Клиническое руководство по лечению туберкулеза беларусь

Клиническое руководство по лечению туберкулеза и его лекарственно-устойчивых форм

1.2. Основы стратегии борьбы с туберкулезом

1.3. Осуществление контроля над туберкулезом

1.4. Координация противотуберкулезной программы в республике

2. Основные определения и понятия, используемые при регистрации случаев туберкулеза

2.2. Виды лекарственной устойчивости МБТ

2.4. Результаты бактериологического исследования

2.5. Группы регистрации пациентов

2.6. Стандартные определения результатов лечения

3. Выявление и лабораторная диагностика туберкулеза и его лекарственно-устойчивых форм

3.2. Выявление и диагностика МЛУ-ТБ

3.3. Группы пациентов с повышенным риском ЛУ-ТБ

3.4. Организация лабораторной сети

3.5. Методы определения лекарственной чувствительности МБТ

3.3. Алгоритм лабораторных исследований на туберкулез

4. Основные принципы лечения туберкулеза

4.1. Основные принципы ХТ

4.2. Дозы противотуберкулезных лекарственных средств

4.3. Начальное обследование пациента

4.5. Возобновление лечения после перерыва

4.6. Врачебная тактика при неудачном исходе лечения

4.7. Симптоматическое (паллиативное) лечение

5. Лечение пациентов с ЛЧ-ТБ

5.1. Стандартный режим лечения для пациентов I и II клинической категории с ЛЧ-ТБ

5.2. Комбинированные ПТЛС с фиксированными дозами

6. Лечение пациентов с ЛУ-ТБ

6.1. ПТЛС для лечения пациентов с ЛУ-ТБ

6.2. Режимы ХТ у пациентов с моно- и полирезистентностью МБТ

6.5. Особенности организации лечения пациентов с МЛУ-ТБ

7. Особенности ХТ у отдельных категорий пациентов

7.2. ТБ у пациентов с ВИЧ-инфекцией

7.4. ТБ у беременных

7.5. ТБ у кормящих женщин

7.6. ТБ у пациентов с нарушениями функции печени или гепатитом

7.7. ТБ у пациентов с нарушениями функции почек

7.8. ТБ у пациентов с сахарным диабетом

7.9. ТБ у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта

7.10. ТБ у пациентов с алкоголизмом, психическими заболеваниями, наркозависимостью

7.11. ТБ у пациентов пожилого возраста

8. Дополнительные методы лечения пациентов с ТБ

8.1. Кортикостероидные лекарственные средства

9. Купирование побочных реакций птлс в процессе ХТ

10. Проведение когортного анализа результатов лечения

Приложение 1. Лекарственные средств для купирования побочных реакций ПТЛС

Приложение 2. Образец рамочного контракта с больным туберкулезом

Приложение 3. Образец рамочного контракта с больным лекарственно-устойчивым туберкулезом

Приложение 4. Памятка по контролируемому лечению пациентов, больных туберкулезом

Приложение 5. Правила сбора мокроты

Приложение 6. Извещение о пациенте: с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, диагностированным в данном году случае повторного заболевания (рецидивом) туберкулеза, выявленного случая МЛУ, полирезистентного туберкулеза (первичное/повторное, нужное подчеркнуть)

Приложение 7. Журнал регистрации пациентов категории IV

Приложение 8. Карта лечения пациента I, II категории

Приложение 9. Карта лечения пациента IV категории

Приложение 10. Отчет о регистрации пациентов категории IV

Это ненормативный документ. О его применении см. здесь

ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

22 августа 2012 г. № 939

Об утверждении Клинического руководства по лечению туберкулеза и его лекарственно-устойчивых форм

На основании Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446,

1. Утвердить Клиническое руководство по лечению туберкулеза и его лекарственно-устойчивых форм (далее - Руководство) согласно приложению.

2. Начальникам управлений здравоохранения областных исполнительных комитетов, председателю комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета, руководителям республиканских организаций здравоохранения обеспечить в подчиненных организациях здравоохранения выполнение и контроль за соблюдением Руководства.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя Министра здравоохранения Республики Беларусь Пиневича Д.Л.

Документ отображен частично. Полный текст документа находится в платном доступе. Если у Вас есть платный доступ, нажмите Войти. Для получения платного доступа нажмите Купить.

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Будрицкий А.М., Левянкова А.Л.

THE PECULIARITIES OF THE CLINICAL FORMS STRUCTURE, MODERN METHODS OF DIAGNOSING AND TUBERCULOSIS TREATMENT OUTCOMES IN VITEBSK REGION

ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРЫ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ, СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ИСХОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА В ВИТЕБСКОЙ ОБЛАСТИ

БУДРИЦКИЙ А.М., ЛЕВЯНКОВА А.Л.

Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет, г. Витебск, Республика Беларусь

Вестник ВГМУ. - 2019. - Том 18, №3. - С. 68-74.

THE PECULIARITIES OF THE CLINICAL FORMS STRUCTURE, MODERN METHODS OF DIAGNOSING AND TUBERCULOSIS TREATMENT OUTCOMES IN VITEBSK REGION

BUDRITSKY A.M., LEVYANKOVA A.L.

Vitebsk State Order of Peoples' Friendship Medical University, Vitebsk, Republic of Belarus Vestnik VGMU. 2019;18(3):68-74.

Цель исследования - установить особенности структуры клинических форм, методов диагностики и исходов лечения туберкулеза за 2017 год.

Результаты. Установлено, что туберкулезом чаще заболевают лица мужского пола, трудоспособного возраста, проживающие в сельской местности. В структуре клинических форм туберкулеза преобладают инфильтративные формы как у впервые выявленных пациентов (78,4%), так и при рецидиве заболевания (90,9%). Процент выявления возбудителя методом GeneXpert среди новых случаев и рецидивов составил 73,7%, методом BACTEC - 40,8%, методом посева на плотные питательные среды - 80,3%. Учитывая высокий процент выявления мико-бактерий туберкулеза (МБТ) с помощью ПЦР-диагностики совместно с бактериологическими методами исследования, их можно отнести к ведущим методам выявления туберкулеза.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о своевременном выявлении туберкулеза, что значительно уменьшает риск развития деструктивных процессов в легком, а успешный результат лечения заболевания непосредственно связан с наличием высокой приверженности пациентов к лечению.

Ключевые слова: туберкулез, диагностика, выявление, лечение, рецидив, приверженность.

Objectives. To determine the peculiarities of the clinical forms structure, methods of diagnosing and tuberculosis treatment outcomes in 2017.

clinical forms structure of tuberculosis infiltrative forms prevail both in newly diagnosed cases (78.4%), and on the disease recurrence (90.9%). The percentage of the pathogen revealing by GeneXpert method among new cases and the disease recurrence made up 73.7%, by the BACTEC method - 40.8%, with the use of solid media inoculation - 80.3%. Considering the high percenage of tuberculosis mycobacteria (TMB) revealing with the help of PCR- diagnosis combined with bacteriological research techniques it is possible to classify them as the leading methods in tuberculosis detection. Conclusions. The received results testify to timely detection of tuberculosis which considerably reduces the risk of the destructive processes development in the lung. The success of therapy directly depends on patients' high adherence to the treatment administered.

Key words: tuberculosis, diagnosing, detection, treatment, recurrence, adherence.

Для того чтобы сохранить и увеличить количество пациентов, приверженных к лечению, государство и Белорусское Общество Красного Креста (БОКК) оказывают материальную поддержку пациентам, получающим препараты ам-

булаторно. Волонтеры и региональные координаторы БОКК оказывают психосоциальную помощь пациентам с туберкулезом и их родственникам.

Учитывая, что туберкулез преимущественно выявляется среди лиц трудоспособного возраста, требует дорогостоящей диагностики (особенно у пациентов с внелегочными формами туберкулеза), длительного лечения и реабилитации, формирование приверженности к лечению в большинстве случаев у социально-уязвимых групп населения, изучение этой проблемы не теряют своей актуальности на современном этапе.

Цель настоящей работы - установить особенности структуры клинических форм, эффективность применяемых методов диагностики и исходов лечения туберкулеза у пациентов, взятых на учет и лечение в 2017 году в г. Витебске и Витебской области.

Материал и методы

Нами была проанализирована 121 карта лечения пациентов с легочными и внелегочными формами туберкулеза, взятых на учет и лечение в 2017 году в г. Витебске и Витебской области.

Все пациенты с туберкулезом были обследованы в соответствии с руководством по лабораторной диагностике туберкулеза, утвержденным приказом МЗ РБ №377 от 22.03.2013 г. Материалом для исследования являлась мокрота.

Культура микобактерии туберкулеза обычно считается золотым стандартом для диагностики туберкулеза и является первым шагом в выявлении лекарственной устойчивости. Под ЛУ подразумевается множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) и широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ). МЛУ-ТБ определяется как туберкулез, вызванный штаммами МБТ, устойчивыми к рифампицину или рифампицину и изо-ниазиду, двум наиболее важным противотуберкулезным препаратам. ШЛУ-ТБ определяется как

туберкулез с резистентностью к рифампицину, изониазиду, а также к фторхинолону, такому как офлоксацин, левофлоксацин или моксифлокса-цин, и к одному из трех инъекционных препаратов, а именно амикацину, канамицину или глико-пептиду - капреомицину [3].

Согласно данным клинического руководства, рост культуры является относительно сложной и медленной процедурой. В настоящее время в РБ используются посевы на плотные питательные среды (Левенштейна-Йенсена, Финна - 2) и жидкую автоматизированную питательную среду (BACTEC MGIT 960). Для получения культуры на плотной питательной среде (I II 1С) обычно требуется от четырех до восьми недель, более ранний рост может быть обусловлен нетуберкулезной микобактерией (НТМ). На жидкой питательной среде для получения роста культуры требуется от 4 до 42 дней. Кроме того, культура требует специализированных лабораторий и высококвалифицированного персонала [4].

В настоящее время используется быстрый, автоматизированный тест амплификации нуклеиновых кислот на основе картриджей, анализ Xpert MTB / RIF (GeneXpert), позволяющий проводить обнаружение микобактерий туберкулеза в образце диагностического материала и устойчивость к рифампицину (препарату, являющемуся маркером лекарственно устойчивых форм ТБ) в течение двух часов. Все стадии теста, а именно экстракция, амплификация и детекция ДНК полностью автоматизированы и осуществляются в закрытом картридже, что минимизирует возможность кросс - контаминации [5, 6]. Кроме того, образец реагента для анализа, который используется для разжижения мокроты, обладает мощным бактерицидным действием, что в значительной степени устраняет проблемы биобезопасности в течение тестирования. Использование методики Xpert MTB/RIF рекомендуется для быстрого выявления лекарственно устойчивого туберкулеза в лабораториях и микроскопических центрах в районах с высоким уровнем заболеваемости ТБ.

Единственным минусом данного метода является необходимость в бесперебойном и стабильном электропитании, обязательный контроль температуры и ежегодная калибровка кар-триджных модулей [7, 8].

Результаты и обсуждение

Среди анализируемых случаев заболевания

мужчин было 79 человек, что составило 65,6%, женщин - 42 человека. В процентном отношении это составило 34,4. Было выявлено, что среди возрастных групп чаще туберкулезом болеют лица трудоспособного возраста. Так, в возрасте 18-30 лет ТБ встретился у 23 человек, что составило 18,9%. Среди пациентов в возрастной группе от 31 года до 40 лет ТБ выявлен у 26 человек, это составило 22,1%. В группе от 41года до 50 лет - 27 человек. В процентном отношении это составило 22,1%, среди пациентов от 51 года до 60 лет находилось 28 человек, что составило 23,0%, старше 60 лет - 17 человек, в процентном отношении это составило 13,9. Среди пациентов, которым был выставлен ТБ, преобладали жители сельской местности, численность которых составила 70 человек. В процентном отношении это составило 58,2%. Городских жителей, у которых был выявлен ТБ, насчитывалось 51 человек, что соответствует 41,8%.

В анализируемой выборке легочные формы туберкулеза были выявлены у 112 человек, что составило 92,6%, внелегочные формы туберкулеза встречались у 9 человек, это составило 7,4%. Туберкулез органов дыхания впервые был диагностирован у 102 человек, в процентном отношении это составило 90,2; рецидив туберкулеза органов дыхания был диагностирован у 10 человек, соответственно это 9,8%. В структуре клинических форм туберкулеза легких среди впервые выявленных пациентов на первом месте по частоте встречаемости был инфильтративный туберкулез, выявленный у 80 человек, что составило 78,4% (табл. 1). Другие клинические формы туберкулеза легких встречались реже. А именно: подострый диссеминированный туберкулез был выявлен у 12 человек (11,8%), очаговый туберкулез выявлен у 6 человек (5,9%), туберкулома легких диагностирована у четверых пациентов, что составило 3,9%.

В структуре клинических форм рецидивов туберкулеза легких преобладал также инфиль-тративный туберкулез - 9 случаев, что составило 90,9%, диссеминированный туберкулез легких встречался в одном случае - 9,1%, тогда как ограниченные малые формы туберкулеза не встречались.

Среди новых случаев и рецидивов внеле-гочного туберкулеза преобладала такая форма, как экссудативный плеврит. Он был выявлен у четверых пациентов, что составило 44,5%. Туберкулез костей и суставов был диагностирован у двоих

Таблица 3 - Лабораторные методы диагностики туберкулеза при легочной форме туберкулеза

Таблица 1 - Структура клинических форм легочного туберкулеза

Клиническая форма легочного туберкулеза ЛЧ - ТБ МЛУ - ТБ

Впервые выявленные Рецидив Впервые выявленные Рецидив

МБТ (+) МБТ (-) МБТ (+) МБТ (-) МБТ (+) МБТ (-) МБТ (+) МБТ (-)

Инфильтративный 53 23 6 - 4 - 3 -

Диссеминированный 5 5 1 - 2 - - -

Всего: 59 37 7 - 6 - 3 -

Таблица 2 - Структура клинических форм внелегочного туберкулеза

Клиническая форма внелегочного туберкулеза ЛЧ - ТБ МЛУ - ТБ

Впервые выявленные Рецидив Впервые выявленные Рецидив

МБТ (+) МБТ (-) МБТ (+) МБТ (-) МБТ (+) МБТ (-) МБТ (+) МБТ (-)

Плеврит экссудативный - 3 - - 1 - - -

Туберкулез костей и суставов - 2 - - - - - -

Туберкулез периферических л/у - 2 - - - - - -

Поражение глаз - - 1 - - - - -

Методы лаб.диагностики Впервые выявленный Рецидив Впервые выявленный Рецидив

ВАСТЕС вепеХреП 4 2 - -

вепеХреП, ППС 29 3 4 1

вепеХреП ВАСТЕС,ППС 16 1 1 -

пациентов, это составило 22,2%; туберкулез периферических лимфоузлов также выявился у двоих, что соответствовало 22,2%, туберкулез глаз встретился у одного пациента - 11,1% (табл. 2).

Обнаружение бактериовыделения чаще преобладало при легочных формах туберкулеза, тогда как при внелегочных формах обнаружение бакте-риовыделения представляет определенные трудности в связи с тяжестью получения патологического материала для исследования, особенно при туберкулезе костей и суставов и туберкулезе глаз.

Проанализировав информативность со-

временных методов лабораторной диагностики микобактерий туберкулеза, выявили, что процент обнаружения микобактерии туберкулеза методом вепеХрей среди новых случаев и рецидивов составил 67,8%, что соответствовало 76 случаям заболевания. При использовании метода ВАСТЕС микобактерии туберкулеза определялись в 36,6%. Это соответствует 41 случаю заболевания. Методом посева на плотные питательные среды рост культуры определялся в 76%, что соответствует 85 случаям (табл. 3).

Большинство пациентов с впервые диагно-

Рисунок 1 - Распределение пациентов с лекарственно-чувствительными штаммами микобактерий туберкулеза по наличию бактериовыделения и деструкции.

Рисунок 2 - Распределение пациентов с множественной лекарственной устойчивостью у микобактерий туберкулеза по наличию бактериовыделения и деструкции.

стированным туберкулезом с наличием бактериовыделения не имеют полостей деструкции (СЛУ (-)), что составляет 72,9% (43 случая), в свою очередь у 27,1% (16 случаев заболевания) выявляются деструктивные изменения в легких (СЛУ(+)). Это позволяет нам сделать вывод о выявлении туберкулеза на раннем этапе заболевания.

Все рецидивы туберкулеза органов дыхания в 100% случаев имеют бактериовыделение, из них лишь 1 случай имеет деструктивную форму, что составляет 14,3%, 6 случаев туберкулеза легких - без полостей распада, это соответствует 85,7%. Эти данные позволяют говорить о своевременности выявления рецидивов заболевания (рис. 1).

У впервые выявленных пациентов со множественно - лекарственно устойчивым туберкулезом полости распада встречались в 50% случаев. Среди пациентов с рецидивами МЛУ-ТБ деструктивный процесс был выявлен в одном случае, что составило 33,3%, туберкулез без деструкции был выявлен в двух случаях, что соответствует 66,7%.

Наличие бактериовыделения у пациентов с МЛУ-ТБ позволяет своевременно назначить адекватную схему лечения в соответствии с тестом лекарственной чувствительности (ТЛЧ).

Учитывая, что среди рецидивов МЛУ-ТБ преобладают случаи без деструкции легочной

Рисунок 3 - Исход лечения впервые выявленных пациентов и с рецидивами заболевания с лекарственно-чувствительными штаммами микобактерий туберкулеза.

ткани, можно сделать вывод о своевременном выявлении туберкулеза и высоком качестве методов лабораторной диагностики (рис. 2).

В лечении пациентов с рецидивами лекарственно-чувствительного туберкулеза также был достигнут успешный результат. Лишь у одного пациента был зарегистрирован отрыв от лечения.

Учитывая наличие низкого процента отрывов от лечения среди пациентов, можно сделать вывод о высокой приверженности к лечению пациентов, что во многом определяется профессионализмом и заинтересованностью в успешном результате лечения пациентов среди медицинских работников.

1. Чаще туберкулезом заболевают лица мужского пола, трудоспособного возраста, проживающие в сельской местности.

2. В структуре клинических форм туберкулеза органов дыхания преобладают инфильтра-

тивные формы, удельный вес, которых составил более 80%.

3. Высокий процент выявления микобакте-рии туберкулеза приходится на молекулярно-ге-нетические и бактериологические методы исследования. В настоящее время ПЦР - диагностика является ведущим методом в этиологической верификации туберкулеза.

4. Своевременное выявление туберкулеза позволяет значительно снизить количество деструктивных форм туберкулеза и уменьшить эпидемиологическую опасность данных пациентов.

5. Отсутствие отрывов в лечении туберкулеза может свидетельствовать о высокой приверженности к лечению пациентов.

1. Эпидемиология туберкулеза в Беларуси на рубеже XX-XXI вв. (1996-2005 гг.) и на современном этапе (20062015 гг.) / Г. Л. Гуревич [и др.] // Мультирезистентный туберкулез: новые научные достижения и их практическое применение : материалы междунар. науч.-практ. конф., Минск, 17-18 нояб. 2016 г - Минск, 2016. - С. 10-20.

2. Кибрик, В. С. Эпидемиологические критерии лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза в регионе и проблема выбора режима лечения впервые выявленных больных / В. С. Кибрик, О. Ю. Соснина, Е. В. Иванова // Мед. альянс. - 2015. - № 1. - С. 23.

3. Молекулярно-генетические исследования в диагностике множественно лекарственно-устойчивого туберкулеза / О. М. Залуцкая [и др.] // Достижения медицинской науки Беларуси. - Минск : ГУ РНМБ, 2010. - Вып. 15.

4. Фтизиатрия. Национальное руководство : подгот. под эгидой Рос. о-ва фтизиатров и Ассоц. мед. о-в по качеству / гл. ред. М. И. Перельман. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 512 с.

5. Руководство по программному ведению лекарственно-устойчивого туберкулеза / Всемир. орг. здравоохранения. - Женева, 2007. - 207 с.

6. Современные подходы к организации лечения туберку-

леза с широкой и полной лекарственной устойчивостью / Е. М. Скрягина [и др.] // Рецепт. - 2014. - № 6. - С. 24-34.

7. Directsusceptibility testing for multi-drug resistant tuberculosis: a meta-analysis / F. Bwanga [et al.] // BMC Infect. Dis. - 2009 May. - Vol. 9. - P. 67.

8. Rapid diagnosis of tuberculosis and multi-drug resistance by the microscopic observation drug-susceptibility assay / N. S. Shah [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. - 2011 May. - Vol. 183, N 10. - P. 1427-1433.

Поступила 27.02.2019 г.

Принята в печать 27.05.2019 г.

1. Gurevich GL, Dubrovskiy AS, Skryagina EM, Astrovko AP, Kalechits OM, Bogomazova AV, i dr. Tuberculosis epidemiology in Belarus at the turn of the XX-XXI centuries (1996-2005) and at the present stage (20062015). V: Mul'tirezistentnyi tuberkulez: novye nauchnye dostizheniia i ikh prakticheskoe primenenie: materialy mezhdunar nauch-prakt konf, Minsk, 17-18 noiab 2016 g. Minsk, RB; 2016. P. 10-20. (In Russ.)

2. Kibrik VS, Sosnina OYu, Ivanova EV. Epidemiological criteria for drug resistance of mycobacteria of tuberculosis in the region and the problem of treatment regimen selection for newly identified patients. Med Al'ians. 2015;(1):23. (In Russ.)

3. Zalutskaya OM, Sagal'chik ER, Nikolenko EN, Budnik OA, Skryagina EM. Molecular genetic studies in the diagnosis of multidrug-resistant tuberculosis. Dostizheniia meditsinskoi nauki Belarusi. Minsk, RB: GU RNMB; 2010. Vyp 15. P. 14-5. (In Russ.)

4. Perel'man MI, red. Phthisiatry. National leadership:

podgot pod egidoi Ro. o-va ftiziatrov i Assots med o-v po kachestvu. Moscow, RF: GEOTAR-Media; 2010. 512 p. (In Russ.)

5. Org Zdravookhraneniia. Guidelines for programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva, Switzerland; 2007. 207 p. (In Russ.)

6. Skryagina EM, Gurevich GL, Astrovko AP, Solodovnikova VV, Kral'ko VYa, Dyus'mikeeva MI, i dr. Modern approaches to treatment of tuberculosis with broad and complete drug resistance. Retsept. 2014;(6):24-34. (In Russ.)

7. Bwanga F, Hoffner S, Haile M, Joloba ML. Directsusceptibility testing for multi-drug resistant tuberculosis: a meta-analysis. BMC Infect Dis. 2009 May;9:67. doi: 10.1186/1471-2334-9-67

8. Shah NS, Moodley P, Babaria P, Moodley S, Ramtahal M, Richardson J, et al. Rapid diagnosis of tuberculosis and multi-drug resistance by the microscopic observation drug-susceptibility assay. Am J Respir Crit Care Med. 2011 May;183(10):1427-33. doi: 10.1164/rccm.201009-14490C

Submitted 27.02.2019 Accepted 27.05.2019

Сведения об авторах:

Будрицкий А.М. - к.м.н., доцент, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии, Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет;

Левянкова А.Л. - преподаватель-стажёр кафедры фтизиопульмонологии, Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет.

Клиническое руководство по лечению туберкулеза и его лекарственно-устойчивых форм

1.2. Основы стратегии борьбы с туберкулезом

1.3. Осуществление контроля над туберкулезом

1.4. Координация противотуберкулезной программы в республике

2. Основные определения и понятия, используемые при регистрации случаев туберкулеза

2.2. Виды лекарственной устойчивости МБТ

2.4. Результаты бактериологического исследования

2.5. Группы регистрации пациентов

2.6. Стандартные определения результатов лечения

3. Выявление и лабораторная диагностика туберкулеза и его лекарственно-устойчивых форм

3.2. Выявление и диагностика МЛУ-ТБ

3.3. Группы пациентов с повышенным риском ЛУ-ТБ

3.4. Организация лабораторной сети

3.5. Методы определения лекарственной чувствительности МБТ

3.3. Алгоритм лабораторных исследований на туберкулез

4. Основные принципы лечения туберкулеза

4.1. Основные принципы ХТ

4.2. Дозы противотуберкулезных лекарственных средств

4.3. Начальное обследование пациента

4.5. Возобновление лечения после перерыва

4.6. Врачебная тактика при неудачном исходе лечения

4.7. Симптоматическое (паллиативное) лечение

5. Лечение пациентов с ЛЧ-ТБ

5.1. Стандартный режим лечения для пациентов I и II клинической категории с ЛЧ-ТБ

5.2. Комбинированные ПТЛС с фиксированными дозами

6. Лечение пациентов с ЛУ-ТБ

6.1. ПТЛС для лечения пациентов с ЛУ-ТБ

6.2. Режимы ХТ у пациентов с моно- и полирезистентностью МБТ

6.5. Особенности организации лечения пациентов с МЛУ-ТБ

7. Особенности ХТ у отдельных категорий пациентов

7.2. ТБ у пациентов с ВИЧ-инфекцией

7.4. ТБ у беременных

7.5. ТБ у кормящих женщин

7.6. ТБ у пациентов с нарушениями функции печени или гепатитом

7.7. ТБ у пациентов с нарушениями функции почек

7.8. ТБ у пациентов с сахарным диабетом

7.9. ТБ у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта

7.10. ТБ у пациентов с алкоголизмом, психическими заболеваниями, наркозависимостью

7.11. ТБ у пациентов пожилого возраста

8. Дополнительные методы лечения пациентов с ТБ

8.1. Кортикостероидные лекарственные средства

9. Купирование побочных реакций птлс в процессе ХТ

10. Проведение когортного анализа результатов лечения

Приложение 1. Лекарственные средств для купирования побочных реакций ПТЛС

Приложение 2. Образец рамочного контракта с больным туберкулезом

Приложение 3. Образец рамочного контракта с больным лекарственно-устойчивым туберкулезом

Приложение 4. Памятка по контролируемому лечению пациентов, больных туберкулезом

Приложение 5. Правила сбора мокроты

Приложение 7. Журнал регистрации пациентов категории IV

Приложение 8. Карта лечения пациента I, II категории

Приложение 9. Карта лечения пациента IV категории

Приложение 10. Отчет о регистрации пациентов категории IV

Это ненормативный документ. О его применении см. здесь

ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

22 августа 2012 г. № 939

Об утверждении Клинического руководства по лечению туберкулеза и его лекарственно-устойчивых форм

Палочка Коха, сломанная пополам

Основная проблема — высокий уровень туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя.
blog.novaerus.com

— Геннадий Львович, как сегодня выглядит эпидемиологическая ситуация по заболеваемости туберкулезом в нашей стране?

— За последние восемь лет показатели заболеваемости, смертности и количества рецидивов снизились на 50—60 процентов. Еще 10 лет назад регистрировали 5 тысяч впервые заболевших в год. В прошлом году эта цифра составила менее 2 тысяч. Если в 2005 году было выявлено 156 детей с туберкулезом, то в 2018-м — 21 ребенок.

— Как удалось настолько перевернуть картину?

— Благодаря внедрению новых технологий в диагностике и лечении, контролю за приемом лекарств и повышению приверженности к лечению пациентов, находящихся на амбулаторной терапии.

— Какую основную проблему в лечении туберкулеза сегодня можно выделить?

— Это высокий уровень туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. Число таких больных тоже снижается, но медленнее, чем пациентов с лекарственно-чувствительным туберкулезом. Тут очень важно поддерживать приверженность к лечению на амбулаторном этапе, мотивировать и контролировать людей, принимающих препараты вне стационара. Лечение мультирезистентного туберкулеза продолжается 24 месяца, из которых 5—6 месяцев больной проводит в стационаре. А далее все оставшееся время он должен ежедневно приходить в медучреждение и принимать лекарство под контролем медперсонала.

— Туберкулез – весьма опасное заболевание. Но есть пациенты, которые по разным причинам игнорируют требования врачей. Как же вы стимулируете их к ответственному лечению?

— С 2015 года амбулаторные пациенты регулярно обеспечиваются продовольственными наборами. Осуществляется доплата медперсоналу за каждый прием такого пациента и за каждый визит к нему.

В 2017 году на средства от гранта Глобального фонда мы внедрили ви-деоконтролируемое лечение. Социально адаптированному пациенту выдаем лекарства и смартфон. Перед камерой он принимает лекарство и отправляет снимок в диспансер. Так отслеживаем около 200 пациентов. К сожалению, 50—60 процентов всех больных туберкулезом социально дезадаптированы. Это бывшие заключенные, лица, злоупотребляющие алкоголем, бездомные, безработные. В нашем центре с ними работают психологи, психотерапевты, наркологи, которые помогают повышать эффективность лечения. За последние годы число больных на принудительном лечении удалось сократить почти в пять раз, до 260 человек.

— Почему люди срывают терапию, кроме обозначенных выше причин?

— В терапевтической схеме — 5—6 препаратов. Они высокотоксичные. Назначаются еще лекарства для снижения побочных эффектов. При других заболеваниях людям плохо, и они лечатся. А тут легкие не болят, и до поры до времени человек чувствует себя хорошо.

Болезнь дает слабину

— Какие новые технологии вы применяете в диагностике туберкулеза?

— С 2012 года начала активно внедряться молекулярно-генетическая диагностика, позволяющая быстро обнаружить возбудителя в мокроте, а также определить профиль лекарственной устойчивости туберкулеза. У 37 процентов больных с впервые выявленным туберкулезом наблюдается устойчивая к антибиотикам форма. Она же регистрируется и у 70 процентов с рецидивом. Однако не у всех можно выявить возбудителя в мокроте. Ранее таким пациентам назначали эмпирическое лечение, но мы не всегда угадывали. Поэтому последние два года применяем диагностическую операцию — видеоторакоскопию. Это малоинвазивное вмешательство через проколы в грудной клетке. Производится забор кусочка ткани с пораженного участка легкого. И уже этот биоматериал отправляется на исследование — гистологическое, молекулярно-генетическое, бактериологическое. В 96 процентах случаев удается поставить правильный диагноз и определить подходящие лекарства.

Если раньше у детей для ранней диагностики применялась реакция Манту, затем Диаскинтест, то в прошлом году у нас зарегистрировали гамма-интерфероновый тест, который наиболее точно показывает наличие или отсутствие возбудителя. Применяется и у ВИЧ-инфицированных лиц.

В прошлом году для лечения туберкулеза мы внедрили новую операцию: видеоассистированную резекцию доли легкого, когда удаляется участок, пораженный туберкулезом.

— Насколько наши специалисты идут в ногу с миром при выборе препаратов для лечения туберкулеза?

— С 2015 года мы используем лекарства, которые только появляются. Это бедаквилин, деламанид, клафазин. В 2018 году мы взяли на лечение этими

препаратами более 600 пациентов. В том числе из категории до этого считавшихся неизлечимыми. Их возбудитель был нечувствителен ко всем существующим ранее лекарствам. Им назначалась только симптоматическая терапия. За прошедший год эффективность лечения новыми препаратами составила более 85 процентов, а неэффективность, которая наблюдалась в некоторых случаях, связана с отрывами пациентов от лечения. На старых схемах эффективность достигала 50—60 процентов. В конце прошлого года бедаквилин уже прошел регистрацию в нашей стране и может закупаться за счет бюджета.

Применяем трансплантацию стволовых клеток в комплексной терапии. Благодаря такому подходу возрастает реактивность организма и активизируются восстановительные процессы в легких. После излечения через год или несколько лет пациент снимается с учета.

На что следует обратить внимание

— Какова сегодня роль флюорограммы в диагностике туберкулеза?

— Флюорограмма эффективна для диагностики патологий со стороны органов дыхания, а туберкулез можно только предположить. Все равно в случае подозрения назначается дополнительное обследование. Флюорограмма эффективна как метод скрининга. Группы риска, медработники, ВИЧ-инфицированные, больные сахарным диабетом, люди с ослабленным иммунитетом, социально дезадаптированные лица, а также много контактирующие должны проходить это исследование ежегодно. Остальным достаточно раз в два года. А вообще, при жалобах на плохое самочувствие, немотивированную потерю массы тела, кашель более 2—3 недель, сильную потливость необходимо пройти обследование.

— А какой, по вашим предположениям, процент невыявленных пациентов?

— Точное количество трудно назвать. Это те, кто не обращается в поликлинику при ухудшении состояния, не обследуется годами.

— Кто попадает в категорию неизлечимых?

— Больные с тяжелой формой мультирезистентного туберкулеза, который характеризуется высокой устойчивостью возбудителей к препаратам. На паллиативном учете сегодня не более 250 пациентов по стране. Некоторые так живут годами. Но сегодня мы пробуем новые лекарства, которые помогают и этой группе. Количество паллиативных пациентов будет снижаться, потому что в этом году мы большинство должны перевести на новые схемы лечения.

— Как обезопасить себя от туберкулеза?

— Это не грипп, и кратковременный контакт в транспорте неопасен, если нормальный иммунитет. При общении на свежем воздухе вообще невозможно заразиться. Страшно длительное нахождение рядом с больным в замкнутом помещении без вентиляции. Увы, 5—6 часов в таких условиях достаточно, чтобы инфицироваться.

В 2010 году на учете с активной формой туберкулеза, опасной для окружающих, состояло около 12 тысяч пациентов. Сегодня число таких пациентов снизилось до 4 тысяч. 2,5 тысячи болеют мультирезистентным туберкулезом.

Читайте также: