Как вылечить мультирезистентный туберкулез

МЛУ-туберкулез – это осложненная форма патологического процесса, при которой возбудитель, палочка Коха, мутирует, утрачивает чувствительность к антибактериальным препаратам. Лечить такую разновидность болезни труднее, приходится применять более агрессивные медикаменты.

Причины

Чаще всего причиной является несоблюдение рекомендаций лечащего врача. Когда после долгого курса терапии наступает облегчение, многие больные полагают, что уже излечились, перестают принимать лекарства. Недостаточная продолжительность терапии, однако, приводит к нежелательным последствиям. Отрицательно повлиять могут и пропуски в приеме лекарственных средств. Кроме того, причинами могут стать неправильно подобранные дозировки (слишком низкие), использование некачественных лекарств, сочетание препаратов без предварительной проверки чувствительности.

Другая причина заключается в повторном заражении после выздоровления. Чаще всего наблюдается у лиц из группы риска. Возможно заразиться и палочкой Коха, уже обладающей устойчивостью к лекарствам: такой вид заболевания распространяют люди, больные осложненной формой.

Выделяют 3 разновидности: АУ, МЛУ и ШЛУ. Симптоматика их схожа с проявлениями неосложненной формы патологии; возможно открытое, закрытое либо скрытое течение.

Множественная лекарственная устойчивость при туберкулезе характеризуется снижением восприимчивости палочки Коха к антибактериальным препаратам первого ряда. Если болезнь не была до конца излечена, более устойчивые бактерии не погибли, приобрели устойчивость к медикаментам. Туберкулез МЛУ, однако, возможно вылечить, используя антибиотики второго ряда. Такие лекарственные средства более мощные, обладают большим количеством побочных эффектов, но хорошо помогают в уничтожении возбудителя заболевания.

Широкая лекарственная устойчивость при туберкулезе затрудняет лечение сильнее. Часто такая болезнь развивается после МЛУ. Список препаратов, к которым болезнетворные бактерии устойчивы, сильно расширяется. Вылечить ШЛУ туберкулез, однако, возможно, хотя потребуется больше времени.

Самая тяжелая форма – АУ-туберкулез. У палочек Коха развивается резистентность ко всем лекарствам, применяющимся для лечения заболевания. Подобное явление развивается из-за множественных мутаций возбудителя. Лечение сильно осложняется, чаще всего патология приводит к гибели пациента.

Диагностика

Для диагностики следует явиться к фтизиатру. Кроме опроса пациента и первичного осмотра, потребуются специальные лабораторные исследования, аппаратные обследования. Чаще всего устойчивость к медикаментам начинают подозревать, когда терапия с использованием лекарств не приносит нужного эффекта. Чтобы выявить устойчивость к отдельным препаратам, применяется посев на питательные среды с различными антибиотиками. Если на каком-либо лекарстве палочки Коха размножаются, к нему выработалась резистентность.

Исследование занимает несколько суток.

Более быстрый результат можно получить при использовании молекулярного теста: потребуется не больше 1-2 дней. Такой метод имеет и другое преимущество: его проведение обойдется недорого, что делает возможным проведение в бедных регионах.

При первичном заражении для диагностики используют пробу Манту (может быть заменена диаскинтестом), флюорографию, компьютерную томографию, рентгенографию грудной клетки, исследования мокроты. Сдать придется анализы мочи и крови.

Лечение

Терапия осложняется, поскольку многие лекарства оказываются неэффективными. Поскольку к препаратам первого ряда вырабатывается устойчивость, их применение становится неэффективным, приходится применять более опасные средства второй линии. Используются Хинолины, Циклосерин, Линезолид, Протионамид.

Нередко применение таких лекарств сочетают с использованием медикаментов из числа средств, применяющихся для химиотерапии при онкологии. Такая терапия негативно влияет на состояние органов желудочно-кишечного тракта: развивается тошнота, боли в желудке; возможны и болевые ощущения в суставах.

Из-за высокой токсичности медикаментов ухудшается состояние печени, почек и других внутренних органов. Лечение обязательно должно включать прием лекарств, защищающих пищеварительную, мочеполовую и прочие системы.

Ухудшается и психическое состояние. Поскольку вылечиваются пациенты не всегда, длительность терапевтического курса слишком большая, нередко проблемы становятся такими сильными, что человек совершает попытку суицида.

По этой причине требуется проходить терапию у психиатра.

Прекратить прием лекарств можно лишь в том случае, когда человек вылечился. Если бросить лечение раньше, у бактерий может выработаться устойчивость к большему количеству лекарств, что приведет к развитию более тяжелых форм, снизит вероятность полного выздоровления.

Чтобы избежать развития форм МЛУ, ШЛУ, АУ, следует при первичном инфицировании соблюдать все рекомендации врачей, полностью пройти курс терапии. Больным с осложненной формой необходимо проходить лечение в стационаре; изоляция нужна, чтобы мутировавший возбудитель не передавался здоровым людям.

Важно избегать повторного заражения. Если был контакт с зараженным туберкулезом МЛУ либо ШЛУ, необходимо незамедлительно обратиться к врачу для диагностики: чем раньше болезнь будет обнаружена, начнется лечение, тем выше вероятность выздоровления. По возможности следует избегать контактов с больными, регулярно проходить профилактические медосмотры. Весной и осенью, когда у носителей происходит обострение, нужно избегать посещения людных мест.

Изменить придется образ жизни. Следует отказаться от вредных привычек (особенно важно воздерживаться от табакокурения). Нужно питаться натуральной здоровой пищей; полезна будет и регулярная умеренная физическая нагрузка.

Последствия и прогнозы

Из-за длительной терапии с использованием агрессивных медикаментов нередко пациенты становятся инвалидами: внутренние органы перестают правильно работать. Некоторые не выдерживают лечения, погибают в процессе от побочных эффектов или от самого заболевания. Особенно тяжело проходит терапия при ШЛУ- и АУ-формах; часто болезнь приводит к гибели. Если резистентность возникла к препаратам второй линии, больной погибнет.

Отсутствие лечения всегда приводит к летальному исходу. Кроме того, отказывающийся от терапии человек опасен для окружающих, может стать причиной смерти своих родственников, друзей, знакомых.

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ МУЛЬТИРЕЗИСТЕНТНОЙ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА

В Украине эпидемия туберкулеза перешла в категорию национальной проблемы, поскольку официально число больных этим заболеванием, состоящих на диспансерном учете, превысило 1% населения. Однако эксперты не без основания полагают, что реальное количество больных значительно отличается от данных официальной статистики. В нашей стране каждый час заболевает туберкулезом 4 человека и умирает от него 1 больной. Не смотря на всю серьезность представленной статистики о заболеваемости туберкулезом, сегодня все чаще появляются сведения о том, что микобактерия туберкулеза способна приобретать устойчивость к медикаментозному лечению и тогда такое течение заболевания называется мультирезистентной формой туберкулеза (МРФТ).

Наиболее часто МРФТ стали фиксировать в 1996-1999 гг. в некоторых областях Украины, это позволило выявить, что за 3 года первичная лекарственная устойчивость к изониазиду и стрептомицину возросла с 5,4% до 33,7%, т.е. примерно в 5,5 раза. Это объясняется тем, что в настоящее время лечение туберкулеза с мультирезистентной устойчивостью (МЛУ) в Украине чрезвычайно затруднено ввиду низкой эффективности работы лабораторной службы и недостаточной подготовки медперсонала.

Недостаток противотуберкулезных препаратов в прежние годы и использование нестандартных и неадекватных режимов лечения привели к угрожающему росту числа случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью.

При лечении обычной формы туберкулеза используют противотуберкулезные препараты (ПТП), при приеме которых необходимо соблюдать 3 обязательных правила для предупреждения их неэффективности:

■ соблюдение назначенной дозировки препаратов

■ непрерывность лечения без пропуска доз

■ проведение полного курса лечения

Если не придерживаться этих правил, микобактерия туберкулеза быстро (в течение 2-3 недель) приобретает нечувствительность к назначенному лечению, а заболевание прогрессирует и приобретает неизлечимую форму.

Также одной из причин появления мультирезистентной формы туберкулеза ( МРФТ) является халатное отношение самих пациентов к лечению и не соблюдение ими времени и доз приема препаратов и также пренебрежение ими рекомендаций врачей на счет правильного питания, отказа от табакокурения и ведения здорового образа жизни.

Часто МРФТ возникает при хроническом туберкулезе, когда отсутствует эффект от стандартной схемы химиотерапии или других схем лечения и составляет существенную долю больных туберкулезом с приобретенной резистентностью.

Различают несколько видов приобретенной резистентности:

1. Первичная резистентность выявляется у больных, заболевших туберкулезом впервые и никогда ранее не принимавших противотуберкулезных препаратов.

2. Приобретенная резистентность вырабатывается в результате бесконтрольного лечения (перерывы в лечении, монотерапии, низкие дозы ПТП)

Приобретенная (вторичная) резистентность – это случаи туберкулеза, когда штаммы микобактерии туберкулеза (МБТ) превращаются из чувствительных к препаратам в устойчивые фенотипы в процессе или после курса химиотерапии. Неэффективная химиотерапия туберкулеза способствует селекции лекарственно-устойчивых мутантов МБТ.

Наличие приобретенной резистентности подозревается у больных, имеющих в анамнезе указания на лечение противотуберкулезными препаратами в течение 1 мес. или более, при этом первоначально было известно, что в начале терапии данный штамм МБТ был чувствителен к противотуберкулезным препаратам.

Лечение зависит от видов резистентности: первичная или вторичная. Если МРФТ является вторичной, то тогда направление терапии полностью меняется, и отменяются препараты, которыми производилось лечение ранее.

Основной курс лечения делится на интенсивную и поддерживающую фазу.

Интенсивная фаза предназначена для уничтожения активных МБТ (8–12 мес) Для этого используют следующие препараты : ципрофлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин, этамбутол, стрептомицина сульфат, канамицина сульфат, кареомицина и др. антибиотиков и производных фторхинолонов. Обычно режим лечения состоит из четырех препаратов, плюс двух дополнительных препаратов, которые предположительно будут действовать на данный штамм бактерии. Поскольку микобактерия туберкулеза размножается один раз в сутки, важно обеспечить в крови высокую концентрацию препарата. Поэтому дозировка противотуберкулезных препаратов предполагает их однократный прием. Эффект – больной перестаёт быть заразным.

Поддерживающая фаза направлена на уничтожение медленно размножающихся МБТ. После исчезновения бактерии в мокроте люди с МРФТ проходят курс как минимум из трех препаратов в течение двенадцати месяцев, хотя некоторые эксперты рекомендуют продление лечения до 18 или 24 месяцев. Ее цель – закрепить эффект лечения и не допустить развития рецидива.

При течении заболевания с деструкцией легких показано оперативное лечение.

Для пациентов с МРФТ точно также как и для пациентов, обычным туберкулезом используют комбинированное лечение.

Рекомендуется сбалансированное калорийное питание, особенно при больших распространенных процессах поражения организма, сопровождающихся потерей массы тела. Вообще, терапевтические мероприятия у больных туберкулезом, направлены на усиление способности пораженных органов к заживлению, улучшение обмена веществ, а также укрепление иммунной системы организма, что в большой степени может быть достигнуто сбалансированным питанием.

С этой целью необходимо вводить в питание увеличенное количество белка (не менее 120-140 г в сутки), потребность в котором у больных повышена. Рекомендуются легко усваиваемые белковые продукты (молоко, рыба, яйца, мясо). Количество жиров - в пределах физиологической нормы (100-120 г в сутки). Около 1/3 жиров должны быть растительного происхождения . Количество углеводов - в пределах физиологической нормы (450-500 г в сутки).

Кроме того, при активном туберкулезном процессе возможно увеличение вывода минералов из организма (кальций, калий, фосфор, хлорид натрия). Поэтому в пищевой рацион больных необходимо вводить продукты, содержащие минералы в большом количестве (молоко, сыр, яйца, инжир, курага, изюм, мясо, рыба, орехи и др.). Общая калорийность диеты больных туберкулезом составляет 2500-3500 ккал.

Такие пациенты обычно страдают от дефицита витаминов (особенно витамина С, витамина А и витаминов группы В), поэтому важно следить за количеством их поступления с пищей и при необходимости восполнять медикаментозно.

Большинство людей ошибочно считают, что туберкулез это болезнь бедняков и людей находящихся в местах лишения свободы и поэтому отказываются от прохождения ежегодной рентгенографии органов грудной клетки и других профилактических мероприятий. В виду приведенной выше статистики по опасности и скорости распространения, как самого туберкулеза, так и его МРФ является актуальным проведение просветительной работы среди населения и разъяснение гражданам о том , что такое МРФТ и как можно максимально снизить риск ей заболеть.

С открытием стрептомицина стало возможным эффективное лечение туберкулеза. Со временем появились другие препараты, действующие бактерицидно или бактериостатически на возбудитель болезни. Все исследования и комбинирования разных препаратов завершились созданием стандартных схем лечения туберкулёза, применяемых и сегодня. Подробнее — в Украине приказ МОЗ от 04.09.2014 № 620 , в России — Приказ Минздрава № 109 от 21 марта 2003. Но в последнее время всё чаще регистрируется особо опасная форма болезни — туберкулёз мультирезистентный.

Внимание! Данная статья является ознакомительной, но ни в коем случае не является рецептурным справочником. Самолечение туберкулёза — это безответственный поступок в отношении своей жизни и жизни других людей, находящихся в контакте с больным!

Проблема устойчивости бактерий туберкулёза к противотуберкулёзным препаратам

Основная проблема развития вторичной резистентности возбудителя к лекарствам — это особенности строения микобактерии (наличие у них плазмид). Это есть причиной того, что при недостаточной концентрации препаратов в крови, прерывании лечения, при монотерапии развивается устойчивость. Самым опасным её видом является мультирезистентность, включающая устойчивость к препаратам первого ряда (пиразинамид + рифампицин) + устойчивость к фторхинолонам. Туберкулёз мультирезистентный имеет наибольшую смертность среди пациентов и представляет наибольшую опасность в плане распространения данной популяции микобактерий и угрозы разрастания эпидемии.

Туберкулёз мультирезистентный практически не поддаётся лечению стандартными препаратами, включенными в официальные схемы терапии.

Проблема ещё в том, что туберкулёз лечится долго, минимум 7 месяцев, и в мире сложилась система государственного обеспечения больных противотуберкулёзными препаратами (в перерасчете на одного пациента стоимость курса лечения не каждому больному по карману). Учитывая, что традиционно туберкулез считался болезнью недостаточно благополучного образа жизни (а сегодня это уже далеко не так!), это является единственным способом борьбы с эпидемией. Но негативная сторона вопроса — туберкулез стал многомиллиардным бизнесом. И внести какие-либо изменения в этот огромный денежный маховик практически нереально. Именно поэтому (длительность срока лечения и огромные деньги) фундаментальные исследования в поисках новых препаратов для лечения туберкулёза последние 40 лет не проводились.

Но угроза распространения мультирезистентной формы туберкулёза приобретает мировой масштаб и стала настолько реальной, что оставлять все как есть уже не получается. Причём инициаторами новых исследований в лечении туберкулёза становятся не фармацевтические компании, а некоммерческие организации.

Провести полноценые клинические исследования и добиться официального признания — это огромное достижение некоммерческой ороганизации TB Alliance. Именно она объявила о том, что третий препарат Претоманид прошел испытания и зарегестрирован в США. Компания заявила, что туберкулёз мультирезистентный вылечивается этими препаратами за 26 недель.

Туберкулёз мультирезистентный: новая схема лечения

О регистрации первого своего препарата Бедаквелин компания заявила ещё в 2012 году. Но параллельно с ним TB Alliance проводило клинические испытания ещё одного препарата — Претоманида (и других нитромидазолов).

Претоманид является новым химическим веществом из класса соединений, известных как нитроимидазооксазины. Некоммерческая организация TB Alliance начала доклиническую разработку претоманида ещё в 2002 году, и с тех пор он изучался в 20 клинических испытаниях в одиночку или в сочетании с другими противотуберкулезными препаратами.

Клинические испытания лечения с использованием Претоманида в Украине в Национальном институте фтизиатрии и пульмонологии начались в 2015 г.

Результаты исследований, опубликованные компанией TB Alliance:

• • Режим BPaL проводился над больными, имеющими непереносимость стандартных препаратов или МЛУ-ТБ в течение шести месяцев, в некоторых случаях пролонгированных до девяти месяцев, с целью полного излечения. Согласно результатам, представленным на Всемирной конференции по здоровью легких в 2018 году, 89% участников исследования имели благоприятный исход: клиническая инфекция была разрешена, а посев мокроты на туберкулез после шести месяцев лечения и шести месяцев после лечение был отрицательным.
  • Режим исследования BPaMZ начался в 2018 году, в котором люди с множественной лекарственной устойчивостью перестали выделять бактерии в три раза быстрее, чем пациенты с туберкулезом, чувствительным к лекарственным препаратам первого ряда из стандартного списка лечения (HRZE- изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол).

Претоманид, Бедаквилин, Линезолид

Претоманид — нитроимидазооксазиновый антимикобактериальный препарат; убивает активно размножающиеся палочки туберкулеза, подавляя биосинтез миколиновой кислоты, блокируя тем самым строительство бактерией клеточной стенки.

В анаэробных условиях против нереплицирующихся бактерий претоманид действует как дыхательный яд после высвобождения оксида азота.

Исследования in vitro с использованием рекомбинантного CYP3A4 показали, что этот фермент ответственен за приблизительно 20% метаболизма Претоманида в организме.

Бедаквилин. Диарилхинолин, ингибирует микобактериальную аденозин-5′-трифосфат (АТФ) синтазу, фермент, необходимый для выработки энергии микобактерией туберкулеза.

Внимание! Повышенный риск смерти (из-за увеличения интервала QT) наблюдался в группе лечения бедаквилином (9/79, 11,4%) по сравнению с группой лечения плацебо (2/81, 2,5%) в 1 клиническом исследовании! С осторожностью назначают при декомпенсированной сердечной недостаточности, брадикардии, желудочковыми аритмиями, в сочетании с другими препаратами, продлевающими интервал QT (фторхинолоны).

Линезолид. Антибиотик класса оксазолидинонов. Связывается с бактериальной 23S рРНК субъединицы 50S, предотвращая трансляцию белка; также вызывает неселективное ингибирование моноаминоксидазы.

Несовместим с канамицином, фенитоином, цефтриаксоном, лактобионатом эритромицина.

Следует соблюдать осторожность у пациентов с феохромоцитомой, неконтролируемой гипертонией, тиреотоксикозом, карциноидным синдромом, сахарным диабетом или судорожными расстройствами. Не назначают с одновременным применением апраклонидина, бримонидина.

Пероральную суспензию следует использовать с осторожностью при фенилкетонурии (содержит фенилаланин).

На основании результатов испытаний, туберкулёз мультирезистентный может лечиться по такой рекомендованной схеме (26 недель), включающей 3 препарата (Бедаквилин, Претоманид, Линезолид — схема BPaL):

Режим дозирования:

• • Претоманид 200 мг однократно внутрь каждые сутки (всего 26 недель).
  • Бедаквилин 400 мг внутрь однократно каждый день первые 2 недели, затем 200 мг однократно 3 раза в неделю, по крайней мере, 48 часов между приемами в течение 24 недель (всего 26 недель).
  • Линезолид 1200мг каждый день в течение 26 недель. При необходимости при развитии миелосупрессии, периферической невропатии или невропатии зрительного нерва доза корректируется (вначале 600 мг/день, дальнейшее снижение до 300 мг/день или прерывание дозировки).

Важно! Нельзя прерывать курс или пропускать приём препаратов!

Курс не назначают при таких условиях:

• • Микобактерия чувствительна к лекарствам против туберкулеза из стандартного списка противотуберкулёзных препаратов.
  • Скрытая инфекция, вызванная микобактериями туберкулеза
  • Внелегочная инфекция, вызванная туберкулезом.

Пропущенная доза курса:

• Пропущенные дозы только одного линезолида из-за побочных реакций не фиксируются.

Прекращение курса:

• • Если прекращен приём либо Бедаквилина , либо Претоманида , весь режим комбинации также следует прекратить .
  • Если Линезолид окончательно отменен в течение первых 4 недель, принимать Бедаквилин и Претоманид также следует прекратить ( курс прекращается ).
  • Если приём Линезолида прекращен после первых 4 недель, прием Бедаквилина и Претоманида продолжают .

Претоманид назначают только в сочетании с Бедаквилином и Линезолидом. Если эти препараты противопоказаны, Претоманид не используют в схемах лечения с другими препаратами.

Модификации дозировки:

• • Прерывание лечения всего режима:
    1. Высота аминотрансферазы и общий уровень билирубина > 2х.
    2. Высота аминотрансферазы > 8х.
    3. Повышение аминотрансферазы > 5х в течение 2 недель.

Подготовка больного к началу курса лечения с Претоманидом:

• • Оценка состояния печени, обнаружение симптомов и признаков заболеваний (например, вялость, анорексия, тошнота, желтуха, темная моча, болезненность печени, гепатомегалия).
  • Провести лабораторные анализы крови на печёночные пробы (АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, билирубин).
  • Определить полное количество клеток крови.
  • Получить уровень сыворотку калия, кальция и магния и при необходимости откорректировать.
  • Сделать ЭКГ.

Заключение

Туберкулёз мультирезистентный — не приговор, десятки тысяч больных сегодня получили реальную надежду на успешное разрешение большой беды, которая настигла их в виде туберкулёза. Сегодня эта болезнь вышла из трущоб и экономического неблагополучия. Система контроля в странах бывшего союза ослабла, и никто не застрахован от того, что покашливающий в дорогом ресторане приличного вида человек на самом деле заселяет атмосферу микобактериями туберкулёза. А по данным ВОЗ, к 30 годам 90% населения земли имело контакт с туберкулёзом и являются носителями бактерии, которая при благоприятных условиях (ослабление иммунитета) может выйти из-под контроля.

В апреле 2019 года TB Alliance выдал первую лицензию нидерландской фармацевтической компании Mylan (Nasdaq: MYL) на производство, регистрацию и поставку Претоманида. На сегодняшний день цена препарата пока что не объявлена. Так что это пока ещё ложка меда в большой бочке дёгтя. Но лёд всё-таки тронулся…

Лечение туберкулеза легких заключается в строгом соблюдении схемы терапии. Лечение туберкулеза у детей и взрослых систематическое и длится в течение 3-6 или 9 месяцев в зависимости от формы и запущенности процесса.

Лечение проводится в добровольном порядке. Пациентов не принуждают проходить терапию в туберкулезных диспансерах. Но для успешного результата необходимо подконтрольно принимать антибиотики и витамины, периодически делать рентген и контролировать состояние пациента.

Симптомы патологии

Симптоматика туберкулеза зависит от длительности заболевания и формы патологического процесса.

Детальнее о формах патологии читайте в этой статье.

Наиболее частые симптомы туберкулеза следующие:

1. 
   Кашель. Изначально он не отличается от кашля при ОРВИ. Начинается с обычного покашливания, затем присоединяется мокрота без специфического запаха и цвета. Затем кашель становится более интенсивным. Длительность более 3 недель указывает на необходимость обращения к терапевту, а затем и к рентгенологу.
2. Кровохарканье. Встречается не только у пациентов с раком легких. Кровохарканье выглядит как прожилки в мокроте. Оно прекращается медленно: если пациент один день кашлял с красной кровью в мокроте, то 2-3 следующих дня будут с мокроте наблюдаться темно-красные сгустки.
3. Боль и одышка – симптомы, которые появляются достаточно поздно и не являются характерными для туберкулеза. Они развиваются на фоне процессов нарушения дыхания.

Кроме того, пациент будет обильно потеть ночью. Вплоть до того, что придется менять простыни с утра. Пот будет отдавать запахом прелого сена.

Сам пациент с признаками туберкулеза будет слабым и сонливым, у него будет слегка повышена температура тела (37-37,5 градусов Цельсия). Симптоматика со временем нарастает, пациент теряет аппетит и вес.

Симптомы внелегочных форм туберкулеза зависят от локализации бактерии. Если патология в почках или пузыре – нарушится акт мочеиспускания. Если произошло снижение зрения, появились черные поля перед глазами – возможно у пациента туберкулез глаз. При туберкулезном менингите наблюдается головная боль, рвота. А при поражении мезентериальных лимфатических узлов нарушается работа органов пищеварения, появляется боль в животе.

От симптомов туберкулеза будет зависеть и симптоматическое, сопутствующее лечение патологии.

Диагностика

На ранних стадиях туберкулез протекает бессимптомно, поэтому заметить его во время осмотра – непросто. Важно собрать жалобы пациента, а также учесть анамнез. Если в семье есть случаи заболевания туберкулезом, то вероятность заражения повышается в 7-10 раз.

Для массовых исследований используется флюорография. Но на данном этапе она малоэффективна, поскольку позволяет выявить только запущенные форму туберкулеза. Для подтверждения диагноза необходимо провести рентгенографию.

На рентгенограмме при туберкулезе часто появляются очаги или инфильтраты. Они выглядят как белые или пятна разных размеров. Они называются затемнениями, поскольку снимок негативный.

Дополнительно проводят томографию, она позволяет детализировать размер очагов распада, их локализацию и глубину. Если есть возможность, выполняют компьютерную томографию. Если есть плеврит с жидкостью в полости, выполняют УЗИ.

На этапе диагностики активно применяются лабораторные методы. Ищут МБТ в мокроте. Мокроту собирают в карманную плевательницу утром, натощак, после того, как пациент почистит зубы или прополощет рот водой. Затем необходимо глубоко откашлять мокроту с дыхательных путей.

На этикетке плевательницы записывают фамилию и инициалы больного, дату забора мокроты. Затем материал доставляют в лабораторию. Если нет возможности направить мокроту на исследование в течение 2-х часов, ее консервируют, добавляя такое же количество 2% раствора борной кислоты.

Можно сразу закрасить мазок и посмотреть на наличие микобактерий туберкулеза. Но этот метод малоинформативен из-за небольшого возможного количества выделений. Можно дополнительно обогатить мокроту методом флотации или посмотреть на нее под люминесцентным микроскопом.

В лабораториях мокроту сеют на питательную среду, например, Левенштейна или Финна-2, затем кладут в термостат, где выращивают при температуре 37 градусов. Рост колоний палочки Коха происходит медленно. Иногда через 3-4 недели. Альтернатива – заражение лабораторных морских свинок, что является дорогостоящим методом.

В общем анализе крови специфических изменений не будет. Возможно развитие умеренной анемии и лейкоцитоза (повышения количества лейкоцитов). В общем анализе мочи также не будет изменений при легочных формах туберкулеза. Только при запущенном варианте и амилоидозе почек возможно появление белка в моче и единичных эритроцитов.

Под общим наркозом для уточнения диагноза можно провести бронхоскопию. Это делается при помощи предмета – фибробронхоскопа для уточнения природы кровотечения или других симптомов. При плеврите делают пункционную биопсию плевральной полости, при менингите или поражении головного мозга – пункцию с забором спинномозговой жидкости.

Чтобы определить чувствительность микобактерий к антибиотикам, необходимо провести ПЦР с определением микобактерии в ДНК.

Используется для массового обследования детей до 18 лет с целью ранней диагностики туберкулеза. Суть заключается в том, чтобы лишний раз не облучать рентген-лучами детей.

Проводят ежегодно детям, которые получили БЦЖ, независимо от предыдущих результатов.

Для постановки пробы Манту используют препарат в количестве 0,1 мл, в котором содержится 2 ТЕ – туберкулиновые единицы. Этот препарат не содержит ни живых, ни убитых микобактерий, только продукты их жизнедеятельности.

1 ампулы туберкулина емкостью 3 мл хватает на 15 детей.

Проба проводится внутрикожно. Медицинский работник должен продизенфицировать место постановки пробы Манту, затем набрать в ампулу 0,2 мл препарата и вылить половину, так, чтобы в шприце осталось 0,1 мл. Иглу вводят под углом к коже так, чтобы скрыть только срез иглы. Затем вводят туберкулин и после процедуры на коже должна образоваться папула, которая быстро рассасывается. В норме она выглядит как лимонная шкурка.

В парные года проба делается на правом, в непарные – на левом предплечье.

Оценка пробы происходит через 72 часа:

1. Отрицательная. Реакция отсутствует или заметна только точка от укола.
2. Сомнительная. 2-4 мм в диаметре.
3. Положительная. Размер 5 мм и более.
4. Резко положительная. Более 17 мм у детей и 21 мм у взрослых.

Оценивается поперечный, а не продольный диаметр папулы. Направить к фтизиатру необходимо следующих детей:

1. с впервые положительными реакциями на пробу Манту, непривитых прошлого года вакциной БЦЖ,
2. с гиперергической (папула 17 мм и более) реакцией на туберкулин,
3. детей, у которых по сравнению с прошлым годом, увеличилась реакция на туберкулин (размер папулы) на 6 мм и более.

Схема лечения туберкулеза

Перед тем, как подбирать препараты для лечения туберкулеза, необходимо знать о комплексном лечении патологии:

1. режим, питание и уход,
2. химиотерапия или препараты для лечения туберкулеза,
3. неспецифические методы лечения,
4. хирургическое вмешательство (резекции части легкого с туберкуломой или каверной).

Пациенту необходим палатный режим и покой. Посещения родственниками ограничивается на время лечения, особенно у пациентов, которые выделяют микобактерии в воздух. Для облегчения болезненности назначают метамизол натрия или анальгин. При повышении температуры при туберкулезе пациента лечат симптоматически: дают пить теплые чаи и травяные отвары. При истощающем кашле пациенту предлагают теплое молоко с медом. При профузных потах его обтирают уксусным раствором (1 столовая ложка уксуса на 1 литр воды).

Дополняют симптоматическое лечение регулярным проветриванием комнат, прогулками, если позволяет состояние пациента. Особенно полезен горный или лесной воздух. Но солнечные лучи стоит ограничивать, из-за повышения вероятности кровохарканья. Необходимы незначительные нагрузки в виде щадящего ЛФК и дыхательной гимнастики.

Питание должно быть с повышенным количеством белка и повышенной калорийностью. В рацион включают молочные продукты: как цельное молоко, так и творог. Количество белка в суточном рационе – 100-150 г. Общая энергетическая ценность пищи должна быть на уровне 2800-3500 кДж. Не стоит перенасыщать рацион жирами и есть в домашних условиях барсучий, медвежий или другой жир. Это не поможет лечению, а только нарушит функцию ЖКТ.

Для подбора химиотерапевтических средств пациентов делят на группы:

1 режим лечения туберкулеза назначают пациентам с впервые выявленным заболеванием легких независимо от клинической картины патологии, а также от выделения бактерии в мокроте ии без него.

3 режим лечения назначают пациентам с впервые зафиксированным туберкулезом но без выделения мокроты с микобактериями и без осложненной клинической картины. Также показан пациентам для лечения туберкулеза глаз, почек и других внелегочных форм без осложнений.

2А режим показан пациентам с рецидивами, повторными курсами химиотерапии или для лечения после прерывания химиотерапии. Режим назначается при невысоких вероятностях развития резистентности. Это противорецидивное лечение туберкулеза.

2Б режим показан при высоком риске резистентности, но до получения результатов с чувствительностью микобактерий.

4 режим назначается для лечения мультирезистентного туберкулеза, нечувствительного к изониазиду и рифампицину.

Все лечение делится на 2 фазы: начальную или интенсивную и фазу продолжения.

Режим 1 и 3	Начальная фаза – 2 месяца	2HRZE (S)
	Продолжение – 4(6) месяцев	4HR либо 6HE

Режим 2А	Начальная фаза – 3 месяца	2HRZES + 1HRZE
	Продолжение – 5 месяцев	5HRЕ

Режим 2Б	Начальная фаза – 3 месяца	3HRZE + Pt+Cap/K
	Продолжение – 5 месяцев	Зависит от результатов чувствительности

Основные противотуберкулезные препараты с сокращениями указаны в таблице ниже.

Название	Механизм действия	Ежедневная доза (мг/кг)	Три раза в неделю (мг/кг)
Изониазид H	Бактерицидный	5-10	10
Рифампицин R	Бактерицидный	10 (8-12)	10
Пиразинамид Z	Бактерицидный	25 (20-30)	35
Стрептомицин S	Бактерицидный	15 (12-18)	15
Этамбутол E	Бактериостатический	15 (15-20)	30

На фоне приема препаратов может покраснеть моча (Рифампицин), снизится слух и зрение (Стрептомицин), нарушится чувствительность и появится головная боль (Изониазид). Поэтому необходимо назначить витаминотерапию, особенно витамин В1 и В6. Прием Этамбутола необходимо контролировать с окулистом.

Препараты, которыми производится лечение туберкулеза, отличаются от предыдущих. К одному из них или к нескольким сформировалась резистентность, то есть стойкость.

Для лечения мультирезистентной формы туберкулеза в интенсивной фазе применяют минимум 5 препаратов, к которым сохранена чувствительность в течение 6 месяцев. Затем в продолжении лечения принимают минимум 3 препарата, к которым сохранилась чувствительность в течение 1 года или 12 месяцев.

Противотуберкулезные препараты 2 ряда:

1. Капреомицин,
2. Циклосерин,
3. ПАСК,
4. Офлоксацин,
5. Протионамид,
6. Канамицин, Амикацин.

Лечение туберкулеза медведками, то есть китайскими народными средствами недопустимо. По просторам интернета ходит такой рецепт: Для прохождения 1 курса лечения туберкулеза народными средствами потребуется 2-3 столовых ложки порошка молотых медведок.

Порошок в пропорции 1 к 3 смешивают с жидким медом или сахарным сиропом. Смесь настаивают в течение суток, принимают по 3-4 столовых ложки 3 раза в день за 10-15 минут до еды. Количества приготовленной смеси хватает на 2-3 дня.

При туберкулезе нужно употреблять антибиотики по стандартной схеме. Чем раньше это сделать, тем меньше длительность лечения и количество побочных эффектов.

Народные методы при наличии антибиотиков не нужны. Можно только пить чаи с добавлением эхинацеи, элеутерококка, корня женьшеня. Это окажет стимулирующий, мягкий иммуномодулирующий эффект, насытит организм витамином С.

Профилактика заболевания

Отвечая на вопрос, сколько стоит лечение туберкулеза отмечается, что основные расходы берет на себя государство, если пациент лечится в тубдиспансере. Курс лечения пациента может обойтись в 10 тысяч долларов. Выгоднее профилактировать болезнь, вовремя обращаться за помощью, а не проводить лечение туберкулеза легких народными средствами.

Профилактика туберкулеза заключается в проведении вакцинации, социальной и санитарной работе. Проводится вакцинация на 3-5 день в роддоме. 1 доза вакцины содержит 0,05 или 0,025 мг препарата. Половинная доза или БЦЖ-М назначается недоношенным детям.

Важно взболтать препарат с вакциной перед применением.

Ревакцинация проводится в 7 лет только после постановки пробы Манту и отрицательного результата. Интервал между пробой Манту и постановкой вакцины должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.

Возможные осложнения после вакцинации БЦЖ:

подкожный холодный абсцесс,

язва с диаметром более 10 мм,

периферический подмышечный лимфаденит,

келлоидный рубец.

Назначают на 3 месяца Изониазид в дозе 8-10 мг/кг детям, но не более 0,45 г, и взрослым. Препарат принимают после консультации с педиатром ежедневно или через день.