Лучевая диагностика туберкулеза легких учебник
ОГОМУ "СМОЛЕНСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ"
Цикл усовершенствования "Лабораторное дело в рентгенологии"
"СОВРЕМЕННАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЁЗА"
Методы лучевой диагностики туберкулёза
4. Продольная томография
5. Рентгеноконтрастные методы исследования
6. Компьютерная томография
7. Магнитно-резонансная томография
8. Ультразвуковое исследование
9. Радионуклидные методы
Профессор физики Вюрцбургского университета Вильгельм Конрад Рентген во время исследования катодных лучей, возникающих при электрическом разряде в трубках с сильно разряженным газом, 8 ноября 1895г. открыл новый вид излучения, которое в дальнейшем было названо в его честь. Подробное изучение свойств рентгеновского излучения определило области его практического применения в жизни человека.
Внедрение рентгеновских лучей в медицинскую практику повлекло за собой образование новой науки – рентгенологии. Рентгенология значительно расширила возможности медицины в плане диагностики патологии внутренних органов.
Во фтизиатрии внедрение рентгенологических методов исследования позволило достаточно точно классифицировать туберкулёз как болезнь, что является важным фактором в выборе плана лечения данных больных. Объективные данные на рентгенограммах позволяют наблюдать за динамикой процесса в результате проводимой химиотерапии и оценивать её эффективность, а также наблюдать за формированием остаточных изменений.
В настоящее время, в связи с внедрением в рентгенологию цифровых технологий и новых методов диагностики, основанных на получении, передаче и анализе изображения с помощью не только рентгеновского излучения, но и других – электромагнитных и ультразвуковых волн, более точен термин – "лучевая диагностика".
Методы лучевой диагностики туберкулёза
| Вид исследования | Способы исследования |
| Рентгеноскопия | |
| Рентгеноконтрастные исследования | Поперечное сканирование объекта |
| Магнитно-резонансная томография | Сканирование объекта в различных плоскостях |
| Ультразвуковое исследование | Полипозиционное сканирование |
| Радионуклидные методы | Сцинтиграфия с различными изотопами |
В настоящее время профилактическая крупнокадровая флюорография лидирует на первичном этапе выявления больных туберкулёзом лёгких, из- за высокой пропускной способности и экономичности, по сравнению с другими методами. Даже при своей относительно большой лучевой нагрузке, говорить сегодня о полной замене плёночной флюорографии цифровой – это заведомо идти на умышленное ограничение заложенных в ней диагностических возможностей.
Современной медицинской практикой доказана целесообразность применения и цифровых методов флюорографии на первичном этапе диагностики туберкулёза лёгких:
1) сканирующий метод полностью избавляет нас от столь серьёзной проблемы проекционной рентгенографии (не только плёночных, но и цифровых двухмерных систем), как рассеянное излучение;
2) значительно снижены дозы облучения пациента при высоком качестве изображений, что обеспечивает безопасность обследований, а в сочетании с легкодоступным компьютерным архивом позволяет наблюдать течение заболевания в динамике, практически с любой необходимой периодичностью;
3) цифровая обработка изображений обеспечивает изучение малоконтрастных и высококонтрастных объектов на одном снимке и позволяет избежать повторных обследований;
4) наличие выхода в интернет позволяет получать консультации других специалистов, не выходя из рентгенкабинета;
Очевидно, что цифровая технология обработки и передачи изображений – новый шаг к формированию рентгеновских отделений, однако при этом требуется определённая стандартизация программного обеспечения техники и плановая работа по переподготовке персонала рентгеновских отделений, поскольку цифровые технологии требуют от рентгенолаборантов и врачей – рентгенологов новых знаний.
Рентгеноскопия лёгких применяется для дифференциальной диагностики жидкости в плевральной полости и старых плевральных наслоений; изучения дыхательной функции лёгких; при выполнении прицельных рентгеновских снимков для оценки тонкой внутренней макроструктуры очага, особенно при его пристеночной локализации.
Недостаток метода – значительная лучевая нагрузка на пациента, которая зависит от ряда факторов (типа аппарата, опыта врача- рентгенолога, тяжести состояния пациента).
Рентгеноскопия для определения жидкости сегодня вытесняется ультразвуковым сканированием, для изучения тонкой структуры - компьютерной томографией.
Традиционная рентгенография органов грудной клетки, костно-суставной и мочевыделительной систем остаётся основным методом первичного обследования больных туберкулёзом. Это обусловлено небольшой лучевой нагрузкой на пациента и низкой стоимостью исследования, по сравнению с другими методами, при довольно высокой информативности. Помимо этого, снимки являются важными объективными клиническими документами, изучение и сопоставление которых возможно без ограничения времени. Важным фактором является и то, что изображение на рентгенограммах максимально приближено к реальным размерам объекта.
Совершенствуются аппараты для рентгенографии, приборы с цифровой обработкой изображения на порядок снизили дозу облучения, повысив качество изображения, которое стало возможным подвергать компьютерной обработке, хранить в памяти, передавать по кабельным сетям. Отпала необходимость в рентгеновской плёнке и объёмных архивах.
4. Продольная томография (зонография)
Для уточнения данных флюорографии и рентгенографии, и более качественной диагностики больных туберкулёзом, первостепенное значение имеет продольная томография. Послойное исследование позволяет более полно и детально выявить патологические изменения, точно локализовать их, уточнить протяжённость и взаимосвязь отдельных образований между собой и с другими органами. Томография даёт возможность обнаружить скрытые каверны, невидимые на рентгенограммах, установить их расположение и состояние стенок. Послойное исследование позволяет оценить состояние корней лёгких, средостения и лимфоузлов. В процессе лечения томография контролирует закрытие полостей и процессы рассасывания специфического воспаления.
Внедрение цифровых технологий призвано расширить диагностические возможности томографии и снизить лучевую нагрузку.
На сегодняшний день, учитывая недостаток аппаратов для компьютерной и магнитно - резонансной томографии в практическом здравоохранении, продольная томография – это основной метод тонкой оценки не только при бронхолёгочной патологии, но и при туберкулёзе костно-суставной системы и почек.
5. Рентгеноконтрастные методы исследования
Тактика и методика выполнения бронхографии коренным образом изменилась с внедрением бронхоскопии. Трансназальная катетеризация одного из главных бронхов с введением масляных контрастных веществ, ушла в прошлое. Оптимально совмещать бронхоскопию с бронхографией через фиброскоп, с введением 20мл 76% урографина или другого водорастворимого контрастного вещества. При этом контрастное вещество прицельно вводится в долевой или сегментарный бронх зоны интереса. Низкая вязкость водорастворимых веществ обеспечивает их проникновение вплоть до бронхиол. Сочетанный анализ визуальной и другой информации, полученной в процессе бронхоскопии с бронхографией, повышает чувствительность, точность и специфичность методик.
Анатомо-морфологическую характеристику почек более точно можно оценить с помощью ультразвукового исследования. Урография позволяет уточнить эти данные, а также изучить функциональные нарушения в почках и в мочевых путях и оценить экскреторную функцию почек.
Томография почек нашла широкое применение, особенно в сочетании с урографией. Патология, не выявляемая на обычной урограмме, часто обнаруживается при томографии.
6. Компьютерная томография (КТ)
Благодаря большой разрешающей способности, КТ значительно потеснила продольную томографию. Тонкие срезы органов грудной клетки, компьютерная обработка информации, выполнение исследования в сжатые сроки (10-20 секунд) устраняют артефакты, связанные с дыханием и передаточной пульсацией, а возможность контрастного усиления позволяет значительно улучшить качество КТ-изображения на аппаратах последних поколений. Объёмная реконструкция спиральной КТ даёт представление о внутренних органах в режиме виртуальной реальности.
Относительный недостаток КТ – высокая стоимость исследования по сравнению с классическими рентгеновскими методами. Это ограничивает широкое применение КТ.
Исследования показали что повреждающий эффект лучевой нагрузки при КТ значительно ниже, чем при обычной продольной томографии.
Абсолютными показаниями для КТ органов грудной клетки являются:
· спонтанные пневмотораксы неясной этиологии;
· опухоли плевры, плевральные наслоения;
· уточнение природы и распространённости очаговой патологии лёгких;
· изучение состояния лимфатических узлов в средостении, корнях лёгких;
· объёмные образования в средостении;
· отсутствие патологических изменений лёгких и средостения при обычной рентгенографии, при наличии клинико-лабораторных данных за таковую;
· изучение тонкой макроструктуры лёгких при хронических процессах;
7. Магнитно-резонансная томография (МРТ)
МРТ рядом авторов рассматривается как альтернатива КТ при исследовании бронхолёгочной системы. Следует отметить значительный прогресс метода в улучшении качества визуализации лёгочной, лимфоидной ткани за счёт совершенствования техники и уменьшения времени, необходимого для получения изображения.
К достоинствам МРТ относится чёткая дифференциация сосудистых и тканевых структур, жидкости, возможность уточнения свойств опухолей в процессе контрастного усиления, отсутствие лучевой нагрузки на пациента. МРТ не имеет равных при исследовании костно-суставной системы, особенно её мягкотканных структур (суставной хрящ, мениски, связочный аппарат). Обнадёживают данные о визуализации изменений в лимфоидной ткани.
Однако, такие недостатки метода как отсутствие визуализации бронхо-альвеолярной ткани, длительность исследования (от 40 минут и более), клаустрофобия у пациентов, более высокая (чем у КТ) стоимость – сдерживают использование МРТ в пульмонологической практике.
Абсолютные показания к МРТ:
· подозрение на сосудистый генез патологических изменений в лёгких;
· изменения в средостении;
· жидкость содержащие очаговые изменения (кисты различного генеза, опухоли плевры, плевриты неясной этиологии);
· подозрение на туберкулёз костно-суставной системы;
8. Ультразвуковое исследование (УЗИ)
УЗИ лёгких и органов средостения прочно вошло в повседневную практику. Показания к использованию метода определяют данные рентгенографии.
· наличие жидкости в плевральной полости;
· расположенные пристеночно, над диафрагмой образования в лёгких и средостении;
· необходимость уточнения состояния лимфатических узлов по ходу крупных сосудов средостения, надключичных и подмышечных;
УЗИ органов брюшной полости, малого таза, щитовидной и молочной желёз в значительной мере облегчает понимание природы очаговых изменений в лёгких и лимфоузлах средостения.
9. Радионуклидные методы
Радионуклидные методы исследования макроструктуры лёгких в связи с внедрением в клиническую практику КТ стали применять более избирательно.
Сцинтиграфия с галлием – один из способов уточнения природы очагового образования в лёгких: повышенное накопление радионуклида в очаге, в сочетании с данными традиционной рентгенографии и КТ, с высокой степенью вероятности могут указывать на злокачественность образования.
Применение радионуклидных исследований в пульмонологии в настоящее время ограничено из-за дороговизны изотопов, трудности их получения, сужения показаний к их применению.
рентгеновский лучевой туберкулез томография
Таким образом, медицинская визуализация располагает широким набором методик для выявления, локализации, уточнения природы патологического очага, динамики его развития.
Алгоритм обследования конкретного пациента следует определять диагносту после анализа данных флюорографии (обычной рентгенографии) и клинико-лабораторных данных. Такой подход позволит ускорить период обследования, снизить затраты и избежать диагностических ошибок.
1. Диагностика туберкулёза лёгких методом малодозовой цифровой рентгенографии. Москва, 1999г. Методические рекомендации.
2. Медицинский бизнес №13(161) 2007г. стр. 28-29.
3. Лучевые методы в диагностике заболеваний органов дыхания. Профессор П. М. Котляров, Российский научный Центр рентгенорадиологии МЗ РФ, 2008г.
Врачи общей медицинской сети, организаторы здравоохранения, специалисты профилактической медицины постоянно сталкиваются с проблемой туберкулеза, поэтому знание основных разделов фтизиатрии необходимо.
Предлагаемая книга подготовлена в соответствии с программой по фтизиатрии для студентов высших медицинских учебных заведений Республики Беларусь. В ней представлены основные сведения по истории фтизиатрии, а также выделен раздел, касающийся истории борьбы с туберкулезом в Беларуси.
Книга: Фтизиатрия
Лучевая диагностика
В диагностике туберкулеза органов дыхания ведущее место занимают рентгенологические методы. В первую очередь используется рентгенографическое исследование в прямой, а также боковой проекции, которые необходимы для четкого определения локализации процесса. При наличии экссудативного плеврита или массивных плевральных наложений делают рентгенограммы с повышенной жесткостью лучей суперэкспонированные для определения свободной жидкости в плевральной полости снимки в положении лежа на боку (латерография). В настоящее время с этой целью в основном используется УЗИ) Для уточнения характера изменений, скрытых чаще за костными образованиями, производятся прицельные рентгенограммы.
Рентгеноскопия в настоящее время производится довольно редко и по специальным показаниям.
Определенное значение при легочной патологии имеют контрастные методы рентгенодиагностики: бронхография, фистулография, ангиопульмонография. Последняя в настоящее время используется реже. Гораздо шире контрастные методы применяются в диагностике внелегочного туберкулеза, особенно почек и мочевых путей внутривенная и ретроградная урография, женских гениталий гистеросальпинография и т. д.
Томография послойное рентгеновское исследование, занимает значительное место в диагностике туберкулеза. Она позволяет расширить представление о характере процесса, уточнить ряд деталей, особенно о наличии и характере полости распада, ее заживлении, при лечении, состоянии крупных бронхов т. д. Без томографического исследования нельзя решить вопрос о закрытии полости распада в результате лечения.
Компьютерная томография (КТ) современный метод исследования, все шире входящий в клиническую практику. Она позволяет получить дополнительную информацию о локализации и распространенности патологических образований, определить их форму и размеры, толщину слоя жидкости в полости плевры, буллезные, паренхиматозные изменения, не определяемые на обычных рентгенограммах. Важное диагностическое значение имеет определение патологии в средостении увеличение лимфатических узлов и их размеров, патологических образований и их расположения, что расширяет возможности рентгенодиагностики туберкулеза, в частности у детей. Разработанные на основе рентгеноморфологических параллелей РКТ-синдромы позволяют выделять варианты клинических форм туберкулеза органов дыхания.
Магниторезонансная томография новый метод лучевой диагностики, основанный на воздействии радиочастотных импульсов в постоянном магнитном поле. Он не дает лучевой нагрузки на организм, можно получать сканы (срезы) в различных плоскостях, повышает возможности ранней диагностики туберкулеза ЦНС, позвоночника и натечных абсцессов, менее информативна при туберкулезе легких.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет определять наличие и объем жидкости в полостях плевры и перикарда, практически вытеснив латерографию, может применяться в диагностике округлых образований в легких. УЗИ широко используется в диагностике внелегочных локализаций туберкулеза (в частности, туберкулеза почек, гениталий). У больных туберкулезом УЗИ внутренних органов часто применяется с целью выявления сопутствующей патологии, а также в дифференциальной диагностике, например с онкологическими заболеваниями.
Приведенные современные методы в значительной степени заменяют более инвазивные, такие, как бронхография, ангио пульмонография.
Рентгенография является ведущим методом диагностики туберкулеза легких. Большое значение имеет обзорная рентгенография органов грудной клетки (ОГК), позволяющая сравнивать рентгенограммы в динамике. В отдельных случаях для выяснения характера изменений, скрывающихся за тенью ребер и ключицы, делают прицельную рентгенографию или рентгенографию в наклонном положении по Флейшнеру. Боковая рентгенограмма позволяет уточнить сегментарную локализацию процесса и выявить поражение трахеобронхиальных лимфатических узлов, которые не обнаруживаются при прямом рентгенологическом исследовании.
Не меньшее значение для диагностики туберкулеза имеет рентгенотомографическое (послойное) исследование, позволяющее обнаружить полость распада, которая может быть не видна на обзорной рентгенограмме, проследить за ее заживлением в процессе химиотерапии, а также детально увидеть изменения в тени туберкулемы или обнаружить узловатость при злокачественном новообразовании. Рентгенотомография корней легких позволяет выявить увеличенные лимфатические узлы в корнях, оценить проходимость крупных бронхиальных стволов, особенно, если больному нельзя выполнить диагностическую трахеобронхоскопию.
При туберкулезе на рентгенограммах органов грудной клетки можно увидеть различные изменения, вызванные как поражением легочной ткани, так и трахеобронхиального дерева, внутригрудных лимфатических узлов, плевры, средостения, грудной стенки. Излюбленная локализация туберкулезного процесса – 1, 2 и 6 сегменты легких (рисунок 1).
Рисунок 1. Сегментарное строение легких: А и Б – правое легкое, соответственно боковая и прямая проекции), В и Г – левое легкое: прямая и боковая.
Ниже приведены основные рентгенологические определения, которые используются в практике врача-фтизиатра при обследовании больных, ознакомиться с примерами приводимых рентгенологических синдромов на рентгенограмме можно в приложении к разделу 3.
Инфильтрат– тень размером более 1 см, преимущественно малой или средней интенсивности с нечеткими контурами. При больших объемах поражения легочной ткани интенсивность тени может увеличиваться.
Просветление на фоне затемнения означает наличие деструкции. Если деструкция на обзорной рентгенограмме четко не видна выполняется послойная рентгенотомография легких.
Синдром диссеминации – наличие очаговых теней, обычно с двух сторон, занимающих все легочные поля или большую их часть. При размере теней 1-2 мм диссеминацию определяют как милиарную. Для диссеминации туберкулезной этиологии характерно поражение верхушек.
Круглая тень – затемнение размером более 1 см, имеющее в двух взаимно перпендикулярных проекциях круглую, полукруглую или овальную форму.
Кольцевидная тень – тень в виде кольца с замкнутыми контурами. Непременное условие кольцевидной тени – наличие замкнутости в двух проекциях (или при повороте больного).
Патология легочного рисунка: усиление, ослабление или обеднение легочного рисунка, его деформация, появление необычных линейных, полосковидных, сетчатых структур
Патология корня легкого– расширение, изменение теневой картины корня легкого. Основными причинами этого являются следующие патологические состояния:
1. Отек или инфильтрация клетчатки (воспалительные процессы, нарушение оттока лимфы);
2. Патология сосудов, образовывающих тень корня (застойные явления кровообращения);
3. Увеличение лимфатических узлов в воротах легкого или в средостении (воспалительный процесс, злокачественные опухоли, метастазы).
Ограниченное затемнение легочного поля– затемнение определенной внутрилегочной структуры – доли, сегмента или субсегмента. Причиной возникновения ограниченного затемнения может быть воспалительный процесс, опухоль, ателектаз, уплотнение легочной ткани в результате фиброза, плевральные наслоения.
Кроме этого анатомической основой синдрома ограниченного затемнения может быть жидкость в плевральной полости. В прямой проекции обычно выявляется не менее 250 мл жидкости, на латерограмме (в положении на боку) - не менее 150 мл. В боковой проекции задний реберно-диафрагмальный синус в норме имеет острый угол. При его заполнении жидкостью появляется гомогенная тень с менискообразной границей. В случае затемнения реберно-диафрагмального синуса или нечеткости контура диафрагмы необходимо заподозрить жидкость. При накоплении жидкости в плевральной полости контур диафрагмы исчезает, а жидкость дает тень у основания с типичной формой мениска. При массивном выпоте средостение смещается в противоположную сторону.
Не менее важное значение в дифференциальной диагностике туберкулеза имеет обнаружение ателектаза. Причины развития ателектаза различны, однако чаще всего это происходит при закрытии просвета бронха, в результате чего дистальнее места закрытия прекращается вентиляция легочной ткани, снижается ее воздушность и происходит уменьшение объема. Ниже мы приводятся основные патогенетические пути развития ателектаза.
1. Наиболее часто ателектаз доли или сегментов легкого у взрослых лиц возникает при обтурации бронха раковой опухолью, растущей внутрь просвета бронха или инфильтрирующей его стенки (см. приложение).
2. Реже ателектаз развивается в результате туберкулеза бронха, при котором бронхиальный просвет значительно суживается из-за воспалительного отека и гипертрофии слизистой бронха, его рубцовой деформации (см. приложение). Туберкулез бронха может возникнуть у больных инфильтративным туберкулезом легких, казеозной пневмонией.
3. Еще реже ателектаз возникает вследствие отека слизистой оболочки бронха у пациентов с неспецифической пневмонией.
4. Причиной ателектаза может быть закупорка просвета бронха в результате аспирации инородного тела, что чаще встречается у детей, но может возникнуть и у взрослых при попадании в дыхательные пути кусочков пищи или рвотных масс.
5. Закрытие бронхиального просвета с развитием ателектаза наступает также в результате сдавления стенки бронха снаружи увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами (метастазы опухолей, лимфогранулематоз, лимфосаркома, туберкулез внутригрудных лимфоузлов).
6. Ателектаз может возникнуть и при сохраненной проходимости бронха, тогда морфологической основой ателектаза является повреждение сурфактанта. Чаще всего это происходит после проведения эндотрахеального ингаляционного наркоза, аспирации в легкие агрессивных веществ - кислого содержимого желудка, бензина, щелочей. Вследствие этого развивается химический ожог или, так называемый, химический пневмонит, который может осложниться острым респираторным дистресс-синдромом.
7. Иногда ателектаз легкого возникает после сильных ушибов грудной клетки (контузия легкого), при этом ателектатические изменения могут развиться на стороне, противоположной месту травмы.
Любой ателектаз у взрослых лиц является показанием для бронхоскопии, которая имеет решающее значение в установлении причины его развития. Во время диагностической бронхоскопии можно визуализировать патологию бронха, оценить состояние его слизистой оболочки, провести биопсию для гистологического исследования, выполнить бронхоальвеолярный лаваж с последующим цитологическим, бактериологическим и биохимическим исследованием.
Из рентгенологических признаков, наиболее характерных для туберкулеза, можно выделить наличие теней бронхогенного обсеменения или очагов бронхогенного отсева. Отсевы имеют на рентгенограммах вид очаговых теней малой интенсивности или небольших инфильтратов, определяющихся вокруг основной зоны поражения (см. приложение).
Морфологически отсевы представляют собой свежие участки туберкулезного воспаления, возникшие в результате откашливания больным казеозно-некротических масс и попадании инфицированной мокроты в другие участки легких. Большое количество отсевов вокруг основного инфильтрата косвенно указывает на наличие деструкции, даже если последняя четко не определяется на рентгенограмме. В таком случае для ее визуализации выполняется рентгенологическая послойная томография легких (см. приложение).
Таким образом, определенную часть диагностического поиска можно определить как цепь логически последовательных действий: подозреваешь туберкулез – ищи отсевы, есть отсевы – ищи деструкцию, есть деструкция – ищи бактериовыделение.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
· Радионуклидные методы (сцинтиграфия),
· Ультразвуковые исследования (УЗИ).
Лучевые исследования - должны определить локализацию и протяженность туберкулезного процесса в пораженном органе, наличие деструктивных изменений и выявить осложнения заболевания, имеющие значение для тактики ведения больного.
1) Флюорография - фотографирование изображения с рентгеновского экрана на фотопленку, скрининговый метод у взрослых. Современное флюорографическое исследование проводится на цифровых флюорографических аппаратах.
Плюсами данного метода является высокая производительность, меньшая доза облучения, меньшие экономические затраты. Минус в недостаточно четком изображении образований небольших размеров.
Как метод массовой диагностики проводится с 15-летнего возраста.
2) Рентгенография - Прямую обзорную рентгенограмму дополняют рентгенографическим
исследованием в боковой проекции, что позволяет выявлять изменения в междолевых плевральных пространствах, в области корней легких. Рентгенограммы в боковых проекциях позволяют определить локализацию патологического процесса по долям и сегментам и служат
основой для назначения глубины оптимальных срезов при проведении томографического исследования.
3) Рентгеноконтрастные методы -
Бронхография — специальный метод получения изображения бронхиального дерева; может быть общей и селективной (осуществляется помощью направленного введения катетера). Фистулография и плеврография.
Ангиопульмонография - применяют для уточнении морфологии функции сосудов малого круга — выявления артериовенозных аневризм, варикозного расширения легочных вен, определения источника кровохарканья.
Пневмомедиастинография - для диагностики поражений средостения (опухоли, кисты) или для уточнения отношения патологического образования к легочной ткани, грудной клетке или диафрагме (диагностический пневмоторакс).
4)Ультразвуковое исследованиедает информацию о состоянии плевры, плевральной полости, субплевральных отделах легочной ткани, диафрагмы, синусов. Возможно проведение пункции под контролем УЗ.
5) КТ - применяется для уточнения (определения) клинической формы туберкулеза и ее вариантов; уточнения или выявления признаков активности туберкулезного процесса; дифференциальной диагностики, пункционной биопсии.
6) Радионуклиидные исследования:
Радионуклидная пневмосцинтиграфия - выявление функциональных нарушений регионарного капиллярного кровотока и вентиляции легких.
Вентиляционная сцинтиграфия легких с применением 133Хе (ксенон-133) - определение проходимости трахеобронхиальных путей до альвеол легких, время заполнения, смешивания и полувыведения газообразного 133Хе из трахеобронхиального пространства.
Пневмосцинтиграфия с использованием водного раствора 133Хе основана на его внутривенном введении на глубоком вдохе пациента. Методика характеризует скорость диффузии газа через мембраны капиллярного русла в альвеолы легкого, его перемещение в бронхи и далее в трахею.
Исследование капиллярного легочного кровотока проводят методом радиоизотопной пульмоносцинтиграфии.
10. Инструментальные методы диагностики туберкулеза (эндоскопия, пункция полости плевры, биопсия плевры, легких, лимфатических узлов).
Инструментальные методы диагностики:
1. Методы лучевой диагностики:
· Радионуклидные методы (сцинтиграфия),
· Ультразвуковые исследования (УЗИ).
2. Эндоскопические методы диагностики:
· бронхоскопия (ригидная/фибробронхоскопия; диагностическая и лечебная).
3. Исследование функции внешнего дыхания:
· спирометрия (в т.ч. Пневмотахиметрия);
· оценка диффузной способности легких по оксиду углерода (II) – DLCO;
· общая плетизмография тела (бодиплетизмография);
· общая емкость легких (ОЕЛ);
· исследование растяжимости легких (краевые давление – объем) с помощью пищевого зондирования.
4. Тест с 6-минутной ходьбой – оценка функциональных возможностей пациента, особенно при наличии тяжелой и средней степеней тяжести патологии сердца и легких.
1. Эндоскопия: инвазивные методы, позволяющие визуально исследовать участок поражения, провести биопсию.
Бронхоскопия — эндоскопический метод, позволяющий:
• визуально исследовать состояние внутренней поверхности трахеи, бронхов;
• непосредственно увидеть патологические образования, их распространенность;
•получить содержимое для цитологического, гистологического, бактериологического, иммунологического и биохимического исследований;
• определить косвенные признаки поражения лимфатических узлов средостения.
Существуют два типа бронхоскопии:
• ригидную бронхоскопию (РБС) проводят под наркозом полыми металлическими трубками, имеющими оснащение для ИВЛ и снабженными телескопами с различными углами зрения;
• фибробронхоскопию (ФБС) проводят под местной анестезией с использованием гибкого управляемого малокалиберного бронхоскопа, в который вмонтированы биопсийный канал, световод и оптическая система.
Выделяют диагностическую и лечебную бронхоскопию.
Противопоказания к бронхоскопии: • эпилепсия; • нарушения сердечного ритма;
• гипертония; • туберкулез гортани.
Осложнения, связанные с обезболиванием, реакцией на местные
анестетики: • головокружение; •тахикардия; • рвота; • гипотония; • обморок;
Осложнения, связанные с бронхоскопическим исследованием:
• травма слизистой оболочки с кровотечением;
• разрыв стенки трахеи и бронха;
• перфорация легкого катетером — пневмоторакс;
• кровотечение после катетеризации, щипцовой биопсии;
Торакоскопия - диагностический и лечебный (н-р, прижигание бронхоплевральных свищей) метод определения генеза и характера диффузных и локальных плевральных процессов.
Медиастиноскопия позволяет уточнить характер поражения лимфоузлов средостения, распространенности процесса, методик лечения.
2. Биопсию различают по принципу забора ткани:
Каждый из биоптических приемов должен быть визуализирован бронхоскопически или в сочетании с лучевыми методами исследования. Из всех видов биопсии у больных туберкулезом для диагностики
бронхиальной патологии основное значение имеет щипцовая биопсия.
Рациональный выбор вида биопсии:
· патологическое образование связано с бронхом и имеет воздушную полость: катетеризация с аспирацией и браш-биопсия.
· образование расположено парабронхиально: пункционная биопсия
· при щелевидном стенозе, инфильтративных изменениях: щетка или кюретку.
· при ограниченном инфильтрате или маленькой опухоли в просвете крупного бронха: щипцевая биопсия.
По принципу забора тканей выделяют:
• аспирационную биопсию (обычные инъекционные иглы);
• трепанационную биопсию (используют иглу Виннера и ее модификации).
Осложнения — небольшой травматический пневмоторакс, кровохарканье.
o Биопсия легкого: транторакальная, открытая, видеоторакоскопическая.
Биопсию легкого применяют при необходимости морфологического уточнения рентгенологически обнаруженного диссеминированного процесса. Метод дает возможность большего обзора легочной поверхности и выбора удаляемого участка.
o Пункционная биопсия внутригрудных лимфоузлов имеет наибольшее значение для определения генеза различных аденопатий, которые нередко приходится дифференцировать с туберкулезными бронхоаденитами (лимфогранулематоз, саркоидоз, метастазы опухоли и др.).
o Пункционная биопсия плевры - проводится под контролем бронхофиброскопа для установления этиологии плеврита в сомнительных случаях, также можно обнаружить характерные для туберкулеза бугорковые высыпания, с последующим гистологическим и бактериологическим исследованием биоптата + аспирирование экссудата для исследования.
Пункция полости плевры (диагностическая, лечебная).
Показания: характер выпота, пункционная биопсия; локального введения антибиотиков.
Положение больного: обычно сидя с наклоном вперед и опорой на стол или спинку стула.
Место для пункции: определяется по совокупности перкуторных данных, результатов рентгенограммы легких в двух проекциях и ультразвукового исследования плевральной полости. Обычно в 7-8-м межреберье от лопаточной до задней подмышечной линии.
1. Место пункции обрабатывается антисептиками
2. Анестезия проводится 0,5% раствором новокаина с созданием лимонной корочки и послойной инфильтрацией подкожной клетчатки, мышц.
3. После анестезии игла меняется на пункционную и производится вкол, ориентируясь на верхний край ребра
4. Перпендикулярно к коже иглу проводят вглубь до появления чувства провала, которое свидетельствуют о прокалывании париетальной плевры, движение поршня становится свободным.
6. При потягивании поршня на себя – получаем жидкость.
7. Производим замену шприца на одноразовую систему для плевральной пункции и начинаем эвакуацию жидкости.
8. Не рекомендуется однократное удаление более 1000 мл жидкости так как есть вероятность смещения средостения что приведет к развитию коллапса. (Исключение: кровь, удаляется полностью).
9. По окончании пункции игла извлекается и место пункции обрабатывают антисептиком и заклеивают стерильной салфеткой с помощью лейкопластыря. Выполняют рентгенологическое исследование.
Чаще всего экссудат при туберкулезе: серозный, серозно-геморрагический, реже гнойный с хлопьями фибрина.
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.
Читайте также: