Как содержать туберкулезных больных

8. Контролируемость химиотерапии. Прием препаратов в присутствии
персонала (в исключительных случаях контроль концентрации препарата в моче или
преимущественно парантеральное его введение).

Первым этапом лечения является ликвидация клинических проявлений.
Главная трудность - убедить лечиться и обследоваться дальше.

Второй этап лечения - это обратное развитие воспаления. Начинается быстро,
но длится долго (месяцы - годы).

Третий - репарация (заживление). На третьем этапе ликвидируется
туберкулезный процесс, и развиваются остаточные изменения, а от них зависит
стойкость излечения. Наиболее благоприятный исход - рассасывание (заживление
без видимого следа).

Второй тип остаточных изменений менее благоприятен: остаются звездчатые
или линейные рубцы, далее развивается фиброз.

Третий тип - одиночные или множественные остаточные очаги. Это наименее
благоприятный исход заживления, так как чаще происходят обострения и рецидивы.
Остаточные изменения могут проявляться клинически - это так называемый
метатуберкулезный синдром (например, бронхоэктазы и кашель, кровохарканье,
мокрота).

Четвертый - это нормализация нарушенных функций (f) организма (не у всех).

После перенесенного туберкулеза развивается довольно высокий уровень
иммунитета. Туберкулиновая чувствительность сохраняется (+) всю жизнь.

Очень редко туберкулезные пробы (-) (у тех, кто перенес туберкулез), причем
лечение было начато очень рано. Биологическое излечение это исчезновение всех
клинических проявлений, заживление изменений местно, N всех f и (-)
туберкулезные реакции. Встречается лишь в исключительных, единичных случаях
при вторичных формах ТБК и несколько чаще при первичных.

Важнейшие условия проведения химиотерапии: достоверность того, что
пациент действительно принимает, а не выбрасывает или продает лекарства, а
также качество препаратов (то есть надежность фирмы - производителя).

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ

(международный противотуберкулезный союз)

I. Наиболее эффективные:

1). Синтетический изониазид (Н); 2). Антибиотик рифампицин (R).

II. Препараты умеренной эффективности:

Антибиотики: 1). Стрептомицин (S); 2). Канамицин; 3). Флоримицин;
4).Циклосерин.

Синтетические: 1). Этамбутол (Е); 2). Этионамид (Э); 3). Протионамид (Р);
4).Пиразинамид (Z).

III. Менее эффективные:
Синтетические: 1). ПАСК; 2). Тибон.

Все вновь появившиеся антибиотики, имеющие противотуберкулезную
активность фторхинолоны (максаквин, офлоксацин (таривид), ципрофлоксацин),
цефалоспорины (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, зиннат, верцеор),
макролиды (ровамицин, кларитромицин=клацид, рулид, суммамед) относят ко II
группе препаратов с умеренной эффективностью и используют в комбинации со
специфическими противотуберкулезными препаратами для лечения
неспецифической легочной патологии, возникающей на фоне ТБК (ХНЗЛ,
пневмонии).

-токсическое поражение Центральной и периферической нервной систем
(энцефалопатия, психоз, судороги, нарушение чувствительности);
-токсический гепатит => необходимы гепатопротекторы;
-раздражение ЖКТ висмут, альмагель;

-стимуляция коры надпочечников (гинекомастия, дисменоррея, кушингоид,
повышение сахара и АД).

При передозировке возможно отравление (тошнота, рвота, нарушения речи,
зрения, дыхания, судороги, кома, смерть). Необходимо промыть желудок, ввести В₆
1 мг на 1мг изониазида, в тяжелых случаях - гемодиализ.

Выпускается в таблетках, 10 % растворе для в/в и в/м введения, сухого
порошка (ингаляции, эндолюбально, внутрикавернозно, внутрибрюшинно,
внутриплеврально). Принимают ежедневно или интермитирующе после еды в
течение всего периода лечения. Суточная доза 600 мг.

Рифампицин (R) - антибиотик широкого спектра (больше на Г+флору).
Действует внутри- и внеклеточно (сильнее). Накапливается в легочной ткани и долго
сохраняется в кавернах. Слюна, моча и слезы - красные. Побочные реакции:
-токсические гепатиты;
-тромбоцитопения, лейкопения

-анафилактоидные реакции;
-нефротоксичность.

Выпускается в капсулах, в виде раствора для в/в введения. Принимается
однократно утром за 30 минут до завтрака ежедневно, интермитирующе (3 раза в
неделю). Используется только в комбинации с Н и другими туберкулостатиками при
выраженных формах ТБК. Суточная доза 600 мг.

Стрептомицин (S) - антибиотик широкого спектра (больше на Грамм(-)флору).
Действует на внеклеточно расположенные размножающиеся МТ. Вводят только в/м,
в начале лечения 2-3 месяца. Побочное действие:
-ототоксичен (VIII пара ЧМН);
-аллергия, угнетение иммунитета;

-токсическое действие на почки, печень (особо нефротоксичен).
Выпускается во флаконах. Вводят в/м 1 г/сут. (во фтизиатрии) или 2-3 раза в
неделю.

Этамбутол (Е) - специфический противотуберкулезный препарат,
бактериостатик; эффективен в отношении только размножающихся МТ,
расположенных вне- и внутриклеточно. Тормозит развитие резистентности к другим
препаратам. Побочные действия: на зрительный нерв, неврологические
расстройства. Назначают 1 раз в сутки утром, после завтрака (оптимально в 17.00 до
еды) 25 мг/кг только в виде комплексной терапии (моно- не используют) на втором
этапе лечения.

Этионамид и протионамид (Р) - специфические противотуберкулезные
препараты, бактериостатики. Активны в отношении вне- и внутриклеточных МТ.
Проникает в полости, инкапсулированные очаги. Побочные действия - на ЖКТ
(диспепсия, гепато-, нейротоксичность). Применяется внутрь, ежедневно.

Пиразинамид (Z) - специфический противотуберкулезный препарат,
бактериостатик; эффективен в отношении вне- и внутриклеточнорасположенных МТ.
Хорошо проникает в инкапсулированные очаги и не утрачивает активность в кислой
среде казеозных масс. Принимают ежедневно. Побочные действия: гиперурикемия с
артралгией и миалгией.

ПАСК-специфический туберкулостатик со слабыми свойствами
В настоящее время применяют редко при непереносимости ил
устойчивости в отношении других препаратов. Монотерапия не
допускается.? Применяется ежедневно внутрь или в/в. Побочные
действия- раздражает ЖКТ, гепатотоксичен.

Фторхинолоны-ципрофлоксацин, (ципробай), офлоксаци
(таривид), ломефлоксацин (максаквин)- появились во фтизиатрии, вj
последние годы и принесли надежду на прогресс в этиотропной терапии '
Они оказывают бактерицидное действие, рекомендуются для включения
в комплексное лечение ТБК 5-6ми препаратами.

Цефалоспорины-установлена противотуберкулёзная активность
цефалоспор III поколения (цефтриаксон,цефотаксим,зиннат,верцеф) при
сочетании их с туберкулостатиками на ранних стадиях для лечения
неспециальной лёгочной патологии.

Макролиды - (ровамицин, рулид, суммамед, клацид) использую
также в комбинации со специфическими противотуб/ми для
лечения микробактериозов и сопутствующей инфекции, в том числе-
больных СПИДом.

Как же применять такое большое количество
противотуберкулёзных препаратов? Давайте вспомним, что у больных
ТБК МТ находятся в основном в2-х состояниях.

1.Внеклеточно, когда они активны, быстро размножаются, их
много. Это характерно для начального периода ТБК-процесса.

2.Внутриклеточно, что характерно для периода более
позднего, через 2 - 2,5 месяца после начала лечения, когда основная
масса быстро размножающихся свободно расположенных МТ уже
уничтожена.

В соответствии с этим лечение на ранних сроках делится на 2 этапа:

• Интенсивная, насыщенная терапия, направляется на размножающуюся
внеклеточно расположенную бактериальную популяцию и уменьшение количества МТ.

• Менее интенсивная терапия (фаза долечивания), направляется на
оставшуюся бактериальную популяцию, особенно на внутриклеточные
и персистирующие формы. Цель- предупредить размножение
оставшихся МТ.

Бактерицидное действие противотуберкулёзных препаратов - это
способность быстро убивать большое количест.
внеклеточнорасположеных активных МТ. Международный союз борьбы
с ТБК (МСБТ) в порядке убывания бактерицидной активности
располагает противотуберкулёзные препараты так: Н - R - S - Z.

Эти препараты и назначают на 1 -ом этапе лечения.

На 2-ом этапе долечивания необходимы стерилизующие препараты, то есть способные убивать особые популяции периодически активных, полуспящих, внутриклеточнорасположеных МТ, МСБТ предлагает R и Z. Они способны убывать МТ, переживших действие Н.

Итак, R, Н-бактерицидны в отношении и вне -, и внутриклеточных МТ, S- \бактерициден только в отношении внеклеточнорасположеных МТ, Z-

бактерициден в отношении внутриклеточнорасположеных МТ.

Лечение проводят по специальным схемам - стандартам лечения. Стандарт предусматривает 4 режима лечения.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Во власти стереотипов

Туберкулез, как отмечают во Всемирной организации здравоохранения, — одна из десяти ведущих причин смертности в мире. Передается заболевание воздушно-капельным путем. Для инфицирования достаточно даже незначительного количества бактерий. Долгое время считалось, что туберкулез грозит разве что бездомным, заключенным и другим категориям людей, чья жизнь связана с многочисленными лишениями, а также тем, кто с ними контактирует. Врачи уверяют, что сегодня картина изменилась. Многие факторы, провоцирующие заболевание, знакомы большинству жителей мегаполиса: неправильное питание, стресс, эмоциональные и физические нагрузки. В сочетании с ослабленной иммунной системой риск возрастает в разы.

Несмотря на то что в целом за последние десять лет эпидемиологическая обстановка в России улучшается, количество заболевших всё еще велико, более того, появляются и новые риски распространения туберкулеза.

— Несмотря на устоявшийся в обществе стереотип — заболевание характерно для всех слоев населения. Одна из основных причин распространения болезни — отказ от прививок. Отказ от вакцинации БЦЖ в 2019 году даже был включен в список глобальных угроз здоровью человечества. Помимо этого, переносчиками туберкулеза и других инфекционных заболеваний зачастую являются эмигранты, каждый пятый из которых ни разу не проходил вакцинацию, — считает Юлия Кочанова, врач-терапевт ФНКЦ ФМБА России.

Несмотря на то что угроза на самом деле вполне реальна, поверить в то, что она может коснуться лично тебя, всегда сложно. Особенно если учесть, что симптомы у туберкулеза ярко не выражены.

Художница Полина Синяткина об этой болезни почти ничего не знала до 2015 года.

— Мне было 25, и я начинала заболевать. Симптомы были вполне обычные: кашель, температура, потливость по ночам, утомляемость. Естественно, я ходила по врачам, мне ставили гайморит, синусит, периодически назначали разные антибиотики. Никто даже подумать не мог, что у меня туберкулез, — вспоминает девушка.

Такие истории — вовсе не редкость. При жалобах пациента на плохое самочувствие непрофильный специалист редко заподозрит именно туберкулез.

— Злую шутку играет всё тот же стереотип. Не всегда врачу приходит в голову провести диагностику на туберкулез, когда он видит пациента, у которого всё благополучно. Я работаю в федеральном центре, и часто люди приходят к нам уже со сложными случаями. Упоминают, что были у разных врачей, но несколько месяцев им не могли поставить диагноз. А если речь идет о недавно родивших женщинах, то им в поликлиниках могут просто отказаться проводить флюорографию, ссылаясь на приказ еще советского времени, в котором говорится, что кормящим женщинам без показаний флюорографию не выполняют. Хотя недавно родившие женщины входят в группу риска, — рассказывает Ольга Бережная.

Помимо недосмотра врачей, осложнить своевременную постановку диагноза могут и сами особенности проведения скрининга.

— Конечно, где-то имеет место халатность, но нужно учитывать и то, что флюорография — самый распространенный, но все-таки не самый эффективный способ выявления туберкулеза. Она может просто не показать это место. Плюс нужно понимать, что ее проводят раз в год. За это время туберкулез вполне может появиться. Но у любого скринингового метода есть свои ограничения, нельзя же делать флюорографию каждый месяц, — объясняет специалист.

Если в государственных учреждениях медосмотры проводятся хотя бы регулярно, то в отношении частных компаний, индивидуальных предпринимателей и фрилансеров нельзя быть уверенным и в этом. Обязать человека пройти флюорографию по закону проблематично, а надеяться на сознательность граждан в условиях полного отсутствия информации о заболевании еще сложнее.

Определенную помощь в выявлении туберкулеза сыграла паника на фоне коронавируса. Часть тех, кто давно откладывал поход ко врачу, наконец-то на это решилась.

— Рост выявляемости связан с тем, что люди с кашлем, болью в грудной клетке и другими проблемами, которые носят уже хронический характер, пошли в больницы и поликлиники. Им выполняют рентгенологическое исследование или КТ (компьютерную томографию. — Ред.) и, если есть изменения, госпитализируют в больницу, где проводят диагностику. Если есть подозрение на туберкулез, то вызывают внештатного фтизиатра. Если он подтвердил туберкулез, то человека в срочном порядке переводят уже в противотуберкулезный диспансер или туберкулезную больницу, — поясняет врач-фтизиатр.

Плюс-минус

Этот принцип одинаково действует во многих странах. Например, так протекало лечение у Кристины Теряевой из Казахстана. О том, что у нее может быть туберкулез, девушка узнала при прохождении планового осмотра. Сейчас позади восемь месяцев лечения, большая часть которого проходила амбулаторно.

Кристина Теряева, Усть-Каменогорск:

Никакой угрозы для окружающих Кристина не представляет, и все в ее окружении это понимают.

— Наверное, мне повезло. Не было никаких проблем, хотя, начитавшись всего в интернете, я боялась, что от меня будут шарахаться, на работе никто не захочет общаться. Но люди отнеслись с пониманием. Когда я прихожу на работу, все улыбаются, обнимают, спрашивают, когда уже выйду, — делится девушка.

Но так везет действительно далеко не всем. Анна Воронцова работала санитаркой в Детской городской больнице Святой Марии Магдалины Санкт-Петербурга. В какой-то момент у нее стала подниматься температура, потом появились слабость и кашель. Первое время и она, и окружающие ее врачи всё списывали на усталость. Подменять коллег Анне приходилось не раз. Но время шло, а ситуация не улучшалась. Когда в очередной раз сделали флюорографию, то возникло подозрение на туберкулез.

Анна Воронцова, Санкт-Петербург:

Это было как гром среди ясного неба. На тот момент у меня нашли что-то вроде опухоли. Поместили в туберкулезную городскую больницу, и с этого момента, 8 марта 2017-го, начался мой ад. Врачи долго не могли определить, что со мной. Стоял вопрос: онкология или туберкулез? Буквально перед операцией пришли анализы — туберкулез. Мне сделали операцию — резекцию верхней правой доли легкого, я перешла на четвертый режим химиотерапии, потому что была устойчивость. Пролежала в больнице практически год и вышла с целым набором осложнений. Почти оглохла на левое ухо, слышу на 30%, у меня до сих пор не проходит кашель и температура, постоянная боль в суставах.

Но медицинские сложности — не единственные, с которыми столкнулась Анна. Болезнь оставила заметный след не только на организме, но и на личной жизни.

— Со мной остались только сын и родная сестра, которые меня не боялись и не боятся. Муж, когда я попала в больницу, сразу подал на развод. Ни о какой поддержке не было и речи. Он белорус, дочь тоже гражданка Белоруссии. Теперь вижу ее один-два раза в год, а так общаемся по WhatsApp. Когда приезжаю в Минск забрать ее, меня даже на порог дома не пускают, родители мужа смотрят на меня, как на ничтожество. Предоставляю мужу справку, что рентген хороший, и снимаю гостиницу до вечера, чтоб дождаться поезда, — рассказывает Анна Воронцова.

Мы, люди, перенесшие туберкулез, — бомба замедленного действия, точно не знаем, когда у нас будет рецидив. Он никак себя не выдает до того момента, как ты в очередной раз не сделаешь снимок. Ведь и слабость, и повышенная температура — мое обычное состояние. Каждый раз, когда дочь находится со мной, нервы напряжены до предела. Она может покашлять из-за простуды, но первая мысль — я заразила.

На самом деле, уверяют врачи, глобально на рецидивы приходится не более 10% случаев, и чаще всего связано это с несоблюдением рекомендаций специалистов. Но часто следовать им у излечившихся просто нет возможности. На период лечения государство предоставляет больным ряд льгот: больничный лист от 9 до 12 месяцев с гарантией сохранения рабочего места, пособие по социальному страхованию, бесплатное лечение, санаторий с оплатой проезда к месту лечения и обратно.

На деле же всё работает не так гладко.

Анна Воронцова, Санкт-Петербург:

«Лекарства действительно мне оплачивали. Путевки получаю с боем, и то билеты в Геленджик я должна купить сама. Устроиться на работу просто невозможно. Ни одно предприятие не берет такого сотрудника. Мне интересно только официальное трудоустройство, потому что нужна гарантия больничного, отпуска, они мне необходимы. Но все видят справки из тубдиспансера и психоневрологического диспансера, где из-за депрессии я тоже стою на учете, и идут отказы. Меня не берут ни уборщицей, ни кассиршей в магазин. Фактически меня, в мои 44 года, содержит сын. Только он вытащил меня из этого ада.

Управу на работодателей найти практически невозможно, поясняет медицинский юрист Андрей Бендер.

— Работодатели вполне могут запрашивать справку из тубдиспансера. Им достаточно внести ее в список пакета документов. Особенно это просто сегодня, в условиях карантинов. Более того, работодатели сегодня стали грамотнее. В официальном отказе такую причину никогда не укажут, это же было бы ущемлением. Мне знаком всего один случай, когда удалось добиться компенсации через суд. У нас в Омске молодой человек, устраиваясь на работу, сообщил, что он — нетрадиционной сексуальной ориентации, и тогда ему отказали. Он выиграл суд, взыскал моральный вред, но это единственный случай за пять лет, — рассуждает эксперт.

Не дыши

Негативные последствия от замалчивания темы ощутят на себе все, уверяют врачи. Кто-то так и не узнает, что он в группе риска, кто-то не проведет своевременную диагностику, а кто-то, оставшись один на один с бедой, не справится с нервным напряжением и не сможет пройти лечение до конца.

— Мне кажется, санитарно-просветительская работа просто необходима. Притом в актуальном виде, а не плакаты, которые видят только посетители поликлиники. Информация должна быть доступна всем гражданам. О важности обследования, о правилах общения с больным. Способы, которые не допустят распространения заболевания в очагах инфекции, в семье, например, есть: от гигиенических процедур до противотуберкулезных препаратов для контактных лиц. Но опять-таки всё это важно объяснять, — уверена Ольга Бережная.

Пока чаще всего такую миссию берут на себя в частном порядке сами больные и врачи. Ольга Бережная, например, создала аккаунт в Instagram, где развенчивает мифы о туберкулезе и отвечает на популярные вопросы. Сами пациенты нередко создают чаты в социальных сетях, чтобы поддерживать друг друга. Но широкого охвата это пока не обеспечивает.

Необходимость внести свой вклад в освещение темы туберкулеза ощутила во время лечения и Полина Синяткина. Информационный вакуум, который образовался тогда вокруг девушки, стал отличной средой для распространения страхов и мифов.

К счастью, рядом с девушкой были близкие люди, которые, несмотря ни на что, ее поддерживали. Но Полина много раз становилась свидетелем проявлений стигмы. Пациенты старались скрыть свой диагноз. Им проще было сказать, что у них воспаление легких и даже рак, но ни в коем случае не туберкулез. По мере того как художница шла на поправку, эта ситуация волновала ее всё больше.

Полина Синяткина, Москва:

Тогда было решено организовать выставку. Это вызвало настоящий информационный взрыв. Как говорит Полина, ее случай — исключение. Ей туберкулез только помог в работе — она наконец-то нашла свое дело. Стала разговаривать о болезни на языке искусства.