Методические рекомендации туберкулез 2007

Методические рекомендации: организация выявления больных туберкулезом

Утверждаю Заместитель Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации Р.А.ХАЛЬФИН 20 июля 2007 г. N 5589-РХ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫЯВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ И БОЛЬНИЧНЫХ
УЧРЕЖДЕНИЯХ

Настоящие Методические рекомендации подготовлены Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации при участии кафедры туберкулеза Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования “Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (Коломиец В.М., Амельченко А.А., Кудинов С.М., Малыхина Т.И., Рачина Н.В.).

Методические рекомендации предназначены для специалистов медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь больным туберкулезом в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, для врачей-специалистов, участвующих в оказании медицинской помощи больным туберкулезом, а также для врачей- интернов, клинических ординаторов, аспирантов по специальностям “Инфекционные болезни”, “Фтизиатрия”, “Врач общей практики”.

ВВЕДЕНИЕ

В течение последних лет в России несколько стабилизировалась заболеваемость туберкулезом с уменьшением темпов ее роста. Тем не менее, в структуре заболеваемости увеличивается удельный вес распространенных деструктивных форм туберкулеза легких, все чаще встречается лекарственная, в том числе множественная устойчивость микобактерий туберкулеза (МЛУ МБТ) к основным противотуберкулезным препаратам, сохраняются высокие показатели смертности. Сложившаяся ситуация обусловлена особенностями патоморфоза туберкулеза в современных социально-экономических условиях.

Результаты анализа эпидемической ситуации по данным мониторинга свидетельствует о позднем выявлении, в первую очередь, больных легочным туберкулезом. Это связано как с недостаточным уровнем знаний медицинскими работниками методических требований и невозможностью, в условиях продолжающейся реформы здравоохранения, проводить в прежнем объеме традиционные противотуберкулезные мероприятия, так и с демографическими и социально-экономическими особенностями.

В настоящее время преобладающим направлением в системе противотуберкулезных мероприятий является пассивное выявление источника инфекции учреждениями здравоохранения среди лиц, обратившихся за медицинской помощью.

В меньшей степени используется активное привлечение населения, и в первую очередь неорганизованного (значительную часть которого составляют т.н. социально-дезадаптированные лица), к обследованию доступными методами.

Причина заключается в том, что, вследствие особенностей течения туберкулеза, уже заболевшие считают себя “здоровыми”, не обращая внимания на имеющиеся клинические признаки, а также зачастую из-за крайне небрежного отношения населения к своему здоровью.

Предложенный метод является усовершенствованным комплексом диагностических методов и организационных мероприятий, отличается экономически доступными и методически обоснованными алгоритмами выявления туберкулеза практически любой локализации в различных контингентах, соответствует условиям продолжающихся изменений социально-экономического положения населения. При внедрении национальных проектов в области здравоохранения он наиболее перспективен для использования в работе врачей первичного звена, которые призваны заниматься диспансеризацией населения.

В отличие от многочисленных других методических рекомендаций и пособий для врачей в настоящей работе представлены дифференцированные алгоритмы выявления всех форм туберкулеза в различных ЛПУ и группах населения. Внедрение не требует значительных материально-технических затрат и дополнительного оснащения, за исключением программного обеспечения системы мониторинга.

Своевременное и последовательное применение методов диагностики при выявлении туберкулеза в различных ЛПУ требует четкой организации планирования и сбора данных, формирования информационных массивов и их обработку, анализа получаемой информации и контроля исполнения корректирующих решений. Решения этих задач представлены в разделе о системе мониторинга выявления.

Данные об использовании аналогичного комплекса методов и алгоритмов за рубежом отсутствуют.

Показания к использованию метода.
1. Активное и пассивное выявление туберкулеза любой локализации:

• среди всего населения, считающего себя здоровыми, в порядке профилактических осмотров,
• у пациентов при обращении их за медицинской помощью в амбулаторно¬поликлинические ЛПУ,
• у госпитализированных больных с другими заболеваниями.

2. Планирование, контроль и анализ эффективности выявления с использованием системы мониторинга.

Противопоказания к использованию метода: нет.

Материально-техническое обеспечение метода.
Разрешенные в установленном порядке к использованию средства и изделия, которые применяются в настоящее время при клиническом, лабораторном и инструментальном (включая лучевые) обследовании человека в медицинских учреждениях; комплекс ПК (даже не целевого назначения, при возможности выделения ограниченного компьютерного времени); средства связи (телефон, факсимильный аппарат, электронная почта, в т.ч. общего пользования); разработанные авторские формы отчетности, программы обработки информации могут быть получены по согласованию.

ОПИСАНИЕ МЕТОДА

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Выявление больных туберкулезом осуществляют врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических и оздоровительных организаций, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, а также врачи и средние медицинские работники, занимающиеся частной медицинской деятельностью. В зависимости от направленности мероприятий, проводимых медицинскими работниками, можно выделить два основных подхода к выявлению туберкулеза у населения: активный и пассивный.

Активное выявление туберкулеза любой локализации – система организационных мероприятий по целенаправленному отбору, привлечению к обследованию и собственно обследование следующих групп населения:

• считающих себя здоровыми, но имеющих признаки заболевания туберкулезом (клинические, рентгенологические);
• по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом), подлежащих профилактическим медицинским осмотрам в установленные сроки (т.н. декретированные или обязательные контингенты, группы риска);
• лиц, подлежащих профилактическому медицинскому обследованию (по действующим нормативам), но не обследованных по каким-либо причинам (сознательное уклонение, нетранспортабельность по причине тяжелого соматического заболевания и т.п.);
• лиц, не обследованных более 2-х лет.

В перечисленных группах, согласно статистическим данным, чаще выявляется туберкулез, их эпидемическая опасность в качестве потенциального резервуара инфекции крайне высока.

Кроме того, в систему активного выявления целесообразно включить систематическое ведение отчетно-учетной документации медицинскими работниками, анализ и предоставление информации в вышестоящие органы, с последующей разработкой организационно-методических мероприятий (принцип обратной связи).

Пассивное выявление или выявление по обращаемости представляет собой диагностику туберкулезного процесса в учреждениях здравоохранения у пациентов с симптомами, указывающими на возможное заболевание туберкулезом. Как правило, таким образом выявляют распространенные, деструктивные и запущенные формы туберкулеза. Внелегочные формы часто диагностируют ретроспективно, после радикального оперативного вмешательства, на основании гистологического исследования операционного материала.

При обнаружении у пациентов, любым из методов, признаков, указывающих на заболевание туберкулезом, в целях постановки диагноза проводят полное клиническое обследование с обязательным использованием рентгенологического и бактериологического (микроскопия мазка мокроты, другого патологического диагностического материала) исследований.

С полученными результатами в течение 3 дней больного направляют в противотуберкулезный диспансер (отделение, кабинет) по месту жительства.

При анализе эффективности использования различных методов выявления необходимо учитывать также случаи установления диагноза после смерти больного, с оценкой качества медицинской помощи при этом и своевременности проведения противоэпидемических мероприятий.
Контроль проведения своевременного и полного обследования осуществляют направивший специалист и специалист специализированного противотуберкулезного учреждения.

Лиц без определенного места жительства при подозрении на заболевание туберкулезом госпитализируют в противотуберкулезный стационар для завершения обследования и лечения.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Министра
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
____________________ Р.А. Хальфин
20 июля 2007 г. №5589-РХ

Методические рекомендации
Организация выявления больных туберкулезом в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях

ОПИСАНИЕ МЕТОДА

Выявление больных туберкулезом осуществляют врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических и оздоровительных организаций, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, а также врачи и средние медицинские работники, занимающиеся частной медицинской деятельностью. Взависимости от направленности мероприятий, проводимых медицинскими работниками, можно выделить два основных подхода к выявлению туберкулеза у населения: активный и пассивный.
Активное выявление туберкулеза любой локализации система организационных мероприятий по целенаправленному отбору, привлечению к обследованию и собственно обследование следующих групп населения:
— считающих себя здоровыми, но имеющих признаки заболевания туберкулезом (клинические, рентгенологические);
— по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом), подлежащих профилактическим медицинским осмотрам в установленные сроки (т.н. декретированные или обязательные контингенты, группы риска);
— лиц, подлежащих профилактическому медицинскому обследованию (по действующим нормативам), но не обследованных по каким-либо причинам (сознательное уклонение, нетранспортабельность по причине тяжелого соматического заболевания и т.п.);
лиц, не обследованных более 2-х лет.
В перечисленных группах, согласно статистическим данным, чаще выявляется туберкулез, их эпидемическая опасность в качестве потенциального резервуара инфекции крайне высока.
Кроме того, в систему активного выявления целесообразно включить систематическое ведение отчетно-учетной документации медицинскими работниками, анализ и предоставление информации в вышестоящие органы, с последующей разработкой организационно-методических мероприятий (принцип обратной связи).
Пассивное выявление или выявление по обращаемости представляет собой диагностику туберкулезного процесса в учреждениях здравоохранения у пациентов с симптомами, указывающими на возможное заболевание туберкулезом. Как правило, таким образом выявляют распространенные, деструктивные и запущенные формы туберкулеза. Внелегочные формы часто диагностируют ретроспективно, после радикального оперативного вмешательства, на основании гистологического исследования операционного материала.
При обнаружении у пациентов, любым из методов, признаков, указывающих на заболевание туберкулезом, в целях постановки диагноза проводят полное клиническое обследование с обязательным использованием рентгенологического и бактериологического (микроскопия мазка мокроты, другого патологического диагностического материала) исследований. С полученными результатами в течение З дней больного направляют в противотуберкулезный диспансер (отделение, кабинет) по месту жительства.
При анализе эффективности использования различных методов выявления необходимо учитывать также случаи установления диагноза после смерти больного, с оценкой качества медицинской помощи при этом и своевременности проведения противоэпидемических мероприятий.
Контроль проведения своевременного и полного обследования осуществляют направивший специалист и специалист специализированного противотуберкулезного учреждения.
Лиц без определенного места жительства при подозрении на заболевание туберкулезом госпитализируют в противотуберкулезный стационар для завершения обследования и лечения.

1.1. МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

К основным методам выявления туберкулеза в учреждениях здравоохранения общей лечебной сети относятся:
1. клинический (сбор анамнеза, жалоб, объективный осмотр);
2. индивидуальная туберкулинодиагиостика (проба Манту с 2 ТЕ).
З. лучевая диагностика (флюорографическое и рентгенографическое обследование);
4. микробиологическая диагностика (исследование биологического патологического материала методом прямой (простой) микроскопии);

11.1. КЛИНИЧЕСКМЙ МЕТОД

1.1.2. ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА

Туберкулинодиагностика — диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза (МЕТ). Как специфический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез (массовая туберкулинодиагностика) и для индивидуальных обследований (индивидуальная туберкулинодиагностика).
Цели применения индивидуальной туберкулинодиагностики в условиях учреждений здравоохранения:
1. дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину;
2. диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний;
При индивидуальной туберкулинодиагностике применяют, кроме пробы Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении, пробы Манту с различными дозами туберкулина, накожную градуированную пробу Пирке, пробу Коха, определение туберкулинового титра и др.
При активном выявлении туберкулеза туберкулинодиагностика проводится в плановом порядке детям и подросткам с целью выявления случаев первичного инфицирования и контроля чувствительности к туберкулину у ранее инфицированных, что позволяет, в свою очередь, диагностировать и случаи заболевания туберкулезом. Одновременно при дифференциальной диагностике характера аллергии возможно контролировать состояние специфического иммунитета после иммунизации БЦЖ. Кроме того, у взрослого населения индивидуальная туберкулинодиагностика применяется для диагностики локального туберкулеза по клиническим показаниям, независимо от срока постановки предшествующей пробы.
Диагностическую туберкулиновую пробу с использованием очищенного туберкулина в стандартном разведении (2ТЕ) можно проводить в условиях любого лечебно-профилактического учреждения при наличии лицензии на право осуществления медицинской деятельности с указанием приложении к ней соответствующих работ и услуг, а также наличии персонала справки-допуска.
Противопоказаний, кроме индивидуальной непереносимости туберкулина, не ичеется.
Индивидуальная туберкулинодиагностика как диагностический тест проводится в следующих случаях:
— при наличии хронических заболеваний различных органов и систем с торпидным, волнообразным течением;
— при неэффективности традиционных методов лечения и наличии дополнительных факторов риска по инфицированию МБТ и заболеванию туберкулезом (контакт с больным туберкулезом отсутствие вакцинации против туберкулеза, социальные факторы риска и т.д.);
Дети, нуждающиеся в постановке туберкулиновой пробы с 2 ТЕ 2 раза в год в условиях общей лечебной сети:
1. больные сахарным диабетом, язвенной болезнью болезнями крови, системными заболеваниями, ВИЧ-инфицированные, получающие длительную гормональную терапию (более 1 месяца);
2. с хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмонией, бронхитом, тонзиллитом) субфебрилитетом неясной этиологии;
3. не вакцинированные против туберкулеза, независимо от возраста ребенка.
В течение 6 дней с момента постановки пробы Манту направляют на консультацию к фтизиатру в противотуберкулезный диспансер по месту регистрации детей:
— с впервые положительной реакцией (папула 5 мм и более), не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;
— со стойко (4 года) сохраняющейся реакцией с инфильтратом 12 мм и более;
— с нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулиноположительных детей — увеличение инфильтрата на 6 мм и более или увеличение менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;
— с гиперреакцией на туберкулин — инфильтрат 17 мм и более или меньших размеров, но везикулонекротического характера.
В клинической практике диагностическое значение пробы Манту с 2 ТЕ у взрослых пациентов чаще всего определяется ее отрицательной или гиперергической реакцией. При наличии отрицательной реакции патологические изменения в органах с большей долей вероятности относят к не туберкулезным (исключение — состояния истинной анергии), при гиперергической — к туберкулезным. Выявление просто положительной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ (размер папулы от 5 до 20 мм в диаметре) решающего диагностического значения не имеет, так как большинство взрослого населения (70-90%) к 30 годам уже инфицированы, однако в каждом конкретном случае она может послужить дополнительным критерием постановки правильного диагноза.
Диагностическую туберкулиновую пробу с использованием сухого очищенного туберкулина можно проводить только в противотуберкулезных диспансерах, туберкулезных стационарах и санаториях. В отдельных случаях, с целью верификации диагноза, по согласованию с фтизиатром в стационарах общей лечебной сети возможно проведение пробы Коха с 20-50 ТЕ
Материально-техническое обеспечение, техника постановки и чтения результатов широко известны и подробно изложены в соответствующих руководствах и нормативных документах.

N _Общ=( n +2 m )+( M -( n +2 m ))/2+х, где

М общая численность населения территории, подлежащая обследованию;
т — численность групп населения по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом), подлежащих профилактическим флюорографическим осмотрам 2 раза в год;
п — численность групп населения по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом), подлежащих профилактическим флюорографическим осмотрам 1 раз в год;
х — количество лиц, не обследованных более 2-х лет;
N общ общее число планируемых обследований в данном году.
Далее составляется график осмотров на каждый месяц (по территориальио-производственному признаку, в соответствии с особенностями района обслуживания, нормами нагрузки аппаратуры и т.д.), с последующим предоставлением результатов его выполнения.
Целесообразно, с целью повышения качества, контрольное или повторное чтение флюорографической пленки производить в областном противотуберкулезном диспансере (при наличии достаточного кадрового состава, в соответствии с нормативами нагрузки на врача-рентгенолога).

1.1.4. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Бесплатная горячая линия юридической помощи

• Главная
• "МЕТОДИКА АНАЛИЗА ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ" (утв. Роспотребнадзором 11.06.2007 N 0100/5973-07-34)

3.1. Расчет показателя заболеваемости туберкулезом населения и его отдельных групп

С целью определения уровня заболеваемости населения туберкулезом используется интенсивный показатель. Это дает возможность сравнивать ПЗ в районах с разной численностью населения или различных групп населения. Расчет показателей производится в величинах - на 100000 или 10000, реже - на 1000 или в процентах в зависимости от уровня заболеваемости.

Обычный временной период изучения ПЗ составляет 1 год. С целью контроля эпидемической обстановки целесообразно использовать более короткие периоды времени - 6 месяцев, 9 месяцев. Вычисление ПЗ за более короткие периоды (1 - 3 месяца) нецелесообразно, т.к. они будут недостаточно достоверны в связи со сложностью диагностики отдельных случаев заболевания туберкулезом и длительностью в связи с этим периодом диагностики, а также трудностями определения численности населения в изучаемый период времени

Для расчета этого показателя заболеваемости необходимо иметь сведения о числе впервые взятых на учет больных туберкулезом за определенный период времени в конкретной территории и о среднегодовой численности населения этой территории за тот же период времени.

ПЗ =	ЧЗ	х 100000
	СЧН

ПЗ - показатель заболеваемости;

ЧЗ - число впервые взятых на учет больных туберкулезом за определенный период времени;

СЧН - среднегодовое число лиц, которое могло заболеть за этот период времени.

Расчет показателей заболеваемости обычно принято производить по отчетной форме федерального государственного статистического наблюдения N 8 "Сведения о заболеваниях активным туберкулезом" (ф. N 8), в которую должны быть включены сведения о всех впервые выявленных (в/в) больных туберкулезом заболевших на территории России, в том числе диагноз у которых установлен посмертно.

ПЗ территориальный =	Число в/в (по форме N 8)	х 100000
	Среднегодовая численность населения

При анализе ПЗ необходимо учитывать тактику их формирования в предыдущие периоды.

Территориальный показатель до 1995 г. не отражал истинную ситуацию, так как в отчетной ф. N 8 учитывались, в основном, впервые выявленные больные туберкулезом в системе здравоохранения и Министерства путей сообщения. Кроме того, в ф. N 8 включали первых выявленных больных, туберкулез у которых диагностирован посмертно. Больных других ведомств - МВД, Минюста, Минобороны и др. в государственную отчетную ф. N 8 не включали. По этой форме не учитывались также в/в больные туберкулезом иммигранты, вынужденные переселенцы, лица без постоянного места жительства (БОМЖ), иностранные граждане и др. контингенты. Сведения об этих контингентах постепенно, с нарастанием из года в год, начали включать с 1995 г. В 2002 г. стали учитывать по форме N 8 почти все указанные контингенты, за исключением небольшого числа контингентов Минобороны, ФСБ и некоторых других ведомств. В связи с этим сопоставление территориальных ПЗ населения туберкулезом (по ф. N 8) в динамике до и после 1995 г. для сравнительного изучения эпидемической обстановки туберкулеза в России не вполне корректно без учета этого явления.

Сведения о впервые выявленных больных туберкулезом содержатся также в отчетной форме федерального государственного статистического наблюдения N 33 "Сведения о больных туберкулезом" (ф. N 33), в которой учитываются пациенты, наблюдаемые в противотуберкулезных учреждениях системы Минздравсоцразвития. Изучение ПЗ в динамике по отчетной форме N 33 правомочно. Принципы формирования этой отчетной формы в части включения сведений о впервые выявленных больных в течение многих лет, в основном, не изменились или изменились несущественно. Это дает основание рекомендовать рассчитывать два показателя заболеваемости - по ф. N 8 и ф. N 33.

Число в/в, зарегистрированных по ф. N 33 + число больных постоянных жителей, диагноз туберкулеза у которых поставлен посмертно
	ПЗМ =	х 100000
			Среднегодовая численность населения

Аналогичным образом рассчитываются показатели заболеваемости с бактериовыделением и без него (раздел 3.2.1, четвертый компонент) различными локализациями туберкулеза, формами туберкулезного процесса, различных возрастно-половых групп населения и групп риска.

Изучение территориального показателя заболеваемости туберкулезом населения России (ф. N 8) в динамике показало его увеличение с 1991 г. по 2005 г. в 2,5 раза, в то время как показатель заболеваемости населения, наблюдаемого в системе Минздрава, возрос лишь в 2 раза. Более выраженный рост территориального ПЗ обусловлен двумя факторами. Во-первых, реальным ухудшением эпидемической ситуации, во-вторых, усовершенствованием государственной системы регистрации впервые выявленных больных туберкулезом по ф. N 8.

Территориальный ПЗ (по ф. N 8) позволяет оценить обстановку в данном регионе в целом с учетом изменений формирования ПЗ, начиная с 1995 г. ПЗМ по ф. N 33 дает возможность определить заболеваемость населения, обслуживаемого в системе Минздрава России в динамике, так как принцип формирования ПЗ в течение многих лет не изменялся. При этом необходимо отметить, что оба показателя взаимосвязаны и в определенной мере отражают общую обстановку с туберкулезом, так как все группы населения, находящиеся в данном регионе, а следовательно все известные и неизвестные больные туберкулезом находятся в периодическом или постоянном контакте друг с другом.

Кроме того, необходимо отметить, что реальные уровни обоих ПЗ отличаются от расчетных: территориальный ПЗ несколько выше, а ПЗМ населения, обслуживаемого в системе Минздрава, несколько ниже, так как рассчитываются на одно и тоже население России или данного субъекта федерации.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Выявление – составная часть борьбы с туберкулезом. Для выявления и диагностики туберкулеза применяются различные методы (туберкулинодиагностика, рентгено-флюорографические, бактериологические), но наиболее информативным, быстрым и экономичным является бактериоскопия мокроты по Цилю – Нельсену у лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез (кашель с выделением мокроты более 3 нед, кровохарканье, боли в грудной клетке, потеря массы тела) и рентгенография грудной клетки.

To detect tuberculosis is part of its control programme. For identification and diagnosis of the disease, different (tuberculin diagnostic, X-ray, fluorographic, and bacteriological) methods are used, but the most informative, rapid, and cost-effective ones are Ziehl-Neelsen’s sputum bacterioscopy in individuals with signs of suspected tuberculosis (over 3-week productive cough, hemoptysis, chest pain, weight loss) and chest X-ray.

В.В. Пунга — доктор мед. наук, руководитель отдела Центрального НИИ туберкулеза РАМН, Москва
V.V. Punga — MD, Head of Department, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

В ыявление – составная часть борьбы с туберкулезом, направленная на идентификацию случаев туберкулеза в обществе. Выявление больных туберкулезом осуществляется медицинским персоналом учреждений общей лечебной сети при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью, а также при плановых профилактических обследованиях определенных групп населения.
Основными методами выявления туберкулеза остаются:
– туберкулинодиагностика;
– рентгенофлюорографические обследования;
– бактериологическая диагностика.
Все эти методы, каждый в отдельности или в комбинации, применяются у разных групп населения: туберкулинодиагностика – у детей и подростков; профилактические флюорографические обследования – у лиц старше 15 лет; бактериологические, рентгенологические обследования, туберкулинодиагностика – у лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом, находящихся на диспансерном учете, обращающихся в поликлиники и поступающих в стационар на лечение с симптомами заболевания, подозрительными на туберкулез. Туберкулез поражает различные органы и системы, поэтому для диагностики внелегочного туберкулеза применяются специальные методы обследования в зависимости от локализации заболевания.
Одним из приоритетных направлений в системе противотуберкулезных мероприятий в сложившихся социально-экономических условиях является выявление туберкулеза в учреждениях общей лечебно-профилактической сети среди лиц, обратившихся за медицинской помощью. У всех лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез органов дыхания (кашель с мокротой более 2 – 3 нед, боли в грудной клетке, потеря массы тела, субфебрильная температура, потливость, кровохарканье), необходимо исследовать мокроту на микобактерии туберкулеза (МБТ) методом микроскопии мазка по Цилю – Нельсену и провести рентгенографию (флюорографию) грудной клетки. Как показали исследования, проводимые в ряде территорий Российской Федерации (Ивановская, Томская области, республика Марий Эл), этот подход позволяет выявить более половины впервые заболевших туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением, наиболее опасных в эпидемиологическом отношении, сократить сроки диагностики туберкулеза и время от первого обращения больного в медицинское учреждение до начала противотуберкулезного лечения. Исследования мокроты методом микроскопии мазка по Цилю – Нельсену необходимо осуществлять во всех клинико-диагностических лабораториях общей лечебной сети. Больных, у которых выявлены МБТ, следует направлять в противотуберкулезные диспансеры для дообследования, подтверждения диагноза туберкулеза, лечения и постановки на учет.
Бактериоскопический метод прост, экономичен и позволяет при положительном результате исследования мазка мокроты установить диагноз туберкулеза органов дыхания. Бактериоскопическому обследованию подлежат обратившиеся в медицинское учреждение лица:
– с явными симптомами заболевания;
– с наличием продолжительного (более 3 нед) кашля с выделением мокроты, кровохарканьем и болями в грудной клетке;
– контактировавшие с бациллярными больными туберкулезом;
– имеющие рентгенологические изменения в легких, подозрительные на туберкулез.
Выявление больных туберкулезом легких бактериоскопическим методом должно осуществляться во всех клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений общей сети: взрослых и детских поликлиниках, республиканских, краевых, областных, городских и центральных районных больницах, клиниках научно-исследовательских институтов, участковых больницах и сельских врачебных амбулаториях, психиатрических больницах, медико-санитарных частях пенитенциарных учреждений и др. Как минимум 3 мазка мокроты необходимо исследовать в лаборатории методом микроскопии по Цилю – Нельсену на кислотоустойчивые бактерии. Первую и вторую пробы мокроты берут в присутствии медицинского работника в день обращения пациента (с промежутком 1,5 – 2 ч), затем ему выделяют посуду для сбора утренней мокроты перед вторым посещением врача. Для получения положительного результата важно правильно организовать сбор мокроты, который следует проводить в отсутствии посторонних людей в отдельной, хорошо проветриваемой комнате. Пациенту необходимо объяснить, как следует откашливать мокроту из более глубоких отделов легких. В поликлинике или больнице все медицинские сестры должны быть обучены методике сбора мокроты. Больной должен откашливать мокроту в присутствии медицинской сестры. Следует попросить больного сделать несколько глубоких вдохов и покашлять в емкость, после чего проверить наличие в емкости мокроты. Если больной не может откашлять мокроту или она отсутствует, материал для исследования можно получить с помощью раздражающих ингаляций, промывания бронхов и желудка.
В первый же день необходимо сделать рентгенографию грудной клетки. В отдельных случаях (например, когда больной живет далеко от лечебного учреждения или ему трудно добираться до него, или его состояние неудовлетворительное) пациента можно госпитализировать на 2 – 3 дня для обследования. В некоторых отдаленных населенных пунктах более целесообразно обучить фельдшеров или других медицинских работников правильному сбору мокроты, консервации и быстрой доставке ее в ближайшую клинико-диагностическую лабораторию; можно также обучить персонал приготовлению мазков мокроты, высушиванию, фиксации с последующей доставкой в ближайшую лабораторию для окрашивания и исследования. Необходимо исследовать не менее 100 микроскопических полей зрения. Если кислотоустойчивые бактерии не обнаружены в 100 полях зрения, необходимо исследовать дополнительно еще 100 полей.
У взрослых диагноз туберкулеза легких подтверждается обнаружением МБТ в мокроте. У детей до 10 лет в связи с трудностью получения мокроты исследуют промывные воды желудка или мазок из гортани. Процедуру проводят рано утром натощак, полученное содержимое собирают в стерильную посуду и направляют в лабораторию для бактериоскопического и культурального исследования.
Чтобы предупредить заражение туберкулезом при сборе мокроты, медицинский работник обязан быть в шапочке, маске, клеенчатом фартуке и резиновых перчатках. Меры предосторожности также должны применяться при хранении и доставке мокроты в лабораторию на исследование. Для хранения и перевозки используют специальные контейнеры или металлические биксы. Если первые мазки оказались положительными, а больной не пришел к врачу повторно, его следует срочно разыскать и вызвать для дообследования, установления диагноза и направления на лечение.
Кроме микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Цилю – Нельсену, в лабораториях, оснащенных люминесцентными микроскопами, возможно исследование материала методом люминесцентной микроскопии. Необходимо обязательно проводить посев мокроты на питательные среды у всех больных, так как у части больных МБТ выявляются только культуральным методом. Посев мокроты или другого материала на выделение возбудителя туберкулеза осуществляют в специализированных лабораториях противотуберкулезных учреждений.
Посев мокроты или другого материала (крови, промывных вод желудка, бронхоальвеолярных смывов, плевральной жидкости) повышает число положительных результатов, которые становятся известными через 4 – 8 нед. В настоящее время существуют методы, которые позволяют сократить длительность выявления МБТ: применение сред для бифазного посева, системы БАКТЕК-460, сокращающие в среднем наполовину сроки роста МБТ. Использование системы БАКТЕК-460 технически просто и позволяет идентифицировать МБТ, определить их лекарственную чувствительность в течение недели.
Кроме прямых методов диагностики туберкулеза (бактериоскопия, культуральный метод), используют и непрямые, основанные на серодиагностике и определении в исследуемом материале нуклеиновых кислот МБТ (полимеразно-цепная реакция – ПЦР). Данные, касающиеся чувствительности и специфичности ПЦР, не позволяют еще в настоящее время использовать этот метод в широкой практике. Микроскопическое исследование патологического материала остается пока наиболее быстрым, чувствительным и дешевым методом, позволяющим установить диагноз туберкулеза.
Активный метод выявления туберкулеза, основанный на массовом рентгенофлюорографическом обследовании населения, для большинства территорий в настоящее время крайне затруднен вследствие его высокой стоимости, изношенности аппаратуры и недостаточной результативности. Проведенный в Ивановской области анализ соотношения стоимости – эффективности выявления случая туберкулеза показал, что на выявление больного по обращаемости затрачивается $ 1590, а при профилактическом осмотре – $ 4000. Сплошные профилактические флюорографические обследования всего населения в возрасте 15 лет и старше, проводимые в прежние годы, в настоящее время также могут быть осуществлены по эпидемиологическим показаниям и при достаточных ресурсах. Профилактические флюорографические обследования для активного выявления туберкулеза в настоящее время следует использовать среди отдельных групп населения, где наиболее часто выявляется туберкулез. Рентгенофлюорографический метод в основном позволяет выявить все случаи “абациллярного” туберкулеза легких (в настоящее время регистрируется 45 – 50% случаев).
Туберкулинодиагностика является основным методом раннего выявления инфицирования туберкулезом детей и подростков. Туберкулинодиагностика как специфический диагностический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез, а также в клинической практике для диагностики туберкулеза. Для этих целей используется единая внутрикожная туберкулиновая проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина PPD-L. Ежегодная постановка пробы Манту с 2 ТЕ позволяет своевременно выявить лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин, у которых высок риск заболевания, возможны начальные и локальные формы туберкулеза. Проба Манту считается положительной при размере папулы более 5 мм.
Массовую туберкулинодиагностику среди детей и подростков, посещающих детские ясли, сады, школы, колледжи, проводят специальными бригадами (2 медсестры и врач), сформированными при детских поликлиниках. Детям раннего и дошкольного возраста, не посещающим детские учреждения, пробу Манту ставят в детской поликлинике, а в сельской местности ее производят медицинские работники районных сельских больниц и фельдшерско-акушерских пунктов. При правильной организации мероприятий по раннему выявлению туберкулеза ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться 90 – 95% детского и подросткового населения административной территории.
Проба Манту с 2 ТЕ безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Противопоказаниями для постановки туберкулиновой пробы являются кожные заболевания, аллергические состояния, эпилепсия, острые инфекционные заболевания и хронические заболевания в период обострения. В условиях массовой внутрикожной вакцинации (ревакцинации БЦЖ) проба Манту 2 ТЕ выявляет как послевакцинную, так и инфекционную аллергию. Систематическое проведение детям и подросткам внутрикожных туберкулиновых проб позволяет установить первичное инфицирование и осуществлять поиск очага туберкулезной инфекции среди взрослых.
Таким образом, в настоящее время для выявления больных туберкулезом применяются различные методы. Наиболее информативными, простыми, достоверными и экономичными являются бактериоскопическое исследование мокроты у лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез (кашель с выделением мокроты более 3 нед, боли в грудной клетке, кровохарканье, потеря массы тела), рентгенография грудной клетки и туберкулинодиагностика у детей и подростков.

1. Джон Крофтон, Норман Хорн, Фред Миллер. // Клиника туберкулеза. – М., 1996.
2. Диагностика туберкулеза легких бактериоскопическим методом. Метод указания МСБТЛЗ. – Париж, Франция, 1995.