Как определить фазу туберкулезного процесса

Определение активности туберкулезного процесса приобрело особенно большое значение на современном этапе фтизиатрии. В связи с широким применением массовых флюорографических осмотров выявляется значительное число лиц, у которых обнаруживаются анатомические изменения в легочной ткани при отсутствии выраженных явлений интоксикации или других клинических проявлений. В таких случаях приходится решать вопрос о клинической активности подобных изменений, так как иногда наблюдается бессимптомное течение туберкулеза, который на определенном этапе может проявляться только морфологическими изменениями. Установление активности (или, точнее, неактивности) также необходимо при затихании процесса, когда в результате проведенного лечения рентгенологическая картина указывает на переход процесса в фазу уплотнения, симптомы интоксикации исчезают, и диспансерному врачу приходится решать вопрос о наступлении клинического излечения.

Наибольшие трудности при определении активности встречаются при выявлении так называемых малых форм туберкулеза, для которых характерны небольшая распространенность (в пределах 1—2 сегментов), отсутствие распада и в большинстве случаев — малосимптомность. Возникающие при этом диагностические затруднения отчасти обусловлены недостаточной ясностью самого понятия активности туберкулеза и отсутствием единства взглядов по этому вопросу. Ф. А. Михайлов (1971) считает, что активным должен считаться любой туберкулезный процесс, в котором тенденция к прогрессированию заболевания сохраняется в какой бы то ни было мере и имеет отражение в функциональном состоянии организма и клинических проявлениях поражения. Обычно принято считать активным процесс динамичный, способный к эволюции и прогрессированию, при котором необходимо постоянное диспансерное наблюдение (по соответствующей группе учета) и комплексное лечение. Однако на практике представление об активности туберкулеза не всегда полностью укладывается в подобные формулировки.

При решении этого вопроса наблюдаются ошибки двоякого рода. Иногда из-за отсутствия выраженной клинической симптоматики врач может просмотреть начальную фазу заболевания, которое вследствие этого не подвергается своевременному лечению и правильно оценивается лишь на более позднем этапе, когда результаты терапии могут оказаться менее эффективными. И наоборот, нередко у носителя старых затихших легочных изменений ошибочно диагностируют активную форму туберкулеза и подвергают его лечению, иногда довольно длительному, направляя в стационар. Такой неоправданный отрыв от семьи и работы имеет отрицательное психологическое влияние.

Для правильного определения активности процесса рекомендуется использовать все доступные методы исследования — клинические, рентгенологические, лабораторные, а также пробное лечение химиопрепаратами. Наиболее достоверными признаками активности являются обнаружение микобактерий и установление динамики специфических изменений при повторном рентгенологическом исследовании. Однако при малых формах получение достоверных признаков требует длительного времени — микобактерии туберкулеза в этих случаях возможно обнаружить только через несколько недель в результате посева, а для установления рентгенологической динамики приходится проводить пробное лечение в течение нескольких месяцев. В связи с этим важно выявить и другие признаки, совокупность которых имеет также определенное значение.

Данные клинического наблюдения. Клинические симптомы при малых формах туберкулеза обычно слабо выражены и не являются специфичными. Нередко наблюдаются субфебрильная температура, повышенная утомляемость, похудание, снижение аппетита и другие явления интоксикации. Иногда отмечается кашель с выделением мокроты, выслушиваются скудные влажные хрипы. Встречаются также изменения в крови (небольшое повышение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов и процента па-лочкоядерных нейтрофилов). Однако упомянутая симптоматика может приобрести значение при одновременном наличии специфических изменений на рентгенограмме и томограммах.

Рентгенологическое исследование. Наряду с обычными снимками рекомендуется произвести также томограммы, на которых иногда выявляется распад, даже при малых формах туберкулеза.

М. А. Гинзбург (1977) предлагает следующую классификацию рентгенологических признаков активности туберкулеза:

Решающее значение принадлежит обнаружению динамики при повторном рентгенологическом обследовании. Практика подтверждает возможность установления активности при сравнении рентгенограммы и флюорограмм, произведенных в прошлом при массовых обследованиях. При этом возможны два варианта. В одних случаях патологические тени на прошлогодней флюорограмме отсутствуют, что указывает на активность и относительную свежесть обнаруженных на снимке изменений. Иногда патологические изменения отмечаются и на предыдущей флюорограмме, но сравнение со снимком позволяет выявить динамику в виде прогрессирования (увеличение числа или размера очагов) или, наоборот, инволюции (рассасывания) очагов.

Весьма выразительной является рентгенологическая динамика при достаточно продолжительном пробном антибактериальном лечении. Она выражается в рассасывании инфильтрата, уменьшении размеров очагов, их фрагментации, исчезновении лимфангита. Стабильность рентгенологической картины говорит в пользу неактивности изменений, но отсутствие динамики убедительно свидетельствует о неактивности процесса только при нормальных клинических и лабораторных показателях.

Обнаружение микобактерий туберкулеза относится к наиболее достоверным признакам активности процесса. Для их поиска следует применять все доступные методы _ бактериоскопию, флотацию, посев. При малых формах туберкулеза микобактерии обычными способами исследования удается найти лишь в редких случаях, гораздо чаще при повторных посевах мокроты или промывных вод трахеи и бронхов. В большинстве случаев находка микобактерий при этих процессах бывает однократной, но и этого достаточно для подтверждения активности процесса (с учетом других проявлений).

Специфическая реактивность. При определении активности вспомогательное значение имеют туберкулиновые пробы. Заслуживает внимания установление виража туберкулиновой реакции у лиц молодого возраста, а также гиперергическая чувствительность.

Более значительную роль играет подкожная туберкулиновая реакция (проба Коха). До проведения пробы Коха рекомендуется установить чувствительность обследуемого, которая определяется концентрацией вводимого туберкулина и проводится с помощью кожной градуированной пробы. Для подкожной пробы рекомендуются следующие дозы: при нормергии — 20 ТЕ, при гиперергии — 10 ТЕ, а при гипергии можно применять более значительную дозу — до 100 ТЕ. Местная реакция имеет значение только при размере инфильтрата больше 20 мм. В пользу активности туберкулеза говорит появление через 24 и 48 ч общей реакции (повышение температуры тела, плохое самочувствие, ускоренная СОЭ, изменение гемограммы, увеличение количества нейтрофилов и палочкоядер-ных, уменьшение числа лимфоцитов). В настоящее время очаговая реакция (появление кашля и мокроты, болей в груди, хрипов) наблюдается редко. Наличие общей или очаговой реакции с большой вероятностью говорит об активности процесса и является достаточным основанием для назначения пробного лечения. Пробу Коха рекомендуется применять до начала химиотерапии, которая может исказить результат пробы.

Иммунологические тесты. Исследованиями М. М. Авербаха, А. Е. Рабухина и др. (1977) доказана возможность сочетанного применения подкожного введения туберкулина и тестов повышенной чувствительности замедленного типа in vitro для выявления скрытой активности туберкулеза. Больному после определения иммунологических показателей вводят под кожу туберкулин (20 ТЕ ППД-Л), через 48 ч пробу повторяют. Для этой цели применяются 2 теста повышенной чувствительности замедленного типа in vivo — реакция бласттрансформации лимфоцитов и реакция торможения миграции лейкоцитов из капилляров. По данным упомянутых авторов, с помо-шью реакции бласттрансформации лимфоцитов в сочетании с подкожной инъекцией туберкулина удается выявить скрытую активность в 79,5% , а с помощью реакции торможения миграции лейкоцитов из капилляров в сочетании с подкожным введением туберкулина удается выявить скрытую активность процесса в 92,3 % случаев. Туберкулиновые провокационные пробы могут оказать существенную помощь в решении важной клинической проблемы — выявлении скрытой активности туберкулезного процесса без применения пробного лечения.

Пробное лечение. В тех случаях, когда все вышеуказанные методы не дают точного ответа на вопрос об активности туберкулезного процесса, прибегают к пробному курсу химиотерапии. Если в ходе пробного лечения не наблюдается положительной рентгенологической динамики или других признаков, указывающих на улучшение, то активность туберкулеза исключается.

Наиболее ценным препаратом при проведении пробного лечения является изониазид. Проводить пробное лечение рекомендуется в амбулаторных условиях под контролем диспансера. Но при необходимости применения более сложных методов исследования или при подозрении, что обследуемый неаккуратно принимает препараты, а также при их плохой переносимости, пожилом возрасте, наличии сопутствующих заболеваний, а также в случае, если больной живет в общежитии или имеет тесный контакт с детьми, приходится поместить его в стационар при диспансере (до получения результатов посева на мико-бактерии, т. е. в среднем на срок до 3 мес). В это время обследуемый должен состоять в нулевой группе учета, а затем в зависимости от результатов пробного лечения переводиться в I или VIIB группу либо снимается с учета. Иногда в течение первого месяца пробного лечения симптомы интоксикации и физикальные проявления местного процесса (кашель, мокрота, хрипы) не исчезают, а исследование мокроты или промывных вод на неспецифическую флору дают положительный результат. В этих случаях рекомендуются препараты, воздействующие на флору, а положительный эффект после 1—2 нед такого лечения указывает на неспецифический характер изменений в легких.

Определение активности туберкулеза — весьма важная задача клиники, диагностики, эпидемиологии туберкулеза и организации борьбы с ним. От ее правильного решения зависят реализация ряда лечебно-профилактических мероприятй индивидуального и государственного значения, а также достоверность статистических данных об общей численности больных и ее динамике в стране. Однако на этом пути лежат значительные трудности, обусловленные особенностями патогенеза и клиники туберкулеза, протекающего весьма многообразно и часто скрыто или малосимптомно. Под влинянем туберкулиностатической терапии у больных сравнительно быстро устраняются функциональные расстройства, исчезают катаральные явления в легких, прекращается бацилловыделение, подвергаются инволюции рентгенологически определяемые изменения в легких.

Важно также и то, что до последнего времени нет единого и общепринятого критерия активности туберкулеза. По рекомендации экспертов ВОЗ ее показателем служит только обнаружение микобактерий в мокроте и других выделениях больного. В остальных случаях при соответствующих клинических данных можно лишь подозревать наличие активного процесса. Такого именно принципа, например, придерживаются в Дании. Однако как ни велико значение этого признака, его нельзя считать безупречным. Еще Г. Р. Рубинштейн и М. Д. Розанова (1950) указывали, что микобактерии туберкулеза удается найти в желудочном содержимом даже здорового человека. Их обнаруживают иногда при абсцессе, гангрене или раке легкого, если патологический процесс локализуется в зоне заглохших туберкулезных очагов.

Вместе с тем у части впервые выявленных больных с явно активным и даже деструктивным туберкулезом не всегда находят микобактерии, несмотря на использование современных методов лабораторной диагностики. Так, Kuntz (1964) при исследовании мокроты и промывных вод бронхов у 341 больного активным туберкулезом легких у 32% из них не обнаружил микобактерии, несмотря на применение всех способов, в том числе и биологического. Н. М. Рудой (1975) установил, что удельный вес бацилловыделителей при активном туберкулезе легких без распада составляет 44,7%. Вместе с тем у значительного числа больных туберкулезом легких сравнительно часто отмечается скудное бацилловыделение (Ф. А. Рашитова, 1974).

Существует последовательный переход от активного к затихающему, затем к возможно еще активному, а в дальнейшем к возможно неактивному и в конце концов к неактивному процессу, — утверждает Jarosczewicz. Но как разграничить такие фазы инволюции болезни — на этот вопрос автор не дает конкретного ответа. Вот почему в отдельных странах его решают различно. В ГДР, например, считают неактивным туберкулез, если он не проявляется какими-либо клиническими, рентгенологическими и лабораторными признаками активности в течение 1 года при ограниченных формах процесса и на протяжении 2 лет при большей его распространенности. Если состояние благополучия сохраняется 5—10 лет, то можно предполагать наступившее излечение от туберкулеза (Steinbruck, 1966).

В Дании, как указывалось выше, основным критерием неактивности процесса является отсутствие бацилловыделения в течение 3 лет. В Чехословакии туберкулез считают неактивным, если при систематическом наблюдении в течение не менее 2 лет отсутствуют клинические симптомы ранее бывшего заболевания. К таким лицам относят носителей фиброзных специфических изменений в легких, выявленных при флюорографии, которые ранее не болели активным туберкулезом. Все эти контингепты ввиду возможности рецидива процесса пожизненно наблюдаются в противотуберкулезных учреждениях.

В России, согласно принятому в 1973 г. положению, различают лиц: 1) с активным туберкулезом органов дыхания (I группа контингента взрослых, подлежащих учету в диспансере); 2) с затихающим процессом (II группа); 3) с неактивным туберкулезом (III группа). К последней группе относятся клинически излеченные от туберкулеза, что подтверждается дифференцированными сроками наблюдения (от 1 года до 5 лет), зависящими от исходной формы процесса, полноценности проведенного лечения, распространенности и характера остаточных специфических изменений в легких (больших или малых), а также от условий труда, быта и сопутствующих заболеваний. Кроме того, различают лиц с туберкулезными изменениями в легких, нуждающихся в уточнении активности процесса (группа 0).

Наконец, выделена группа лиц (VII) с повышенным риском заболевания туберкулезом или его рецидива. В нее включают лиц, ранее состоявших в III группе диспансерного наблюдения или впервые выявленных, но также с неактивными малыми или выраженными остаточными фиброзно-очаговыми, цирротическими изменениями, множественными кальцинатами, особенно при наличии отягощающих факторов. Эта категория может быть пополнена за счет тех, у которых при обследовании вначале выявлен туберкулез органов дыхания сомнительной активности (группа 0), но затем в результате динамического наблюдения, а нередко только после пробной химиотерапии специфические изменения в легких признаны неактивными.

Фазы туберкулёзного процесса

1. активные фазы:

а) стадия инфильтрации;

б) стадия распада (распад легочной ткани, формируется каверна);

в) стадия обсеменения – это распространение МБТ по бронхам на более отдалённые участки;

2. неактивные фазы:

а) стадия рассасывания;

б) стадия рубцевания – это разрастание соединительной ткани;

в) стадия обызвествления – отложение солей кальция.

В неактивную фазу формируются очаги Гона (остаточные явления после перенесенного туберкулёзного процесса).

Осложнение туберкулёза

1. Легочное кровотечение (чаще всего);

2. Спонтанный пневмоторакс;

3. Легочно-сердечная недостаточность.

Остаточные изменения после излеченного туберкулёза:

а) изменения органов дыхания – фиброзные, фиброзно-очаговые, кальцинаты в лёгких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз.

б) изменения других органов: рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление.

ЛЕКЦИЯ

Обследование больного туберкулёзом проводится по следующим направлениям – это расспрос и физикальные методы, лучевая диагностика, лабораторная диагностика и туберкулинодиагностика.

Самыми ранними и наиболее часто встречающимися жалобами больных туберкулёзом являются:

а) лихорадка чаще субфебрильная или нормальная температура тела.

б) кашель – длительный, больше трёх недель, отсутствие эффекта от проводимой терапии.

в) потливость – характерна ночная потливость.

г) симптомы туберкулёзной интоксикации:

Заболевание может начинаться остро, под маской другого инфекционного заболевания, или постепенно (медленное нарастание недомогания, появление субфебрилитета, похудание).

Необходимо обратить внимание на маски туберкулёза:

1. острая пневмония;

2. острый бронхит;

3. затяжное течение ОРЗ или гриппа.

Субъективное обследование пациентов:

Анамнез развития заболевания:

- начало развития заболевания;

- проводилось ли обследование;

- были ли изменения в анализах;

- проводилось ли лечение;

- какими препаратами проводилось лечение;

- был ли эффект от проводимого лечения.

Анамнез жизни:

- эпидемиологический анамнез (был ли контакт с больными туберкулёзом, был ли перенесённый ранее первичный туберкулёз);

- аллергологический анамнез особенно у детей и проводилась ли вакцинация, ревакцинация, при осмотре наличие рубчика;

- наличие хронических заболеваний (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12 – перстной кишки, хронические заболевания дыхательной системы);

- общий осмотр – изменение формы грудной клетки, изменение цвета кожи и слизистых, истощение, одышка, ассиметричность грудной клетки, отставание в акте дыхания. При топографической перкуссии может быть уменьшение границ легких (при сморщивании лёгкого)

- пальпация – увеличение периферических лимфатических узлов, изменение голосового дрожания;

перкуссия – при сравнительной перкуссии может быть притупление перкуторного звука на стороне поражения. Если формируется каверна (дырка), то над каверной тимпанический звук.

- аускультация – ослабленное везикулярное дыхание, появление сухих и влажных хрипов, может быть шум трения плевры.

3. Рентгенологические методы : традиционно в России для выявления легочной патологии предпочтение отдавалось лучевой диагностике - флюорографии. Суть флюорографического исследования – это фотографирование изображения со светящегося экрана. В зависимости от аппаратуры и величины фотопленки получают кадры размером 70 \ 70 мм или 100 \ 100 мм. Преимуществом метода являются высокая пропускная способность и мобильность. В труднодоступных районах для обследования населения используют передвижные флюроустановки. Если после флюорографии или других диагностических исследований возникло подозрение на туберкулез обычно выполняют прямую обзорную рентгенографию, боковую рентгенографию со стороны поражения и продольную томографию. Массовые флюорографические обследования подростков ( с 15 лет ) и взрослых, проводятся 1 раз в год, охватывают большинство населения и позволяют выявлять больных туберкулезом органов дыхания на сравнительно ранних этапах его развития в виде очагового туберкулеза, ограниченных инфильтратов, диссеминаций и туберкулем. В результате своевременного выявления, адекватного длительного лечения предупреждается развитие деструктивных запущенных, эпидемически опасных форм туберкулеза.

В целях раннего выявления туберкулеза у взрослого населения профилактическим медицинским осмотрам подлежат граждане РФ, иностранные граждане и лица без гражданства. Для профилактического осмотра рентгеноскопия органов грудной клетки не применяются. В последнее время обосновано внедряется обследование с использованием малодозовых цифровых флюорографических установок (МЦРУ), в том числе передвижных. Их преимущества: высокая информативность, качество, малая лучевая нагрузка, экономичность.

Профилактические медицинские осмотры населения проводят в массовом, групповом (по эпид. показаниям) и индивидуальном порядке в лечебно-профилактических учреждениях по месту регистрации, работы, службы, учебы или содержания в следственных изоляторах и исправительных учреждениях.

В зависимости от риска и степени эпид. опасности заболевания туберкулезом все население России должно обследоваться не реже 1 раза в 2 года, а по Омской области в связи со сложившейся эпидемиологической ситуацией на основании Постановления главного гос. сан .врача Омской области №1 от 11.01.2007г флюорография лицам старше 15 – летнего возраста и до глубокой старости проводится 1 раз в год.

1. Работники род. домов (отделений);

2. Лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туб. инфекций;

3. Лица, снятые с диспансерного учета в специализированных противотуберкулезных учреждениях в связи с выздоровлением - в течение первых 3-х лет после снятия с учета;

4. Лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких в течение первых 3-х лет с момента выявления заболевания;

5. ВИЧ – инфицированные;

6. Пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических медицинских учреждениях;

7. Лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, -в течение первых 2 лет после освобождения;

8. Подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях.

Группы риска, в которых заболеваемость превышает в 5-10 раз заболеваемость туберкулезом среди остального населения, осматривается 1 раз в год:

1. Больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, ЖКТ, мочеполовой системы;

2. Больные сахарным диабетом;

3. Лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;

4. Лица, без определенного места жительства;

5. Мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы;

6. Лица, проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц БОМЖ ;

7. Работники учреждений соц.обслуживания для детей и подростков;

8. Работники лечебно – профилактических, санитарно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков.

Во внеочередном порядке профилактические мед. осмотры проходят:

1. Лица, обратившиеся в ЛПУ за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом;

2. Лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными;

3. Граждане, призываемые на срочную военную службу или поступающие на военную службу по контракту;

4. Лица, у которых диагноз ВИЧ – инфекция установлен впервые.

Дообследование лиц с изменениями в легких, выявленных при флюорографическом осмотре, должно быть проведено в течение не более 10 дней.

Медицинский работник в течение 3-х дней с момента выявления при проф.осмотре у обследуемого признаков, подозрительных на заболевание туберкулезом, направляет его в специализированное противотуберкулезное учреждение для завершения обследования.

Фактически на каждого жителя, находящегося в зоне обслуживания лечебно-профилактического учреждения (ЦРБ, городская поликлиника и т.д ) должна быть заведена Карта профилактических флюорографических обследований (ф 052/у), которая должна находится в централизованной картотеке, а результат дублирован в амбулаторной карте ( ф 025/у-87), медицинской книжке по месту работы или посемейном журнале на участке проживания (дубликате амбулаторной карты).

На флюорографии наряду с изменением бронхолегочной системы, плевральных оболочек можно оценить состояние средостения, сердечно-сосудистой системы, малого круга кровообращения , поэтому данный метод обследования позволяет не только выявлять туберкулез на ранних стадиях, но и рак легкого, количество которого значительно выросло за последние годы, гипертрофию отделов сердца и т.д.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Характеристика туберкулезного процесса

Основными элементами характеристики являются:

• локализация и протяженность процесса;
• фаза развития туберкулезного процесса;
• бактериовыделение.

Локализация и протяженность процесса в легких устанавливается в соответствии с проекцией долей и сегментов на прямой и боковой рентгенограммах с указанием их в диагнозе. Если процесс находится во внутригрудных лимфатических узлах средостения, то необходимо указать группы пораженных лимфатических узлов.

Согласно классификации В. А. Сукенникова (1920), выделяется 4 группы лимфатических узлов:

1. паратрахеальные;
2. трахеобронхиальные;
3. бронхопульмональные;
4. бифуркационные.

Локализация и протяженность — характеристики, которые позволяют врачу сделать определенные диагностические и прогностические заключения. Локализация имеет дифференциально-диагностическое значение, а протяженность туберкулезного процесса — важный фактор для определения дальнейшей судьбы больного. Прогноз заболевания всегда хуже при распространенных формах туберкулеза, чем при ограниченных.

Фазы туберкулезного процесса. Характерной чертой туберкулезного процесса является волнообразность течения, при котором периоды активного проявления болезни (обострения) сменяются периодами обратного развития (ремиссией). Каждый период туберкулезного процесса складывается из взаимосвязанных фаз, которые представляют собой отдельные этапы развития туберкулеза.

Фазы процесса: 1) инфильтрация; 2) распад; 3) обсеменение — свидетельствуют о том, что диагностируемая форма туберкулеза находится в активном, прогрессирующем состоянии. Причем у одних больных туберкулез может быть выявлен только в фазе инфильтрации, у других — в фазе инфильтрации и распада, у третьих — процесс может иметь все три фазы развития (инфильтрацию, распад, обсеменение).

Фазы процесса: 1) рассасывание; 2) уплотнение; 3) рубцевание; 4) кальцинации (обызвествление) — отражают период обратного развития (ремиссии) болезни.

Таким образом, определение фазы туберкулезного процесса позволяет установить, на каком этапе своего развития находится данная конкретная форма туберкулеза. Для достижения этой цели необходимо использовать комплекс обязательных и дополнительных методов исследования на туберкулез.

Патоморфология. Эта фаза характеризуется преобладанием альтеративной и экссудативной реакций с формированием очагов казеозного некроза без признаков деструкции, вокруг которого всегда возникает перифокальное воспаление различной ширины. Следовательно, любой вновь возникший свежий туберкулезный процесс, обострения вокруг старых туберкулезных изменений или реактивация туберкулеза во время или после лечения всегда носят инфильтративно-экссудативный характер.

Клиника. Для фазы инфильтрации характерны следующие признаки болезни:

• слабость, недомогание, утомляемость, снижение аппетита, потливость;
• сухой кашель, боль в груди;
• повышение температуры тела;
• параспецифические реакции (узловатая эритема, фликтена, кератоконъюнктивит);
• болезненность и напряжение мышц плечевого пояса;
• локальные мелкие влажные хрипы, шум трения плевры;
• лейкоцитоз, увеличение палочкоядерных нейтрофилов, ускоренная СОЭ;
• вираж туберкулиновых реакций, повышение чувствительности к туберкулину, гиперергическая реакция на туберкулин, положительная проба Коха;
• инфильтративный туберкулез трахеи и бронхов.

Рентгенодиагностика. О фазе инфильтрации выявленных патологических изменений в легких в виде очагов, фокусов и диссеминаций свидетельствуют следующие признаки:

При поражении внутригрудных лимфатических узлов на фазу инфильтрации указывают такие изменения, как расширение, деформация тени корня легкого, тень промежуточного бронха не определяется или определяется не на всем протяжении, наружный контур тени корня легкого становится нечетким, размытым (при инфильтративной форме туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов) или четким, полициклическим (при опухолевидной форме). При наличии только фазы инфильтрации выделение МБТ нехарактерно.

Патоморфология. Отмечается расплавление казеозного некроза с образованием полости в различных органах и появлением язв на слизистых оболочках. В легких расплавленные казеозные массы отторгаются и по бронхам выделяются в окружающее пространство. На месте казеоза образуется воздушная полость, стенки которой состоят из двух слоев: внутреннего казеозно-некротического и наружного — в виде пневмонически измененной легочной ткани. Такая свежая полость называется пневмониогенной или острой и представляет собой формирующуюся полость. Она отражает фазу распада при всех формах легочного туберкулеза. Во внутригрудных лимфатических узлах фаза распада проявляется расплавлением казеозных масс и прорывом их в просвет бронхов через возникающие лимфобронхиальные свищи.

Клиника. Фаза распада вносит выраженную симптоматику в клиническое течение любой формы туберкулеза.

В фазе распада отмечаются:

• кашель с наличием мокроты;
• влажные разнокалиберные хрипы в легких;
• кровохарканье;
• выделение МБТ.

Частота указанных признаков зависит от размера полости, состояния дренирующих бронхов, выраженности туберкулезных изменений в бронхах. Поэтому у некоторых больных проявляются не все симптомы фазы распада, а только отдельные ее элементы.

Рентгенодиагностика. Фаза распада в легких представлена синдромом формирующейся полости:

• просветление, замкнутое по периметру;
• форма просветления — любая;
• внутренний контур полости — четкий;
• наружный контур полости не определяется, так как сливается с инфильтрацией легочной ткани, окружаю щей полость.

О фазе распада во внутригрудных лимфатических узлах судят по наличию язвенных поражений лимфобронхиальных свищей, определяемых при бронхоскопии, либо по нахождению МБТ в содержимом бронхов.

Образование распада легочной ткани может привести к бронхогенному распространению туберкулеза в легких. Мелкие частицы мокроты при кашле, глубоком дыхании по бронхам попадают в здоровые участки легкого. Бронхогенные очаги первоначально развиваются в окружающих полость участках легкого, затем и в противоположном легком. При туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов о фазе бронхогенного обсеменения можно говорить в том случае, когда казеозные массы через лимфобронхиальные свищи выделяются в бронхи и оттуда попадают в близлежащие участки легочной ткани.

Клиника. В фазе обсеменения на передний план выступают постепенно усиливающиеся явления интоксикации, ускорение СОЭ, повышение количества лейкоцитов, нарастание сдвига в лейкоцитарной формуле влево и др.

Рентгенодиагностика. На рентгенограмме отмечается появление свежих очагов (фокусов) в непораженных ранее участках того же или другого легкого.

Следует учесть, что не у всех больных с активным туберкулезом органов дыхания выявляются все перечисленные выше симптомы. Каждый человек по-своему реагирует на туберкулезную инфекцию при одних и тех же анатомических изменениях. Кроме того, ограниченные свежие процессы могут протекать без каких-либо жалоб со стороны больного. Активность туберкулезных изменений иногда диагностируется только на основании рентгенологических, инструментальных и лабораторных методов исследования, что обычно бывает у больных, выявленных при профилактической флюорографии.

Отсутствие у больного перечисленных выше признаков фаз активного туберкулеза может указывать на то, что туберкулезные изменения находятся в фазе ремиссии, которая характеризуется преобладанием продуктивного воспаления, развитием соединительной ткани, отсутствием зоны перифокального воспаления. Клинически наступает нормализация функционального состояния организма. Рентгенологически отмечается рассасывание воспалительных изменений и свежих очагов, в части случаев — их уплотнение и сморщивание, капсуляция и даже обызвествление.

Сведения о наличии выделения микобактерии туберкулеза являются обязательным элементом диагноза больного туберкулезом. Наличие или отсутствие бактериовыделения обозначается символами МБТ+ или МБТ-. У больного с туберкулезом органов дыхания для исследования на МБТ могут быть использованы: мокрота, промывные воды бронхов, содержимое бронхов, полученное после раздражающих ингаляций, бронхоскопии, экссудат, мазок из гортани; у детей — промывные воды желудка.

Для обнаружения МБТ используется весь комплекс микробиологических исследований: простая бактериоскопия по методу Циля—Нельсена, люминесцентная микроскопия, культуральный (включая систему ВАСТЕС), биологический методы и ПЦР. Исследования проводятся не менее 3 раз. Больной считается бактериовыделителем, если у него хотя бы однократно были обнаружены МБТ любым методом при наличии клинико-рентгенологических проявлений болезни. Получив сведения о бактериовыделении, врач обязан внести их в диагноз. Если МБТ обнаружены, то целесообразно указать метод исследования, который дает представление о степени бактериовыделения. Если выявлена лекарственная устойчивость, то указывается, к каким конкретно препаратам.

Осложнения туберкулеза органов дыхания являются непостоянным составляющим элементом диагноза больного, так как они не всегда могут быть в течение туберкулезного процесса. Из основных осложнений туберкулеза органов дыхания выделяют следующие:

• туберкулез бронхов (инфильтративный, язвенный, лимфобронхиальный свищ);
• ателектаз;
• плеврит;
• кровохарканье и легочное кровотечение;
• спонтанный пневмоторакс;
• легочно-сердечная недостаточность;
• амилоидоз и др.

Выявленные осложнения должны быть внесены в диагноз. Отсутствие осложнений в диагнозе не указывается.

Остаточные изменения констатируются при достижении клинико-рентгенологической стабилизации после химиотерапии или оперативных вмешательств либо при спонтанном излечении туберкулеза. В эту группу относятся пациенты, у которых имеется излеченный туберкулез и в настоящее время у них нет никаких признаков активной болезни. Однако эти лица являются группой повышенного риска рецидива или заболевания туберкулезом при возникновении различных неблагоприятных ситуаций. Таким лицам показано не только диспансерное наблюдение, но и, при неблагоприятных ситуациях, химиопрофилактика.

Формулировка диагноза осуществляется в следующей последовательности: указывается клиническая форма туберкулеза, локализация, фаза процесса, бактериовыделение (МБТ+ или МБТ -), лекарственная устойчивость, осложнения, сопутствующие заболевания.

При инфильтративном туберкулезе легких обозначение фазы инфильтрации излишне, так как она заложена в самом названии этой формы. Например: инфильтративный туберкулез II сегмента правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ+ (методом посева). Лекарственная устойчивость к изониазиду и стрептомицину. Кровохарканье.

При кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе легких не обозначается фаза распада ввиду наличия уже имеющейся каверны. Например: фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения, МБТ+ (методом люминесцентной микроскопии и посева). Лекарственная устойчивость к изониазиду, рифампицину, этамбутолу, стрептомицину, канамицину и протионамиду. Легочное кровотечение, аспирационная пневмония, амилоидоз внутренних органов.

При диссеминированном туберкулезе легких не обозначается фаза обсеменения, так как она заложена в определении самой формы. Например: диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ+ (методом микроскопии и посева). Лекарственная устойчивость к стрептомицину.