Оценка эффективности лечения туберкулеза легких

Оглавление диссертации Лебедева, Наталия Олеговна :: 2006 :: Москва

Список сокращений, принятых в диссертации

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ТУБЕРКУЛЕЗА, МЕТОДАХ ВЫЯВЛЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

1.1. Эпидемиология туберкулеза

1.2. Методы выявления больных туберкулезом легких

1.3. Лечение больных туберкулезом легких

1.4. Мотивация к лечению больных туберкулезом

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика больных

2.2. Общеклинические методы исследования

2.3. Метод анкетирования

2.4. Методы статистической обработки результатов исследования

ГЛАВА 3. ФАКТОРЫ РИСКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

3.1. Модель заболеваемости деструктивным туберкулезом легких

3.2. Результаты лечения больных

3.3. Клиническая демонстрация

ГЛАВА 4. МОДЕЛЬ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВЫЖИВАЕМОСТИ БОЛЬНЫХ КАЗЕОЗНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

ГЛАВА 5. ФОРМИРОВАНИЕ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ

У БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ 5.1. Формирование мотивации к лечению с помощью метода медико-социального анкетирования

5.2. Формирование приверженности к лечению с использованием метода 122 положительного подкрепления

5.3. Формирование приверженности к лечению с использованием метода 123 отрицательного подкрепления 125 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 142 ВЫВОДЫ 144 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ 146 УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 169 ПРИЛОЖЕНИЕ

ВК - бактерия Коха

ВВБ - впервые выявленные больные

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ДТ - деструктивный туберкулез легких

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИУ ФСИН - исправительные учреждения Федеральной службы исполнения наказаний

КГ - кластерные группы

КП - казеозная пневмония

КУБ - кислотоустойчивые бактерии

Лица БОМЖ - лица без определенного места жительства

ЛУ - лекарственная устойчивость

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения

МБТ - микобактерии туберкулеза

МЗ РФ - Министерство здравоохранения Российской Федерации

МЛУ - множественная лекарственная устойчивость

ОФВ-1 - объем форсированного выдоха за первую секунду

ОЛС - общелечебная сеть

ПТП - противотуберкулезные препараты

ПТУ - противотуберкулезные учреждения

ФВД - функция внешнего дыхания

ФКТ - фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХНЗЛ - хронические неспецифические заболевания легких

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Лебедева, Наталия Олеговна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Туберкулез - одна нз самых актуальных проблем здравоохранения в мире в связи с высокой заболеваемостью, распространенностью и смертностью (Хоменко А.Г., 1999, Ерохин В.В., 2004, Приймак A.A., 2005, Roy J., 1997, Kirkwood B.R., 2003).

Более одной трети населения всей планеты инфицировано МВТ, ежегодно диагностируется около 10 млн. новых случаев туберкулеза, приводящих к 3 млн. смертей (Dye С., 1999, Dolin P. J., 2000, Drobnewski F., 2003).

Туберкулез является не только инфекционным заболеванием, но и сложным социально-биологическим явлением, которое тесно связано с экономической ситуацией в стране, снижением жизненного уровня населения, отсутствием социальных гарантий, увеличением интенсивности миграционных процессов и числа лиц без определенного места жительства, повышением уровня заболеваемости контингентов в местах лишения свободы, наличием локальных военных конфликтов (Рыбка Л.Н., 1996, Азаматова М.М., 2003, Блиновская И.Ю., 2003, Braun М.М., ,1993).

Заболеваемость всеми формами активного туберкулеза в нашей стране за последнее десятилетие возросла более чем в два раза, показатель смертности населения от туберкулеза - в 2,8 раза. В структуре клинических форм туберкулеза стало больше пациентов, страдающих распространенными, запущенными и осложненными формами, а также больных, выделяющих лекарственно-устойчивые микобактерин туберкулеза (Шилова М.В., 2005).

Россия относится к странам, в которых распространенность туберкулеза среди лиц трудоспособного возраста неуклонно возрастает. Поэтому увеличиваются экономические затраты, связанные не только с прямыми медицинскими расходами, но и с потерями производительности труда, расходами социального характера в виде выплат пенсий но инвалидности и по больничным листам (Гнездилова Е.В., 1998, Белобородова Н.Г., 2003, Гордиевская Я.А., 2003, Вишневская Л.К., 2005).

Отмечается рост распространенности и тяжести туберкулезных процессов. Наиболее опасны в эпидемиологическом отношении больные деструктивным туберкулезом легких с обильным бактериовыделением. В структуре форм туберкулеза у впервые выявленных больных удельный вес деструктивного туберкулеза достигает 40%. При этом к концу химиотерапии почти у 25% пациентов сохраняется бактериовыделение и почти у 40% - деструктивные изменения в легких (Авдеева В.Д., 2003, Капков Л.П., 2004). В связи с этим актуальна проблема увеличения эффективности лечения больных деструктивным туберкулезом в современных условиях.

Удельный вес казеозной пневмонии среди других форм впервые выявленного туберкулеза легких возрастает (Кибрик Б.С., 2004, Челнокова О.Г., 2004). Результаты лечения больных остаются крайне неудовлетворительными: смертельный исход наступает в 64,3 - 76,4% случаев (Черкасов В.А., 2000, Мишин В.Ю., 2001, Суркова JI.K., 2003). В связи с этим проблема выживаемости при казеозной пневмонии является актуальной.

Эффективность мероприятий, направленных на снижение уровня летальности, в равной степени зависит от социально-эпидемиологических, гигиенических, санитарных, экологических, медико-организационных факторов и не может быть достаточной без учета медико-социальных факторов (Ерохин В.В., 2001, Шилова М.В., 2004, Cook R.T., 1998, Omidivari R., 1998).

Для выбора тактики лечения каждого больного важным является вопрос оценки времени его жизни в условиях болезни. Разработка стандартизированных критериев, по которым врач смог бы сделать такую оценку, исходя из имеющихся сведений о больном казеозной пневмонией, является актуальной.

Одной из основных причин низкой результативности химиотерапии больных туберкулезом, по мнению ряда авторов, является плохая дисциплина лечения (Ерохин В.В., 2004, Нечаева О.Б., 2005, Talevski S., 2003, Gerasim R.,

2004). В связи с этим вопрос формирования мотивации к лечению у больных туберкулезом представляется исключительно важным.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценить эффективность лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких, разработать и внедрить методы повышения приверженности к химиотерапии.

1. Изучить эффективность лечения впервые выявленных больных деструктивным инфильтративным и диссеминированным туберкулезом легких с использованием стандартных режимов химиотерапии.

2. Разработать модель прогнозирования выживаемости больных казеозной пневмонией.

3. Изучить мотивацию к лечению у больных деструктивным туберкулезом различных медико-социальных групп.

4. Повысить приверженность к лечению больных деструктивным туберкулезом легких с помощью медико-социального анкетирования, усиления социального обеспечения и применения системы судопроизводства.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые показана высокая эффективность стандартных режимов химиотерапии в лечении больных деструктивным туберкулезом в условиях промышленного города.

Среди различных факторов прогнозирования исхода казеозной пневмонии определены два наиболее неблагоприятных для жизни больных критерия: злоупотребление алкоголем и сроки от начала заболевания, когда риск смерти особенно высок.

Повышена приверженность к лечению больных деструктивным туберкулезом за счет внедренных новых методик, построенных на основе медико-социального анкетирования, а также методов положительного и отрицательного подкрепления.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ. В процессе лечения выделены медико-социальные группы больных деструктивным туберкулезом легких, для которых применение стандартизированных методов химиотерапии наиболее эффективно.

Выявлены периоды жизни у больных казеозной пневмонией с высоким риском смерти. Предложенная модель прогнозирования исходов казеозной пневмонии позволяет оценить шансы пациентов с определенными медико-социальными характеристиками на выживание и планировать адекватные лечебно-диагностические мероприятия.

Рекомендована для практического здравоохранения схема формирования приверженности к лечению, которая позволяет преодолеть несоблюдение больными деструктивным туберкулезом дисциплины приема лекарственных средств в 97,5%.

ПУТИ РЕАЛИЗАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты исследования и разработанные методы внедрены в лечебно-диагностическую практику Самарского областного противотуберкулезного диспансера, туберкулезных отделений городских поликлиник № 2, 6, городской больницы № 5, городской туберкулезной больницы № 1 города Самары, а также в учебный процесс на кафедре терапии Самарского военно-медицинского института.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Первый и третий стандартные режимы химиотерапии у впервые выявленных больных деструктивным инфильтративным и диссеминированным туберкулезом легких, приверженных к лечению, позволяют достичь прекращения бактериовыделения соответственно в опыте и контроле 96% и 80%, закрытие полостей деструкции - 82% и 74%.

2. Модель прогнозирования исходов казеозной пневмонии позволяет оценить шансы пациентов с определенными медико-социальными характеристиками на выживание.

3. У больных деструктивным туберкулезом различных медико-социальных групп на основании анкетирования выявлена различная мотивация к лечению.

4. У больных деструктивным туберкулезом можно повысить дисциплину лечения путем внедрения комплекса мер по формированию приверженности их к химиотерапии.

Самарской области (2004), на заседании научно-практического общества фтизиатров и пульмонологов г. Самары (2006).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста, из которых 145 - основной текст, 23 - указатель литературы, 3 - приложение. Работа включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, три главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения. Текст иллюстрирован 39 таблицами и 18 рисунками. Список литературы включает 207 источников, из них 137 - отечественных, 70 -иностранных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оценка эффективности лечения больных деструктивным туберкулезом легких в крупном промышленном городе"

1. Впервые выявленный деструктивный туберкулез легких был установлен преимущественно у мужчин (78%) в возрасте в от 18 до 55 лет (85%) без постоянного места работы (59%), с бактериовыделением (методом посева 100%, методом бактериоскопии 75%), с сохранением лекарственной чувствительности микобакобактерий туберкулеза к препаратам (97%).

2. Лечение стандартными режимами больных деструктивным туберкулезом легких позволило в интенсивную фазу лечения достичь прекращения бактериовыделения в 78,8%, в фазу завершения - 96,2% (в контроле соответственно 44,9% и 80,4%).

3. Частота закрытия полостей в 6, 9 и 12 месяцев от начала лечения в основной группе была на 16 - 24 % выше, чем в контрольной группе. К 1,5 годам наблюдения достигнуты высокие результаты лечения в обеих группах (82,6% в основной группе и 74,8% - в контрольной).

4. Прекращение бактериовыделения и закрытие полостей деструкции было значительно выше у больных основной группы по сравнению с контролем у лиц в возрасте от 18 до 54 лет, без постоянного места работы, ранее не пребывавших в местах лишения свободы, без сопутствующих заболеваний, с сохранением лекарственной чувствительности.

5. Смертность среди больных казеозной пневмонией, злоупотреблявших алкоголем, была на 24,5% выше, чем среди социально-адаптированных лиц. Риск смерти у больных казеозной пневмонией особенно высок в первый месяц и в период от 1 до 1,5 лет от начала заболевания.

6. В систему личностных ценностей больных туберкулезом входят сохранение собственного здоровья (90%), здоровья близких людей и стабильных отношений в семье (86%), желание иметь высокий уровень жизни и хорошо зарабатывать (36%), сохранить мнение о себе в обществе и избежать огласки своего заболевания (22%), сохранить свою работу, профессию (22%). Испытывали страх перед своим заболеванием 18% респондентов.

7. Использование целенаправленных бесед, основанных на результатах медико-социального анкетирования, в течение 3 месяцев уменьшило число больных, допускавших самовольные перерывы в химиотерапии, с 31% до 7,8%.

8. Метод положительного подкрепления (поощрение больных продуктовыми и гигиеническими наборами) позволил создать стойкую приверженность к лечению у 75,4% больных. Перерывы химиотерапии имели место у 22,1% больных, прекращения лечения - у 2,5%. Метод отрицательного подкрепления (с использованием системы судопроизводства и исполнения наказания) в 96,6% случаев позволил добиться возобновления химиотерапии больными, самовольно прекратившими лечение.

1. Стандартные режимы химиотерапии необходимо применять в сочетании с мероприятиями по обеспечению дисциплины лечения.

2. Стандартные режимы химиотерапии наиболее целесообразно применять в отношении больных деструктивным туберкулезом в возрасте от 18 до 54 лет, без постоянного места работы, ранее не пребывавших в местах лишения свободы, без сопутствующих заболеваний, с сохранением лекарственной чувствительности.

3. При планировании лечебно-диагностических мероприятий больным казеозной пневмонией и прогнозировании исхода необходимо учитывать два наиболее неблагоприятных для жизни больных критерия: злоупотребление алкоголем и периоды болезни с высоким риском смерти: первый месяц и период от 1 до 1,5 лет от начала заболевания.

4. Предлагается комплексная программа работы с больными туберкулезом по формированию приверженности к лечению, включающая медико-социальное анкетирование, методы положительного и отрицательного подкрепления.

5. В беседах с больными туберкулезом рекомендуется на основе разработанных нами анкет выявлять ценности, значимые для каждого пациента, и использовать их в качестве мотивации к лечению.

6. Медицинским работникам и родственникам в работе с больными туберкулезом необходимо акцентировать внимание на следующих личностных ценностях:

• Для всех социальных категорий больных, независимо от длительности заболевания, актуальны беседы на темы сохранения собственного здоровья, семьи, здоровья близких людей, самоутверждения на рабочем месте и в обществе.

• Больных, недавно заболевших туберкулезом, важно ориентировать на обязательность соблюдения дисциплины лечения для выздоровления и сохранения семьи, работы, профессии, а также на профилактику заражения близких людей и возможность избежания огласки заболевания. Партнерские отношения врача и пациента, доверительные обсуждения страхов и опасений способствуют их преодолению и являются стимулом к продолжению лечения.

• Мужчин трудоспособного возраста, особенно служащих, не злоупотребляющих алкоголем и не принимающих наркотики, возможно курящих, рекомендуется нацеливать на сохранение семьи, работы, профессии и авторитета в обществе.

• Женщин целесообразно ориентировать на восстановление здоровья, привлекательности, благосостояния, и необходимость не допустить огласки заболевания.

• Пациентам, употребляющим наркотики, и лицам пенсионного возраста важно внушить значение регулярного лечения для сохранения здоровья и преодоления религиозного страха и страха за неблагоприятный исход заболевания.

7. В отношении больных с низким социальным статусом для формирования мотивации к лечению рекомендуется использование методов положительного подкрепления (раздача продуктовых и гигиенических наборов в качестве подарка за регулярное лечение).

8. При неэффективности метода медико-социального анкетирования и метода положительного подкрепления, рекомендуется применение метода отрицательного подкрепления (привлечение больных к обязательному лечению решением суда).

УТВЕРЖДЕНЫ
Министерством
здравоохранения РСФСР
10 сентября 1990 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
КРИТЕРИИ КЛИНИЧЕСКОГО ИЗЛЕЧЕНИЯ И ОЦЕНКА
РЕЗУЛЬТАТОВ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Методические рекомендации составил проф. В.С.Гавриленко.
Введение
В настоящее время приобретает актуальное значение вопрос о возможности определения клинического излечения туберкулеза органов дыхания и сроков его установления.
В ныне действующих методических указаниях по группировке контингентов, учтенных противотуберкулезными диспансерными учреждениями (приказ Минздрава СССР от 05.07.88 г. N 527) и другими инструкциями, предписывается диагноз клинического излечения туберкулеза органов дыхания устанавливать при переводе пациентов в III группу диспансерного учета, т.е. спустя 1-3 года после законченного эффективного курса комплексного лечения. Это объясняется тем, что нет достоверных критериев, позволяющих определить состояние клинического излечения. Поэтому только "фактор времени" считается убедительным критерием клинического излечения туберкулеза легких. С этой целью больные задерживаются в I-А группе диспансерного учета, особенно после применения хирургических методов лечения, и во II группе диспансерного учета.
Продолжительность основного эффективного курса комплексного лечения больных туберкулезом органов дыхания определяется в основном "фактором времени", т.е. после наступления состояния стабилизации процесса при деструктивном туберкулезе легких (после прекращения бактериовыделения и закрытия полости распада в легких лечение рекомендуется продолжать еще 9-12 месяцев, а в случаях выявления больных без деструкции в легких пациента следует лечить не менее 9 месяцев).
В настоящее время считается общепризнанным, что оценка эффективности комплексного лечения больных туберкулезом органов дыхания производится, главным образом, по двум критериям: закрытию полости распада в легких и прекращению бактериовыделения с мокротой в промывочных водах бронхов.
Однако научные работы последних лет (начиная с 1965 года и по настоящее время), клиническая и диспансерная практика вносят существенные коррективы в сроки определения продолжительности основного законченного эффективного курса комплексного лечения больных туберкулезом органов дыхания и критерии оценки эффективности лечения и сроков определения клинического излечения туберкулеза органов дыхания у взрослых.
Это обусловлено тем, что в последние годы изменилась клиническая структура туберкулеза легких. Среди впервые выявленных взрослых стали преобладать больные очаговым, инфильтративным и ограниченным диссеминированным туберкулезом легких. В практику противотуберкулезных учреждений внедрены эффективные методы лечения больных туберкулезом легких, такие как различные варианты химиотерапии, сочетания ее с патогенетическими средствами и хирургическими вмешательствами. В связи с этим имеются значительные резервы, использовав которые, можно в значительной степени повысить эффективность деятельности противотуберкулезных учреждений за счет определения оптимальных и дифференцированных сроков продолжительности основного законченного эффективного курса комплексного лечения больных туберкулезом легких, сокращения этих сроков, правильной оценки эффективности лечения, сокращения сроков установления состояния клинического излечения туберкулеза органов дыхания у взрослых. Для определения эффективности лечения и состояния клинического излечения туберкулеза легких необходимо:
а) выявить основные критерии, позволяющие признать факт завершения инволюции туберкулезных изменений в легких;
б) установить сроки исчезновения признаков заболевания;
в) определить характер и распространенность остаточных посттуберкулезных изменений в легких и плевре;
г) учесть стойкость достигнутого лечебного эффекта.
Основные критерии клинического излечения туберкулеза
легких и методы их выявления
Под критериями клинического излечения туберкулеза легких понимают совокупность основных признаков инволюции туберкулеза легких, определяемых клиническими, рентгенологическими, лабораторными, биологическими и функциональными методами исследования.
Для своевременного и правильного установления факта исчезновения признаков активного туберкулеза легких необходимо пользоваться следующим комплексом клинических критериев:
а) отсутствие клинических признаков туберкулезной интоксикации;
б) нормализация гемограммы и СОЭ;
в) исчезновение локальных признаков активного туберкулеза легких, определяемых на основании жалоб больного и физических методов обследования;
г) стойкое прекращение бактериовыделения с мокротой или в промывных водах бронхов, определяемое комплексом бактериоскопических, бактериологических и при показаниях биологических (заражение морской свинки) методов исследования;
д) отсутствие рентгенологических признаков активности туберкулеза легких;
е) отсутствие общей и очаговой реакции организма на подкожное введение туберкулина;
ж) восстановление трудоспособности с учетом остаточных посттуберкулезных изменений и функциональных нарушений.
При этом недостаточно ориентироваться на какой-либо один или два признака, указывающие на исчезновение туберкулезного процесса, даже если они основные (прекращение бактериовыделения или закрытие полости распада). Каждый из перечисленных выше признаков выявляется параллельно и в тесной зависимости от других. Поэтому только при наличии совокупности критериев можно сделать заключение о том, что проведенное лечение было эффективным и признаки активного туберкулеза легких исчезли. Перечисленные критерии выявляются путем динамического наблюдения за больными в период основного курса лечения.
Клинические признаки туберкулезной интоксикации
Клинические признаки интоксикации при туберкулезе легких весьма разнообразны и не отличаются специфичностью. Различают слабовыраженные клинические признаки туберкулезной интоксикации. К больным со слабо выраженными признаками интоксикации относятся те, у которых отмечается ухудшение самочувствия, недомогание, общая слабость, ускоренная утомляемость, понижение аппетита, постоянное или периодическое повышение температуры до 37,5 град., умеренно выраженная потливость, небольшие сдвиги в гемограмме (лейкоцитоз, лимфопения), увеличение процента палочкоядерных нейтрофилов, ускорение СОЭ в пределах от 15 до 20 мм в час (по Панченкову).
В группу с выраженными клиническими признаками туберкулезной интоксикации относят больных, у которых наблюдается выраженная слабость, недомогание, плохое самочувствие, повышенная температура тела более 37,5 град., потливость, резко выраженные изменения в гемограмме, ускоренная СОЭ более 20 мм в час.
Под влиянием лечения, прежде всего антибактериальными препаратами, клинические признаки туберкулезной интоксикации исчезают постепенно, в сроки от 1 до 3 месяцев. Исключить наличие туберкулезной интоксикации можно на основании следующих признаков: устойчивого хорошего самочувствия больного, стойко нормальной температуры тела, нормальной гемограммы и СОЭ.
Исчезновение клинических признаков туберкулезной интоксикации является одним из ранних показателей эффективного лечения и начала инволюции туберкулеза легких.
Гемограмма и СОЭ
Данные анализа крови и СОЭ широко используются в клинической медицине, в том числе и при туберкулезе легких. Гемограмма и СОЭ в основном отражают общее состояние больного туберкулезом, эволютивную и инволютивную фазу процесса, но не дают четкого представления об анатомических изменениях, наступающих в результате местного процесса. Значение гемограммы и СОЭ выявляется, главным образом, при определении качества туберкулезного процесса, его активности и реакции на него организма.
Изменения в гемограмме и СОЭ не являются специфичными для туберкулеза легких. Однако динамика этих изменений при различных формах туберкулеза легких в большинстве случаев соответствует клиническому статусу больного.
При туберкулезе легких больше всего привлекает внимание изменение в лейкограмме, так как она изменяется чаще, чем картина красной крови.
При эффективном лечении туберкулеза легких происходит замедление СОЭ и нормализация лейкограммы: уменьшение количества лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов и увеличение количества лимфоцитов. Содержание эозинофилов и моноцитов в крови изменяется незначительно и не отражает активности туберкулезных изменений в легких. Нормализация лейкограммы и СОЭ при эффективном лечении больных туберкулезом легких является постоянным признаком клинического излечения.
Локальные признаки туберкулеза легких, определяемые
на основании жалоб и физических методов обследования
При физических методах обследования (наружный осмотр обследуемого, перкуссия и аускультация грудной клетки) выявляются разнообразные локальные признаки болезни: кашель, отделение мокроты, асимметрия и деформация грудной клетки, изменения перкуторного звука, типа и характера дыхания, разнообразные сухие и влажные хрипы.
Из многочисленных локальных признаков туберкулеза легких, определяемых физическими методами, наиболее динамичны четыре признака: кашель, отделение мокроты, влажные и сухие хрипы, измененное дыхание. Эти признаки наглядны, их легко учитывать, они исчезают при эффективном лечении и у большинства излеченных не обнаруживаются.
Локальные признаки активного туберкулеза легких чаще всего выявляются у больных фиброзно - кавернозным, инфильтративным и диссеминированным туберкулезом легких в фазе инфильтрации и распада. При других формах туберкулеза легких они обнаруживаются реже.
Под влиянием эффективного лечения отмеченные нами локальные косвенные признаки туберкулеза легких исчезают постепенно, в сроки от 1 до 8 месяцев. Однако у преобладающего числа больных (от 90 до 98%) они перестают определяться к концу 4 месяца лечения. Физические методы обследования при туберкулезе легких до настоящего времени не утратили своего значения. Исчезновение локальных признаков активного туберкулеза легких характерно для обратного развития легочного процесса и поэтому их следует относить к категории критериев клинического излечения туберкулеза легких.
Прекращение бактериовыделения с мокротой как
критерий эффективности лечения туберкулеза легких
Одним из основных критериев эффективности лечения туберкулеза легких является прекращение бактериовыделения. Для доказательства абациллирования применяется комплекс исследований, включающих бактериоскопические, бактериологические и биологические методы.
Каждый из названных методов имеет пределы своих возможностей и различную ценность для клиники. Поэтому судить об абациллировании больных туберкулезом легких можно только на основании комплекса бактериоскопических, бактериологических и при показаниях биологических исследований.
В результате эффективного комплексного лечения больных туберкулезом легких прекращение бактериовыделения наступает у большинства больных до истечения четырех месяцев лечения. Стойкое абациллирование мокроты наступает в период обратного развития туберкулезного процесса, когда исчезает источник бактериовыделения в легких.
Комплекс бактериоскопических и бактериологических исследований осуществляется при выявлении туберкулеза легких, в период активного его лечения и в период последующего контрольного наблюдения. В период активного лечения туберкулеза легких исследование мокроты, промывных вод бронхов или методом раздражающих ингаляций следует производить один раз в месяц до прекращения бактериовыделения. Прекращение бактериовыделения в этот период необходимо подтвердить повторными исследованиями мокроты или промывных вод бронхов методом флотации или люминесцентной микроскопии (5-6 раз) и методом посева (4-6 раз): 2-3 дня ежедневно, спустя 7-10 еще 2-3 дня ежедневно.
После законченного эффективного лечения пациентам, у которых выявляются малые остаточные посттуберкулезные изменения в легких и плевре в виде отдельных мелких плотных или обызвествленных очагов и ограниченного фиброза, лабораторные исследования мокроты для выявления микобактерий туберкулеза следует производить не реже двух раз в год в течение 1-2 лет при условии сохраняющегося в этот период клинического благополучия. Забор материала производится ежедневно в течение 2-3 дней, лучше методом раздражающих ингаляций.
Если у пациентов после законченного эффективного лечения определяются большие остаточные изменения в легких и плевре (сохраняются буллезно - дистрофические изменения, крупные плотные фокусы, многочисленные мелкие или обызвествленные очаги и распространенный фиброз, изменения после обширных хирургических вмешательств по поводу распространенного туберкулеза легких), то исследования мокроты следует в течение 2-3 лет повторять через 3-4 месяца, используя для этого метод люминесцентной микроскопии, флотации и посева мокроты, полученной методом раздражающих ингаляций.
Рентгенологические критерии
клинического излечения туберкулеза легких
Для оценки эффективности лечения и при определении клинического излечения туберкулеза легких рентгенологические исследования имеют большое значение, поскольку они позволяют судить об основных этапах инволюции легочного процесса, характере остаточных посттуберкулезных изменений и о дальнейших репаративных преобразованиях в них.
Из рентгенологических методов исследования наибольшее значение имеют обзорные рентгенограммы в стандартных (прямой и боковой) проекциях и томографические исследования при идентичных условиях в оптимальных слоях прицельно. Из дополнительных методов исследования при необходимости применяются задние снимки, жесткие рентгенограммы, бронхография. При этом весьма важно сопоставить рентгенограммы, сделанные при выявлении туберкулезного заболевания, в процессе лечения, к концу основного курса лечения и во время последующего контрольного наблюдения. Только методичный рентгенологический контроль за динамикой туберкулезного процесса позволяет своевременно и правильно выявить основные рентгенологические признаки излечения туберкулезного заболевания, установить сроки завершения инволюционных процессов, выявить характер и распространенность остаточных патоморфологических изменений в легких и плевре.
Для того, чтобы своевременно выявить характер и темпы инволюции туберкулезных изменений, особенно в момент завершения обратного развития процесса, по рентгенологическим данным необходимо сопоставлять результаты предыдущего и последующего рентгенологических исследований с интервалом в 2-3 месяца.
Рентгенологическими критериями клинического излечения туберкулеза легких следует считать завершение инволюции легочного процесса, выражающегося в прекращении процесса рассасывания туберкулезных изменений в легких и экссудата в плевральной полости, окончании процессов фиброзирования,