулез выявляется во время прохождения флюорографии.

Более детальное обследование проводят в специализированных учреждениях – тубдиспансерах.

Плановое прохождение флюорографии, рентгенографии позволяет обнаружить распад легочной ткани, изменение бронхиальных путей.

Бронхоэктазы, стеноз определяется при прохождении бронхографии.

Отсутствие пораженных участков на стенках бронхов, не означает, что человек не болен туберкулезом.

Для правильного определения диагноза, проводят исследование мокрот на присутствие бактерий, также исследуют лаважную жидкость на наличие МБТ.

Такой вид диагностирования позволяет определить, где находится туберкулезный очаг, в бронхах, трахее.

Различные изменения гемограммы, биохимических анализов крови, свидетельствует о развитии заболевания.

Эффективным методом диагностирования является бронхоскопическое исследование.

Диагностирование с помощью туберкулиновых проб при туберкулезе бронхов не совсем эффективно.

Данный метод применяют в случае неясной этиологии легких. Положительный результат может указать, что возможно в организме присутствует туберкулез.

Рентгеносемиотика исследует поражения бронхиальных, легочных путей, является неэффективным способом обнаружения заболевания.

Лечение туберкулеза бронхов

Необходимо провести лечение основного заболевания.

Общее лечение легких специализированными препаратами, позволяет вылечить туберкулез бронхов, трахеи сроком около двух месяцев.

Для наибольшей эффективности лечения, назначают аэрозольные ингаляции с применением противотуберкулезных препаратов.

При прохождении бронхоскопии удаляют казеозные массы, прижигают гранулемы с помощью трихлоруксусной кислоты.

Промывают бронхиальные пути, применяют лазерную терапию на слизистой.

Если развивается бронхостеноз 2-3 степени, назначаются хирургические манипуляции – стентирование, иссечение легочной ткани.

После таких процедур рекомендуется реабилитация с применением санаторно-курортного лечения.

Соблюдение всех предписанных назначений, гарантирует положительный результат в 80 %.

• Что такое Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей
• Что провоцирует Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей
• Патогенез (что происходит?) во время Туберкулеза бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей
• Симптомы Туберкулеза бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей
• Диагностика Туберкулеза бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей
• Лечение Туберкулеза бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей
• Профилактика Туберкулеза бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей
• К каким докторам следует обращаться если у Вас Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей

Что такое Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей

Из осложнений следует отметить стенозы разной степени, грануляции, бронхолиты.Под влиянием лечения может наступить клиническое излечение без остаточных изменений и с остаточными изменениями в виде рубцов, фиброзных утолщений, стенозов и др.

Лечение туберкулёза легких должно быть непрерывным и обязательно должно проводиться одновременно несколькими противотуберкулёзными препаратами. Каждое из 4-5 лекарств, которые больной принимает ежедневно в течение 6 месяцев, по-разному воздействует на палочки Коха, и только совместное их применение может достичь цели - окончательно ее уничтожить. Для качественного излечения одних противотуберкулёзных лекарств недостаточно. Больным также прописывают физиотерапию, дыхательнаую гимнастику и препараты, поднимающие иммунитет. Хирургическое лечение туберкулёза легких Большому числу больных с различными формами туберкулеза легких показано хирургическое вмешательство – удаление пораженной части легкого. Показания к резекции легкого при туберкулезе могут быть сведены в следующие группы: 1. Наличие открытых каверн - с выделением мокроты, содержащей бактерии, при неуспехе медикаментозного лечения в течение 3–6 мес, - угрожающие жизни кровотечения из каверн, - постоянное или повторное кровохарканье, - толстостенные полости, образовавшиеся из каверн, при которых рубцевание каверны невозможно, постоянно имеется угроза инфекции и рецидива, - реактивация процесса. 2. Наличие значительных остаточных очаговых процессов без бактерионосительства Противотуберкулезные средства не проникают в эти очаги через фиброзную ткань и не обеспечивают их стерилизацию. 3. Рубцовые стриктуры бронхов после туберкулезного поражения. 4. Наличие очагов инфекции, обусловленных атипичными кислотоустойчивыми палочками, поскольку у таких больных инфекция устойчива к медикаментозным средствам. 5. Осложнение очагового поражения эмпиемой плевры и коллапсом легкого . 6. Подозрение на развитие на фоне туберкулеза новообразования. Хирургическое лечение обычно бывает необходимо сочетать с интенсивной противотуберкулезной медикаментозной терапией. Неправильное лечение превращает легко излечимую форму болезни в трудно излечимый лекарственно-устойчивый туберкулёз. При отсутствии лечения смертность от активного туберкулёза доходит до 50% в течение одного-двух лет. В остальных 50% случаев нелеченый туберкулёз переходит в хроническую форму. Лечение туберкулёза является сложным делом, требующим много времени и терпения, а также комплексного подхода.Основой лечения туберкулёза сегодня является поликомпонентная противотуберкулёзная химиотерапия (J04 Противотуберкулёзные препараты).Трёхкомпонентная схема леченияНа заре противотуберкулёзной химиотерапии была выработана и предложена трёхкомпонентная схема терапии первой линии:- стрептомицин- изониазид- пара-аминосалициловая кислота (ПАСК).Эта схема стала классической. Она царствовала во фтизиатрии долгие десятилетия и позволила спасти жизни огромного числа больных туберкулёзом.Четырёхкомпонентная схема леченияОдновременно в связи с повышением устойчивости выделяемых от больных штаммов микобактерий возникла необходимость усиления режимов противотуберкулёзной химиотерапии. В результате была выработана четырёхкомпонентная схема химиотерапии первой линии (DOTS - стратегия, используется при инфицировании достаточно чувствительными штаммами):- рифабутин или рифампицин- стрептомицин или канамицин- изониазид или фтивазид- пиразинамид либо этионамидЭта схема была разработана Карелом Стибло (Нидерланды) в 1980-х гг. На сегодняшний день система лечения т. н. препаратами первого ряда (включая изониазид, рифампицин, стрептомицин, пиразинамид и этамбутол) является общепринятой в 120 странах мира, включая развитые страны. В некоторых постсоветских странах (Россия, Украина) ряд специалистов считает данную схему недостаточно эффективной и существенно уступающей по уровню разработанной и внедрённой в СССР комплексной противотуберкулёзной стратегии, опирающейся на развитую сеть противотуберкулёзных диспансеров.Пятикомпонентная схема леченияВо многих центрах, специализирующихся на лечении туберкулёза, сегодня предпочитают применять ещё более мощную пятикомпонентную схему, добавляя к упомянутой выше четырёхкомпонентной схеме производное фторхинолона, например, ципрофлоксацин. Включение препаратов второго, третьего и выше поколения является основным при лечении лекарственноустойчивых форм туберкулёза. Режим лечения препаратами второго и выше поколения подразумевает как минимум 20 месяцев ежедневного приёма препаратов. Данный режим гораздо дороже, чем лечение препаратами первого ряда, и составляет эквивалент примерно в 25 000 долларов США на весь курс. Существенно ограничивающим моментом также является наличие огромного количества различного рода побочных эффектов от применения препаратов второго и выше поколения.Если, несмотря на 4-5-компонентный режим химиотерапии, микобактерии всё же развивают устойчивость к одному или нескольким применяемым химиопрепаратам, то применяют химиопрепараты второй линии: циклосерин, капреомицин и др.Кроме химиотерапии, большое внимание должно уделяться интенсивному, качественному и разнообразному питанию больных туберкулёзом, набору массы тела при пониженной массе, коррекции гиповитаминозов, анемии, лейкопении (стимуляции эритро- и лейкопоэза). Больные туберкулёзом, страдающие алкоголизмом или наркотической зависимостью, должны пройти детоксикацию до начала противотуберкулёзной химиотерапии.Больным туберкулёзом, получающим иммуносупрессивные препараты по каким-либо показаниям, стараются снизить их дозы или совсем отменить их, уменьшить степень иммуносупрессии, если это позволяет клиническая ситуация по заболеванию, потребовавшему иммуносупрессивной терапии. Больным ВИЧ-инфекцией и туберкулёзом показана специфическая анти-ВИЧ терапия параллельно с противотуберкулёзной.Глюкокортикоиды в лечении туберкулёза применяют очень ограниченно в связи с их сильным иммуносупрессивным действием. Основными показаниями к назначению глюкокортикоидов являются сильное, острое воспаление, выраженная интоксикация и др. При этом глюкокортикоиды назначают на достаточно короткий срок, в минимальных дозах и только на фоне мощной (5-компонентной) химиотерапии.Очень важную роль в лечении туберкулёза играет также санаторно-курортное лечение. Давно известно, что микобактерии туберкулёза не любят хорошей оксигенации и предпочитают селиться в сравнительно плохо оксигенируемых верхушечных сегментах долей лёгких. Улучшение оксигенации лёгких, наблюдаемое при интенсификации дыхания в разрежённом воздухе горных курортов, способствует торможению роста и размножения микобактерий. С той же целью (создания состояния гипероксигенации в местах скопления микобактерий) иногда применяют гипербарическую оксигенацию и др.Сохраняют своё значение и хирургические методы лечения туберкулёза: в запущенных случаях может оказаться полезным наложение искусственного пневмоторакса, удаление поражённого лёгкого или его доли, дренирование каверны, эмпиемы плевры и др. Однако безусловным и важнейшим действенным средством является химиотерапия - терапия противотуберкулёзными препаратами, гарантирующими бактериостатический, бактериолитический эффекты, без которых невозможно достижение излечения от туберкулёза.Дополнительные методы леченияВ начале XXI века в России был разработан и вошёл в практику новый способ лечения, применяемый совместно с химиотерапией, - клапанная бронхоблокация. Этот метод эффективен в целом ряде случаев осложнённого туберкулеза, в том числе: множественная лекарственная устойчивость, кровотечение и др.Метод бронхоблокации особенно эффективен в случаях, когда каверна имеет толстые стенки, не уменьшается в процессе лечения или динамика уменьшения недостаточна. Ранее в таких случаях единственным вариантом лечения была операция на лёгком. С появлением метода бронхоблокации стало возможным полное излечение таких каверн с менее травматичным для пациента медицинским вмешательством.Метод клапанной бронхоблокации не получил пока широкого распространения в связи с достаточно сложной техникой выполнения и необходимостью специализированного оборудования и материалов. Кроме того, использование метода значительно повышает частоту гнойно-септических осложнений и не во всех случаях приводит к эффективной остановке кровотечения. Данный метод явлется вспомогательным, так как он не может полноценно заменить хирургическое лечение и неэффективен при отсутствии химиотерапии.

Туберкулез относится к числу так называемых социальных болезней, возникновение которых связано с условиями жизни населения. Причинами эпидемиологического неблагополучия по туберкулезу в нашей стране являются ухудшение социально-экономических условий, снижение жизненного уровня населения, рост числа лиц без определенного места жительства и занятий, активизация миграционных процессов. Мужчины во всех регионах болеют туберкулезом в 3.2 раза чаще женщин, при этом темпы роста заболеваемости у мужчин в 2.5 раза выше, чем женщин. Наиболее пораженными являются лица в возрасте 20 - 29 и 30 - 39 лет. Заболеваемость контингентов, отбывающих наказание в учреждениях исполнения наказания системы МВД России, в 42 раза превышает среднероссийский показатель. В целях профилактики необходимо проведение следующих мероприятий: - проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий адекватных сложившейся крайне неблагополучной эпидемиологической ситуации по туберкулезу. - раннее выявление больных и выделение средств на лекарственное обеспечение. Это мероприятие сможет также уменьшить заболеваемость людей, вступающих в контакт в очагах с больными. - проведение обязательных предварительных и периодических осмотров при поступлении на работу в животноводческие хозяйства, неблагополучных по заболеванию туберкулезом крупного рогатого скота. - увеличение выделяемой изолированной жилой площади больным, страдающим активным туберкулезом и проживающим в многонаселенных квартирах и общежитиях. - своевременнее проведение (до 30 дней жизни) первичной вакцинации новорожденным детям.

Туберкулез бронхов – это особая клиническая форма патологии, которая характеризуется воспалительным поражением бронхиальной стенки. В большинстве случаев эта форма заболевания сочетается с поражением микобактериями внутригрудных лимфоузлов.

Инфицирование палочкой Коха бронхов и трахеи требует комплексного лечения. При позднем начале терапии хроническое воспаление может стать причиной стеноза и других осложнений, требующих оперативного вмешательства.

Причины

Туберкулез крайне заразен. В организм человека он наиболее часто попадает воздушно-капельным путем при контакте с больным, страдающим открытой формой данного заболевания. Крайне редко встречается самостоятельное поражение трахеи и бронхов.

Таким образом, инфицирование почти всегда носит вторичный характер, то есть микобактерии распространяются с имеющихся очагов в легкие. Развитие туберкулеза бронхов, трахеи и верхних дыхательных путей часто диагностируется у людей с иммунодефицитом, у которых заболевание протекает в агрессивной форме.

В организме человека от органа к органу инфекция передается контактным, лимфогенным, бронхогенными и гематогенным путем.

Контактное распространение микобактерий происходит, когда очаг грануляции в легких прорастает в толщу бронха. Лимфогенный перенос инфекции часто происходит у пациентов, у которых присутствуют проявления поражения глоточных лимфоузлов.

Бронхиальный тип заражения возможен при прохождении инфицированной мокроты через бронхи во время откашливания. Гематогенным путем микобактерии наиболее часто переносятся при милиарном и внелегочном туберкулезе.

Симптомы

При туберкулезе бронхов симптомы зависят от формы течения патологии, локализации и распространенности очага воспаления, присутствия поражения тканей легких и осложнений, а также общего состояния организма. Первые признаки поражения микобактериями тканей бронхов в большинстве случаев выражены приступами сильного кашля, которые не могут быть купированы противокашлевыми препаратами. Кашель может беспокоить больного и днем, и ночью. К характерным симптомам туберкулезного бронхита можно отнести следующие симптомы:

• отделение прозрачной мокроты без запаха;
• одышка;
• кровохарканье;
• свистящий хрип при дыхании;
• жжение и боль между лопатками;
• повышенная потливость;
• повышение температуры тела;
• общая слабость;
• снижение веса и т. д.

При некоторых формах патологии клиническая картина напоминает ту, что наблюдается при попадании в дыхательные пути инородного предмета. При инфильтрирующей разновидности туберкулезного бронхита никаких явных симптомов может не наблюдаться.

Виды и формы

В зависимости от особенностей поражения тканей выделяются 3 вида туберкулеза бронхов, в том числе язвенный, инфильтративный и свищевой. Каждый вариант имеет отличия в клинической картине.

Данная форма течения патологии характеризуется поражением небольшого участка бронхов микобактериями. Эта область воспаляется, что приводит к ее утолщению и отеку. В большинстве случаев гиперемия имеет удлиненную или округлую форму. Несмотря на то что диаметр просвета бронхов не изменяется, бронхиальный рисунок не может быть дифференцирован. Выделение бактерий не происходит.

Данный вид патологии сопровождается воспалительным поражением долевых и сегментарных бронхов. Возникают язвенные дефекты с четкими краями. Их дно покрыто грануляцией. Если воспалительный процесс носит выраженный характер, может отделяться некротизированная ткань и экссудат. Часто открываются кровотечения из язв. В дальнейшем по мере усугубления процесса язвы могут становиться глубокими. Их дно покрывается серым налетом.

Данный вид туберкулеза развивается при формировании отверстия, соединяющего инфицированный лимфоузел и стенку бронха. Этот дефект имеет воронкообразную форму. При нажатии на данную область начинают выделяться казеозные массы желтого цвета. Через свищ в бронхи могут проникать кристаллы кальция. Формирующиеся камни способны закупоривать мелкие бронхи. Данный процесс может становиться причиной развития ателектаза легких.

Диагностика

В большинстве случаев поражение бронхов микобактериями наблюдается у людей, которые уже длительное время стоят на учете фтизиатра. Таким образом, диагностика начинается с того, что врач внимательно изучает историю болезни пациента и выявляет сопутствующие патологии, которые могли негативно отразиться на иммунитете и поспособствовать ухудшению течения туберкулеза. В редких случаях поражение данного органа дыхательной системы выявляется случайно при прохождении человеком плановой флюорографии. Чтобы уточнить диагноз, проводятся следующие исследования:

• рентгенография;
• КТ;
• бронхография;
• пункция лимфатических узлов;
• биопсия;
• фибробронхоскопия;
• бактериологическое исследование мокроты;
• общий и биохимический анализы крови.

Для подтверждения выделения инфекции назначается бронхоальвеолярный лаваж. Промывные воды бронхов в дальнейшем исследуются на наличие микобактерий. Анализ смыва с бронхов является крайне показательным. В случае, если человек не стоит на учете фтизиатра, может быть назначена проба на туберкулез.

Дифференциальная диагностика данного патологического состояния требует исключения таких заболеваний, как саркоидоз Бека, сифилис, злокачественная опухоль, трахеобронхит и т. д.

Методы лечения

После подтверждения туберкулеза бронхов лечение подбирается с учетом тяжести течения патологии и степени вирулентности микобактерий. В первую очередь подбираются лекарственные средства для подавления патогенной микрофлоры. Хороший эффект дает аэрозольная терапия. Дополнительно назначаются физиотерапевтические процедуры. При осложненном течении патологии может потребоваться хирургическое лечение.

Для быстрого устранения туберкулеза пациенту необходимо выполнять все клинические рекомендации врача и принимать по расписанию подобранные им медикаменты. К противотуберкулезным препаратам, применяющимся при терапии, относятся:

• Стрептомицин.
• Этамбутол.
• Пиразинамид.
• Рифампицин.
• Изониазид.
• ПАКС.
• Фтивазид и т. д.

В большинстве случаев для подавления инфекции назначаются сразу 3 препарата. Схема медикаментозного лечения дополняется препаратами, способствующими активизации работы иммунной системы. Нередко назначаются синтетические аналоги гормонов коры надпочечников. Часто больным прописывается иммунокорригирующие средства, в т. ч. Т-активин. Для подавления воспалительного процесса назначаются НПВС. Кроме того, нередко при терапии туберкула назначаются антигипоксанты и антиоксиданты. Дополнительно назначаются биогенные стимуляторы и витамины группы В.

Начиная с 4 дня лечения, назначается аэрозольная терапия с применением противотуберкулезных препаратов. При приготовлении растворов, предназначенных для проведения ингаляции, используются также бронхолитические средства, способствующие проникновению активных веществ в глубокие ткани бронхов. Аэрозольная терапия туберкулеза выполняется растворами таких препаратов, как:

• Канамицин.
• Стрептомицина сульфат.
• Изониазид.

Если в процессе диагностики были выявлены признаки стеноза, в состав растворов для ингаляции вводятся протеолитические ферменты, в т. ч. Трипсин, Лидаза, Химотрипсин.

Применение аэрозольной терапии приводит к быстрому снижению количества микобактерий в мокроте, вплоть до полного их исчезновения. Однако данный эффект не является поводом для прекращения терапии.

Оперативное вмешательство при терапии туберкулеза выступает вспомогательным методом лечения. Оно назначается при ряде осложнений и состояний, опасных для жизни пациента. Кроме того, нередко проведение операции позволяет улучшить качество жизни пациента. При стенозе гортани рекомендовано наложение трахеостомы.

Этот метод позволяет улучшить дыхательную функцию.

Другим распространенным методом хирургического вмешательства является термопластика. Эта процедура предполагает прижигание областей грануляции и язв. Если была выявлена дырка в легких или бронхе, может выполняться открытая операция для закрытия свища.

Осложнения и прогнозы

Данное заболевание нередко осложняется бронхопневмонией. Кроме того, возможен стеноз трахеи и бронхов. Это осложнение приводит к нарушению дыхательной функции. В особо тяжелых случаях течение патологии осложняется инфарктом легкого.

Прогноз туберкулеза бронхов зависит от формы течения патологии и общего состояния здоровья больного. Примерно в 80% случаев при комплексном лечении удается добиться выздоровления пациента.

Туберкулез верхних дыхательных путей — носа, ротовой полости, глотки и гортани — следует рассматривать как вторичное проявление общей туберкулезной инфекции у больных с деструктивными формами заболевания. Проведение профилактических мероприятий и значительные успехи химиотерапии туберкулеза обусловили резкое снижение специфических поражений верхних дыхательных путей в настоящее время: туберкулез носа, глотки, гортани и рта наблюдается у 0,1—0,5% больных с активными формами туберкулеза легких.

Известны следующие основные возможные пути локального поражения слизистых оболочек верхних дыхательных путей: бронхотрахеальный, или спутогенный, лимфогенный, гематогенный и контактный, т. е. распространение процесса с одного органа на другой.

Различают две формы туберкулезного заболевания слизистых оболочек носа, гортани, глотки и рта — инфильтрат и язва. Инфильтраты бывают ограниченные и диффузные, редко опухолевидные. Они характеризуются заметным утолщением слизистых оболочек и могут быть мягкими при преобладании экссудативного компонента воспаления и плотными, фиброзными при продуктивности воспалительного процесса. По цвету инфильтраты оцениваются как розовые, красные, бледно-розовые или серые. Специфическая туберкулезная язва, как правило, неправильной формы, неглубокая, с неровными краями. Дно язйы покрыто грануляциями и тканевым детритом. В зависимости от фазы воспалительного процесса при определении клинической формы туберкулеза того или иного органа различают инфильтрацию, распад, обсеменение, а также уплотнение, рубцевание, обызвествление, рассасывание.

Туберкулез носа как осложнение различных активных форм туберкулеза легких встречается весьма редко. Это объясняется анатомическим расположением носа, вследствие чего бациллярная мокрота из легких, проходя бронхи, трахею и гортань, не попадает на слизистую оболочку этого органа. Предполагают также, что носовая слизь обладает активным бактерицидным действием по отношению к микобактериям туберкулеза. Клиническая симптоматология при туберкулезе носа не является патогномоничной и чаще характеризуется такими симптомами, как сухость, закладывание носа, нарушение носового дыхания, выделение корок, окрашенных кровью. Чаще поражается носовая перегородка, что приводит к перфорации хряща и деформации носа (при туберкулезной волчанке в комбинации с поражением наружного носа).

Дифференциальную диагностику туберкулеза носа проводят с банальным ринитом, экземой, опухолевыми процессами, сикозом и другими заболеваниями с помощью различных биопсийных методов исследования, которые позволяют бактериологически и цитогистологически верифицировать диагноз заболевания.

Туберкулез полости рта наблюдается также довольно редко у больных с прогрессирующими формами деструктивного туберкулеза легких. Чаще встречается в виде туберкулезной волчанки. Нередко течение бессимптомное. Дифференциальная диагностика требует исключения стоматита, грибковых поражений полости рта, сифилиса, красного плоского лишая и других заболеваний путем бактериологического и морфологического изучения материала биопсии слизистой оболочки полости рта.

Туберкулез глотки, а также язычка, миндалин, дужек чаще комбинируется с одновременным поражением полости рта и гортани у больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких при неуклонном его прогрессировании и массивном бактериовыделении. Острые и подострые формы туберкулеза глотки встречаются в настоящее время редко, а хронические формы характеризуются болью при глотании, чувством саднения и жжения, т. е. симптомами, характерными для многих неспецифических заболеваний носоглотки и ротоглотки. При туберкулезной волчанке характерным является бессимптомное течение. На основании осмотра трудно установить диагноз туберкулеза глотки, миндалин, язычка и дужек. Лишь наличие бесформенных, гладких рубцов больше свидетельствует о туберкулезной волчанке. Однако для окончательной диагностики процесса требуется морфологическая верификация поражения указанных органов и одновременное дифференцирование туберкулеза с ангиной Симановского — Плаута — Венсана, лимфогранулематозом, лейкемией, раком, сифилисом и др.

Туберкулез гортани составляет до 0,5% У взрослых больных активным и прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких. До широкого внедрения в практику противотуберкулезных средств туберкулезные поражения верхних дыхательных путей, в частности гортани, встречались у 8,4% больных.

Клиническая симптоматика специфического поражения гортани определяется характером течения самого процесса — острого, подострого и хронического. Длительно сохраняющиеся жалобы на першение, жжение, сухость, хрипоту до полной потери голоса, боль требуют дифференциальной диагностики процесса в гортани.

Различают дисфонию I степени с перемежающейся хрипотой, II степени со стойкой постоянной хрипотой и III степени, при которой имеется безголосие, или афония. В зависимости от выраженности болевого синдрома также определяют дисфагию I степени (боль непостоянная при глотании пищи), II степени (боль постоянная, усиливающаяся при глотании, кашле, разговоре и т. д.) и дисфагию III степени (боль постоянная, мучительная, иррадиирующая в уши).

Инфильтрация, отек наружных и внутренних отделов гортани обусловливают затрудненное стенотическое дыхание. Такие симптомы, как кашель и кровохарканье, не являются характерными для туберкулеза гортани. Для объективной оценки состояния гортани используют: наружный осмотр и пальпацию шеи; ларингоскопию, а также фиброларингоскопию; рентгено-томографию.

Туберкулез гортани развивается медленно, но всегда на фоне клинических признаков обострения процесса в легких и рассматривается как осложнение фиброзно-кавернозного или другой формы туберкулеза легких.

Ларингоскопически различают две формы туберкулезного поражения гортани: инфильтративную и язвенную. Инфильтрат может захватывать часть гортани, реже распространяться на весь орган и быть плотным или студенистым, с гладкой или зернистой грануляционной поверхностью. Инфильтраты в острой, экссудативной фазе воспаления ярко-красного цвета, в продуктивной фазе — бледные с серым оттенком. Туберкулезные язвы обычно имеют неровные, изъеденные края, они могут быть поверхностными и глубокими с повреждением надхрящницы и хряща. При заживлении процесса в гортани нередко образуются мелкие, маловыраженные рубцы. При туберкулезной волчанке гортани обычно преобладает продуктивный характер воспалительного процесса с образованием выраженных рубцов и период заживления.

По частоте туберкулезного поражения отдельных частей гортани последние могут быть представлены в следующей последовательности: истинные голосовые связки, межчерпаловидное пространство, желудочки гортани, ложные голосовые связки, подсвязочное пространство, надгортанник, черпаловидные хрящи. Использование в лечении туберкулеза гортани современных противотуберкулезных лекарственных препаратов обеспечивает полную ликвидацию местного процесса с восстановлением анатомической структуры и физиологической функции гортани у абсолютного большинства больных.

Туберкулез трахеи и бронхов. В настоящее время общепризнанным считается факт, что туберкулез трахеи и бронхов является заболеванием вторичного происхождения, результатом общей туберкулезной инфекции организма человека и поэтому не может рассматриваться как самостоятельное заболевание. Для возникновения специфического поражения трахеи и бронхов необходимо наличие активного туберкулезного процесса в легких и внутригрудных лимфатических узлах. Патоморфоз и эволюция клинических форм интраторакального туберкулеза без сомнения оказали значительное влияние на характер патологии трахеи и бронхов.

Пути заражения при трахеобронхиальном туберкулезе, т. е. инфицирование, различны, но по существу они определяются характером и активностью основного специфического процесса. Наиболее частым признается инфицирование бронхов бациллярным содержимым каверны или очага деструкции. Микобактерии туберкулеза, проникая через крипты слизистых желез в подслизистый слой стенки бронха, вызывают там развитие специфического процесса. Именно по этой причине у больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких чаще, чем у других больных, поражаются как мелкие, так и крупные бронхи. Спуто-генный путь распространения инфекции является при этом основным, но не единственным.

Инфицирование бронхов может происходить и путем распространения специфического туберкулезного процесса с основного очага (каверна, лимфатический узел) контактным путем (per continuitatum). Особенно благоприятные условия для распространения туберкулезной инфекции таким путем возникают при первичном туберкулезе с поражением лимфатических узлов средостения. А. И. Абрикосов в 1904 г. впервые обратил внимание на такую возможность поражения бронха у больных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов. А. И. Струков обнаружил прорастание туберкулезных грануляций в стенку бронхов из творожисто измененных лимфатических узлов средостения более чем в половине случаев.

Лимфогенный путь инфицирования бронхов также является возможным и вероятным у больных как с первичным туберкулезом, так и с вторичными формами этого заболевания. Гематогенный путь инфицирования бронхов у больных туберкулезом долгое время оставался спорным. Однако в 1962 г. появилось сообщение о возможности гематогенного рассеивания туберкулезной инфекции и в стенку бронха. При экспериментальном изучении установлен гематогенный генез специфического поражения трахеи и бронхов у кроликов, что свидетельствует о возможности и гематогенного пути инфицирования бронхов и трахеи.

В клинике у большинства больных туберкулез бронхов развивается постепенно и довольно часто бессимптомно (от 40 до 88%). Однако симптоматика поражения бронхов зависит от многих причин и прежде всего от общей реактивности организма, формы туберкулеза легких и фазы процесса, клинического течения заболевания и др. Наиболее характерными клиническими симптомами туберкулеза бронхов считаются кашель, иногда с болевыми ощущениями в груди, одышка, не укладывающаяся в картину туберкулезного поражения легких, ателектаз части или всего легкого, наличие блокированных, раздутых каверн. Следует заметить, что эти симптомы могут часто отсутствовать даже при наличии язвенного туберкулеза бронха.

Клиника туберкулеза бронхов у детей отличается рядом особенностей, которые не характерны для взрослых. У детей можно наблюдать острые формы специфического процесса, когда в бронх прорываются казеозные массы из лимфатических узлов и симптоматика поражения бронха напоминает в ряде случаев инородное тело бронха. Кроме этого, при туберкулезе бронхов у детей обнаруживаются ателектазы долевой или сегментарной протяженности, свидетельствующие о нарушении бронхиальной проходимости. Наиболее часто бронхиальная патология у детей выявляется при хронически текущем первичном туберкулезе. В то же время следует помнить, что активный туберкулез бронхов у вакцинированных детей и подростков развивается в 2,4 раза реже.

Основные клинические формы при туберкулезе трахеи и бронхов — инфильтративная и язвенная. Патологоанатомически туберкулез бронхов определяется преимущественно в виде продуктивной или экссудативной реакции. Продуктивный процесс обнаруживается в большинстве случаев (в 90%). Инфильтраты при туберкулезе бронха, как правило, ограничены в размерах, плотноватые, бледно-розовые и довольно плоские. Преобладание экссудативной реакции делает инфильтрат отечным, красным, более крупным.

В настоящее время язвенный туберкулез наолюдается редко и в большинстве случаев представлен лимфобронхиальными свищами, образующимися в результате перехода специфического процесса с лимфатического узла на стенку оронха при первичном туберкулезе и рецидивном бронхоадените у взрослых. Язвенные формы туберкулеза трахеи и бронхов наблюдаются у 9—10% больных, инфильтративные — у 90% больных активным туберкулезом легких. Язвы чаще единичные, небольшие по размеру, иногда кратерообразные с дном, покрытым грануляциями и некротическими массами. При первичном туберкулезе язвенные формы специфического поражения бронхов преобладают над инфильтративными (соответственно 71,7 и 28,9%). При этом язвы или лимфобронхиальные свищи обнаруживаются по наличию небольших микроперфораций с преобладанием у большинства больных продуктивной реакции (до 86%).

При клиническом излечении туберкулеза бронхов примерно у 20% больных наблюдаются различные остаточные изменения в виде рубцов — единичных, поверхностных, белесоватых, которые практически не деформируют стенку бронха и не нарушают его дренажную функцию. Значительно реже формируются фиброзные и рубцовые стенозы (по нашим данным, от 5 до 8,7%). Рубцовые стенозы чаще формируются в левом главном бронхе (50% случаев) и значительно реже — в правом главном бронхе (3,4% случаев).

Предложена классификация Рубцовых стенозов крупных бронхов. Различают рубцовые стенозы концентрические, которые встречаются довольно часто (67,4% случаев), пристеночные с поражением одной стенки бронха (24,4% случаев) и так называемый атрофичный бронх — стеноз бронха за счет полной атрофии стенок крупного бронха (наблюдается редко — в 8,2% случаев). По степени выраженности как рубцового, так и воспалительного стеноза бронхов различают I, II и III степень. Стеноз I степени характеризуется сужением просвета бронха на одну треть, II степени — на две трети, при III степени отмечается максимальное сужение бронха (рис. 46—48).

В последние десятилетия благодаря широким профилактическим мероприятиям, раннему выявлению больных туберкулезом, а также значительным успехам в терапии внутригрудного туберкулеза заметно изменилась и частота специфических поражений трахеи и бронхов. При первичном туберкулезе у детей и подростков частота обнаружения туберкулеза бронхов за последние 17 лет снизилась с 40 до 14,7%, а специфические изменения трахеобронхиальных путей осложняют сегодня первичный туберкулез в 16,6% случаев. При всех формах вторичного туберкулеза легких также заметно уменьшилась частота поражения крупных бронхов. В настоящее время фиброзно-кавернозный туберкулез легких осложняется специфическими поражениями крупных бронхов в 13—20% случаев, кавернозный туберкулез — соответственно в 8—10%, диссеминированный — в 9—12%, инфильтративный — в 4—12%, очаговый — в 4—6% случаев.

Как частота поражений бронхов определяется формой туберкулезного процесса в легких, так и характер этих поражений зависит по существу от патогенетических особенностей формирования туберкулезного процесса органов дыхания. Особо следует сказать о специфических изменениях бронхов у больных с первичным и фиброзно-кавернозным туберкулезом.

Как мы уже заметили раньше, при первичном туберкулезе наиболее характерными являются распространение туберкулезного процесса с лимфатических узлов на стенки бронха контактным путем, а также формирование лимфобронхиальных свищей. Это своеобразие специфического поражения бронхов первичного периода сохранилось и до наших дней, хотя в нем произошли весьма существенные изменения. Это — бессимптомность, относительная ограниченность поражения стенки бронха, доброкачественность течения самого процесса, меньшая выраженность Рубцовых остаточных изменений крупных бронхов и нарастание неспецифических эндобронхитов (от 13 до 33%).

Одним из осложнений туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов является бронхолитиаз. Образование бронхолита возможно разными путями. Как показали наши собственные наблюдения за 56 больными бронхолитиазом, наиболее частый патогенетический механизм появления бронхолита — это реактивация туберкулеза в кальцинированных лимфатических узлах средостения (72% случаев). Секвестрирование кальцинированной части лимфатического узла происходит и при неспецифическом воспалении стенки бронха и переходе этого воспаления на лимфатический узел (24% случаев). Значительно реже (4%) образование бронхолита обусловлено кальцификацией казеозных масс, проникших в бронх через лимфобронхиальную фистулу в период обострения бронхоаденита. Клиническая картина бронхолитиаза характеризуется разнообразием симптомов и может напоминать любое бронхолегочное заболевание.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких характерным в поражении бронхов является преобладание инфильтративной формы специфического поражения над язвенной (соответственно 90 и 10%). Такая же закономерность отмечена и в морфологической характеристике бронхиальных изменений: превалирование продуктов фазы (88% случаев) над экссудативной (12%). Отмечается резкое возрастание неспецифических эндобронхитов у больных с этой формой туберкулеза — от 16 до 62%.

При диссеминированном туберкулезе легких специфические поражения бронхов наблюдаются относительно редко. При бронхоскопическом исследовании 239 больных диссеминированным туберкулезом обнаружила активный туберкулез трахеи и бронхов у 22 больных (9,2%). При этом процесс был продуктивным у 17, продуктивно-экссудативным — у 3 и экссудативным — у 2 больных. Кроме того, автор отметила неспецифические эндобронхиты у 5,9% больных и изолированную деформацию крупных бронхов — у 14,6%.

При так называемых малых формах туберкулеза органов дыхания — инфильтративном, очаговом туберкулезе и туберкулеме — поражения бронхов характеризуются продуктивным характером специфического процесса, которые у абсолютного большинства больных представлены туберкулезным инфильтратом. Плоские, невыраженные, как правило, бледные инфильтраты располагаются на слизистых оболочках долевых и сегментарных бронхов. Язвы бронхов при ограниченных процессах в легких наблюдаются редко (до 4—5% случаев).

Диагноз туберкулеза трахеи и бронхов устанавливают во время бронхоскопии, выполняемой как бронхоскопом с жестким тубусом, так и фибробронхоскопом в условиях местной анестезии или общего обезболивания.

Дифференциальную диагностику туберкулеза трахеи и бронхов проводят прежде всего с острыми и хроническими неспецифическими эндобронхитами. Основным критерием при этом служат параметры поражения слизистых оболочек: при туберкулезе — ограниченные, при неспецифическом процессе — диффузные, распространенные, иногда двусторонние. Наиболее схожи с туберкулезом слизистой оболочки бронхов полипы. Биопсия позволяет окончательно верифицировать диагноз поражения бронхов: рак крупных бронхов в начальной стадии развития при экзофитном и эндофитном росте, особенно в случаях опухоли бронха, напоминающей инфильтрат, грануляции.