Латентный туберкулез у детей клинические рекомендации

Выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях

УТВЕРЖДАЮ

Президент Российского общества фтизиатров д.м.н. профессор И.А.Васильева 7 марта 2017 года

СОГЛАСОВАНО

Главный внештатный детский специалист фтизиатр Министерства здравоохранения Российской Федерации д.м.н., профессор В.А.Аксенова 7 марта 2017 года

Авторы-составители:

Аксенова В.А. - доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный детский специалист фтизиатр Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая отделом туберкулеза у детей и подростков НИИ фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова, г.Москва

Клевно Н.И. - доктор медицинских наук, главный внештатный детский специалист фтизиатр Центрального федерального округа, ведущий научный сотрудник отдела туберкулеза у детей и подростков НИИ фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова, г.Москва

Барышникова Л.А. - доктор медицинских наук, главный внештатный детский специалист фтизиатр Приволжского федерального округа, заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ "Самарский областной клинический противотуберкулезный диспансер им.Н.В.Постникова".

Список сокращений

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

АТР - аллерген туберкулезный рекомбинантный

ВГЛУ - внутригрудные лимфатические узлы

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ДМИ - дополнительные методы исследования

КТ - компьютерная томография

МКБ 10 - международная классификация болезней 10 пересмотра

МБТ - микобактерии туберкулеза

МБТК - микобактерий туберкулезных комплекс

МРТ - магниторезонансная томография

ППД-Л - очищенный туберкулин Линниковой

ПВА - поствакцинальная аллергия

ПТК - первичный туберкулезный комплекс

ГЧЗТ - гиперчувствительность замедленного типа

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПМПС - первичная медико-санитарная помощь

РППТИ - ранний период первичной туберкулезной инфекции

ТБ - туберкулез

ТВГЛУ - туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

ТЕ - туберкулиновая единица

T-SPOT.TB - иммунологический тест на туберкулезную инфекцию, основанный на высвобождении Т-лимфоцитами гамма-интерферона

ХТ - химиотерапия

При разработке клинических рекомендаций использовались материалы

Ссылки на соответствующие законы

Термины и определения

Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) - состояние стойкого иммунного ответа на антигены микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) при отсутствии клинических проявлений активной формы туберкулеза. Однако присутствующие в организме МБТ способны реактивироваться и вызвать заболевание

Локальный туберкулез - состояние организма с наличием клинических и рентгенологических проявлений поражения органов и систем, вызванного МБТ.

Иммунодиагностика - совокупность диагностических тестов, позволяющих обнаружить реакцию иммунной системы на наличие микобактерий туберкулеза (МБТ) в организме человека.

1. Эпидемиология

Туберкулез - это инфекционное, специфическое, хроническое заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex).

Естественный резервуар туберкулезной микобактерии - человек, домашние и дикие животные, птицы. Основным механизмом передачи инфекции является аэрогенный (воздушно-капельный). Однако возможны другие пути заражения: контактный, алиментарный, наиболее редко вертикальный (от матери к ребенку).

Туберкулез у детей наиболее часто развивается при первичном заражении микобактериями туберкулеза (МБТ). Особое значение при заражении МБТ детей имеет прямой длительный контакт с больными туберкулезом родственниками (родители, бабушки, дедушки, тети, дяди и т.д.). [1, 2, 3,].

Варианты развития ситуации после проникновения возбудителя туберкулеза в организм человека следующие:

- полная элиминация (удаление) МБТ из организма;

- развитие первичного туберкулеза (при быстром росте и размножении МБТ);

- инфицирование или "латентная инфекция" (при персистенции МБТ, находящихся в покоящемся или "дормантном" состоянии), которое может либо сохраняться таковым всю жизнь, либо перейти в клинически манифестированное заболевание (при интенсивном размножении МБТ, малоэффективном иммунитете и т.д.).

С момента внедрения микобактерий в организм в течение первого года заболевание развивается у 5% инфицированных людей, в течение всей оставшейся жизни туберкулез развивается еще у 5%, т.е. пожизненный риск заболевания туберкулезом среди инфицированных составляет 10%. Наличие различных факторов (таблица 1) может способствовать повышению риска развития локального туберкулеза. Так, при наличии ВИЧ-инфекции ежегодный риск заболевания туберкулезом на фоне ЛТИ составляет 10%, а пожизненный риск - 50%.

________________
* Текст таблицы 1 и таблицы "Критерии оценки качества медицинской помощи" приводится по рассылке по состоянию на 28.08.17 г. - Примечание изготовителя базы данных.

Факторы риска заболевания туберкулезом

Контакт с больными туберкулезом людьми:

- производственный (на работе, в школе)

Контакт с больными туберкулезом животными

Отсутствие вакцинации против туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ-М)

Сопутствующие хронические заболевания:

- инфекции мочевыводящих путей

- хронический бронхит, хронические гнойно-воспалительные заболевания органов дыхания

- заболевания, требующие длительной цитостатической, иммуносупрессивной (в том числе генно-инженерными биологическими препаратами) терапии (более одного месяца)

Иммунодефициты первичные и вторичные, ВИЧ-инфекция

Часто болеющие дети

Младший возраст (от 0 до 3 лет)

Предпубертатный и подростковый возраст (от 13 до 17 лет)

- алкоголизм родителей, наркомания у родителей

- пребывание родителей в местах лишения свободы, безработица родителей

- беспризорность детей и подростков, попадание детей в детские приюты, детские дома, социальные центры и т.д., лишение родителей родительских прав

- мигранты, беженцы и др.

Туберкулез (ТБ) является одной из наиболее широко распространенных в мире инфекций. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) треть населения земного шара инфицировано микобактериями туберкулеза. Ежегодно заболевают туберкулезом около 9 млн. человек, умирают от туберкулеза 1,5-2 млн. человек.

ТБ является одной из трех основных причин смерти женщин в возрасте от 15 до 44 лет. В 2014 году примерно 1000000 детей заболели туберкулезом, 140000 детей умерли от туберкулеза. [4].

В Российской Федерации доля детей составляет около 5,0% от числа всех заболевших туберкулезом [4].

Результаты туберкулинодиагностики туберкулеза R00 - R99

R 76.1 Анормальные реакции на введение туберкулина

R 76.1.1 - подгруппа А - "вираж" (первичное инфицирование)

R 76.1.2 - подгруппа Б - гиперергическая реакция

R 76.1.3 - подгруппа В - нарастание размера туберкулиновой реакции

Туберкулез органов дыхания - А15 - А16

- Латентная туберкулезная инфекция

В развитии туберкулезной инфекции принято выделять:

ранний период первичной туберкулезной инфекции (РППТИ) - "Вираж" туберкулиновых реакций - конверсия отрицательных реакций на внутрикожное введение туберкулина в положительную, не связанную с вакцинацией против туберкулеза, или нарастание реакции на фоне поствакцинальной аллергии (ПВА) в течение года на 6 мм и более;

инфицирование МБТ (когда туберкулиновая проба положительная более 1 года с момента "виража").

- Туберкулез

В основу классификации туберкулеза, используемой в Российской Федерации, положены несколько принципов. Это клинико-рентгенологические и патоморфологические особенности туберкулезного процесса (в том числе локализация и распространенность), его течение (фазы) и наличие бактериовыделения.

Современная отечественная классификация туберкулеза принята на VII Российском съезде фтизиатров и закреплена приказом МЗ РФ от 20 марта 2003 г. N 109: "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации"*. Классификация состоит из четырех основных разделов: клинические формы туберкулеза, характеристика туберкулезного процесса, осложнения туберкулеза, остаточные изменения после излеченного туберкулеза. У детей выделяют две основные клинические формы туберкулеза органов дыхания:
________________
* Вероятно, ошибка оригинала. Следует читать: приказом МЗ РФ от 21.03.2003 г. N 109: "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации". - Примечание изготовителя базы данных.

- Первичный туберкулезный комплекс (около 10%);

- Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (75%);

Характеристика туберкулезного процесса дается по локализации процесса, по клинико-рентгенологическим признакам и по наличию или отсутствию в диагностическом материале, полученном от больного, МБТ.

Выявление подозрительных на активный туберкулез симптомов:

А. Симптомы воспалительного заболевания органов дыхания (респираторная симптоматика):

- продолжительный кашель (более 2-3 недель) с выделением мокроты;

- боли в грудной клетке;

Б. Интоксикационные симптомы (более 2-3 недель):

- повышение температуры тела, чаще до субфебрильных цифр;

- слабость;

- повышенная потливость, особенно ночная потливость;

- потеря веса (более 10% от идеального) и др.

В. Настоятельной рекомендацией является сбор анамнеза:

- наличие контакта с больным туберкулезом

- динамика предыдущих ежегодных реакций на туберкулиновые пробы

- сведения о вакцинации (ревакцинации) против туберкулеза

При наличии хотя бы одного симптома рекомендуется обследование для полного исключения предположений о туберкулезе.

Отсутствие клинических симптомов не исключает заболевания!

Более, чем в 50% случаев туберкулез у детей протекает бессимптомно, поэтому основным методом выявления туберкулезной инфекции (туберкулеза) у детей является туберкулинодиагностика (иммунодиагностика), основанная на выявлении гиперчувствительности замедленного типа в ответ на присутствие микобактерий в организме.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2b).

2. Выявление и диагностика

Условно выделяют массовую и индивидуальную иммунодиагностику. Задачи массовой иммунодиагностики (скрининг на туберкулез): - выявление инфицирования микобактериями туберкулеза; отбор лиц для вакцинации и ревакцинации против туберкулеза; формирование групп риска по заболеванию туберкулезом.

Задачи индивидуальной иммунодиагностики: дифференциальная диагностика послепрививочного иммунитета (БЦЖ) и истинного инфицирования микобактериями туберкулеза; дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний.

Рекомендуется в Российской Федерации проводить массовое обследование (скрининг) детского населения на туберкулезную инфекцию (в том числе при поступлении детей в образовательные организации - в соответствии с пп.1, 2 ч.2 ст.23 Федерального закона от 29 декабря 2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" детские сады и школы являются дошкольными образовательными организациями и общеобразовательными организациями соответственно) ежегодно методом иммунодиагностики в возрасте 1 года - 17 лет включительно и методом флюорографического исследования в возрасте 15-17 лет. В группах высокого риска заболевания туберкулезом скрининг рекомендуется проводить два раза в год.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a).

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства (в том числе внутрикожное введение препаратов) является дача информированного добровольного согласия несовершеннолетнего или его законного представителя на медицинское вмешательство (ст.20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л - с аллергеном туберкулезным очищенным жидким в стандартном разведении (очищенный туберкулин Линниковой - ППД-Л), биологическая активность которого измеряется в туберкулиновых единицах (ТЕ).

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению латентной туберкулезной инфекции у детей

проф. В.А.Аксенова

1. Определение, патогенез, клинические проявления латентной туберкулезной инфекции.

1.1. Понятие латентной туберкулезной инфекции, классификация по МКБ-10.
Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) – состояние, при котором микобактерии туберкулеза (МБТ) присутствуют в организме человека, обусловливая положительные реакции на аллергены туберкулезные, при отсутствии клинических и рентгенологических признаков локального туберкулеза.

В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (том 1, часть 1), Всемирная организация здравоохранения, Женева (1995 г.) состояние латентной туберкулезной инфекции кодируется как состояние инфицирования МБТ детей и подростков – R76.1. – анормальная реакция на туберкулиновую пробу.

1.2. Патогенез латентной туберкулезной инфекции.
Первичное инфицирование человека МБТ наиболее часто происходит в детском возрасте. Дальнейшее течение туберкулезной инфекции можно разделить на три периода.

1. Предаллергический 6-8 недель (с момента заражения человека МБТ до развития специфической гиперчувствительности замедленного типа).

2. Аллергический длительность различна – от нескольких месяцев до продолжительности всей жизни человека. Положительные реакции на аллергены туберкулезные.

3. Развитие заболевания туберкулезом – локальный туберкулез различных органов. Длительность зависит от формы туберкулеза, тяжести течения, наличия осложнений, переносимости лечения.

В настоящее время установлено, что с момента инфицирования МБТ в течение первого года заболевание развивается у 5% инфицированных людей, в течение всей оставшейся жизни туберкулез развивается еще у 5%, т.е. пожизненный риск заболевания туберкулезом среди инфицированных составляет 10%.

Чем продолжительней предаллергический период, тем лучше прогноз. Наличие различных факторов может способствовать повышению риска развития локального туберкулеза. Так, при наличии ВИЧ-инфекции ежегодный риск заболевания туберкулезом на фоне ЛТИ составляет 10%, а пожизненный риск – 50%.

Первостепенное значение для врача имеет определение момента инфицирования организма человека МБТ. Это становится возможным при динамическом наблюдении за результатами ежегодной массовой туберкулинодиагностики у ребенка.

Вторым важным моментом для врача является прогнозирование степени риска развития локального туберкулеза у ребенка при ЛТИ с целью определения объема необходимых профилактических противотуберкулезных мероприятий.

Первый год после инфицирования МБТ носит название раннего периода первичной туберкулезной инфекции. МБТ в этот период быстро распространяются лимфо- и гематогенным путем по всему организму. Данное состояние имеет еще одно определение - латентный микробизм. В дальнейшем, при отсутствии развития заболевания туберкулезом организм остается инфицированным МБТ.

1.3. Факторы риска заболевания туберкулезом.

Важное значение в прогнозе для заболевания при ЛТИ является наличие факторов риска заболевания туберкулезом.

1. Эпидемиологический (специфический)
1.1. Контакт с больными туберкулезом людьми:

тесный семейный,
тесный квартирный,
производственный (на работе, в школе),
случайный.

1.2. Контакт с больными туберкулезом животными.

2. Медико-биологический (специфический)
2.1. Отсутствие вакцинации против туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ-М)

3. Медико-биологический (неспецифический)
3.1. Сопутствующие хронические заболевания:

инфекции мочевыводящих путей,
хронический бронхит,
сахарный диабет,
анемии,
психоневрологическая патология,
заболевания, требующие длительной цитостатической, иммуносупрессивной (в том числе генно-инженерными биологическими препаратами) терапии (более одного месяца)

4. Возрастно-половой (неспецифический)
4.1. Младший возраст (от 0 до 3 лет)
4.2. Препубертатный и подростковый возраст (от 13 до 17 лет)

5. Социальный (неспецифический)
5.1. – алкоголизм родителей, наркомания у родителей;
- пребывание родителей в местах лишения свободы, безработица родителей
5.2. – беспризорность детей и подростков, попадание детей в детские приюты, детские дома, социальные центры и т.д., лишение родителей родительских прав
5.3. – мигранты.

1.4. Клинические проявления латентной туберкулезной инфекции.

Свидетельством наличия в организме человека МБТ является реакция на диагностические препараты – аллергены туберкулезные. При инфицировании МБТ кожные тесты становятся положительными. Другие клинические проявления отсутствуют. Однако ЛТИ могут сопровождать, так называемые, параспецифические реакции, доказывающие наличие инфекционного процесса.

2. Выявление лиц с ЛТИ.
С этой целью в России проводится ежегодный скрининг детского населения при помощи внутрикожной пробы с аллергеном туберкулезным очищенным в стандартном разведении (проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами) – массовая туберкулинодиагностика.

Положительная реакция на пробу Манту свидетельствует:

либо о поствакцинальной аллергии вследствие активной иммунизации против туберкулеза (вакциной БЦЖ, БЦЖ-М),
либо о наличии в организме туберкулезной инфекции.

Как правило, тщательное изучение динамики туберкулиновых проб в течение всей жизни ребенка позволяет с большой долей вероятности зарегистрировать у ребенка поствакцинальную аллергию. Уметь ориентироваться в результатах массовой туберкулинодиагностики должен прежде всего врач-педиатр, чтобы своевременно направить пациента к врачу-фтизиатру.

Туберкулез может протекать без симптомов, длительно нарушать гомеостаз и перетекать в хроническую форму. Латентная туберкулезная инфекция представляет опасность для больного, поэтому ее нужно своевременно диагностировать и лечить.

Причины

Основной путь распространения туберкулеза – воздушно-капельный. Проще всего заразиться в местах большого скопления людей – общественном транспорте, медицинских учреждениях, аэропортах, вокзалах, торговых центрах. Иногда инфицирование возникает при употреблении в пищу сырого мяса и продуктов, на которые попала слюна зараженных людей и животных. Также выделяют воздушно-пылевой, контактный (через повреждения на коже, конъюнктиву) и вертикальный (от матери к младенцу) способы передачи.

В группу риска входят:

люди, контактирующие с туберкулезными больными;
сотрудники медицинских учреждений;
работники и узники тюрем;
диабетики;
курильщики;
люди с диагнозом СПИД и ВИЧ-инфицированные;
работники предприятий по разведению крупного рогатого скота.

Если иммунитет сильный, он сдерживает патологию и не допускает ее перехода в более активную фазу. В таких случаях диагностируется латентная форма туберкулеза.

Заболевание может протекать бессимптомно при длительном употреблении антибактериальных препаратов, которые сдерживают действие возбудителя, но не убивают его. В этом случае лечение может быть осложнено, т. к. у бактерий развивается устойчивость к антибиотикам. Скрывать симптомы туберкулеза могут сопутствующие инфекции.

Латентная туберкулезная инфекция у детей и взрослых не заразна и не передается воздушно-капельным путем. Важно учитывать, что заболевание может прогрессировать и переходить в открытую форму. По мере увеличения площади поражения могут возникать следующие симптомы:

сильный кашель (в т. ч. с кровью);
резкое похудение;
легочные кровотечения;
повышение температуры;
боли в грудной клетке и других частях тела.

Появление данных признаков свидетельствует о том, что латентный период закончился. Когда болезнь переходит в активную стадию, человек становится опасен для окружающих.

Важно помнить о том, что туберкулез – заболевание, передающееся воздушно-капельным путем. Самый высокий риск заразиться – у родственников и друзей больного, поэтому лечение должно проходить в стационаре.

Как проявляется

При скрытой форме туберкулеза симптомы могут отсутствовать или быть слабо выраженными. Иногда заболевание проявляется только тогда, когда пораженный орган полностью теряет свои функции.

Течение патологии у взрослых и детей могут сопровождать следующие признаки:

незначительное повышение температуры;
снижение массы тела;
общая слабость, повышенная утомляемость;
суставные и мышечные боли;
кашель;
снижение умственной, физической работоспособности.

Латентный туберкулез у детей диагностируется чаще, чем другие формы. При этом симптомы заболевания схожи с теми, что наблюдаются у взрослых. Проявления патологии в детском возрасте:

быстрая утомляемость, вялость, раздражительность;
снижение успеваемости;
повышение температуры тела;
увеличение лимфоузлов;
кашель.

Диагностика латентной туберкулезной инфекции проводится врачом-фтизиатром. Основными методиками являются рентгенография и флюорография. Если патология протекает без симптомов, но результаты обследования указывают на изменения легких, выдается направление на анализ крови и кожные тесты с туберкулином.

Для уточнения диагноза проводятся молекулярные тесты и бактериоскопическое исследование мокроты.

При бессимптомном течении болезнь обнаруживается случайно, в ходе плановых обследований. Показанием к проведению внеплановой диагностики является наличие признаков туберкулеза (продолжительный кашель, боли в области легких, выделение мокроты с примесью крови и т. д.).

Чем лечить

Чтобы избежать развития латентной формы заболевания, нужно вести здоровый образ жизни. Дополнительную защиту от палочки Коха дает прививка БЦЖ. Вакцинация снижает риск инфицирования в 7 раз.

Если избежать заражения не удалось, нужно обратиться к врачу и соблюдать данные им клинические рекомендации. Процесс выздоровления может быть долгим – от 6 месяцев и более. Терапия проводится дома или в медицинском учреждении.

Лечение латентной инфекции начинается с изучения реакции возбудителей на различные антибиотики и выбора подходящего препарата. В большинстве случаев назначаются 3-5 лекарств (Изониазид, Этамбутол, Пиразинамид, Стрептомицин, Рифампицин). Интенсивная медикаментозная терапия продолжается в течение 2-6 месяцев. Она позволяет устранить очаги распада, остановить размножение микроорганизмов и разрушение тканей. В результате самочувствие улучшается.

Продолжительность 2 этапа составляет 4-12 месяцев. Он способствует полному уничтожению патогенной флоры, восстановлению нарушенных функций, улучшению работы всего организма. Лечить латентный туберкулез необходимо до тех пор, пока обследование не подтвердит факт выздоровления.

Если прекратить терапию раньше срока, болезнь может проявиться с новой силой.

Антибиотики – не единственные препараты, используемые при данной форме заболевания. Пациенту могут назначаться витаминно-минеральные комплексы, средства для укрепления иммунитета, улучшения работы почек и печени. В некоторых случаях проводится физиотерапевтическое и хирургическое лечение. Показанием к проведению оперативных вмешательств является обширное поражение легочной ткани.

Чтобы полностью избавиться от болезни, нужно вести здоровый образ жизни. Пациент должен внести коррективы в рацион, отказаться от табака и алкоголя, уделять время физической нагрузке, улучшить условия проживания. Бывает полезной реабилитация в специализированных учреждениях (в т. ч. санаториях).

Осложнения и прогнозы

Лечить скрытый туберкулез нужно своевременно, т. к. он способен вызывать тяжелые осложнения:

легочные кровотечения;
пневмонию;
туберкулезный плеврит;
легочное декомпенсированное сердце;
милиарный туберкулез (состояние, при котором инфекция распространяется на другие органы и системы).

Перечисленные последствия возникают после окончания скрытого периода и перехода болезни в активную форму.

Палочка Коха (возбудитель патологии) отличается устойчивостью к антибактериальным препаратам. Лечение заболевания занимает много времени, но при соблюдении рекомендаций доктора пациент выздоравливает. Главное – не прекращать терапию до тех пор, пока врач не посчитает, что инфекция полностью уничтожена.

БЦЖ – от Bacillus Calmette—Guérin, BCG, вакцина туберкулезная

БЦЖ-М - вакцина туберкулезная для щадящей первичной иммунизации

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ЛТИ – латентная туберкулезная ифнекция

ТКП – туберкулиновая кожная проба

ФНО – фактор некроза опухоли

Симптомы и признаки

У подавляющего большинства инфицированных лиц нет признаков или симптомов туберкулеза, но есть риск развития активной формы туберкулеза (ТБ). [1]

Алгоритм диагностики

Определение групп риска для проведения тестирования на ЛТИ 2015 Guidelines on the management of latent tuberculosis infection

В странах с высоким уровнем дохода либо уровнем дохода выше среднего, в которых заболеваемость туберкулезом составляет, по оценкам, менее 100 случаев на 100 000 человек населения:

Систематическое тестирование на ЛТИ и лечение ЛТИ следует проводить у:

ВИЧ инфицированных лиц,
взрослых и детей, контактировавших с пациентами с легочной формой ТБ, пациентов,
начинающих лечение фактором некроза опухоли (ФНО),
пациентов на диализе,
пациентов, готовящихся к трансплантации органов или переливанию крови,
пациентов с силикозом.

Для тестирования на ЛТИ следует проводить анализы секреции гамма-интерферона (IGRA) либо туберкулиновую кожную пробу (ТКП, реакция Манту).

(Настоятельная рекомендация, низкое либо очень низкое качество фактических данных.)

Следует рассмотреть возможность систематического тестирования на ЛТИ и лечения ЛТИ для заключенных, работников системы здравоохранения, иммигрантов из стран с высоким бременем ТБ, бездомных и лиц, употребляющих запрещенные наркотики.

Для тестирования на ЛТИ следует использовать IGRA либо ТКП.

(Условная рекомендация, низкое либо очень низкое качество фактических данных.)

Не рекомендуется проводить систематическое тестирование на ЛТИ для пациентов с:

диабетом,
лиц,
злоупотребляющих алкоголем,
табакокурильщиков,
лиц с дефицитом массы тела,если только эти лица не были отнесены к категориям, которых касаются приведенные выше рекомендации.

(Условная рекомендация, очень низкое качество фактических данных.)

Решение Группы экспертов о вынесении настоятельных рекомендаций, несмотря на низкий или очень низкий уровень фактических данных, было обосновано уверенностью в том, что в выявленных группах риска повышена вероятность развития активной формы ТБ и что польза лечения перевешивает потенциальный

вред. Аналогичным образом Группа экспертов выносила условные рекомендации главным образом вследствие низкого качества фактических данных и по причинам, связанным с реализацией рекомендации.

Алгоритм диагностики латентной туберкулезной инфекции включает несколько этапов диагностического поиска:

Отбор лиц с вероятностью наличия латентной туберкулезной инфекции проводится путем отбора лиц с положительными реакциями на иммунологические тесты.
С этой целью в России проводится массовая иммунодиагностика – ежегодный скрининг детского населения.
Дети младше 8 лет обследуются при помощи внутрикожной пробы с аллергеном туберкулезным очищенным в стандартном разведении (проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами).
Дети 8 - 17 лет включительно ежегодный скрининг с целью выявления лиц с риском заболевания туберкулезом проводится при помощи пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (диаскинтест).
При наличии противопоказаний к постановке кожных тестов или желании родителей, может быть проведен квантифероновый тест (in vitro).[1]

Алгоритм для проведения тестирования на ЛТИ

Перед проведением тестирования на ЛТИ врач должен задать лицу, находящемуся на приеме, вопросы о наличии симптомов ТБ.
Можно сделать рентгенограмму грудной клетки, если целью является также выявление возможной активной формы ТБ.
Для лиц с симптомами ТБ или какими-либо отклонениями на рентгенограмме необходимо провести дополнительное обследование для выявления активной формы ТБ и других заболеваний.

(Настоятельная рекомендация, очень низкое качество фактических данных.)

Не следует заменять ТКП анализом IGRA в странах с низким уровнем дохода и других странах со средним уровнем дохода.

(Настоятельная рекомендация, очень низкое качество фактических данных.)

Примечание. В соответствии с национальной или местной политикой тестирование на ВИЧ следует включать в медицинскую оценку лиц, которым может быть назначено лечение по поводу ЛТИ. [1]

Проба Манту проводится по назначению врача специально обученной медицинской сестрой, имеющей допуск к проведению внутрикожных тестов.

Препарат вводят строго внутрикожно.
Для проведения пробы применяют туберкулиновые шприцы и тонкие короткие иглы с косым срезом. Перед употреблением необходимо проверить дату их выпуска и срок годности.
Флакон с препаратом после вскрытия допускается хранить не более 2 часов. Шприцем набирают 0,2 мл (две дозы) препарата и выпускают раствор до метки 0,1 мл в стерильный ватный тампон.
Пробу проводят обследуемым в положении сидя. После обработки участка кожи на внутренней поверхности средней трети предплечья 70% этиловым спиртом, в верхние слои натянутой кожи параллельно ее поверхности вводят 0,1 мл препарата.

Положительная реакция на пробу Манту может свидетельствовать о:

поствакцинальной аллергии вследствие активной иммунизации против туберкулеза (вакциной БЦЖ, БЦЖ-М),
наличии в организме туберкулезной инфекции.

Как правило, тщательное изучение динамики туберкулиновых проб (в сочетании с анамнезом и возрастом ребенка) позволяет с большой долей вероятности зарегистрировать у ребенка поствакцинальную аллергию.

Техника постановки внутрикожной пробы с диаскинтестом идентична постановке пробы Манту. [1]

Методы исследования

Инструментальные и лабораторные методы исследования

Таблица 5.4.1.1: Дифференциальная диагностика характера аллергии к туберкулину

Положительные реакции на пробу Манту – аллергия к туберкулину

Связь с вакцинацией против туберкулеза – появление положительных реакций через 1-2 года после вакцинации

Динамика ежегодных туберкулиновых реакций

• Впервые положительные реакции

• Нарастание реакций за год на 6 мм и более

• Постепенное нарастание реакций до размера 12 мм и более

• Стойко сохраняющиеся реакции на одном уровне – монотонные туберкулиновые пробы

Только отрицательная реакция

Может быть положительная

Источник: 2014 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению латентной туберкулезной инфекции у детей

Реакция на пробу Манту может быть:

отрицательной (полное отсутствие инфильтрата-папулы и гиперемии; уколочная реакция 0 – 1 мм);
сомнительной (инфильтрат-папула 2 – 4 мм или только гиперемия любого размера без инфильтрата);
положительной (инфильтрат-папула диаметром 5 мм и более).

Положительные реакции на пробу Манту в свою очередь подразделяются на:

слабоположительные (папула 5 – 9 мм);
средней интенсивности – умеренные (папула 10 – 14 мм);
выраженные (папула 15 – 16 мм);
гиперергические (у детей и подростков папула 17 мм и более, у взрослых папула 21 мм и более; или папула любого размера при наличии везикуло-некротической реакции, лимфангоита, отсевов).

Ребенок, реагирующий на пробу Манту, после исключения поствакцинального характера реакций должен быть направлен к врачу-фтизиатру для решения вопроса о необходимости диспансерного наблюдения.

Реакция на пробу с диаскинтестом может быть:

Условно различают следующие ответные положительные кожные реакции на препарат:

слабо выраженная – при наличии инфильтрата размером до 5 мм.
умеренно выраженная – при размере инфильтрата 5-9 мм;
выраженная – при размере инфильтрата 10 мм и более;
гиперергическая – при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата. [2]

Иммунодиагностика - внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным. Положительная реакция на пробу свидетельствует об активно размножающихся МБТ в организме ребенка.

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки.

Линейная томография грудной клетки (по показаниям при отсутствии возможности проведения КТ (МСКТ).

Рентгенологическое исследование пациентам с латентной туберкулезной инфекцией проводится для выявления (исключения) очагов локального воспалительного процесса туберкулезной природы.

Компьютерная томография (многосрезовая компьютерная томография) проводится всем пациентам с положительными иммунологическими тестами (Диаскинтест, Квантифероновый тест). [2]

Читайте также: