Коллапсотерапевтические методы лечения туберкулеза

Внастоящем руководстве изложены разработанные в легочно-хирургическом отде­лении НЦПТ РК показания и оптимальные сроки проведения хирургических вме­шательств у больных туберкулезом легких в условиях стандартизированной крат­косрочной контролируемой химиотерапии.

На современном этапе хирургическая помощь больным туберкулезом легких долж­на проводиться в легочно-хирургических отделениях ОПТД.

Для квалифицированного отбора больных на хирургическое лечение необходимо:

1. Организация консультации фтизиохирурга ОПТД для больных, направляе­
мых из районных диспансеров.

2. Участие хирурга в ЦВКК при установлении окончательных клинических ди­
агнозов и лечебных категорий у больных туберкулезом легких, а также при их
переводе из одной лечебной категории в другую.

3. Обязательная консультация хирургом больных с сохраняющимися полост­
ными изменениями в легких, с исходами в туберкулому и крупные очаги по
завершении интенсивной фазы лечения в терапевтических отделениях.

4. Периодический пересмотр контингента хронических больных.

5. Преемственность в работе фтизиатров и фтизиохирургов. Каждый больной,
поступивший на лечение в терапевтическое отделение должен с первых дней
знать о возможности оперативного лечения при неэффективности химиоте­
рапии.

Основным принципом организации хирургической помощи больным туберкулезом легких является своевременность применения хирургических методов лечения на этапах химиотерапии.

".8.1 Общие положения применения хирургических методов лечения у больных туберкулезом легких

Целью хирургических вмешательств является устранение основного источника спе­цифического процесса и предупреждение дальнейшего прогрессирования заболева­нии. При определении показаний к оперативному лечению и его объема необходи­мо обязательно учитывать:

• Клиническую форму, фазу и распространенность туберкулезного процесса.Хи­
рургические вмешательства применимы только при условии достигнутой при
антибактериальном лечении стабилизации туберкулезного процесса. Только
в случаях по жизненным показаниям (легочное кровотечение, напряженный
пневмоторакс) фаза процесса не должна служить противопоказанием к опе­
ративному лечению.

• Режим лечения (лечебную категорию).Вопросы о сроках хирургического лече­
ния решаются в период окончания интенсивной фазы лечения.

• Общее состояние больного, состояние функции органов и систем.Хирургичес­
кому лечению не подлежат больные с явлениями легочно-сердечной недо­
статочности П-Ш и III степеней.

• Возраст

• Специфические и неспецифические осложнения

• Сопутствующие заболевания

При планировании хирургического лечения у больных туберкулезом легких особая роль принадлежит химиотерапии, проведенной перед оперативным вмешательством. Стандартная химиотерапия, проведенная под контролем, в полном объеме, без пе­рерывов, согласно лечебным категориям, позволяет стабилизировать активный спе­цифический процесс, т.е. содействовать рассасыванию очагов диссеминации вокруг основного очага, абациллировать или снизить массивность бактериовыделения, ку­пировать обострение, уменьшить признаки интоксикации и прогрессирования про­цесса. После этого определяется объем предполагаемой резекции или другой хирур­гической манипуляции.

При необходимости, для достижения стабилизации специфического процесса, воз­можно продление сроков интенсивной фазы.

У больных туберкулезом легких, подлежащих оперативному лечению, в случаях выявления резистентности МБТ к ПТП первого ряда, химиотерапия в предоперацион­ном и послеоперационном периодах должна проводиться ПТП резервного ряда, в соот­ветствии с результатами ТЛЧ.

Дата добавления: 2015-08-04 ; просмотров: 378 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Искусственный пневмоторакс. До внедрения в практику антибактериальных препаратов искусственный пневмоторакс считался наиболее эффективным методом лечения легочного туберкулеза. Сущность метода заключается во введении через иглу воздуха в пространство между париетальным и висцеральным листком плевры, формировании воздушной прослойки (газового, пузыря) в плевральной полости.

Благоприятное течение туберкулезного процесса в легких в условиях искусственного пневмоторакса принято связывать с уменьшением эластического напряжения легкого, создающим относительный покой пораженному участку; с изменениями лим-фо- и кровообращения, способствующими дезинтоксикации организма, усилению репаративных процессов; с меньшим поступлением токсинов в кровь, что снижает повышенную чувствительность организма и в свою очередь положительно сказывается на течении туберкулезного процесса. В результате под пневмотораксом рассасываются инфильтративные изменения, закрываются свежие каверны с образованием на их месте линейных или звездчатых рубцов.

Для наложения искусственного пневмоторакса пользуются аппаратами, сконструированными по принципу сообщающихся сосудов, соединенных с манометром. Последний является важной составной частью аппарата, так как только при отчетливой разнице в показаниях манометра при вдохе и выдохе возможно введение воздуха в плевральную полость. Основываясь на показаниях манометра, определяют место нахождения иглы. Игла находится в плевральной полости (при устойчивом отрицательном давлении, меняющемся на входе и выходе; в легочной ткани, если колебания жидкости в манометре около 0); в бронхе, — если наблюдаются однотипные отрицательные и положительные колебания ( от -2 до +2), в сосуде, если медленно, неуклонно нарастает положительное давление. В зависимости от показаний манометра вводят газ в плевральную полость или от этого воздерживаются.

Место прокола грудной клетки определяется рентгенологически и физикально, иглу вводят в выбранное и фиксированное левой рукой межреберье по верхнему краю нижележащего ребра, что исключает возможность повреждения межреберных сосудов. Введение воздуха безболезненно, однако оно должно быть постепенным, небольшими порциями (50—100 см 3 ) с последующей проверкой показаний манометра.

При первичном наложении искусственного пневмоторакса вводят не больше 250—350 см 3 газа. В течение первых 10 дней инсуффляции производятся с интервалом 2—3 дня при постоянном рентгеноскопическом контроле и только после формирования газового пузыря, поджимающего легкое не менее чем на одну треть, интервалы между поддуваниями увеличиваются до 5—7 дней, а количество вводимого газа составляет 400 см 3 .

В процессе лечения пневмотораксом возможны и осложнения. Среди них — газовая эмболия, обусловленная попаданием газа в кровеносные сосуды, травматический и самопроизвольный пневмоторакс, различные типы эмфиземы в результате попадания газа в глубокие слои грудной стенки, в межуточную ткань легкого и средостение. В связи с этим требуется определенная настороженность медицинского персонала и подготовленность к оказанию необходимой помощи больному. Пневмоторакс нередко вызывает развитие ииевмоплеврита. Использование противотуберкулезных препаратов в сочетании с гормональной терапией, как правило, способствует рассасыванию воспалительных плевритов в сравнительно короткий срок. Однако следует иметь в виду, что этиология пневмоплевритов многообразна, многообразны и их исходы, это требует индивидуализации лечебной тактики в каждом конкретном случае. Нередко под пневмотораксом происходит только частичное поджатие легкого. "Образование частичного, неэффективного (селективно-отрицательного) пневмоторакса, обусловленное наличием плевральных сращений, является поводом для коррекции его хирургическим путем. Вопросы эффективности искусственного пневмоторакса должны обсуждаться и решаться в течение ближайших 4—12 нед от момента наложения.

В современных условиях широкого использования противотуберкулезных препаратов и оперативных методов лечения роль искусственного пневмоторакса как лечебного фактора уменьшилась, да и в методике его применения произошел ряд существенных перемен.

Опыт, накопленный к настоящему времени как отечественными, так и зарубежными исследователями по комплексному использованию противотуберкулезных препаратов в сочетании с искусственным пневмотораксом, достаточно велик и позволяет высказать определенное мнение по всем затронутым вопросам.

Можно считать установленным, что поскольку антибактериальная терапия снимает в короткий срок туберкулезную интоксикацию, способствует рассасыванию инфильтративных и свежих очаговых изменений в легких, с нее и надо начинать лечение больных туберкулезом. Примененный по показаниям на фоне химиотерапии искусственный пневмоторакс повышает эффективность лечения, а также стойкость излечения с минимальными остаточными изменениями, не вызывая существенных отклонений в функциональном состоянии организма, в частности со стороны функции дыхания, сердечно-сосудистой системы.

Искусственный пневмоторакс может быть применен при ин-фильтративном и очаговом туберкулезе легких с распадом в случаях, если после 2—3-месячной химиотерапии не удается достичь закрытия каверн, а также при кавернозном и ограниченном гематогенно-диссеминированном туберкулезе легких в фазе распада после неэффективной химиотерапии такой же длительности. Целесообразность применения искусственного пневмоторакса повышается при беременности, наличии сахарного диабета, плохой переносимости туберкулостатических препаратов, лекарственной устойчивости к ним микобактерий туберкулеза. Пневмоторакс может быть наложен на стороне, противоположной той, на которой в прошлом было произведено оперативное вмешательство типа экстраплеврального пневмолиза, торакопластики, резекции. По срочным показаниям наложение искусственного пневмоторакса рекомендуется в случаях легочного кровотечения.

Искусственный пневмоторакс противопоказан больным инфильтративным и очаговым туберкулезом легких без распада, с казеозной пневмонией, распространенным двусторонним гематогенно-диссеминированным, фиброзно-кавернозным, цирротическим туберкулезом легких; больным с активным поражением бронхов, заболеваниями сердечно-сосудистой системы с нарушениями кровообращения. Искусственный пневмоторакс неэффективен при инфильтратах типа туберкулем. Спорным остается вопрос о применении пневмоторакса у больных, страдающих одновременно бронхиальной астмой. По мнению Ф. А. Михайлова, лечение искусственным пневмотораксом не ухудшает состояния больного бронхиальной астмой, однако применение его у больного, у которого бронхиальная астма обусловила развитие хронического бронхита, эмфиземы, пневмосклероза и связанных с ними нарушений функции органов дыхания и кровообращения, противопоказано.

Искусственный пневмоторакс рекомендуется накладывать после курса химиотерапии продолжительностью от 2 до 4 мес. По наблюдениям К. А. Харчевой более длительным подготовительный курс антибактериальной терапии должен быть у лиц юношеского возраста, отличающихся своеобразием иммунологических особенностей организма, у больных гематогенно-диссеминированным туберкулезом легких и больных с активными изменениями в бронхах и ателектатическими — в легких. 3. Д. Репницкая, кроме того, подчеркивает необходимость полного восстановления дренирования полости распада и максимального рассасывания очагов бронхогенного обсеменения до наложения искусственного пневмоторакса.

Прекращается искусственный пневмоторакс постепенно путем уменьшения доз вводимого воздуха и увеличением интервалов между поддуваниями. Вопрос о длительности антибактериальной терапии решается индивидуально в каждом конкретном случае. Однако в условиях сочетанного применения химиотерапии и искусственного пневмоторакса последний может оказаться неэффективным по ряду причин — в связи с наличием плевральных сращений, ригидности стенок каверны, поражением дренажных бронхов, особенностями состояния нервно-мышечного аппарата легких. В этих случаях следует пневмоторакс прекратить и использовать другие способы лечения.

Пневмоперитонеум. Сравнительная простота, доступность метода, редкость осложнений и функциональных расстройств способствовали широкому внедрению его в лечебную практику в доантибактериальную эру. Считалось, что введенный в брюшную полость воздух оказывает многообразное влияние на легочный процесс за счет ограничений движений диафрагмы, иммобилизации больного легкого, закупорки отводящих лимфатических сосудов. Ряд авторов придавали значение уменьшению объема и расслаблению легочной ткани, вызванным подъемом диафрагмы, расслаблению эластического натяжения легкого.

Однако большинство авторов придерживались и придерживаются сейчас взгляда о превалирующей роли рефлекторного воздействия на легкое вводимого в брюшную полость газа. С указанной точки зрения воздух, вводимый в брюшную полость, вызывает висцеро-висцеральный рефлекс, легкое спадается, и это не в меньшей степени, чем механическое воздействие, вызывает подъем диафрагмы. Именно этим механизмом можно объяснить, с одной стороны, тот факт, что на стороне более выраженных и свежих изменений в легких подъем диафрагмы обычно более значителен, а с другой стороны, этим объясняется благоприятное влияние пневмоперитонеума при любой локализации процесса в легких.

Определенный интерес представляют взгляды авторов о возможной роли в механизме действия пневмоперитонеума усиления реберно-диафрагмального дыхания, влекущего за собой повышение лимфо- и кровообращения и за счет этого, по аналогии с данными, касающимися искусственного пневмоторакса, роста окислительных процессов, улучшения артериализации крови. Правомерность подобных суждений находит подтверждение в рентгенокимографических исследованиях, позволивших выявить усиление дыхательных экскурсий диафрагмы под влиянием вводимого в брюшную полость газа.

Техника наложения пневмоперитонеума несложна, но требует соблюдения ряда условий. Перед введением газа в брюшную полость больному предлагают опорожнить мочевой пузырь, затем он укладывается на кушетку на спину; под нижние отделы грудной клетки подкладывают валик. Воздух в брюшную полость вводят через иглу, соединенную с пневмотораксным аппаратом.

Прокол брюшной стенки производят, как правило, по левому краю прямой мышцы на уровне пупка или на 2—3 см ниже либо в левом верхнем квадранте живота на 2—3 см ниже реберного края. При последнем способе введения чаще удается пользоваться показаниями манометра для определения места нахождения иглы, величина давления колеблется от +2 до +10. При отсутствии колебаний манометра показателями правильного положения иглы могут служить свободное поступление воздуха в брюшную полость, появление тимпанита на месте печеночной тупости, быстрое выравнивание жидкости в манометре после прекращения поступления газа в брюшную полость. При первичном вдувании в брюшную полость вводят 400—500 см 3 воздуха; повторные инсуффляции производят через 2—5—7 и 10 дней в количестве 700—800 см 3 , но не более 1000 см 3 . Обычно после первичного введения газа больной испытывает боль в подреберье, нередко иррадирующую по ходу диафрагмальных нервов и подлопаточную область или область ключицы.

Одновременно с подъемом диафрагмы печень, селезенка, желудок опускаются книзу и поддерживаются связочным аппаратом. У больных со слабым брюшным прессом при вертикальном положении пневмоперитонеум оттесняет брюшные органы книзу, но подъема диафрагмы не происходит. Такой пневмоперитонеум неэффективен. Больным предлагают носить бандаж или отказаться от этого метода лечения.

Серозные пневмоперитониты встречаются приблизительно в 4% случаев, протекают, как правило, бессимптомно, уровень жидкости редко достигает пупка. После некоторого перерыва в поддуваниях пневмоперитониты рассасываются и не являются в дальнейшем препятствием к продолжению лечения.

В литературе обращают внимание на возможность развития ателектаза легкого при коллапсотерапии. По данным, приведенным К. А. Харчевой, частота развития ателектаза при лечении пневмотораксом колеблется от 2,1 до 38%, при лечении пневмоперитонеумом — составляет 2—6%. Суммируя точки зрения по поводу механизма развития ателектаза в этих условиях, К. А. Харчева обращает внимание на роль нервно-рефлекторного фактора. Рефлекторное спадение легкого в зоне поражения является достаточным для спастического сокращения паренхимы легкого, т. е. для развития ателектаза. Поражение бронхов — благоприятная почва для возникновения бронхоспазма, что также имеет значение в механизме ателектаза. Перикавернозные ателектазы также могут явиться причиной неэффективности коллапсотерапии. При длительно, в течение 4—5 мес, нерасправляющихся ателектазах искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум должны быть прекращены.

В доантибактериальный период пневмоперитонеум широко использовался как при ограниченных, так и при распространенных процессах в легких. Наиболее выраженным было влияние пневмоперитонеума на инфильтративный процесс различной протяженности; кроме того, пневмоперитонеум с успехом применялся при кровохарканьях и кровотечениях, особенно в случаях, когда не был установлен источник кровотечения или когда искусственный пневмоторакс и медикаментозные средства небыли достаточно эффективны. Функциональные сдвиги, наступающие под влиянием пневмоперитонеума со стороны органов, дыхания, кровообращения, как правило, нередко выражены ш не являются препятствием к продолжению лечения.

В современных условиях использования противотуберкулезных препаратов показания к применению пневмоперитонеума стали ограниченными, хотя в литературе подчеркивается, что пневмоперитонеум усиливает действие химиопрепаратов, увеличивает частоту закрытия полостей с эластичными стенками, особенно в средних и нижних отделах легких; ускоряет рассасывание обширных инфильтративно-пневмонических изменений, гематогенно-диссеминированных поражений, аспирационных пневмоний, свежих бронхогенных засевов, помогает устранить вспышку и предупредить прогрессирование хронических кавернозных фор м туберкулеза. Ценен пневмоперитонеум после родов и абортов, в случаях, если возникает опасность обострения и прогрессирования туберкулеза легких.

Пневмоперитонеум может быть применен дополнительно к искусственному пневмотораксу, торакопластике, экстраплевральному пневмотораксу, частичной резекции легкого с целью усиления терапевтического эффекта.

Накоплены материалы, свидетельствующие о возможности использования пневмоперитонеума у лиц пожилого возраста.

Подчеркивается роль пневмоперитонеума при локализации каверны в базальном отделе в прикорневой области. При удовлетворительном функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы эмфизема не является противопоказанием к наложению пневмоперитонеума.

В дополнение к специфической химиотерапии наложение пневмоперитонеума показано при инфильтративном туберкулезе легких, в том числе при лобитах, гематогенно-диссеминированном процессе, кавернозном туберкулезе независимо от локализации каверны; относительным показанием служат распространенный туберкулез легких, безуспешно леченный химиопрепаратами, при невозможности хирургического вмешательства или полноценного антибактериального лечения в связи с непереносимостью химиопрепаратов или лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза; легочное кровотечение с невыясненным источником последнего, указанные выше формы легочного туберкулеза с одновременным наличием сахарного диабета.

Пневмоперитонеум противопоказан больным хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом с обширным поражением легких, цирротическим туберкулезом легких, подострым и хроническим гематогенно-диссеминированным туберкулезом легких с тотальным распространением процесса, казеозной пневмонией.

Кроме того, пневмоперитонеум противопоказан при острых и хронических воспалительных процессах органов брюшной полости и малого таза, выраженных нарушениях функции сердечно-сосудистой системы, амилоидозе, обширных плевродиаф-рагмальных сращениях. Пневмоперитонеум рекомендуется накладывать после предварительной 2—3-недельной противотуберкулезной терапии, после родов и абортов на 5—10-й день.

По мнению большинства авторов, лечение пневмоперитонеумом в сочетании с антибактериальными противотуберкулезными препаратами должно продолжаться от 6 мес до 2 лет. Вместе с тем существует мнение о целесообразности использования раннего и краткосрочного пневмоперитонеума, т. е. наложенного на первом месяце химиотерапии и заканчивающегося на стационарном этапе лечения, при средней продолжительности последнего до 4 нед. При свежем деструктивном процессе отмечено повышение эффективности лечения на 13,9%.

Поводом для прекращения пневмоперитонеума может служить не только эффективность комплексной терапии, но и прекращение благоприятной динамики на этапе неполного излечения. В таких случаях следует решать вопрос об использовании других методов лечения, в частности хирургического.

Период прекращения пневмоперитонеума обычно протекает без особых затруднений. Постепенно уменьшаются дозы вводимого газа, и в течение 2—3 нед газовый пузырь полностью рассасывается, легкие расправляются. Ригидность легких при лечении пневмоперитонеумом обычно не развивается.

По данным К. А. Харчевой, под влиянием коллапсо-терапии в сочетании с антибактериальными препаратами стойкое клиническое излечение наступает в 90—95% случаев, при этом остаточные изменения в легких минимальны, трудоспособность сохраняется. Вместе с тем после окончания клинически эффективного пневмоторакса или пневмоперитонеума, преимущественно в течение первых 2 лет от момента прекращения коллапсотерапии, у 5—8% больных наступают обострения или рецидив туберкулезного процесса.

Исходя из этого, автор считает, что после эффективно законченной коллапсотерапии больные должны находиться под наблюдением противотуберкулезного диспансера в группах для больных активным туберкулезом не менее 2 лет, и только после истечения этого срока может решаться вопрос о переводе их в III группу диспансерного учета.

Больные, у которых после окончания коллапсотерапии патологические изменения не выявляются или минимальны и представляют собой ограниченные участки фиброза или мелкие, единичные, индурированные туберкулезные очаги, при отсутствии клинических проявлений болезни могут быть сняты с учета в противотуберкулезном диспансере через 3 года после окончания лечения.

К коллапсотерапвтическим методам лечения относят пнвмоторакс и пневмоперитонеум. Обычно плевральная полость является полостью только в потенциальном смысле. Висцеральная плевра, покрывая легкое, находится в близком контакте с париетальной плеврой, следуя размерам грудной клетки. Плевральная полость становится полостью, когда она чем-то заполняется, например жидкостью или воздухом. Так как имеется отрицательное давление в пределах плевральной полости, любая связь с внешним атмосферным давлением позволяет воздуху поступать в полость, в результате легкое спадается.

Искусственный пневмоторакс (ИП).

Введение газа в плевральную полость между двумя листками плевры (пневмоторакс) приводит к спадению легкого.
Пневмоторакс вызывает уменьшение эластического натяжения и механической травмы в патологических очагах, создает относительный покой коллабированного легкого. Уменьшение объема легкого и его эластического натяжения вызывает спадение каверн и других более или менее податливых очагов поражения, что способствует их более быстрому заживлению — рубцеванию. Сокращение дыхательных экскурсий замедляет ток лимфы и кровообращения в легком и задерживает поступление токсических продуктов из патологических очагов, что ведет к уменьшению интоксикации организма.

Поддувание или введение газа в полость плевры осуществляется с помощью пневмотораксного аппарата, в котором имеются два градуированных баллона: один—с асептической жидкостью, другой — с газом. Баллоны системой сообщающихся трубок связаны с манометром, а также между собой. Жидкость из одного баллона поступает в другой и вытесняет из него газ, который и попадает в плевральную полость. Наложение пневмоторакса проводят с соблюдением правил асептики. Для прокола грудной клетки выбирают 3 или 4-е межреберье по средне-аксиллярной линии. Газ всасывается листками плевры, поэтому необходимо повторные инсуфляции газа через 7-10 дней, по 300-500 мл.

Показания к лечению пневмотораксом в связи с успешной антибактериальной терапией ограничены. Краткосрочный пневмоторакс (в течение одного-полутора лет) применяются преимущественно по поводу очагового и инфильтративного туберкулеза в фазе распада, когда образуется свежая каверна, длительно не поддающаяся антибактериальному лечению. Пневмоторакс может оказать неоценимую помощь при лечении легочных кровотечений.

Осложнения при наложении ИП:

1. подкожная эмфизема;
2. плеврит;
3. прокол легкого с образованием травматического пневмоторакса;
4. воздушная эмболия.

Пневмоперитонеум — это введение газа в брюшную полость, при котором достигается уменьшение размеров легких и их эластического натяжения. Легкие поджимаются со стороны диафрагмы, под куполами которой скапливается газ, ведённый в брюшную полость. Пневмоперитонеум накладывается также при помощи пневмотораксного аппарата. Топографически наиболее удобным местом для прокола является участок по наружному краю прямой мышцы живота на 2-3 пальца книзу и слева от пупка. В брюшную полость в первый раз вводится 300 мл газа, с последующим увеличением его количества до 800-1000 мл. Процедура с введением газа повторяется каждые 7-100 дней.

Пневмоперитонеум показан при двусторонних нижнедолевых процессах, гематогенных диссеминациях и наличии свежих штампованных каверн. На фоне антибактериальной терапии длительность лечения пневмоперитонеумом значительно сократилась (1—2 года), осложнений при лечении почти не наблюдается. Пневмоперитонеум в случае необходимости можно накладывать повторно.

Осложнения при наложении пневмоперитоеума:

1. подкожная эмфизема;
2. прокол кишечника;
3. повреждение печени;
4. прокол брыжеечных сосудов.

Хирургические методы занимают большое место в комплексном лечении больных туберкулезом. Совершенствование техники оперативных вмешательств, современная анестезия, значительно расширили показания к применению хирургической помощи больным с различными формами легочного туберкулеза. Современная антибактериальная терапия позволяет провести предоперационную подготовку больных с тем, чтобы в послеоперационный период свести к минимуму возможность обострения туберкулезного процесса. При этом нужно учитывать, что туберкулез — нередко двустороннее заболевание и в после-операционный период возможно прогрессирование процесса во втором легком. К хирургическим методам лечения относятся кроме описанных выше коллапсотерапевтических операций: экстраплевральный пневмоторакс, олеоторакс, торакопластика, операции на периферических нервах. Широко применяются резекции легких — ограниченные клиновидные резекции, сегментарные резекции, лобэктомии и пульмонэктомии — удаление всего легкого, если оно полностью разрушено туберкулезным процессом.

Пневмолиз.
В результате пневмолиза создается искусственная полость между внутригрудной фасцией и париетальной плеврой. В образованную хирургическим путем полость вводится воздух, формируется газовый пузырь. После чего проводят повторные поддувания, как при интраплевральном пневмотораксе. Можно в полость ввести очищенное стерильное вазелиновое масло, в результате будет произведен экстраплевральный олеоторакс. Экстраплевральный пневмоторакс производится в тех случаях, когда нельзя наложить внутриплевральный пневмоторакс из-за обширных плоскостных сращений между двумя листками плевры. Операция мало отражается на функции внешнего дыхания, но в настоящее время она применяется редко, благодаря успехам антибактериальной терапии и развитию резекционной хирургии легких.

Экстраплевральная торакопластика в настоящее время не имеет широкого применения. При торакопластике поднадкостнично удаляется часть ребер над местом патологического процесса, а грудной стенкой коллабируется часть легкого. Торакопластика вызывает необратимые изменения: деформацию и сужение грудной клетки, сморщивание спавшегося отдела легкого, большие функциональные потери. Торакопластика производится при фиброзно-кавернозных процессах с большими кавернами, при легочных кровотечениях, угрожающих жизни больного, когда состояние пациента не позволяет применить современные методы хирургического лечения туберкулеза легких.

Операции на периферических нервах осуществляют в основном на шейном отделе диафрагмального нерва, изменяя тем самым крово – и лимфообращение в легких. Этой операцией достигается нарушение функции диафрагмального нерва и подъем диафрагмы. Операция способствует коллапсу нижних отделов легкого. Для достижения цели при операции диафрагмальный нерв перерезают (френикозктомия), извлекают или раздавливают его (френикозкзерез или френикотрепция). С тем чтобы не погубить диафрагмальный нерв, можно пользоваться введением в него алкоголя — френикоалкоголизация. При таком методе через некоторое время функция нерва восстанавливается. В случае необходимости алкоголизацию можно повторить.

Показаниями к операции на диафрагмальном нерве являются:

1. Инфильтративные процессы, первичные пневмонии в нижних долях легкого и прикорневых отделах.
2. Острые процессы типа лобита перед наложением искусственного пневмоторакса.
3. Аспирационные пневмонии после торакопластики и пневмолиза с той же стороны.
4. Инфильтративные процессы с небольшой каверной в наддиафрагмальном отделе легкого.

В настоящее время в связи с широким внедрением в практику фтизиатрии антибактериального лечения операции на диафрагмальном нерве применяются редко.

Резекции легких.
В связи с введением в практику эффективных методов химиотерапии, появлением техники интратрахеального наркоза и усовершенствованием методов обработки корня легкого резекционные операции стали применяться чаще. В настоящее время это один из общепринятых этапов лечения туберкулеза легких. Резекции легких производят преимущественно в пределах одного-двух сегментов, реже – лобэктомии и пневмонэктомии. На основе современного опыта, установлены следующие абсолютные показания к резекции легкого:

1. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких с преимущественно односторонним поражением.
2. Стенозы бронхов с ателектазом при туберкулезном поражении легкого.
3. Прогрессирующие туберкулемы легких.
4. Сочетание туберкулеза легких с бронхоэктазами и абсцессами.
5. Эмпиема плевры с плевробронхиальным свищем, каверной в коллабированном легком и бацилловыделением.
6. Казеозные пневмонии, не поддающиеся антибактериальной терапии.

В качестве относительного показания к операции, главным образом частичной резекции, служит наличие кавернозного туберкулеза.

Кавернотомия — это вскрытие, очищение и дренирование каверны через грудную стенку. Основными показаниями к вскрытию каверны является наличие большой или гигантской полости в легком, когда функциональная недостаточность дыхательной и сердечно-сосудистой систем исключает применение резекции легкого. Для закрытия остаточных полостей в легком после кавернотомии применяются пластические операции: торакопластика, мышечная пластика, кожно-мышечная пластика.

Хирургическое вмешательство — один из этапов лечения больного, поэтому необходимо после операции продолжать лечение антибактериальными препаратами, желательно в условиях санатория. Это приводит к уменьшению числа обострений и рецидивов в послеоперационном периоде. Оперативное вмешательство требует тщательного отбора больных на операцию. Помимо формы процесса необходимо учитывать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, компенсаторные возможности дыхательной системы, определить возможные функциональные потери от оперативного вмешательства и, следовательно, знать функциональный прогноз. Для этого в предоперационном периоде проводится исследования: функции внешнего дыхания, вплоть до раздельной бронхоспирометрии; оценивается кровообращение легкого с помощью ангипульмонометрии.