Основным рентгенологическим методом обследования больного туберкулезом является
Своевременное установление диагноза туберкулёза является очень важным для осуществления адекватного лечения и спасения жизни больного, в то-же время процесс диагностики осложняется многообразием клинических проявлений и форм туберкулёза. Процесс диагностики туберкулёза состоит из нескольких этапов.
Этапы и методы диагностики туберкулеза:
Диагностика туберкулеза проводится на разных этапах медицинского обслуживания. В первую очередь больные с туберкулезом обращаются к участковому врачу, задачей которого является осуществить первый шаг диагностики, выяснить :
- болел ранее пациент туберкулёзом
- есть родственникии больные туберкулёзом
- не было контакта с больным туберкулёзом
- был пациент в заключении
Первый шаг диагностики туберкулеза состоит в выявлении основных симптомов болезни: длительный кашель, кровохарканье, длительное повышение температуры, ночные поты и пр. Также на этом этапе врач выясняет характеристики эволюции болезни и факт контакта пациента с больным туберкулезом.
Второй шаг диагностики туберкулеза заключается в клиническом осмотре больного. При осмотре больного врач обращает внимание на похудание, наличие увеличенных лимфатических узлов, нарушение движения грудной клетки во время дыхания.
Первые два шага диагностики, конечно, являются малоинформативными и абсолютно недостаточными для установления или опровержения диагноза туберкулеза, однако уже на этом этапе врач может предположить о какой именно болезни идет речь и направить больного на дальнейшее обследование для уточнения диагноза.
Третий шаг диагностика туберкулеза проводится в случае сохранения подозрения на туберкулез после первых двух шагов диагностики. В таком случае больного направляют в специализированное медицинское учреждение, занимающееся диагностикой и лечением туберкулеза. Для подтверждения диагноза туберкулеза проводят микроскопическое исследование мокроты (мазки) на наличие Кислотоустойчивых Микобактерий (КУМ) – которые и являются возбудителями туберкулеза (необходимо исследовать минимум три мазка). Также проводится рентгенологическое обследование грудной клетки. В случае если оба метода исследования дают положительный результат (то есть в мокроте определяются возбудители туберкулеза, а рентгенологическое исследование легких показывает наличие очагов воспаления) больного направляют на повторное обследование, суть которого состоит в окончательном подтверждении диагноза туберкулеза, определении специфических особенностей болезни (форма туберкулеза, чувствительность туберкулезных палочек по отношению к антибиотикам и пр.), после чего больному назначают лечения.
Рентгенологическая диагностика туберкулеза
Рентгенологическое исследование легких не может ни подтвердить, ни опровергнуть диагноз туберкулеза, однако наличие определенных изменений на рентгеновских снимках легких больного позволяет врачам предположить туберкулез с большой степенью точности.
Проба манту также используется для диагностики туберкулеза. Проба манту часто используется для диагностики туберкулеза у детей. 
Суть пробы состоит во введении в кожу больного антигенов возбудителя туберкулеза, что в свою очередь вызывает определенную реакцию со стороны организма. Характер это реакции (диаметр и структура) воспаления позволяют судить о состоянии противотуберкулезного иммунитета. Во время туберкулеза выраженность реакции манту увеличивается (пятно больших размеров).
Основные причины диагностических ошибок туберкулеза легких в лечебных учреждениях:
- неполно собранный фтизиатрический анамнез, связанный с недостаточной настороженностью в отношении туберкулеза;
- неправильная оценка клинических проявлений туберкулеза легких;
- неправильная трактовка рентгенологических изменений в легких и отсутствие повторного рентгенологического обследования через 7–9 дней лечения пневмонии;
- отсутствие или однократное исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза;
- обзорная бронхоскопия без взятия биопсийного материала;
- тяжелая сопутствующая патология.
Рентгенологический метод исследования грудной клетки был введен в 1896 г. после открытия в 1895 г. Рентгеном X-лучей.
Рентгенологическое исследование больного начинается с рентгеноскопии. Просвечивание можно производить в положении больного стоя — ортоскопия, в горизонтальном положении больного — трохоскопия и в положении больного на боку — латероскопия.
В положении лежа исследуют преимуществено тяжелобольных. Латероскопию используют с целью уточнения величины полости в легком или остаточной плевральной полости, а также для определения жидкости в плевральной полости. Во всех остальных случаях рекомендуется исследовать больного в положении стоя.
При ортоскопии никогда нельзя органичиваться исследованием больного в одном положении. Необходимо поворачивать и наклонять больного в различных направлениях с целью выявления очагов, скрытых за тенью ребер и ключицы, корней легких, сердца или диафрагмы.
При просвечивании больной находится за экраном, расположенным приблизительно на расстоянии 70 см от фокуса трубки аппарата. При исследовании в положении стоя больной находится позади с несколько приподнятой головой и согнутыми в локтях руками. Тыльная сторона кистей рук больного фиксируется на гребешках подвздошных костей, локти выдвигаются несколько вперед. Это положение способствует отведению лопаток. Исследование грудной клетки начинают при широко раскрытой диафрагме аппарата с определения формы грудной клетки и общего обзора легких, сердца, сосудов, диафрагмы, плевры. Затем, суживая диафрагму аппарата, производят обзор диафрагмы, определяют положение, контуры и подвижность последней, состояние синусов: реберно-диафрагмального, переднего и заднего, наружного и сердечно-диафрагмального. Задний синус хорошо виден, когда больной стоит спиной к врачу, наклонившись вперед. Затем переходят к детальному исследованию легочных полей, начиная с верхушек. При этом пользуются также суженной диафрагмой аппарата; сравнивают верхушки правого и левого легких, постепенно осматривают нижележащие легочные поля. Исследование производят при различных фазах дыхания и при поворотах больного. После осмотра больного спереди (вентродорсальное положение) поворачивают его спиной к врачу (дорсовентральное положение). Больного исследуют также при поворотах в косые положения. Затем определяют корни легкого; при этом изучают положение и структуру их.
Рентгенография. На рентгенограмме грудной клетки получается плоскостное изображение органов грудной клетки. Снимки производят в прямой и боковой проекциях, а в некоторых случаях и в косых проекциях. Прямые снимки могут быть передними и задними в зависимости от того, передней или задней поверхностью грудной клетки стоял больной к кассете. Технически правильно произведенная рентгенограмма грудной клетки должна отвечать определенным требованиям:
- 1) положение больного должно быть правильное, т. е. с отведенными лопатками и строго прямо;
- 2) на рентгенограмме грудной клетки должны быть отображены все отделы грудной клетки;
- 3) снимки должны быть четкие и резкие.
Снимки производят обычно на высоте вдоха. На рис. 6 представлена рентгенограма грудной клетки, где отсутствуют патологические изменения.
При производстве боковых снимков больной становится боком к кассете, руки скрещены на голове, голова приподнята вверх.
Прицельные снимки дополняют результаты рентгеноскопии и рентгенографии. Для прицельного снимка выбирают такое положение больного, при котором исследуемый участок освобождается от наслаивающихся тканей. На этот участок направляют узкий пучок рентгеновских лучей. Cупеp-экспонированные снимки (снимки с увеличенной экспозицией в 2—4 раза против обычных или сделанные лучами повышенной скорости) производят при наличии массивных затемнений.
Томография. Обычный снимок является плоскостным отображением такого объемного органа, как легкое, поэтому существенным недостатком обзорной рентгенограммы является суммация теней, устранение которой достигается методом послойной рентгенографии, т. е. томографии. Томограмма отображает состояние одного исследуемого слоя.
При рентгеноскопии и на снимках устанавливают глубину залегания выявленных изменений. Отсчет слоев ведется от кожи спины до середины патологического процесса, причем каждый следующий слой располагается на расстоянии 1 см кпереди от предыдущего. Если необходимо более детально изучить структуру патологических изменений, следует сделать снимки нескольких слоев с шагом томографирования не 1 см, а 0,5 см.
Часто применяют прицельные томограммы, когда исследуется тот участок легкого, где обнаружены патологические изменения. Томографическое исследование позволяет выявить скрытые полости распада, не определяемые обычными методами рентгенологического исследования, дополнительные очаги, отложение солей извести и другие изменения в лимфатических узлах, не отображенные на обычных рентгенограммах.
Флюорография. Фотографирование теневого рентгеновского изображения с флюоресцирующего экрана используется при обследовании больших групп населения.
При выявлении туберкулеза основным преимуществом флюорографии перед рентгеноскопией являются более высокая разрешающая способность ее и значительная пропускная способность метода. Качество изображения на флюорограмме тем выше, чем больше ее размер. Имеются мелкокадровые флюорографы с размером кадра 24X22 мм и крупнокадровые с размером кадра 62X62 см. Преимущество крупного кадра заключается в его большой разрешающей способности.
Электрорентгенография. Метод электрорентгенографии, или ксерорадиографии, основан на фотопроводимости полупроводников; при этом изображение записывается на обычной писчей бумаге.
Попытка применить электрорентгенографический метод в медицине была сделана в 1954 г. для диагностики костно-суставной патологии. На электрорентгенограмме (ЭРГ) отчетливо выявлялись структура костей и мягких тканей конечностей, контуры и структура патологических образований.
Изготовление высокочувствительной селеновой пластины позволило провести широкие ЭРГ-исследования в клинике внутренних болезней: при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек, легких и, в частности, при хронической пневмонии [Палеев Н. Р., 1968]. Метод по сравнению с рентгенографией отличается более высокой разрешающей способностью. К числу достоинств метода также относятся: быстрота изготовления снимка (2,5—3 мин), высокая экономичность. При электрорентгенографии отпадает необходимость в фотолаборатории. Упрощаются условия хранения снимков.
Высокая оценка диагностических и других возможностей электрорентгенографии явилась основанием для апробации ее во фтизиатрии.
Основное отличие ЭРГ-метода от рентгенографии состоит в том, что носителем записи является электростатически заряженный слой аморфного селена, нанесенного на заземленную проводящую подложку (алюминий); при рентгенографии запись осуществляется на рентгеновскую пленку.
Особенностью электрорентгенографического изображения нормальных легких является то, что в отличие от рентгенографии на пленке фиксируется подчеркнутый и более насыщенный деталями легочный рисунок. Фон сетчатый со множественными очаговыми тенями, обусловленными в основном ортопроекцией кровеносных сосудов (рис.7).
На боковой ЭРГ более отчетливо дифференцируются все элементы, составляющие корень, трахею, сердце, косто- и кардиодиафрагмальные синусы, а также ткани костного скелета, Весь ЭРГ-рисунок производит впечатление объемности.
Легочный рисунок на ЭРГ выявляется ярче; видна структура туберкулезного очага, что обусловлено особенностями метода: краевым эффектом, большой разрешающей способностью селеновых пластин. Эти же особенности способствуют более отчетливому выявлению склеротических процессов в легких.
В диагностике хронических форм гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких метод ЭРГ, дополненный элек-трорентгенотомограммой (ЭРТГ), позволяет получить большую информацию о состоянии легочной паренхимы, чем рентгенограмма.
На ЭРГ и РЭТГ выявляется значительно больше изменений в легких, подтверждающих хронический процесс. Кровеносные сосуды кажутся объемными. Тени инфильтративно-пневмонического характера, подтверждающие туберкулез, на ЭРГ, особенно на ЭРТГ, фрагментируются на множественные очаги различных размеров, группирующихся в конгломераты.
Своеобразна электрорентгенографическая картина туберкулом. По данным ЭРГ, это округлой или овальной формы образования, с четкими наружными контурами (рис. 8).
Ясно видны капсула туберкуломы, полостные образования и включения в ней. Одиночные или множественные туберкуломы располагаются на фоне склеротически измененного легочного рисунка и уменьшенной в объеме доли или сегмента.
Бронхография. Бронхография применяется с целью выявления патологических изменений в легочной ткани и в бронхах и заключается во введении в бронхи контрастного вещества с последующей рентгенографией. Для анестезии слизистой оболочки трахео-бронхиального дерева применяется 0,5% раствор дикаина в количестве 5—7 мл с добавлением 8—10 мл 5% раствора новокаина. За 30 мин до начала анестезии больной получает 0,1 г люминала для уменьшения токсичности действия дикаина.
Для анестезии трахеобронхиального дерева у детей используется смесь дикаина с новокаином в пропорции: на 10 мл 5% раствора новокаина 0,005 г дикаина. Анестезирующее вещество вводят в нос при помощи пипетки небольшими порциями во время глубокого вдоха. Анестезия производится в течение 15—20 мин.
После аспирации 5—7 мл дикаина наступает хорошая анестезия слизистой оболочки носа, носоглотки и гортани. Для дополнительной анестезии бифуркации трахеи и соответствующего главного бронха вводят 5—7 мл раствора 5% новокаина.
В качестве контрастного вещества применяют йодолипол (30% раствор йода в подсолнечном масле) с добавлением сульфаниламидных препаратов для повышения вязкости препарата, чтобы воспрепятствовать его быстрому попаданию в альвеолы. Для этого к 30 мл йодолипола добавляют 7—11 г порошкообразного некристаллического норсульфазола и смесь растирают до получения однородной массы. Приготовленный таким образом сульфойодол вводят в бронхи в количестве 10—12 мл.
По распространению контрастного вещества и скоплениям его в легких и бронхах можно составить представление о локализации патологического процесса и его характере (рис.9).
Бронхография противопоказана при тяжелом состоянии больного, остром воспалении верхних дыхательных путей, легочном кровотечении, а также в период вспышки обострения хронического туберкулезного процесса.
Расспрос, физикальные методы обследования (осмотр, перкуссия, и др.) позволяют только заподозрить туберкулез органов дыхания. Для раннего и своевременного выявления туберкулеза необходимы специальные методы исследования.
Основными специальными методами исследования во фтизиатрии, имеющими решающее значение в диагностике, дифференциальной диагностике и оценке течения заболевания, служат микробиологические методы, туберкулинодиагностика и интраскопические методики, трахеоскопия, сканирование с помощью ядерно-магнитного резонанса и ультразвука. Все эти методы являются неинвазивными и, как правило, хорошо переносятся больными. Иногда они оказываются недостаточными для верификации диагноза. В этих случаях приходится использовать инвазивные методы диагностики.
Общая цель этих методов верификации диагноза - получение биопсийного материала для цитологического, гистологического, микробиологического исследования.
Физикальные методы обследования
Больные туберкулезом легких часто не предъявляют жалоб и субъективно считают себя здоровыми. Иногда даже распространенное поражение легких с деструкцией легочной ткани является случайной находкой при флюорографическом или рентгенологическом исследовании. Такое течение туберкулеза называют инапперцентным - скрытым. Однако даже в этих случаях у больных при тщательном расспросе обычно можно выявит некоторые жалобы.
У больных туберкулезом органов дыхания наиболее типичными являются жалобы на слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна, ухудшение аппетита, похудание, повышение температуры тела, потливость, одышку, кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке. Эти жалобы могут быть выражены по-разному и встречаться в разных сочетаниях. Наиболее часто больных беспокоят слабость, снижение аппетита, боли в грудной клетке, повышение температуры тела.
Заболевание туберкулезом легких может начаться бессимптомно, постепенно или остро. У детей чаще, чем у взрослых, наблюдаются признаки общего инфекционного заболевания с симптомами интоксикации. У взрослых преобладают местные симптомы поражения легких. Часто туберкулез протекает под маской гриппа, пневмонии, причем на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия может наступить улучшение состояния больного. Дальнейшее течение туберкулеза легких у таких больных обычно волнообразное - периоды обострения заболевания сменяются периодами затихания и относительного благополучия.
При внелегочных формах туберкулеза наряду с общими симптомами, обусловленными туберкулезной интоксикацией, у больных отмечаются и местные проявления заболевания. Больные указывают на головную боль при туберкулезном менингите, боль в горле и охриплость голоса при туберкулезе гортани, быструю утомляемость и слабость в конечностях, изменение и скованность походки при костно-суставном туберкулезе, боли внизу живота, нарушение менструальной функции при туберкулезе, боли внизу живота, нарушение менструальной функции при туберкулезе половых органов, дизурические расстройства при туберкулезе мочеточника и мочевого пузыря, тупые или острые боли в поясничной области при туберкулезе почек, боли в животе и нарушения функции желудочно-кишечного тракта при туберкулезе мезентериальных лимфатических узлов и кишечника.
Часто больные с внелегочным туберкулезом, особенно в начальной стадии заболевания, не предъявляют жалоб и для выявления его требуется применение специальных методов исследования.
Важным являются сведения о месте жительства больного (село, город), его профессии и характере работы, материально- бытовых условиях, образе жизни и уровне культуры. При расспросе детей и подростков выясняют данные о ранее проведенных противотуберкулезных прививках, результат туберкулиновых проб. Необходимо получить сведения о состоянии здоровья членов семьи больного, возможном контакте с больными туберкулезом дома, по месту учебы, на работе и его длительности, о наличии больных туберкулезом животных.
Как правило, это худой молодой человек с румянцем на бледном лице, с длинной и узкой грудной клеткой, широкими межреберными промежутками, острым надчревным углом и отстающими промежутками, острым надчревным углом и отстающими лопатками. В настоящее время такие внешние признаки у больного туберкулезом наблюдаются редко. При осмотре часто не выявляется патологии. Однако осмотр необходим и должен быть проведен в полном объеме. При этом обращают внимание на физическое развитие больного, цвет кожи и слизистых оболочек. Отмечают сужение или расширение межреберных промежутков, послеоперационные рубцы, свищи или рубцы после их заживления. Осматривая пальцы рук и ног, обращают внимание на деформацию концевых фаланг в виде барабанных палочек и изменения формы ногтей в виде выпуклых часовых стекол. У детей, подростков и лиц молодого возраста осматривают на плече рубцы после введения вакцины БЦЖ.
С помощью этого метода определяют степень влажности или сухость кожи, ее тугор, выраженность подкожного жирового слоя. Тщательно пальпируют периферические лимфатические узлы шеи, в подмышечных ямках и паховых областях. При острых воспалительных процессах в легких с вовлечением плевры часто отмечают болезненность мышц груди, вызванную воспалением плевральных листков. У больных с хроническим течением туберкулеза и после больших операций может наблюдаться атрофия мышц плечевого пояса и грудной клетки. Смещение органов средостения можно определить с помощью пальпации по положению трахеи.
У больных туберкулезом легких голосовое дрожание может быть усилено или ослаблено. Оно лучше проводится над участками уплотненного легкого у больных очаговым, инфильтративным, цирротическим туберкулезом, над большой каверной с широким дренирующим бронхом. Ослабление голосового дрожания вплоть до его исчезновения наблюдается при наличии в плевральной полости воздуха или жидкости, при туберкулезе бронха с закупоркой его просвета.
Методом перкуссии можно выявить относительно грубые изменения в легких и грудной клетке. В связи с применением рентгенологического метода исследования перкуссия потеряла свое значение в диагностике заболеваний легких. Однако она играет большую роль в диагностике таких неотложных состояний, спонтанный пневмоторакс, острый эксудативный плеврит, ателектаз легкого. Наличие коробочного или укороченного легочного звука, выявляемого при перкуссии, позволяет быстро определить клиническую ситуацию и провести необходимые исследования.
Многие заболевания органов дыхания, в частности туберкулез, могут не сопровождаться изменением характера дыхания и появлением дополнительных шумов в легких. Ослабление дыхания характерно для плеврита, плевральных сращений, пневмоторакса. Жесткое или бронхиальное дыхание может прослушиваться над инфильтрированной легочной тканью, амфорическое дыхание - над гигантской каверной с широким дренирующим бронхом.
Важное значение имеет выслушивание хрипов в легких и шума трения плевры, которые нередко позволяют диагностировать патологию, не выявляемую другими методами исследования, в том числе рентгенологическим и бронхоскопическим. Мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке являются признаком начинающейся деструкции легочной ткани, а средне- и крупнопузырчатые хрипы - признаком каверны. Для обнаружения влажных хрипов необходимо попросить больного после глубокого вдоха, выдоха и короткой паузы покашлять, а затем вновь глубоко вдохнуть. На высоте глубокого вдоха появляются хрипы или увеличивается их количество. Сухие хрипы бывают при бронхите, свистящие - при бронхите с бронхоспазмом. При сухом плеврите выслушивается шум трения плевры, при перикардите - шум трения перикарда.
Диагностика разных клинических форм туберкулеза представляет значительного трудности в связи со сходством клиники-рентгенологических признаков различной по этиологии патологии (воспалительные, нагноительные, системные заболевания). Нередко не учитываются эпидемиологические и социальные факторы (мигранты, беженцы, лица БОМЖ), наличие сопутствующей патологии. Имеют место неполное обследование больного, некачественное рентгенологическое исследование и неправильная интерпретация данных этого исследования.
Обязательный клинический минимум включает: углубленный сбор анамнеза, выяснение контактов с туберкулезными больными, объективной обследование больного, анализы крови, мочи, рентгенография группой клетки, томограмма легких, микроскопия мокроты на наличие МБТ, посев мокроты, мочи на МБТ, определение чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ. Эти методы позволяют диагностировать разные клинические формы туберкулеза в типичных случаях.
В трудных случаях диагностики туберкулеза необходимо проведение бронхологического исследования, пункционной биопсии, диагностических операций (медиастиноскопия, торакоскопия, открытая биопсия легкого). Эти исследования дают возможность проводить цитологические, гистологические и биологические исследования для верификации диагноза, они доступны в хорошо оснащенных стационарах.
При осложненном течении болезни и сочетанном поражении ряда систем организма возникает необходимость в исследовании функции дыхания и кровообращения, функции печени и других органов и систем. При сборе анамнеза выясняют факторы, способствовавшие развитию болезни, особое внимание уделяется выяснению источника заражения туберкулезом. Важно установить наличие семейного (больны туберкулезом отец, мать, родственники), квартирного, производственного или случайного контакта. В последнее десятилетие возросла роль двойных, тройных туберкулезных контактов и очагов смерти от туберкулеза, приводящих к развитию специфического заболевания у детей, подростков, молодых людей.
Источником заражения могут быть и животные (крупный и мелкий рогатый скот), больные туберкулезом. Употребление в пищу сырого коровьего молока и плохо обработанного мяса может привести к заболеванию преимущественно внелегочными формами туберкулеза.
При диагностике туберкулеза имеет значение установление инфицирования МБТ. У детей развитие клинических форм первичного туберкулеза происходит преимущественно в первые месяцы (1 — 3 — 6-й мес), реже — в первые 12 — 18 мес заражения. У подростков заболевание развивается как в первые месяцы инфицирования (первичные формы туберкулеза), так и через 5 и более лет после заражения МБТ (вторичные формы туберкулеза). У взрослых развитие вторичных форм туберкулеза происходит на фоне различных сроков инфицирования (10-20 лет и более).
Предрасполагающими факторами к развитию туберкулеза являются наличие у больных заболеваний системы органов дыхания (хронический бронхит, пневмонии, бронхиальная астма, частые ОРВИ), сахарного диабета, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки,
нервно-психических расстройств, а также ВИЧ-инфекции.
Кроме этого,имеют значение неблагоприятные социальные факторы, низкий материальный уровень жизни, алкоголизм, голод, войны.
Осмотр пациентов раннего возраста, подростков, взрослых дает представление о характере физического развития и его соответствия возрастным нормам. При своевременной диагностики туберкулеза отчетливых нарушений в физическом развитии больного из удовлетворительных бытовых условий обычно не наблюдается. Позднее выявление туберкулеза сопровождается либо астенизацией, либо отставанием в физическом развитии, особенно у детей и подростков, что обусловлено симптомами интоксикации.
Цвет кожи больного умеренно бледный с сероватым колоритом, синевой под глазами. При диссеминированных формах туберкулеза на коже лица нередко бывает румянец. После самоизлеченного туберкулеза периферических лимфоузлов на коже могут определяться втянутые рубцы звездчатой формы. Развитие клинических форм туберкулеза первичного периода в ряде случаев сопровождается параспецифическими реакциями: узловатой эритемой, блефаритами, флик тенулезными кератоконьюнктивитами, туберкулидами, артралгиями. Это характеризует активность туберкулеза. Наличие и величина прививочного знака на плечо после иммунизации БЦЖ решающего значения в диагностика туберкулеза и характере его течения не имеют. Рубчик — это только подтверждение проведения прививки БЦЖ.
При осмотре грудной клетки можно заметить выбухание межреберий и их расширение, отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне поражения (экссудативный плеврит, осложненные формы туберкулеза органов дыхания).
Методом пальпации можно установить снижение тургура тканей, тонуса мышц, определить количество групп и характер периферических лимфоузлов. У здоровых детей пальпируется не более 6 — 5 групп периферических лимфоузлов 1 — 2 размера, у инфицированных МБТ и больных туберкулезом детей определяют от 6 — 7 до 9 — 12 групп размером 2 — 3 и 3 — 4. Это эластично-уплотненные, безболезненные, не спаянные с кожей лимфоузлы округлой или овальной формы. У большинства больных локальной формой туберкулеза первичного либо вторичного генеза пальпацией можно определить стойкое напряжение и болезненность мышц надплечья на стороне поражения (симптом Штернберга).
Перкуссия легких при значительных объемах поражения (более 3 см) определяет укорочение перкуторного звука, который может быть при инфильтрации легочной ткани, ателектазе, выпоте в плевральную полость. Для острого милиарного туберкулеза, эмфиземы легких, больших каверн характерен перкуторный звук с коробочным оттенком. Значительное укорочение перкуторного звука наблюдается при экссудативном плеврите.
Аускультация при ограниченных формах туберкулеза органов дыхания обычно не имеет отчетливой симптоматики. При большом объеме поражения легких (инфильтрат с распадом, плеврит, казеозная пневмония, фиброзно-кавернозный туберкулез) меняется характер дыхания (ослабление, бронхиальное дыхание, сухие или влажные хрипы). При выслушивании больного он должен дышать более глубоко, в конце выдоха слегка покашлять, затем глубоко вдохнуть. Это позволяет услышать единичные мелко- или среднепузырчатые хрипы.
Активный туберкулез у больных всех возрастов может сопровождаться изменениями функции сердечно-сосудистой системы (тахикардия, брадикардия, функциональный систолический шум над верхушкой сердца, снижение либо повышение артериального давления), эндокринной системы (снижение или повышение функции щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы), нервной системы (возбудимость, апатия, нарушение сна, раздражительность).
Установлено, что повышение функции щитовидной железы, надпочечников является благоприятным признаком, тогда как снижение их функции приводит к торпидному, затяжному течению заболевания.
Инструментальное и лабораторные обследования
Методы рентгенологической диагностикизанимают ведущие место в комплексом обследовании больных с патологией органов дыхания различного генеза. При расшифровки теневого изображения на рентгенограмме устанавливают локализацию поражения, его характеристику, динамику в процессе лечения.
Анализ прямой обзорной рентгенограммы органов грудной клетки начинается с технических характеристик:: контрастность,положение больного, симметричность легочных полей, положение куполов диафрагмы. Рентгенограмма производится во время вдоха больного. При отсутствии артефактов поверхность рентгенограммы должна быть равномерно матовой. Одинаковые расстояния между осью симметрии рентгенограммы и грудино-ключичными сочленениями свидетельствуют о правильной установке, расположении больного во время снимка. Ось симметрии проводится вертикально через остистые отростки позвонков.
Легочный рисунок образован сосудистыми тенями, лежащими в плоскости рентгенограммы и в ортоградной проекции. Нормальный легочный рисунок имеет вид древовидных линейных теней, ширина которых постепенно убывает от центра к периферии, и не просматривается далее 2/3 легочного поля. Этот рисунок четкий на всем протяжении. В симметричных участках легочных полей определяется одинаковое количество линейных теней. Бронхи среднего калибра могут быть в виде кольцевидных просветлений, располагающихся рядом с сосудами Диаметр просвета бронха обычно соответствует диаметру сосуда в ортоградной проекции. При обедненном легочном рисунке сосуды мелкого и среднего калибра не определяются, прозрачность легочных полей повышена.
Корни легких на рентгенограмме образованы тенью крупных сосудов, крупных бронхов. В структуре корня легкого выделяют головку, хвост, тело корня, просвет промежуточного бронха. Головка (место слияния теней сосудов, идущих от верхней доли к корню) расположена на уровне переднего отрезка 2 ребра справа, слева — на 1,5 см ниже. Хвост-место слияния теней сосудов, идущих от нижней и средней долей на уровне переднего отрезка 4 ребра. Тело — сосудистые тени, расположенные между головкой и хвостом корня легкого. Ширина корня легкого — 15 — 18 мм. Промежуточные и нижнедолевые бронхи — это светлые полоски между легочной артерией и тенью сердца.
Срединная тень на рентгенограмме — это тень овала, косо расположенного по отношению к оси симметрии рентгенограммы. Она образована тенью сердца и крупных сосудов.
Справа край срединной тени образуют правое предсердие и восходящая часть дуги аорты, слева — нисходящая часть дуги аорты, конус легочной артерии, ушко левого предсердия, левый желудочек.
Затемнения на рентгенограмме могут быть обусловлены физиологическими и патологическими причинами. Патологические тени на рентгенограмме возникают вследствие увеличения плотности паренхимы легкого (воспаление, опухоль), нарушения бронхиальной проходимости, уплотнения плевры или скопления жидкости в плевральной полости. Диссеминация в легочной ткани может быть следствием туберкулеза, пневмонии, лимфогранулематоза, саркоидоза, пневмокониоза, метастазов злокачественных опухолей. Долевые и сегментарные затемнения наблюдаются при пневмониях, обструктивном пневмоните и ателектазе, как следствие эндобронхиальных опухолей, эндогенных инородных тел. Также они могут быть обусловлены формами туберкулеза первичного периода (первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов при осложненном течении).
Вследствие дефекта структуры легочной ткани могут образовываться просветления и полости. Если просветление ограничено по периметру краевым уплотнением легочной ткани, то это указывает на образование полости.
Различают истинные и ложные полости. Истинные полости делят на формирующиеся, свежие эластичные и старые фиброзные, что отражает длительность заболевания и своевременность диагностики.
Томографическое исследованиенаиболее часто применяется при изучении патологических процессов в области корней легких,средостения, верхушек легких. Этот метод позволяет выявить полости распада, очаги, инфильтраты, не имеющие отображения на рентгенограммах. Томографическое исследование дает дополнительную информацию об анатомических структурах корня легкого, возможность диагностировать увеличенные лимфоциты, оценить состояние просвета бронхов, их деформацию, выявить стеноз, определить величину угла ветвления бронхов.
В сложных случаях диагностики туберкулеза может быть применена и компьютерная томография, которая назначается при определенных показаниях в туберкулезных или пульмонологических центрах.
Бронхологическое исследование применяется для уточнения диагноза и коррекции лечения больных в туберкулезных стационарах. Бронхоскопия даст возможность оценить состояние бронхов, исследовать их содержимое бактериологическими, цитологическими, биохимическими и иммунологическими методами. При туберкулезе бронха может быть инфильтративная, язвенная, свищевая форма. При излечении локальной формы туберкулеза, осложненного туберкулезом бронха, в стенке бронха образуются рубцы. Они вызывают деформацию стенки бронха, могут нарушать бронхиальную проходимость и приводить к развитию вторичных воспалительных изменений Выделяют три степени стеноза бронха: 1 степень — сужение просвета бронха на 1/3; 2 степень — на 2/3; 3 степень — до размера узкой щели или точечного отверстия. Стеноз бронха нередко может быть обусловлен удивлением бронха извне увеличенными лимфоузлами. Разная степень стеноза бронха может приводить к развитию либо эмфиземы, либо ателектаза. Неспецифический эндобронхит обычно не вызывает нарушений бронхиальной проходимости, он нередко наблюдается у больных туберкулезом детей на фоне гиперергической реакции Манту с 2 ТЕ.
Диагностический бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ)— промывание мелких бронхов и альвеол изотоническим раствором хлористого натрия с диагностической целью. Это показано прежде всего больным с диффузными поражениями легких различного генеза: диссеминированным туберкулезом, саркоидозом, гемосидерозом, альвеолитами, гистиоцитозом. У здорового некурящего человека в жидкости БАЛ альвеолярные макрофаги являются доминирующими клетками и составляют 92%, лимфоциты — 7, нейтрофилы — около 1%, в незначительном количестве — клетки бронхоальвеолярного эпителия.
У больных с неактивными формами туберкулеза содержание клеток в БАЛ практически такое же, как и у здоровых лиц; при активном туберкулезе количество нейтрофилов — 60% и более; при саркоидозе лимфоцитов 60 — 70, нейтрофилов — 15 — 20, уровень альвеолярных макрофагов — до 40%. У детей, больных туберкулезной интоксикацией, в БАЛ альвеолярные макрофаги снижаются до 60%, лимфоциты возрастают до 20 — 30%.
Решающим фактором в установлении диагноза туберкулеза считается выявление МБТ. Основными методами обнаружения МБТ являются бактериоскопия, культуральный(бактериологический) метод и биологическая проба на животных (морских свинках). Бактериологическое исследование может быть проведено с различными материалами: мокрота, промывные воды бронхов и желудка, ликвор, экссудаты из плевральной и брюшной полостей, содержимое лимфатических узлов, отделяемое свищей, моча, мазок из зева. Бактериоскопия проводится путем окраски мазка по методу Циля — Нильсена, она обнаруживает микобактерии при интенсивном бактериовыделенин (100 — 500 тыс. МБТ в 1 мл). Наиболее чувствительным является бактериологический метод, который выявляет МБТ при содержании 20 — 100 микобактерий в 1 мл. Но рост МБТ на питательных средах медленный, и положительный результат получают через 1,5 — 2 — 2,5 мес после посева. При отсутствии роста через 2,5 мес посев считается отрицательным. С целью ускорения культурного исследования создан автоматизированный комплекс ВАСТЕС, позволяющий регистрировать рост микобактерий и определять их чувствительность к химиопрепаратам на основе флюоресценции.
Областной противотуберкулезный диспансер
Читайте также: