Обеспечение лекарствами туберкулезных больных

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Павлюченкова Н.А., Крикова А.В., Сахаритова Е.А.

В статье отражены особенности лекарственного обеспечения больных туберкулезом в Смоленской области. Описаны участники процесса: субъекты управления, финансирования , лекарственной помощи. Охарактеризованы отличия в системе финансирования с 2008 по 2012 гг.

Похожие темы научных работ по фундаментальной медицине , автор научной работы — Павлюченкова Н.А., Крикова А.В., Сахаритова Е.А.

PHARMACOLOGICAL SUPPORT ORGANIZATION OF TB PATIENTS IN SMOLENSK REGION

The article reflects the features of pharmacological support of tuberculosis patients in Smolensk oblast. The participants of the process are described: the subjects of management, funding , pharmacological support . The differences between funding systems of 2008 and 2012 were characterized.

Фармация и фармакология. № 3 (10), 2015

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

>Н.А. Павлюченкова, >А.В. Крикова, 2Е.А. Сахаритова

1 Смоленская государственная медицинская академия, г. Смоленск 2Смоленский противотуберкулезный клинический диспансер, г. Смоленск

PHARMACOLOGICAL SUPPORT ORGANIZATION OF TB PATIENTS IN SMOLENSK REGION

JN.A. Pavluchenkova, JA.V. Krikova, 2E.A. Sakharitova

Smolensk State Medicinal Academy, Smolensk 2Smolensk TB Clinical Dispensary, Smolensk E-mail: [email protected]

В статье отражены особенности лекарственного обеспечения больных туберкулезом в Смоленской области. Описаны участники процесса: субъекты управления, финансирования, лекарственной помощи. Охарактеризованы отличия в системе финансирования с 2008 по 2012 гг.

Ключевые слова: туберкулез, лекарственное обеспечение, финансирование.

The article reflects the features of pharmacological support of tuberculosis patients in Smolensk oblast. The participants of the process are described: the subjects of management, funding, pharmacological support. The differences between funding systems of 2008 and 2012 were characterized.

Keywords: tuberculosis, pharmacological support, funding.

Главная роль в решении задачи улучшения здоровья населения в стране отводится муниципальному сектору здравоохранения. В свою очередь, важное значение в системе оказания медицинской помощи населению имеют стационарные учреждения. Именно в них сосредоточена значительная часть материальнотехнических и кадровых ресурсов, а на их содержание расходуется большая доля средств. Обеспечение стационарных больных напрямую зависит от объемов финансирования. Кроме того, для всех стран мира признается рост одновременно эффективности и затратности стационарного звена. Отсутствие в достаточном количестве средств на здравоохранение во многих странах обуславливает необходимость поиска и внедрения способов более рационального и эффективного использования

финансовых ресурсов и приобретаемых лекарственных средств [1]. Целью исследования явилось определение особенностей системы лекарственного обеспечения больных туберкулезом в Смоленской области.

Фармация и фармакология. № 3 (10), 2015

На территории Смоленской области лекарственная помощь больным туберкулезом оказывается в Смоленском противотуберкулезном клиническом диспансере (СПКД), Рославльском противотуберкулезном диспансере (ПТД), Вяземском ПТД, Дорогобужском ПТД, Ярцевском ПТД, Тумановской туберкулезной больнице для социально дезадаптиро-ванных лиц, больных туберкулезом, а также в тубкабинетах Центральных районных больниц.

В Смоленском противотуберкулезном клиническом диспансере стационарная помощь представляется в детском отделении, рассчитанном на 40 коек, терапевтическом отделении № 1 - на 80 коек (для больных с впервые выявленным туберкулезом), терапевтическом отделении № 2 - на 35 коек (для больных хроническими формами туберкулеза легких и больных с МЛУ) и хирургическом отделении - на 45 коек (в составе отделения выделены 10 коек для больных с внелегочными формами туберкулеза). Рославльский ПТД рассчитан на 75 коек, Вяземский - на 50 коек, Дорогобужский диспансер и Тумановская больница -на 40 коек.

Лекарственное обеспечение медицинских организаций Смоленской области для лечения населения осуществляется согласно заявкам. Управление закупками осуществляется в соответствии с организационными принципами надлежащей закупки лекарств. При этом необходимо закупать в нужных количествах наиболее затратноэффективные лекарства, идентифицировать надежных поставщиков лекарственных средств (ЛС), обеспечить своевременные

поставки, закупки осуществлять с наименьшими затратами. Закупка ЛС в рамках государственного заказа представляет собой комплекс мероприятий: планирование - формирование заявок, проведение закупок (подготовка аукционной документации, ее согласование, конкурсный отбор, в том числе работа экспертной группы), контроль размещения государственного заказа и поставок ЛС в рамках заключенных государственных контрактов. Для лекарственного обеспечения противотуберкулезных диспансеров Смоленской области проводятся аукционы на поставки противотуберкулезных препаратов (ПТП) в соответствии с требованиями Федерального закона № 44-ФЗ [4].

Управление средствами на лекарственное обеспечение противотуберкулезными препаратами медицинских организаций гражданского сектора Смоленской области на региональном уровне осуществляется Смоленским противотуберкулезным клиническим диспансером. СПКД выступает в качестве заказчика при приобретении необходимых лекарств за счет средств регионального бюджета. Размещение заказов на поставки препаратов осуществляется согласно Федеральному закону № 44-ФЗ исключительно по международному непатентованному наименованию. Закупки лекарственных препаратов осуществляются при проведении открытого аукциона, если сумма заказа по одной сделке составляет от 500 тыс. руб. до 1 млн. руб. Если стоимость государственного контракта не превышает 500 тыс. руб., закупка производится путем запроса котировок (такой путь чаще применяется для закупки медицинских изделий).

Смоленский тубдиспансер осуществляет формирование сводной заявки на приобретение ПТП за счет средств федерального бюджета для лечения больных с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) и представляет ее в Департамент Смоленской области по здравоохранению.

Смоленский тубдиспансер формирует заявки и осуществляет закупки ПТП и за счет средств областного бюджета для лечения больных туберкулезом и в последую-

Фармация и фармакология. № 3 (10), 2015

щем осуществляет передачу препаратов в медицинские организации региона. Руководство деятельностью всех противотубер-

кулезных учреждений Смоленской области осуществляет Департамент Смоленской области по здравоохранению (рис. 1).

Министерство здравоохранения РФ

Департамент Смоленской области по здравоохранению

I Сводная заявка на * 1 ПТП за счет средств | . федерального I бюджета |

Контроль за расходованием средств федерального бюджета

В условиях бюджетно-страховой медицины лекарственный формуляр является основой для расчета стоимости гарантированного государством пакета бесплатных медицинских услуг, планирования финансовых потоков, направляемых на эти цели, и оценки затратной эффективности медикаментозного лечения [2, 4, 6, 8].

Разработка и внедрение в здравоохранение принципов формулярной системы позволят упорядочить лекарственное обеспечение организаций здравоохранения и населения региона, предоставят возможность лечащим врачам использовать в лечебно-диагностическом процессе наиболее эффективные и безопасные ЛС, создать механизм формирования республиканской и муниципальной заявок на основе баланса между потребностью в ЛП и возможностью ее финансового обеспечения.

Весьма важными представляются и экономические аспекты создания формулярных списков (ФС) лекарственных средств. Раньше экономические вопросы в основном сводились к рассмотрению закупочной цены на ЛП.

Со временем экономический анализ затрат, связанных с проведением лекарственной терапии, значительно расширился. В условиях ограниченных финансовых ресурсов в здравоохранении большое значение имеет разработка методики расчета экономической эффективности, в которой должна найти отражение не только цена включенного в ФС лекарственного препарата, но и стоимость курса лечения с применением этого лекарственного препарата, т.е. фармакоэкономические расчеты [1, 3, 5].

Ассортимент лекарственных препаратов для лечения стационарных больных формируется назначениями лечащих врачей. Нами был проведен анализ частоты врачебных назначений по историям болезни больных туберкулезом легких на базе Республиканского противотуберкулезного диспансера за 2004–2012 гг.

Для того чтобы установить приоритеты отбора и закупок лекарственных средств в соответствии с их классификацией проводят VEN-анализ. Под VEN-анализом лекарственных средств понимают распределение изучаемой группы лекарственных препаратов по трем категориям жизненной важности: жизненно важные (V), необходимые (E) и второстепенные (N). Отнесение к той или иной группе осуществляется на основе определенных рекомендаций высококвалифицированных врачей-экспертов:

– жизненно важные (Vital) – V – лекарства, важные для спасения жизни; имеющие опасный для жизни синдром отмены; длительно применяемые для лечения и профилактики;

– необходимые (Essential) – E – лекарства, необходимые для лечения менее опасных, но достаточно серьезных состояний и для поддерживающей терапии;

– второстепенные (Non essential) – N – лекарства для лечения менее опасных состояний заболевания; лекарства сомнительной эффективности, а также препараты, терапевтическое действие которых невелико, а стоимость высока.

Для разработки формуляра противотуберкулезных лекарственных препаратов проводился стоимостный АВС-анализ и распределение лекарственных препаратов по группам клинической значимости (VEN-анализ), что позволяет выявить структуру закупаемых препаратов и дает объективную основу для принятия решений по исключению или внесению препаратов в формулярный список. АВС-анализ – это распределение лекарственных препаратов на группы в зависимости от уровня их годового потребления (класс А: 10–20 % препаратов, на которые расходуется 75–80 % лекарственного бюджета; класс В: 10–20 % препаратов – 15–20 % бюджета; класс С: 60–80 % препаратов, на которые в сумме расходуется не более 5–10 % лекарственного бюджета).

При отборе лекарственных препаратов для включения в формуляр используются критерии: адекватность структуре заболеваемости у населения в амбулаторно-поликлинической службе, доказанная эффективность и безопасность лекарственных препаратов, соотношение стоимости курса лечения и эффекта.

Анализ ассортимента показал, что затраты на препараты категории жизненно важные составили – 79,24 %; необходимые – 14,23 %; второстепенные – 6,53 %. Частоту назначения и показания для коррекции определяющего клинический статус состояния рассматривали в качестве главных критериев отнесения лекарственного препарата к той или иной категории жизненной важности.

Таким образом, внедрение ФС позволит упростить закупки ЛС, более рационально использовать финансовые средства, а также улучшить качество лечения за счет исключения небезопасных и неэффективных препаратов.

Особую актуальность приобретает необходимость адекватного, гарантированного и своевременного лечения больных социально значимыми заболеваниями в условиях недостаточного финансирования здравоохранения.

В процессе подготовки указанных рекомендаций нами принимались во внимание особенности ЛС, включенных в ФС. В результате этого в Методические рекомендации оказались включены: показания к использованию, предостережения к назначению, противопоказания, побочные действия, основные взаимодействия с другими ЛС, режим дозирования, информация для пациентов, основное коммерческое название препарата, зарегистрированные лекарственные формы, производитель (производители) препарата, стоимость.

Разработанный нами формулярный справочник содержит базовую информацию из объективных источников о лекарственных препаратах, применяемых во фтизиатрии для лечения туберкулеза органов дыхания в условиях стационара.

При отборе лекарственных препаратов для включения в формулярный список был взят за основу Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденный Постановлением Правительства РФ № 376-р от 29.03.2007 года [7].

В справочник, помимо препаратов, представленных в Перечне, добавлены новые группы лекарственных препаратов и отдельные препараты, которые широко используются в настоящее время в практической фтизиатрии.

Формулярный справочник также содержит информацию о синонимах отечественных и зарубежных антибактериальных лекарственных препаратах, разрешенных к медицинскому применению Министерством Здравоохранения Российской Федерации по состоянию на 01.03.2007 г.

Принцип внедрения ФС предполагает, что все указанные информационные категории связываются чрезвычайно важной внеформулярной информацией, относящейся к области организации здравоохранения – практическим рекомендациям по лечению.

При этом системы практических рекомендаций не должны рассматриваться как жесткий стандарт, но признаны определять наиболее рациональное и доказательно обоснованное направление терапии там, где это возможно.

На основании полученных данных составлен перечень наиболее эффективных и безопасных ЛС, применяемых в комплексном лечении туберкулеза, который может быть рекомендован для включения в региональный формуляр. В формулярный справочник вошло 26 наименований ЛС, применяемых для лечения ТОД, из 3 фармакотерапевтических групп.

Внедрение лекарственных формуляров позволит сократить количество лекарственных препаратов, применяемых в стационаре, до 30 %. Замена оригинальных препаратов на препараты-аналоги экономически оправдана в связи с удешевлением препаратов в 2–3 раза. Знание четкого перечня лекарственных препаратов и потребность в них лекарственного учреждения позволит принимать участие в оптовой закупке лекарственных препаратов на тендерной основе.

В результате внедрения ФС затраты на лечение больного снизятся за счет внедрения рациональной фармакотерапии путем сравнительной оценки эффективности, стоимости препаратов, экономии финансовых средств при закупке препаратов. Освободившиеся средства вкладываются в ликвидацию скрытого дефицита ЛС, развитие диагностической базы, новых схем лечения больных, повышение квалификации врачей.

Рецензенты:

Парфейников С.А., д.фарм.н., профессор кафедры экономики, права и организации здравоохранения и фармации Пятигорский медико-фармацевтический институт, филиал, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет, г. Пятигорск.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Центральный НИИ туберкулеза РАМН,

кафедра туберкулеза Московского государственного медико-стоматологического университета

Этиотропная химиотерапия играет приоритетную роль среди методов лечения туберкулеза, к которым относятся также лечебно-охранительный режим, рациональное питание, патогенетическая терапия, коллапсотерапия, оперативное и санаторно-курортное лечение. Лечебный эффект противотуберкулезных препаратов основан на их бактериостатическом или бактерицидном действии в отношении микобактерий туберкулеза (МБТ), которое приводит к уменьшению бактериальной популяции в организме больного.

Группа препаратов, применяемых для лечения туберкулеза, весьма немногочисленна и включает разнородные химические соединения – антибиотики и химиотерапевтические средства.

Основными противотуберкулезными средствами на сегодня являются изониазид, рифампицин, стрептомицин, пиразинамид, этамбутол, тиоацетазон. Первые два из перечисленных препаратов обладают бактерицидным действием и способны быстро убивать большое количество активно размножающихся МБТ [1].

Противотуберкулезные препараты “второго ряда” – канамицин, амикацин, капреомицин; этионамид (протионамид); офлоксацин, ципрофлоксацин; циклосерин (теризидон); ПАСК – назначают в случаях, когда по каким-либо причинам невозможно использовать основные средства [2].

Полвека назад, вскоре после появления первых противотуберкулезных препаратов, продолжительность лечения была сравнительно небольшой (1– 3 мес), химиотерапия оказывала фантастический эффект, что позволило необоснованно считать проблему лечения туберкулеза решенной. Однако опыт, накопленный фтизиатрией в последующие десятилетия, показал, что после того, как интенсивное размножение бактериальной популяции подавлено в результате химиотерапии, продолжается персистирование части микобактерий, которые сохраняются, главным образом, внутриклеточно (внутри фагоцитов). Подавить жизнедеятельность этой части МБТ очень трудно, так как большинство химиопрепаратов не действуют на внутриклеточно расположенные микобактерии. Оказалось также, что при монотерапии (лечение одним противотуберкулезным препаратом), нерегулярном приеме лекарств быстро формируется лекарственная устойчивость МБТ.

Таким образом, было обосновано одновременное назначение больным нескольких противотуберкулезных средств, созданы новые химиопрепараты, продолжительность лечения постепенно увеличивалась и достигла 12–18 мес, что не всегда было оправдано. Было установлено, что низкая эффективность лечения туберкулеза в большей степени обусловлена нерегулярным приемом препаратов, чем недостаточной длительностью его. В течение последнего десятилетия по рекомендации ВОЗ во многих странах внедрили методику контролируемой краткосрочной химиотерапии (ДОТС), которая оказалась эффективной и позволила сократить длительность лечения до 6–9 мес за счет использования рациональных режимов химиотерапии.

Понятие “режим химиотерапии” включает определенную комбинацию химиопрепаратов, их дозировку, способ использования в виде однократной суточной дозы или разделенной на 2–3 приема, путь введения (внутрь, внутривенно, в виде аэрозолей, эндобронхиальных вливаний, ректально) и ритм приема (ежедневно или прерывисто).

Интенсивность и длительность химиотерапии больного туберкулезом определяется наличием или отсутствием бактериовыделения, тяжестью и распространенностью легочного процесса, сведениями о предшествующем лечении. Учет указанных факторов позволяет отнести каждый случай заболевания к определенной категории (табл. 1).

Курс противотуберкулезной химиотерапии состоит из двух фаз. Назначение первой фазы – интенсивной – подавить размножение бактериальной популяции, добиться ее количественного уменьшения. Главной задачей второй фазы является предупреждение размножения оставшихся микобактерий.

В первой фазе химиотерапии впервые выявленным бациллярным больным назначают 4 основных противотуберкулезных препарата. Интенсивную химиотерапию проводят 2 мес, а при сохранении бактериовыделения по данным микроскопии мазка – 3 мес. Во второй фазе химиотерапии у впервые выявленных больных используют 2 препарата в течение 4 мес ежедневно или через день.

Впервые выявленным больным, лечившимся нерегулярно или прервавшим лечение, а также больным с рецидивом туберкулеза, в интенсивной фазе рекомендуется назначение 5 химиопрепаратов в течение 2 мес, затем в течение еще 1 месяца применяют 4 химиопрепарата (отменяется стрептомицин). Вторую фазу химиотерапии у этой категории больных рекомендуется проводить 3 противотуберкулезными препаратами в течение последующих 5 мес ежедневно или через день.

Больным, у которых при первоначальном исследовании мокроты не были выявлены МБТ, интенсивную фазу химиотерапии проводят тремя основными противотуберкулезными препаратами, после чего переходят на прием двух препаратов в течение 4 мес (см. табл. 1).

Больные хроническими формами туберкулеза легких должны лечиться по индивидуальным схемам химиотерапии с учетом устойчивости микобактерий к химиопрепаратам (табл. 2).

Эффективность проводимой химиотерапии оценивают по динамике клинических проявлений, бактериовыделения, рентгенологически выявляемых изменений в легких (уменьшению инфильтративных изменений в легких и закрытию каверн).

Обеспечение регулярного приема больным назначенных химиопрепаратов является важной задачей в течение всего периода лечения. В стационаре прием назначенных химиопрепаратов осуществляется под контролем медицинского персонала с точным учетом принятых медикаментов. В амбулаторных условиях прием химиопрепаратов осуществляется под контролем медицинского персонала в противотуберкулезных диспансерах либо на дому у больного. Контроль облегчается при применении всей суточной дозы в один прием, при интермиттирующем лечении.

Удобство контролируемой химиотерапии обеспечивается также применением комбинированных таблетированных форм, содержащих 2–4 основных химиопрепарата. Майрин содержит этамбутол, изониазид и рифампицин, в майрин П дополнительно включен пиразинамид. Рифакомб плюс, рифатер и трикокс включают изониазид, пиразинамид и рифампицин; рифинаг и тибитекс - изониазид и рифампицин. Их применение значительно облегчает контроль за химиотерапией, особенно в амбулаторных условиях. Нерегулярный прием химиопрепаратов может привести к развитию лекарственной устойчивости МБТ и прогрессированию процесса.

Часть больных в процессе лечения нуждается в изменении режима химиотерапии вследствие возникновения неустранимых побочных реакций на препараты, либо обнаружения лекарственной устойчивости, либо отсутствия эффекта от проводимой терапии, что чаще всего выражается продолжающимся бактериовыделением и сохранением каверны в легком. Режим химиотерапии целесообразно менять не позже, чем через 2–3 мес после начала лечения, поскольку к концу 3-го месяца уже имеются результаты количественного исследования мокроты методом микроскопии до начала лечения и в процессе химиотерапии; результаты посева мокроты, сделанного до начала лечения, с данными о чувствительности МБТ к химиопрепаратам; динамика рентгенологических изменений в легких. Своевременная коррекция химиотерапии значительно повышает ее эффективность, способствует более быстрому заживлению деструктивных изменений в легких. Индивидуализация лечебной тактики осуществляется на основании информации, полученной на протяжении всего периода химиотерапии.

Причины неэффективности лечения

Положительных результатов лечения удается достичь не у всех больных. Среди важнейших причин неэффективности лечения больных туберкулезом можно назвать побочное действие противотуберкулезных препаратов; заметное увеличение частоты остропрогрессирующих форм туберкулеза, протекающих на фоне выраженного иммунодефицита с развитием необратимых изменений в легких; сопутствующие туберкулезу заболевания; плохое обеспечение противотуберкулезными химиопрепаратами, отсутствие контроля за приемом лекарств, недисциплинированность больных и др. Однако наиболее важной причиной недостаточной эффективности химиотерапии остается лекарственная резистентность МБТ.

Лекарственная резистентность МБТ

Больные туберкулезом, выделяющие лекарственно-устойчивые штаммы МБТ, длительное время остаются бактериовыделителями и могут заражать окружающих лекарственно-резистентными возбудителями. Чем больше число больных, выделяющих лекарственно-устойчивые МБТ, тем выше риск распространения инфекции среди здоровых лиц и появления новых случаев заболевания туберкулезом с первичной лекарственной устойчивостью.

По определению экспертов ВОЗ [2], лекарственно-устойчивый туберкулез – это случай туберкулеза легких с выделением МБТ, устойчивых к одному и более противотуберкулезным препаратам. В последние годы в связи с ухудшением эпидемической ситуации существенно увеличилось число больных, выделяющих МБТ, устойчивые к основным противотуберкулезным препаратам. По данным ЦНИИ туберкулеза РАМН, у 50% впервые выявленных и ранее не леченных противотуберкулезными препаратами больных в мокроте определялись лекарственно-устойчивые МБТ, из них у 27,7% имелась устойчивость к 2 основным противотуберкулезным препаратам – изониазиду и рифампицину. При хроническом фиброзно-кавернозном туберкулезе частота выявления лекарственно-уcтойчивых МБТ возрастает до 95,5% [3].

Феномен лекарственной устойчивости МБТ имеет важное клиническое значение. Существует тесная взаимосвязь количественных изменений микобактериальной популяции и изменения ряда биологических свойств МБТ, одним из которых является лекарственная устойчивость. В активно размножающейся бактериальной популяции всегда имеется некоторое количество лекарственно-устойчивых мутантов, которые практического значения не имеют, но по мере сокращения бактериальной популяции под влиянием химиотерапии изменяется соотношение между количеством лекарственно-чувствительных и устойчивых МБТ [4]. В этих условиях происходит размножение главным образом устойчивых МБТ, эта часть бактериальной популяции увеличивается. В клинической практике необходимо исследовать лекарственную чувствительность МБТ и результаты этого исследования сопоставлять с динамикой туберкулезного процесса в легких [3].

Методы обнаружения лекарственной устойчивости МБТ

Повышение эффективности лечения туберкулеза, вызванного лекарственно-устойчивыми МБТ, возможно за счет использования ускоренных методов обнаружения лекарственной устойчивости МБТ, что позволяет своевременно изменять режим химиотерапии, отменив препараты, к которым выявлена устойчивость МБТ, и назначить противотуберкулезные средства, к которым чувствительность сохранена.

Исследование лекарственной устойчивости МБТ непрямым методом осуществляют после получения культуры МБТ, выделенных от больного, что требует от 30 до 45 сут. Коррекция химиотерапии в таком случае носит отсроченный характер и проводится, как правило, уже на конечном этапе интенсивной фазы химиотерапии.

Лекарственную устойчивость МБТ в настоящее время определяют методом абсолютных концентраций, который основан на добавлении в плотную питательную среду Левенштейна–Йенсена стандартных концентраций противотуберкулезных препаратов, которые принято называть предельными. Для изониазида она составляет 1 мкг/мл, рифампицина – 40 мкг/мл, стрептомицина – 10 мкг/мл, этамбутола – 2 мкг/мл, канамицина – 30 мкг/мл, амикацина – 8 мкг/мл, протионамида (этионамида) – 30 мкг/мл, офлоксацина (таривида) – 5 мкг/мл, циклосерина – 30 мкг/мл и пиразинамида – 100 мкг/мл. Определение лекарственной устойчивости МБТ к пиразинамиду проводят на специально приготовленной яичной среде с рН 5,5–5,6. Культура МБТ считается устойчивой, если в пробирке выросло более 20 колоний.

Применение прямого метода определения лекарственной устойчивости МБТ возможно при массивном бактериовыделении и осуществляется путем посева исследуемого материала на питательные среды, содержащие противотуберкулезные препараты, без предварительного выделения культуры МБТ. Результаты его учитываются на 21—28-й день, что позволяет раньше провести коррекцию химиотерапии.

В последнее время для ускоренного определения лекарственной устойчивости применялся радиометрический метод с использованием автоматической системы BACTEC – 460 TB (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), который позволяет выявлять лекарственную устойчивость МБТ на жидкой среде Middlebrook 7H10 через 8–10 дней.

Другая не менее важная задача – правильное лечение впервые выявленных больных туберкулезом легких с использованием комбинации из 4–5 основных противотуберкулезных препаратов до получения данных лекарственной устойчивости МБТ [1]. В этих случаях существенно повышается вероятность того, что даже при наличии первичной лекарственной устойчивости МБТ бактериостатическое действие окажут 2 или 3 химиопрепарата, к которым чувствительность сохранена. Именно несоблюдение фтизиатрами научно обоснованных комбинированных режимов химиотерапии при лечении впервые выявленных больных и назначение им в большинстве случаев только 3 химиопрепаратов является грубой врачебной ошибкой, что, в конечном счете, ведет к формированию вторичной лекарственной устойчивости МБТ.

Наличие у больного туберкулезом легких лекарственно-резистентных МБТ существенно снижает эффективность лечения, приводит к появлению хронических и неизлечимых форм, а в ряде случаев и к летальным исходам. Особенно тяжело протекают поражения легких, вызванные полирезистентными МБТ, которые устойчивы как минимум к изониазиду и рифампицину, т.е. к основным и самым активным противотуберкулезным препаратам [4]. Множественная лекарственная устойчивость МБТ является на сегодня наиболее тяжелой формой бактериальной устойчивости, а специфические поражения легких, вызванные такими микобактериями, называются полирезистентным туберкулезом легких [2]. Лекарственная устойчивость МБТ имеет не только клиническое и эпидемиологическое, но и экономическое значение, так как лечение таких больных обходится намного дороже, чем больных с МБТ, чувствительными к основным химиопрепаратам. Разработка лечения лекарственно-резистентного туберкулеза легких является одним из приоритетных направлений современной фтизиатрии.

Возможные режимы химиотерапии при выявлении лекарственной устойчивости МБТ больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких представлены в табл. 2.

Для проведения эффективной химиотерапии больных хроническими формами туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью МБТ используют комбинации резервных противотуберкулезных препаратов, включающие пиразинамид и этамбутол, к которым медленно и довольно редко формируется вторичная лекарственная устойчивость [4]. В табл. 2 представлены схемы химиотерапии для больных с множественной лекарственной устойчивостью МБТ, ранее длительно получавших противотуберкулезную терапию.

Все резервные препараты обладают довольно низкой бактериостатической активностью, поэтому общая длительность химиотерапии у больных с хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких и множественной лекарственной устойчивостью МБТ должна составлять не менее 21 мес.

При отсутствии эффекта от проводимой химиотерапии резервными противотуберкулезными препаратами возможно применение хирургических методов лечения, наложение лечебного искусственного пневмоторакса или пневмоперитонеума. Оперировать следует после максимально возможного сокращения микобактериальной популяции, что определяется с помощью микроскопии или культурального исследования мокроты. После операции следует продолжать применять тот же режим химиотерапии минимум 18–20 мес. Лечебный искусственный пневмоторакс должен продолжаться у больных полирезистентным туберкулезом легких не менее 12 мес.

Повышение эффективности лечения больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом легких в значительной степени зависит от своевременной коррекции химиотерапии и применения противотуберкулезных препаратов, к которым сохранена чувствительность. Для лечения больных лекарственно-устойчивым и, особенно, полирезистентным туберкулезом легких необходимо использовать резервные препараты: протионамид (этионамид), амикацин (канамицин), офлоксацин. Эти препараты в отличие от основных (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин) намного более дорогостоящие, менее эффективные и имеют много побочных эффектов. Они должны быть доступны только для специализированных противотуберкулезных учреждений.

Эффективное лечение больных туберкулезом достигается за счет подавления микобактериальной популяции путем применения современных режимов контролируемой химиотерапии основными противотуберкулезными препаратами: изониазидом, рифампицином, пиразинамидом, стрептомицином, этамбутолом. Важнейшими факторами, снижающими эффективность химиотерапии, следует признать резистентность МБТ к противотуберкулезным препаратам, характер специфического процесса и побочные реакции на химиопрепараты.

Повышение эффективности лечения больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом легких в значительной степени зависит от своевременной коррекции химиотерапии и применения противотуберкулезных препаратов, к которым сохранена чувствительность. Для лечения больных лекарственно-устойчивым и, особенно, полирезистентным туберкулезом легких необходимо использовать резервные препараты: протионамид (этионамид), амикацин (канамицин), офлоксацин.

1. Лечение туберкулеза: рекомендации для национальных программ.- ВОЗ - Женева, 1998. - Пер. с англ. 77.

2. Рекомендации по лечению резистентных форм туберкулеза. - ВОЗ. - Женева, 1998. - Пер. с англ. 47.

3. Чуканов В.И. Основные принципы лечения больных туберкулезом легких. //Русс. мед. журн. 1998; 17: 1138–42.

4. Химиотерапия туберкулеза легких. Под ред. А.Г.Хоменко. М., 1980; 278.