Основные компоненты стратегии борьбы с туберкулезом

Методы выявления и лечения больных туберкулеза доступны человечеству уже много лет. Более 100 лет микобактерии туберкулеза можно обнаружить с помощью микроскопии, а эффективные противотуберкулезные препараты доступны уже почти 50 лет.

Несмотря на наличие эффективных подходов и методов диагностики и лечения туберкулеза, сохраняется проблема недостаточно хорошо организованной системы раннего выявления и лечения больных, особенно с заразными формами. Между тем, стратегия борьбы с туберкулезом, рекомендуемая ВОЗ и UNION (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease - Международный союз борьбы с туберкулезом и болезнями легких) , которая известна под названием DOTS (Directly Observed Treatment, Short-course - Лечение под непосредственным наблюдением, короткий курс), признана действенной и экономически выгодной программой противотуберкулезной помощи. Ее применение позволяет успешно вылечивать более чем 85% больных туберкулезом и предотвращать развитие лекарственно-устойчивого туберкулеза, способствуя быстрому снижению распространения инфекции.

В 2006 г. программа DOTS включена первым из 6 ключевых элементов новой стратегии борьбы с туберкулезом, рекомендуемой ВОЗ и международным сообществом. Она дополнена мерами по борьбе с множественным лекарственно устойчивым туберкулезом и туберкулезом в сочетании с ВИЧ, а также направлена на укрепление системы здравоохранения, вовлечения всех медработников и больных туберкулезом и продвижение научных исследований.

В 2003 г. 40 из 51 страны Европейского региона ВОЗ, в которых проживает 33% его населения, следовали рекомендованной ВОЗ стратегии борьбы с туберкулезом. Стратегия ВОЗ с успехом применяется и положительно влияет на ситуацию по туберкулезу не только в странах с ограниченными финансовыми ресурсами, но и в развитых странах Западной Европы.

Начиная с 1994 г. в 26 регионах России при участии 30 международных организаций проводились проекты, направленные на внедрение принципов современной стратегии борьбы с туберкулезом. За прошедший период ВОЗ совместно с международными партнерами участвовала в проектах в 8 субъектах РФ: в Ивановской, Владимирской, Орловской, Калининградской, Ленинградской, Новгородской областях, в республиках Ингушетии и Чувашии.

В настоящее время при поддержке ВОЗ осуществляют программы борьбы с туберкулезом в 5 регионах РФ: в Ивановской области (с 1995 г.), в Орловской области (с 1999 г.), всВлади-мирской области (с 2000 г.), в Республике Чувашия (с 2001 г.), в Калининградской области (с 2003 г.).

При реализации пилотных проектов в качестве приоритетных направлений работы выделялись:

• обеспечение поддержки борьбы с туберкулезом со стороны региональных властей;
• выявление наиболее эпидемически опасных больных методом микроскопии мокроты;
• материально-техническое обеспечение проектов противотуберкулезными препаратами и оборудованием для лабораторной службы;
• лечение больных туберкулезом с применением стандартных схем химиотерапии и непосредственного контроля за приемом препаратов;
• укрепление взаимодействия противотуберкулезной службы с общей лечебной сетью (ОЛС, К общей лечебной сети относятся: поликлиники, ОВП, ЦРБ, участковые и городские больницы, СВА, ФАП), и прежде всего с врачебным и средним медицинским персоналом первичной медико-санитарной помощи, по выявлению и контролю за проведением химиотерапии больных туберкулезом;
• подготовка и переподготовка медицинских работников противотуберкулезных учреждений и первичной медико-санитарной помощи, участвующих в реализации проектов;
• мониторинг туберкулеза, основанный на квартальном когортном анализе;
• санитарно-просветительная работа.

Основные индикаторы эффективности программ борьбы с туберкулезом:

• Подтверждение диагноза туберкулеза легких у впервые выявленных больных микроскопическим методом не менее чем в 50% случаев.
• Эффективный курс химиотерапии у впервые выявленных больных туберкулезом легких с положительной микроскопией мокроты (прекращение бактериовыделения, определяемого методом микроскопии, и по клинико-рентгенологическим критериям) не менее чем в 85% случаев.
• Снижение заболеваемости и смертности от туберкулеза на 10%.

Применение рекомендаций ВОЗ в 4 территориях, где несколько лет проводились полномасштабные пилотные проекты, позволило улучшить показатели диагностики и лечения туберкулеза в общей лечебной сети :

1. выявление бактериовыделения у больных туберкулезом легких увеличилось с 25-32% в 1999 г. до 50,8-68% в 2002 г.;
2. микроскопией мокроты туберкулез стали выявлять в 56-67% случаев в более чем половине лабораторий общей лечебной сети;
3. показатель негативации мокроты составил от 79,1 до 87,6% в разных территориях.

• С 1999 по 2004 гг. в лабораториях ОЛС выявление туберкулеза микроскопией 3 образцов мокроты увеличилось с 10 до 83%, доля некачественных образцов мокроты снизились с 15,2 до 3,1%, удельный вес больных с положительной микроскопией мокроты увеличился с 0,05 до 70%.
• С 2000 по 2004 гг. заболеваемость туберкулезом снизилась с 105,6 на 100 тыс. населения до 72,1, заболеваемость бациллярным туберкулезом увеличилась с 22,8 на 100 тыс. населения до 30,2. Прекращение бактериовыделения у впервые выявленных больных увеличилось с 63,8 до 79,7%. Показатель частоты ранних рецидивов снизился с 3,1 до 2,9%.

• Количество больных с диагнозом, подтвержденным методом микроскопии, среди всех больных с туберкулезом органов дыхания увеличилось с 49% в 1999 г. до 63% в 2004 г.
• Эффективность лечения в группе впервые выявленных больных с МБТ+ увеличилась с 69% в 1999 г. до 81% в 2003 г.
• Средние затраты на излечение впервые выявленного больного с БК+ снизились с 1004 долл. США в 1999 г. до 866 долл. США в 2002 г.

За период 2002-2003 гг. во всех пилотных регионах снизилась смертность от туберкулеза.

Работники учреждений первичной медико-санитарной помощи активно участвуют в контроле за проведением химиотерапии больных туберкулезом на амбулаторном этапе. Так, например, во Владимирской области 10-15% больных продолжают лечение в СВА, ФАПах, сельских участковых больницах, остальные лечатся в ПТД или ПТК. Разработаны протоколы ведения больных на всех этапах, включая учреждения первичной медико-санитарной помощи (городские поликлиники, МСЧ, здравпункты, ФАПы, СВА, сельские участковые больницы), для ВОП/СВ, участковых терапевтов, фельдшеров и медицинских сестер.

1. Перечислите основные цели и приоритеты национальной политики по борьбе с туберкулезом в РФ.

2. Какие законодательные и нормативные акты, регулируют национальную политику по борьбе с туберкулезом

3. Перечислите основные индикаторы эффективности национальных и региональных программ по борьбе с туберкулезом.

Тема 2. Система противотуберкулезной помощи в РФ. Роль ПМСП

1. Опишите структуру противотуберкулезной помощи в РФ.

2. Какие учреждения относятся к федеральному уровню.

3. Какие функции выполняются на федеральном уровне по борьбе с туберкулезом.

4. Какие учреждения относятся к уровню субъектов федерации.

5. Какие функции выполняются на уровне субъектов федерации по борьбе с туберкулезом.

6. Какие учреждения относятся к муниципальному уровню.

7. Какие функции выполняются на муниципальном уровне по борьбе с туберкулезом.

8. Каковы роль и функции врачей-фтизиатров на муниципальном уровне.

9. Какова роль ПМСП в борьбе с туберкулезом.

Тема 3. Роль и функции ВОП (СВ) по оказанию противотуберкулезной помощи. Взаимодействие ВОП (СВ) со специалистами-фтизиатрами

1. Какие у ВОП (СВ) роль, функции и задачи по выявлению, первичной диагностике, лечению и профилактике туберкулеза.

2. Перечислите компоненты проведения санитарно-просветительной работы.

3. Как взаимодействует ВОП (СВ) со специалистом–фтизиатром на этапе раннего выявления и диагностики туберкулеза.

4. Как взаимодействует ВОП (СВ) со специалистом–фтизиатром после выписки из противотуберкулезного стационара, при проведении химиотерапии в амбулаторных условиях.

5. Какие Вы знаете формы взаимодействия ВОП (СВ) со специалистами–фтизиатрами

6. Как взаимодействует ВОП (СВ) со специалистом–фтизиатром при проведении профилактических периодических осмотрах и диспансерного наблюдения.

7. Какие критерии оценки эффективности деятельности ВОП (СВ) регламентируются приказом МЗ и СР РФ от 11.05.2007 №325?

Тема 4. Учетные формы по туберкулезу, используемые в ОВП

1. Перечислите учетные формы по туберкулезу, используемые в ОВП, и дайте им краткую характеристику.

Модуль 3. Этиология и патогенез туберкулеза

Тема 1. Этиология и патогенез туберкулеза. Пути и способы передачи инфекции

1. Дайте определение туберкулеза.

2. Дайте краткую характеристику Mycobacterium Tuberculosis.

3. Перечислите основные пути передачи туберкулеза.

4. Укажите источники распространения туберкулеза.

5. Перечислите патогенетические изменения, происходящие при туберкулезе.

6. Какова роль иммунитета в развитии заболевания.

7. Опишите основные звенья патогенеза первичного и вторичного туберкулеза.

Тема 2. Эпидемиология туберкулеза

1. Перечислите основные эпидемические показатели туберкулеза и дайте им определения.

2. Охарактеризуйте эпидемиологическую обстановку по туберкулезу в мире, в РФ.

3. Как изменились основные эпидемиологические показатели по туберкулезу за последние 15 лет в динамике в России и за рубежом?

Тема 3. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя

1. Дайте определение туберкулезу с множественной лекарственной устойчивостью

2. Перечислите причины возникновения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью

3. В чем состоят особенности лечения больных с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью

Тема 4. Факторы и группы риска инфицирования и заболевания туберкулезом. Ведение инфицированных лиц туберкулезом в ОВП.

2. Какое эпидемиологическое значение имеет выделение факторов и групп риска инфицирования и заболевания туберкулезом в ОВП.

3. Перечислите факторы и группы риска инфицирования туберкулезом

4. Перечислите факторы и группы риска развития заболевания туберкулезом

5. Какие противотуберкулезные мероприятия проводятся в ОВП лицам, инфицированным туберкулезом.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

В мае 2014 года Всемирная ассамблея здравоохранения, ежегодно созываемая ВОЗ во Дворце Наций в Женеве, приняла резолюцию, в которой полностью одобрила новую Глобальную стратегию по туберкулезу с ее амбициозными целями на период после 2015 года.

Эта стратегия направлена на ликвидацию глобальной эпидемии туберкулеза, а ее целями являются снижение смертности от туберкулеза на 95% и уменьшение числа новых случаев заболевания на 90% за период с 2015 по 2035 год, а также обеспечение того, чтобы ни одна семья не несла катастрофических расходов на лечение болезни.

Цель - остановить глобальную эпидемию туберкулеза.

• Снижение смертности от туберкулеза на 95% к 2035 году по сравнению с 2015 годом.
• Снижение показателя заболеваемости туберкулезом на 90% к 2035 году по сравнению с 2015 годом.
• К 2035 году ни одна из семей, где есть больные туберкулезом, не должна нести катастрофических расходов.

1. Руководство и ответственность со стороны государства, проведение мониторинга и оценки.
2. Тесное сотрудничество между организациями гражданского общества и местным населением.
3. Защита и соблюдение прав человека, этических норм и принципа справедливости.
4. Адаптация стратегии и задач на страновом уровне при глобальном сотрудничестве.

Базовые элементы и компоненты .

1. Комплексное лечение и профилактика, ориентированные на пациента.
   • Ранняя диагностика туберкулеза, включая всеобщее тестирование на лекарственную чувствительность; и систематический скрининг лиц, находившихся в контакте, и групп повышенного риска.
   • Лечение всех лиц с туберкулезом, включая туберкулез с лекарственной устойчивостью; и поддержка пациентов.
   • Совместные меры борьбы с туберкулезом/ВИЧ и ведение сопутствующих заболеваний.
   • Профилактическое лечение лиц, подвергающихся повышенному риску, и вакцинация против туберкулеза.
2. Сильная политика и поддерживающие системы.
   • Политическая поддержка с адекватными ресурсами для лечения и профилактики туберкулеза.
   • Участие общин, организаций гражданского общества, а также всех государственных и частных поставщиков помощи.
   • Политика всеобщего охвата услугами здравоохранения и нормативно-правовая база для уведомления о случаях заболевания, регистрации актов гражданского состояния, обеспечения качества и рационального использования лекарственных средств, а также инфекционного контроля.
   • Социальная защита, борьба с бедностью и воздействие на другие детерминанты туберкулеза.
3. Интенсификация исследований и инновации.
   • Открытие, разработка и быстрое внедрение новых средств, практических мер и стратегий.
   • Научные исследования для оптимизации осуществления и воздействия, содействие инновациям.

Остановить эпидемию туберкулеза .

Остановить глобальную эпидемию туберкулеза можно путем резкого снижения смертности и заболеваемости, а также ликвидации экономического и социального бремени, связанного с этой болезнью. Если указанная задача не будет выполнена, это повлечет за собой серьезные индивидуальные и глобальные последствия для общественного здравоохранения.

Чтобы достичь этой цели к 2035 году, необходимо сделать следующее:

1. Расширить масштаб и уровень охвата мерами лечения и профилактики туберкулеза, уделяя особое внимание высокоэффективным, комплексным подходам, ориентированным на пациентов.
2. В полной мере извлекать преимущества из политики и систем в области здравоохранения и развития посредством привлечения к деятельности значительно более широкого спектра участников в правительстве, общинах и частном секторе.
3. Стремиться к новым научным знаниям и инновациям, способным радикально изменить лечение и профилактику туберкулеза.

Чтобы обеспечить полноту воздействия, эти мероприятия должны опираться на принципы руководства со стороны государства, участия гражданского общества, прав человека и обеспечения справедливости, а также адаптации к уникальным условиям, связанным с различными эпидемиологическими ситуациями и особенностями окружения.

Во-вторых, следует сократить долю людей с туберкулезом, умирающих от этой болезни (коэффициент летальности), с 15%, прогнозировавшихся в 2015 году, до 6,5% к 2025 году. Такое снижение смертности и заболеваемости к 2025 году может быть достигнуто, несмотря на амбициозность поставленной цели, если имеющиеся средства будут дополнены всеобщим охватом населения медико-санитарной помощью и мерами социальной защиты.

В частности, чтобы сократить число новых случаев заболевания туберкулезом, возникающих среди приблизительно двух миллиардов человек по всему миру, зараженных палочкой Коха, необходимы новая вакцина, обеспечивающая эффективную доконтактную и постконтактную профилактику, более безопасные и более эффективные схемы лечения латентной туберкулезной инфекции, а также более качественная диагностика и более безопасные и простые схемы лечения, включая укороченные схемы медикаментозного лечения туберкулеза.

Для того чтобы к 2025 году новые средства были в наличии, потребуются значительно более масштабные и незамедлительные инвестиции в научные исследования и разработки.

На иллюстрации внизу показаны прогнозируемое ускорение темпов снижения заболеваемости туберкулезом в мире при оптимизации существующих средств в сочетании с прогрессом в обеспечении всеобщего охвата населения медико-санитарной помощью и мерами социальной защиты, начиная с 2015 года и дополнительный эффект от введения в действие новых средств к 2025 году.

Здоровый образ жизни для Вас – это, прежде всего, …

Уменьшение социального и экономического бремени туберкулеза возможно при условии принятия единой национальной программы, направленной на совершенствование системы профилактики и медицинской помощи, разработку эффективных, научно обоснованных технологий борьбы с туберкулезом и адекватных современных мер по медико-социальной реабилитации после лечения.

В Российской Федерации международная стратегия стартовала в 1994 г. в Томской области. В 2003 году, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, работали 26 территорий России, охватывающих 25% всего населения страны. Внедрение основных принципов стратегии в субъектах Российской Федерации сопровождалось рядом организационно-методических мероприятий, обеспечением лечеб­ных учреждений лабораторным оборудованием, противотуберкулезными препаратами.

Более выраженные изменения произошли в территориях с длительными сроками применения ре­комендаций ВОЗ. Тем не менее эффективность лечения больных туберкулезом оставалась субоптимальной и выяв­ление туберкулеза легких с бактериовыделением в территориях, работающих в соответствии с реко­мендациями ВОЗ, составила 33% в 2003 г. и 33,6% в 2007 г. В шести территориях (Владимирской, Томской, Орловской, Ивановской областях, Республиках Ингушетия и Чувашия) доля выявленных больных туберкулезом легких с бактериовыделением превышает 50%.

Территории, работающие в соответствии с реко­мендациями ВОЗ в течение 10 лет и более, пока­зывают высокие показатели выявления больных с бактериовыделением, определяемым методом мик­роскопии, в том числе в учреждениях общей лечебной сети. Низкая эффективность метода прямой бактериоскопии была обусловлена несоблюдением методики ее проведения. Благодаря комплексу ме­роприятий (обучение персонала и больных методи­ке забора мокроты, обучение лаборантов проведению исследования мокроты, оснащение лабораторий современным оборудованием) эффективность выявления бактериовыделителей в общей лечебной сети значительно повысилась и составила по ито­гам 2007 г. от 55 до 60%.
Среди больных, зарегистрированных в 2002 г. в пилотных территориях, по показателю прекращения бактериовыделения методом микроскопии из­лечения удалось достичь лишь в 66,7% случаев, умерли 9,2%, прервали лечение 7,2% больных. Разброс показателей превышал 48%. К концу 2007 года эффективность лечения не превышала 58,3% среди лиц, взятых на лечение в предыдущем году.

Таким образом, несмотря на в целом успешное применение рекомендаций ВОЗ, в Российской Федерации сохраняются как трудности выявления туберкулеза, особенно в общей лечебной сети, так и низкая эффективность лечения этого заболевания при высокой смертности больных. Необходим но­вый подход к организации медицинской помощи больным туберкулезом на основе принципа ком­плексной оценки ситуации.
Требуется принятие кардинальных организационных мер для снижения заболеваемости, инва­лидности и смертности от туберкулеза, включая улучшение качества его диагностики, лечения и профилактики.

Следует подчеркнуть, что еще в 2003 г. М. Danzon, директор Европейского регионального бюро ВОЗ, отмечал, что выявление новых случаев туберкулеза с применением DOTS в Европейском регио­не составляет лишь 10,1%, а не 70%, предусматриваемых Глобальным планом ВОЗ по борьбе с туберкулезом. Среди 22 стран с высокой заболеваемостью туберкулезом лишь в 6 отмечен прогресс внедрения DOTS, а в 9 этот метод не используется. По мнению ведущих специалистов ВОЗ, програм­ма DOTS гибко учитывает особенности каждой страны и подходит для стран с ограниченными ресурсами. Специалисты ВОЗ считают, что DOTS способствует быстрому снижению распространения туберкулеза и снижению развития туберкулеза с лекарственной устойчивостью.

Однако многочисленные факторы свидетельствуют о противоположном. Растет распространение полирезистентных форм туберкулеза. В странах СНГ отмечается угрожающий рост заболеваемости туберкулезом с множественной вторичной и первичной лекарственной устойчивостью.
Необходимо учитывать и тот факт, что расширение стратегии ВОЗ произошло на фоне измене­ний в законодательной и нормативной базе, касающейся противотуберкулезной службы.

Действующая Федеральная целевая программа (утверждена распоряжением Правительства Российской Федерации от 11.12.06 №1706-р) предусматривает необходимость комплексного решения проблемы туберкулеза, которая обусловлена такими причинами, как сложность и многообразие методов профилактики, диагностики, лечения и реа­билитации при туберкулезе, что предполагает раз­работку и осуществление комплекса мероприятий, многоуровневую координацию деятельности органов государственной власти различных уровней и негосударственных организаций.

• строительство и реконструкция лечебно-профилактических учреждений, оказывающих противотуберкулезную помощь населению;
• разработка и совершенствование высокодостоверных методов и систем диагностики туберкулеза;
• разработка комплексных программ по повы­шению резистентности к заболеванию туберкулезом детского населения;
• разработка программы организационных мероприятий по повышению эффективности лечения туберкулеза;
• разработка комплексных программ медицинской и социальной реабилитации больных туберкулезом;
• разработка санитарных нормативов и мер ин­фекционного контроля за распространением туберкулеза;
• предоставление профильными научно-исследовательскими институтами систематической организационно-методической и консультационной помощи субъектам Российской Федерации;
• создание действенной системы государствен­ного мониторинга лечения и лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза, основанной на персональном учете больных;
• обеспечение снабжения лечебно-профилакти­ческих учреждений системы здравоохранения и учреждений, подведомственных Федеральной службе исполнения наказаний, противотуберкулезными препаратами;
• совершенствование лабораторной диагности­ки туберкулеза;
• внедрение современных методов диагностики, лечения и реабилитации больных туберкулезом в учреждениях системы здравоохранения и учреждениях, подведомственных Федеральной службе ис­полнения наказаний.

Однако деятельность в рамках этих проектов и программ не подчинена единой общегосударственной стратегии борьбы с туберкулезом. Нередко проводимые в субъектах Российской Федерации мероприятия противоречат приоритетам государственной политики в данной сфере, дублируют друг друга, вызывают отрицательное к ним и их результатам отношение специалистов. Поэтому становится необходимой единая стратегия противотуберкулезных мероприятий на территории Российской Федерации. Генеральной целью стратегии остается ограничение распространения туберкулеза на территории Российской Федерации.

Международная поддержка при реализации пилотных проектов по борьбе с туберкулезом в России позволила достичь:

- повышения информированности о туберкулезе и мерах борьбы с ним на всех уровнях. Это способствовало увеличению финансирования мероприятий по борьбе с туберкулезом;

- повышения качества лабораторной диагностики туберкулеза;

- введения когортного анализа результатов химиотерапии у всех впервые выявленных больных и больных с рецидивами туберкулеза легких. Специализированная противотуберкулезная служба получила ранее не применявшийся в должном объеме метод наблюдения и оперативного контроля за химиотерапией каждого больного туберкулезом на уровне субъекта Российской Федерации;

- предоставления противотуберкулезной службе нового оборудования и транспортных средств;

- повышения качества обучения сотрудников противотуберкулезной службы, расширения их кругозора, участия российских специалистов в федеральных и международных конференциях и семинарах;

- улучшения отношения и повышения мотивации сотрудников к работе в регионах;

- привлечения дополнительных финансовых средств, позволяющих удовлетворить острые потребности на местах.

Вместе с тем есть ряд недостатков, связанных с участием в этих программах:

- выявление больных только по обращаемости методом микроскопии мазка мокроты приводит к чрезмерному упрощению, чреватому позднему выявлению некурабельных больных, когда в легочной ткани появляются фиброзные измерения с редуцированным кровотоком и полостями распада. Только сочетание массовых профилактических обследований населения с выявлением больных по обращаемости всеми доступными методами может в полной мере обеспечить своевременное обнаружение подавляющего большинства больных туберкулезом;

- игнорирование комплексного подхода к лечению лишает значительное число больных туберкулезом возможности вылечиться с помощью патогенетической терапии, коллапсотерапии, хирургического или санаторного лечения;

- жесткое следование стандартной схеме лечения приводит к тому, что индивидуальные особенности организма и потребности больного не учитывают, а это, в свою очередь, может привести к нежелательным явлениям;

- оценка эффективности химиотерапии лишь по негативации мазка мокроты позволяет отследить и оценить только один признак болезни, а не полное клиническое излечение пациента. Это приводит к обострению заболевания и появлению ранних рецидивов:

- отсутствие программы профилактики для населения снижает эффективность всех противотуберкулезных мероприятий.

В 2006 г. ВОЗ пересмотрела стратегию борьбы с туберкулезом и разработала улучшенный Глобальный план "Остановить туберкулез", включающий 6 основных компонентов:

- расширение качественного применения "DOTS";

- решение задач по борьбе с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом и лекарственно-устойчивым туберкулезом;

- содействие укреплению системы здравоохранения;

- участие всех поставщиков медицинских услуг;

- просветительскую работу среди больных туберкулезом и населения в целом;

- поддержку и развитие научных исследований.

Реализация программы запланирована на 2006-2015 гг. Разработкой плана занималось Партнерство "Остановить туберкулез", представляющее собой сеть из 400 заинтересованных сторон, 7 рабочих групп и секретариата, расположенного в ВОЗ. Для реализации плана во всем мире будут проведены следующие мероприятия:

- расширен доступ для всех больных к качественной диагностике и лечению;

- будет охвачено лечением 50 млн больных, включая 800 тыс. больных туберкулезом, вызванным микобактериями с множественной лекарственной устойчивостью, и 3 млн больных сочетанной ТБ/ВИЧ-инфекцией;

- будет спасено 14 млн жизней больных туберкулезом;

- в 2010 г. будет применен новый противотуберкулезный препарат;

- после 2015 г. будет внедрен краткосрочный курс лечения продолжительностью 1-2 мес;

- к 2012 г. с помощью набора диагностических средств будут выявлять больных латентными формами туберкулеза и пациентов с угрозой быстрого прогрессирования заболевания.

- к 2015 г. разработают новую, безопасную, эффективную и экономичную вакцину, с помощью которой можно будет успешно контролировать туберкулез в последующие годы.

Партнерство полагает, что к 2015 г. при наличии финансирования проект поможет остановить и обратить вспять рост заболеваемости туберкулезом, а по сравнению с 1990 г. снизить вдвое распространённость и смертность от этого заболевания.

Хотя инвестиции в разработку стратегий лечения туберкулеза (ТБ) имеют важное значение, нельзя предположить, что стратегии являются доступными для больных туберкулезом, живущих в странах с высокими экономическими ограничениями. Это исследование предназначалось для определения экономических последствий непосредственно наблюдаемой терапии для больных туберкулезом.

В период с сентября по ноябрь 2015 года было проведено перекрестное себестоимость анализа заболеваний среди 576 случайно выбранных взрослых больных туберкулезом, которые находились на прямом наблюдении в 27 медицинских учреждениях в Аддис-Абебе, Эфиопия. Данные были собраны с использованием опроса, проведенного с помощью интервьюера, адаптированного из Инструмента для оценки расходов пациентов. Были рассчитаны средние и медианные издержки, снижение производительности труда и расходы домашних хозяйств больных туберкулезом, а также способы преодоления затрат. Eta (η), отношение шансов и значения p использовались для измерения связи между переменными.

Из 576 больных туберкулезом 43% были туберкулезом легких с положительным мазком (ПТБ), 17% -ным отрицательным мазком ПТБ, 37% экстра-ПТБ и 3% -ными лекарственными препаратами. Прямые (вне Кармана) средние и медианные затраты на туберкулезную болезнь для пациентов составили 123,0 (SD = 58,8) и 125,78 (R = 338,12) соответственно, а косвенные (убыточные доходы) средние и медианные расходы составили 54,26 долларов США (SD = 43,5 ) и 44,61 долл. США (R = 215,6), соответственно. Средняя и медианная общая стоимость заболевания ТБ у пациента составляла 177,3 (SD = 78,7) и 177,1 (R = 461,8) соответственно. Общая стоимость была связана с семейным доходом пациента, местом жительства, потребностью в дополнительном питании и начальным доходом (P 0,05). В то время как между больными туберкулезом с разными возрастными группами (Р = 0,056) и площадью проживания (Р = 0,05) (табл. 6) были обнаружены незначительно значимые ассоциации катастрофических затрат. Таблица 6 Факторы, связанные с катастрофическими издержками заболевания ТБ у пациентов

Только у 56 (9,7%) больных туберкулезом была какая-то схема медицинского страхования, такая как страхование сотрудников для 24 (42,8%) пациентов, медицинское страхование на уровне общин для 8 (14,3%) пациентов, частное медицинское страхование на 16 (28,6%), пациентов и схема бесплатного лечения, проведенная правительством, для 8 (14,3%) пациентов. Для большинства (90%) больных туберкулезом выплаты ООП были покрыты членами их семей, а остальные 10% — их соседями и близкими друзьями. Среди 576 больных туберкулезом 18% заимствовали средства для борьбы с туберкулезом, из которых 34% из соседей, 26% — у друзей, 23% — у родственников и 17% — у организаций. Ни один из них не был заимствован с интересом. Одиннадцать процентов (11%) пациентов с ТБ продали свои свойства, чтобы справиться с расходами на ТБ, а домашняя утварь была основным имуществом, которое больные туберкулезом продавали за справки.

Среднее и среднее время приема препарата пациентом ТБ, проведенным за посещение, составляло 1,5 часа (SD = 0,6 часа) с интервалом 3,5 часа пять раз в неделю в течение интенсивной фазы и один раз в неделю для продолжения фазы лечения туберкулеза. Среди больных туберкулезом, которые были сотрудниками (n = 360), 78% сократили рабочее время из-за болезни ТБ. Следовательно, их средняя производительность снизилась на 37% (SD = 22) и доход на 10% (SD = 30), а средняя стоимость домашних хозяйств увеличилась на 33% (SD = 25) (рис.1). 1Изменение заболеваемости туберкулезом для пациентов

Среди больных туберкулезом, которые были сотрудниками и / или учащимися (n = 484), 240 (59,5%) когда-либо переставали работать и / или ходить в школу из-за заболевания туберкулезом, по крайней мере, на один день, из которых 22% отказались от более чем 8 -34 дня и 8,5% полностью перестали работать. Сто двадцать один (21,7%) опекунов сопровождал больных туберкулезом, чтобы они отправились в медицинские учреждения, отказавшись от своих доходов, а 95 (16,5%) пациентов с ТБ ухаживали дома, из которых 73 (77%) уходили их доходные рабочие места для оказания помощи больному туберкулезом в домашних условиях.

Это исследование показывает, что существующая стратегия DOT, которая требует частого использования медицинских учреждений для лечения ТБ, оказывает значительное влияние на общую стоимость болезни для больных туберкулезом. Односторонний анализ чувствительности показывает, что 15% -ное сокращение платежей ООП, если график DOT перераспределяется от ежедневного к недельному для интенсивной фазы и от еженедельного до ежемесячного для фазы продолжения. Исследования из разных стран, включая Эфиопию, также показали, что DOT является одним из основных факторов, которые приводят к высокой стоимости заболевания туберкулезом для пациентов, пока путешествие в медицинское учреждение связано с транспортными и продовольственными расходами, а на пути [3, 17, 31-38]. Задача может заставить больных туберкулезом прекратить лечение и приобрести МЛУ и ШЛУ ТБ, даже если они поймут последствия этого. Это требует тщательного планирования политики, что больные туберкулезом заслуживают комплексного ухода за пациентами с финансовыми стимулами, чтобы сохранить их в уходе. Некоторые исследования, проведенные в Эфиопии, также рекомендуют лечение больных туберкулезом на уровне общин через работников здравоохранения [30] и приближение услуг к пациентам [12] для сокращения платежей ООП и сохранения пациентов с ТБ в уходе.