Особенности туберкулеза в современных условиях

Рисунок 1. У пациентов могут быть неспецифические или атипичные симптомы. Исследования необходимо проводить при малейшем подозрении на туберкулез Как сегодня проявляется туберкулез? Каковы общие проблемы ведения больных? Как можно с

Рисунок 1. У пациентов могут быть неспецифические или атипичные симптомы. Исследования необходимо проводить при малейшем подозрении на туберкулез

Во всем мире, в особенности в развивающихся странах, ТБ представляет огромную проблему. Смертность при туберкулезе занимает первое место, если говорить об общей смертности взрослых от инфекционных болезней. Регистрируется примерно восемь миллионов новых случае заболевания и три миллиона смертей ежегодно. При правильном подходе ТБ излечим, причем зачастую пациенты выздоравливают достаточно быстро.

Симптомы, ассоциированные с находками на рентгенограмме: кашель, боль в груди и кровохарканье
Лихорадка и ночные поты
Потеря веса
Социоэкономическая депривация
Пациент относится к этнической группе, в которой высока заболеваемость ТБ
Пациенты с внутривенным введением лекарств или наркоманией в анамнезе
ТБ в семейном или индивидуальном анамнезе
Вторичный иммунодефицит из-за ВИЧ-инфекции, лекарственных препаратов или гематологических злокачественных заболеваний
Недавняя поездка в регион с высокой заболеваемостью

В противном случае можно ожидать самого худшего, в том числе смертельного исхода. К сожалению, ТБ так и не стал достоянием истории, и в наше время он встречается достаточно часто; можно сказать, что особенности течения заболевания бросают сегодня вызов всем нашим клиническим приемам.

Пациенты могут поступать в клинику с неспецифическими или атипичными проявлениями, поэтому необходимо постоянно иметь в виду ТБ и при малейшем подозрении проводить обследование.

Классическими симптомами легочного ТБ являются кашель, лихорадка, потеря веса, кровохарканье и ночные поты. Однако у пациента может вообще не быть симптомов данного заболевания или оказывается налицо всего один-два из них. Ключ к решению проблемы дает анамнез, особенно анализ социальных условий (табл. 1).

Частые жалобы на инфекции дыхательных путей, боли в спине или дизурия должны насторожить врача. Особое внимание следует проявить, если эти жалобы хронические и связаны с системными симптомами, такими как лихорадка или потеря веса, или пациент принадлежит к группе повышенного риска (например, к группе лиц, контактировавших с больным ТБ, или входящих в этническую группу, в которой выявлена повышенная заболеваемость) (табл. 2).

Рисунок 2. Рентгенограмма: туберкулезная каверна в левом легком у женщины с диабетом, у которой наблюдалась лихорадка и потеря веса в течение нескольких месяцев

Помните, что мокрота, моча, гной и любая ткань, отправляемая на анализ, не проходит автоматически исследования на туберкулез — об этом надо попросить особо.

Направление на рентгенографию также должно содержать указание на возможную инфекцию, включая рентгенологическое исследование позвоночника. В сомнительных случаях лучше как можно скорее направить пациента к специалисту.

Департамент здравоохранения рекомендует проводить лекарственную терапию ТБ независимо от того, какой орган поражен, под руководством соответствующего клинического специалиста. Как правило, это консультант по респираторным инфекциям. Если затронуты и другие органы, привлекают соответствующих специалистов, например нейрохирургов, гастроэнтерологов и урологов.

Первого ряда: изониазид, рифампицин, пиразинамид
Второго ряда: этамбутол (помните о токсичности для глаз), стрептомицин (необходимо определять уровни препарата)
Третьего ряда: например, ципрофлоксацин, циклосерин, рифабутин, кларитромицин, этионамид (эти препараты применяются только при развитии множественной лекарственной устойчивости или атипическом течении)

Несмотря на необходимость вмешательства специалиста, роль врача общей практики трудно переоценить. По меньшей мере в течение шести месяцев необходимо соблюдать сложный режим лечения (табл. 3), жизненно важным оказывается сотрудничество и работа в одной команде врача общей практики, пациента, фтизиатра и специализированной медицинской сестры.

Рисунок 3. Внутривенная урография: расширенные и измененные за счет почечного ТБ лоханки. Пациент имеет симптомы цистита и лейкоциты в моче

К сожалению, часто лекарственная терапия, проводимая без контроля фтизиатра, способствует увеличению заболеваемости, смертности, ведет к частым рецидивам и возникновению лекарственной устойчивости.

Лекарства и дозы устанавливает специалист. Однако как при назначении, так и при выдаче лекарств очень часты ошибки: назначают один рифампицин, забывая о существовании рифинаха или римактацида (комбинированные рифампицин и изониазид), и ошибочно приравнивают две таблетки рифинаха 150 к одной таблетке рифинаха 300 (они отличаются содержанием изониазида).

Важно помнить, что использование неадекватных лекарственных схем ведет к развитию множественной лекарственной резистентности.

Не стоит забывать и о побочном действии лекарств. Большинство антитуберкулезных препаратов вызывают лекарственный гепатит, поэтому в ТБ-отделении тщательно исследуется функция печени, особенно в первые шесть недель лечения.

Этамбутол может вызывать неврит глазного нерва, поэтому в начале лечения пациента должен осмотреть офтальмолог. Нужно попросить больного сообщать о всех изменениях в зрении.

Сыпь сопровождает прием большинства противотуберкулезных препаратов, а артралгии — обычный побочный эффект пиразинамида. Большинство реакций преходящи, но в тяжелых случаях нужно отменить все препараты и обратиться за помощью к специалисту. Отмена одного или двух препаратов, особенно на длительное время, может приводить к лекарственной устойчивости.

Рисунок 4. Компьютерная томограмма: большие зоны разрушения тела позвонка. Пациент поступил с параплегией и данными анамнеза о боли в спине, лихорадке и потере веса в течение года

Рисунок 5. Компьютерная томограмма головы молодого человека, поступившего с жалобами на давно мучившие его головные боли, относимые за счет перенапряжения. Кольцевидные тени — это туберкулемы

Изоляция пациентов. Пациенты с открытой, или ТБ+, формой заболевания (то есть микобактерии обнаруживаются при микроскопическом исследовании мазков мокроты) действительно могут быть госпитализированы на первые две недели лечения, в особенности если дома есть маленькие дети. Однако большинству пациентов достаточно лечиться амбулаторно при постоянном контроле функции печени.

Уведомление и выявление контактов. Согласно закону, обо всех случаях ТБ докладывается в местное отделение Контроля за заразными болезнями.

После уведомления автоматически отслеживаются все контакты больного. Значительному риску подвергаются члены семьи больного, хотя к врачу часто обращаются и его обеспокоенные знакомые. Лица, не находившиеся в постоянном и тесном контакте с пациентом, не относятся к группе риска, однако некоторые все же нуждаются в направлении на рентгенографию грудной клетки.

Множественная лекарственная устойчивость микобактерий, обнаруживающаяся в 2% бактериологически подтвержденных случаев ТБ в Великобритании, в последние годы стала, возможно, наиболее серьезной проблемой, когда речь идет о ТБ.

Чаще всего такая устойчивость наблюдается у больных с иммунодефицитом, но также встречается и у пациентов, подвергшихся ошибочному лечению одним или двумя препаратами или не следовавших схеме лечения.

Как правило, монорезистентность к изониазиду не представляет глобальной проблемы, но при этом в курс лечения необходимо включать дополнительный препарат, например этамбутол. Однако множественная резистентность, скажем, к изониазиду и рифампицину требует иных, более сложных схем лечения.

О множественной устойчивости штамма врач зачастую узнает через много недель после установления диагноза, так как микобактерии медленно растут в культуре и для выяснения их чувствительности требуется время. Такие пациенты должны находиться под пристальным наблюдением специалиста по ТБ, имеющего опыт борьбы с множественно устойчивыми штаммами.

Рекомендуемое чтение

1. Chemotherapy and managment of tuberculosis in the United Kingdom: recommendations of the Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society. Thorax 1990; 45:403–408.
2. Control and prevention of tuberculosis in the UK: code of practice 1994. Thorax 1994; 49:1193-1200.
3. Kumar D et al. Tuberculosis in England and Wales 1993: results of a national survey. Thorax 1997; 52:1060-1067.
4. The prevention and control of tuberculosis in the UK: guidance on tuberculosis control 1996. Department of Health and Welsh Office.
5. Davies PDO (Ed). Clinical Tuberculosis. Chapman & Hall, London 1994.
6. Moore-Gillon J. Tuberculosis. In: Horizons in Medicine, No 8. Ed Farthing MJG. Royal College Physicians, London 1997.

Даже в начале и середине нашего века заболевшие ТБ представители всех слоев общества, несмотря на длительное лечение в санатории, в большинстве своем все еще умирали. Торакальные хирурги производили разнообразные операции, но без особого

Однако в 70-х годах прошлого века, то есть задолго до появления противотуберкулезных препаратов, заболеваемость ТБ в Великобритании начала снижаться. Эта тенденция сохранялась в течение века.

Такое положение было частично обусловлено улучшением условий жизни, а также повышением качества питания. Со временем появилась прививка БЦЖ и эффективные лекарственные препараты, и заболеваемость начала снижаться еще более быстрыми темпами. В начале 80-х казалось, что туберкулез, подобно оспе, вскоре будет ликвидирован.

Однако стало ясно, что надеяться на это не приходится. С середины 80-х годов по середину 90-х число случаев ТБ в Великобритании возросло на 11% — и это вместо ожидаемого спада!

Наибольший прирост заболеваемости наблюдается в крупных городах, особенно среди нищих всех этнических групп. Пациенты с иммунодефицитом, включая обусловленный ВИЧ-инфекцией, также принадлежат к группе повышенного риска. Разразившаяся эпидемия СПИДа, несомненно, подогрела интерес к лечению ТБ, особенно случаев атипических микобактерий. Повышенный интерес представляет появление множественной лекарственной резистентности микобактерий, которая часто встречается в группе ВИЧ-инфицированных.

Процентное соотношение случаев ТБ, вызванных СПИДом, в Великобритании, по сравнению с другими странами мира, крайне невелико.

При ненарушенном иммунитете ведущими факторами, которыми обусловлена предрасположенность к ТБ, остаются перенаселенность и недостаточное питание.

Бездомные, особенно страдающие алкоголизмом и наркоманией, составляют группу повышенного риска. Реальную заболеваемость в этой группе оценить нелегко.

Содержание

1.4 Особенности течения туберкулеза у детей и подростков……………5

1.7 Туберкулиновые пробы……………………………………………….10

2.2 Постановка реакции Манту……………………………………..…. 15

2.2.1 Уход за реакцией Манту……………………………………………17

2.3 Постановка Диаскинтеста…………………………………………. 17

Введение

Туберкулёз (от лат. tuberculum- бугорок)- широко распространённое в мире инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое различными видами микобактерий, как правило, палочка Коха. Обычно поражает легкие, реже затрагивая другие органы и системы, передаётся воздушно-капельным путём при разговоре, кашле и чиханий больного. Чаще всего, после инфицирования микобактериями, заболевание протекает в бессимптомной, скрытой форме, но примерно один из десяти случаев скрытой инфекции в конце концов переходит в активную форму. Фтизиатрия - наука о туберкулезе (от греческого phthisis – истощение).

По сей день актуальными вопросами во фтизиатрии остаются мероприятия по профилактике и снижению заболеваемости туберкулезом, раннему выявлению и рациональному лечению больных. Эти вопросы могут быть решены при активном содействии всех лечебно-профилактических учреждений и общественных организаций.

Актуальность исследования объясняется ростом заболеваемости детского населения туберкулезом, который в последние годы стал характерной весьма тревожной тенденцией в России. Так, в 1989 г. на 100тыс. детского населения приходилось 7,4 случая заболеваемости; в 1990- 7,8; 1995 г.-11,4; в 1998г. -15,8;, а 2003г.-15,9 случаев, т.е. с 1990 г. число детей, больных туберкулезом, увеличилось более чем в два раза и продолжает расти.

1990-2000 гг. отмечалось увеличение заболеваемости туберкулезом, и лишь в 2005-2009 году отмечается стабилизация заболеваемости, однако смертность от туберкулеза остается высокой (умирает каждый 3 с впервые выявленным туберкулезом). На данный момент нет должной настороженности со стороны врачей и населения к туберкулезу.

Медицинская сестра должна иметь знания в области эпидемиологии и профилактики, вакцинации, клиники и лечения туберкулеза, организации своевременного выявления, и амбулаторной химиотерапии.

Медицинская сестра должна уметь:

c) внутривенных инъекций

· уметь проводить туберкулиновые пробы

· оказывать доврачебную помощь, например при легочном кровотечении.

Целью данной курсовой работы является исследование деятельности медсестры в фтизиатрии.

Задачи: изучить новую литературу, методы выявления больных детей, способы решения проблем детей.

Теоретическая часть.

Этиология

При формировании заболевания туберкулезом микобактерии туберкулеза находятся в оптимальных для их жизнедеятельности условиях, они активно размножаются вегетативным путем, что приводит к быстрому накоплению популяции.

При лечении больных противотуберкулезными препаратами микобактерии туберкулеза теряют способность к вегетативному размножению и превращаются в различные измененные формы. В этом неактивном состоянии они надолго остаются в организме, активизируясь при преждевременном прекращении лечения больного. В неактивном состоянии микобактерии туберкулеза в течение многих месяцев сохраняются и в окружающей среде (на посуде и белье больного, в пыли помещения), проявляя чрезвычайную устойчивость к неблагоприятным внешним воздействиям и активизируясь при попадании в организм человека или животного.

Эпидемиология

Основной источник инфекции — больной открытой или заразной формой туберкулеза, выделяющий во внешнюю среду микобактерии туберкулеза. Это, как правило, больные с наличием воспалительных изменений и полостей распада в легком. Микобактерии туберкулеза у таких больных могут быть выявлены двумя методами — микроскопией мокроты и посевом ее на питательные среды. Именно эта категория больных составляет в настоящее время основной резервуар туберкулезной инфекции в обществе. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, один такой больной может за сутки выделять до 7 млрд микобактерии туберкулеза.

Вторым по значимости источником заражения является крупный рогатый скот, больной туберкулезом. При этом наибольшая опасность создается для животноводов и других работников, контактирующих с больными животными. Другие животные — свиньи, овцы, кошки и собаки имеют меньшее эпидемическое значение.

Так же в природе существуют еще несколько видов: бычий, птичий, мышиный, хладнокровный, а также петиновые формы, которые, соответственно, вызывают заболевания туберкулезом животных (в первую очередь крупного рогатого скота, птицы и других видов животного мира).

Пути передачи туберкулезной инфекции: аэрогенный, алиментарный, контактный и внутриутробный. Особое эпидемическое значение имеет аэрогенный путь передачи туберкулеза.

Течение туберкулеза

Инкубационный период

С момента заражения человека или животного туберкулёзными микробактериями до проявления заболевания туберкулёзом проходит скрытый (инкубационный) период, который может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев. Появление впервые положительной туберкулиновой пробы свидетельствует об окончании инкубационного периода, поэтому он обычно называется предаллергическим.

Длительность предаллергического периода изучена на подопытных животных в условиях эксперимента: она равна в среднем от 4 до 10 недель. В обычных же условиях естественного заражения туберкулёзом человека определить предаллергический период, как правило, не представляется возможным. Лишь у самых маленьких детей, попадающих в условия туберкулёзного контакта после выписки из роддома, можно с большей долей вероятности проследить инкубационный период туберкулёзной инфекции.

Но и в этих случаях с уверенностью можно говорить лишь о времени контакта, но не о времени заражения. Примерно можно считать, что у детей длительность предаллергического периода составляет от 1 до 12 месяцев, чаще — 6-8 недель. У старших детей инкубационный период длиннее, у младших — короче.

Аллергический

Аллергический период характеризует дальнейшую борьбу организма с туберкулёзной инфекцией. В этот период продолжается формирование аллергической перестройки и начинается выработка иммунитета. Аллергический период в зависимости от вирулентности и массивности инфекции и, главным образом, от сопротивляемости организма может протекать по трём типам:

1 тип.У здоровых неослабленных детей аллергический период имеет бессимптомное течение. Внедрение туберкулёзной инфекции заканчивается аллергической перестройкой, организм нейтрализует инфекцию, заболевание не развивается.

2 тип. В ряде случаев в аллергическом периоде у детей появляются жалобы и достаточно чётко выраженные функциональные изменения, формируется ряд выраженных функциональных расстройств: субфебрильная температура, увеличение периферических лимфоузлов (микрополиадения), утомляемость и так далее — развивается туберкулёзная интоксикация (локальные изменения обычными методами исследования не выявляются).

3 тип. Очень редко аллергический период совпадает с появлением локальных изменений. Наблюдается чаще у маленьких ослабленных детей, живущих в условиях тяжелого туберкулёзного контакта. Продолжительность аллергического периода — 12 месяцев.

Первичное туберкулёзное инфицирование ПТИ (вираж) — переход ранее отрицательной пробы (0-1 мм) в положительную (5 мм и более) у лиц с отсутствием поствакцинальной аллергии по пробе Манту.

Особенности Туберкулеза у детей и подростков

В возрасте от 0 до 18 лет наиболее высокую заболеваемость туберкулезом имеют подростки и дети 3-6 лет. Наиболее неблагоприятно протекает туберкулез в раннем детском и подростковом возрасте.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В конце ХХ столетия после длительного периода относительного благополучия значительно возросла заболеваемость туберкулезом, появились остро прогрессирующие формы его, напоминающие “скоротечную чахотку”. Эта тенденция наблюдается как в России, так и во многих экономически развитых странах Восточной, Западной Европы, США и свидетельствует о низкой эффективности противотуберкулезных мер. В процессе повседневной работы врачи часто теряют настороженность в отношении туберкулеза, ошибочно считают его редким заболеванием и не применяют методы диагностики, направленные на выявление туберкулеза даже у больных с наличием характерных клинических проявлений. Имеется необходимость напомнить врачам различных специальностей о туберкулезе, его патогенезе, клинических проявлениях, диагностике и лечении. Возможно, публикация цикла статей, посвященных актуальным вопросам фтизиатрии, поможет практикующим врачам в их работе.

В настоящее время отмечается рост заболеваемости туберкулезом и смертности от него, особенно в странах Восточной Европы, в том числе в России. Рост заболеваемости обусловлен большим резервуаром инфекции, несвоевременным выявлением бациллярных больных, рассеивающих туберкулезную инфекцию. Большое значение имеет также эндогенная реактивация, особенно в группах риска. Позднее выявление запущенных форм, остро прогрессирующие процессы, особенно вызванные лекарственно-устойчивыми микобактериями, являются причиной высокой смертности. Программа современной контролируемой химиотерапии укороченной длительности имеет первостепенное значение для прекращения рассеивания туберкулезной инфекции и снижения смертности от туберкулеза.

At present there is an increase in tuberculosis morbidity and mortality especially in East Europe, including in Russia. The increase is due to a large infection reservoir, untimely identification of the patients who excrete Mycobacterium tuberculosis. Endogenous reactivation in risk groups in particular is of great importance. Late detection of advanced forms and acute progressive particularly caused by drug-resistance Mycobacteria are causes of high mortality rates. A programme of current short-term controlled chemotherapy is of paramount importance in preventing the transmission of tuberculous infection and in reducing mortality rates due to tuberculosis.

А.Г. Хоменко — Центральный НИИ туберкулеза РАМН, Москва
A.H. Khomenko — Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Рис. 1. Заболеваемость туберкулезом в Европе в 1974 – 1993 гг.

Рис. 2. Заболеваемость населения туберкулезом (все формы) в России

В остающихся после первичной туберкулезной инфекции очагах сохраняются не размножающиеся персистирующие формы возбудителя туберкулеза, которые могут при благоприятной ситуации снова получить способность к размножению и реверсии в патогенные, вирулентные формы. У человека, перенесшего первичную туберкулезную инфекцию, спустя много лет после первичного заражения таким образом часто может возникнуть вторичный туберкулез. Такой механизм развития туберкулеза называется эндогенным, т.е. возникшим в результате реактивации старых, остаточных туберкулезных очагов.
Вторичный туберкулез может развиваться у человека, перенесшего первичную туберкулезную инфекцию в детстве или подростковом возрасте, и экзогенным путем при повторном заражении – суперинфекция в результате контакта с бациллярным больным.

Рис. 3. Смертность от туберкулеза в России.
В последние годы отмечен рост заболеваемости туберкулезом среди лиц, находящихся в контакте с больными туберкулезом, выделяющими микобактерии туберкулеза. При обследовании лиц, находящихся в контакте с больными с эпидемиологически опасными формами туберкулеза, нередко обнаруживается заболевание туберкулезом, возникновение которого можно связать с повторным заражением. Нередко суперинфекция наступает при попадании в дыхательные пути микобактерий, устойчивых к противотуберкулезным препаратам, вызывая так называемый лекарственно - устойчивый туберкулез. Источником такого заражения являются больные, неэффективно лечившиеся химиопрепаратами.
В течение последних лет рост заболеваемости и смертности от туберкулеза отмечен во всем мире. Наиболее выражена эта тенденция в странах Центральной и Восточной Европы, России, а также в странах, ранее входивших в СССР (рис. 1). В России показатель заболеваемости туберкулезом в 1996 г. достиг 67 случаев на 100 тыс. населения (рис. 2). Такой рост заболеваемости туберкулезом прежде всего связан с большим резервуаром туберкулезной инфекции, который поддерживает высокий уровень инфицированности, а также эндемические вспышки вторичного туберкулеза за счет суперинфекции.
Вследствие еще частого выявления запущенных и остро прогрессирующих форм туберкулеза увеличился показатель смертности, уровень которой достиг в 1996 г. 17,5 случаев на 100 тыс. населения (рис. 3). Рост смертности от туберкулеза свидетельствует о недостаточной эффективности лечения (прежде всего химиотерапии), а также нередком позднем выявлении больных с некурабильными формами болезни.
Среди инфицированных наибольший риск эндогенной реактивации туберкулеза имеют лица с остаточными посттуберкулезными изменениями после перенесенной первичной туберкулезной инфекции.
Риск эндогенной реактивации повышается при наличии таких заболеваний, как сахарный диабет, пневмокониоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гепатит, алкоголизм и наркомания, психические заболевания.
При проводившихся ранее массовых флюрографических исследованиях населения лиц с остаточными изменениями излеченного туберкулеза выявляли, привлекали к дообследованию, ставили на диспансерный учет. Они проходили оздоровительные мероприятия (в том числе в санаторных условиях), превентивное лечение противотуберкулезными препаратами. В настоящее время эти мероприятия резко сокращены или вовсе не осуществляются. Не проводят систематические обследования в противотуберкулезных диспансерах (ПТД) и превентивную химиотерапию. Даже в группах повышенного риска развития туберкулеза с остаточными изменениями излеченного туберкулеза и сопутствующими заболеваниями.
В этих условиях возрастает роль врачей поликлиник в осуществлении диспансеризации этих контингентов больных, обследовании и проведении профилактических мероприятий совместно с фтизиатрами ПТД.
В условиях участившихся случаев развития туберкулеза в результате экзогенной суперинфекции возрастает значение своевременного выявления больных с разными формами заболевания, представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих.
По имеющимся данным эпидемиологического исследования, почти половина бациллярных больных, представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих, своевременно не выявляются. Между тем такой больной может заразить за год от 5 до 50 человек. Поэтому в стране развертываются работы по выявлению бациллярных больных среди лиц, обратившихся за медицинской помощью в поликлиники и больницы общего профиля с жалобами на выделение мокроты, путем микроскопического ее исследования в клинико-диагностических лабораториях этих медицинских учреждений.
Своевременное выявление и лечение бациллярных больных туберкулезом позволяют добиться прекращения бактериовыделения и рассеивания туберкулезной инфекции, что является важнейшим профилактическим мероприятием. Именно поэтому в настоящее время большое внимание уделяется регистрации заразных больных туберкулезом, контролю за привлечением их к лечению и наблюдению за ними в процессе лечения.
Наиболее перспективными с точки зрения излечения являются впервые выявленные больные, за правильностью лечения которых устанавливается централизованный контроль.
В комплексе лечебных методов ведущее значение имеет химиотерапия. В настоящее время восстановлен двухэтапный принцип химиотерапии с применением 4 или 5 препаратов в течение первого этапа и 2 препаратов – в течение второго этапа. Общая продолжительность химиотерапии сокращена до 6–8 мес, продолжительность первого этапа – 2 мес, второго этапа – 4 – 6 мес.
Эффективная химиотерапия позволяет добиться резкого уменьшения бактериальной популяции и прекращения бактериовыделения в течение 2 – 3 мес. Это создает предпосылки для рассасывания воспалительных изменений, закрытия каверн, развития фиброза и осумкования очагов казеозного некроза.
В 1994 г. в среднем по России прекращения выделения микобактерий удалось добиться только у 65,6% впервые выявленных больных. Такие результаты свидетельствуют о серьезных недостатках организации лечения. Абсолютно недопустимым является то, что 20% впервые выявленных бацилловыделителей не привлекаются к лечению.
Уменьшение резервуара инфекции за счет излечения впервые выявленных больных, представляющих эпидемиологическую опасность, возможно при четкой организации лечебного процесса, которая включает:
– выявление заболевших туберкулезом с наличием выделения микобактерий. Для этого необходимо привлечение врачей - терапевтов к диагностике туберкулеза среди больных, обратившихся в поликлиники и поступивших в общесоматические стационары. При наличии мокроты у больных с подозрением на туберкулез ее необходимо исследовать на наличие микобактерий, что, конечно, не заменяет направления таких больных на консультацию фтизиатра;
– привлечение выявленных больных – бацилловыделителей к лечению в противотуберкулезных учреждениях с применением централизованного контроля за правильностью диагностики и лечения;
– когортное наблюдение за ходом лечения и в первую очередь за динамикой выделения микобактерий в процессе химиотерапии;
– проведение химиотерапии в соответствии с современными требованиями лечения и контролируемым приемом химиопрепаратов на первом и втором этапах химиотерапии;
– применение больным с замедленной регрессией процессов заживления после завершения первой фазы химиотерапии патогенетических и других методов лечения, направленных на стимуляцию процессов заживления;
– обеспечение финансирования поставок противотуберкулезных препаратов и других необходимых медикаментов.
Следует обратить внимание также на социальные факторы, влияющие на увеличение заболеваемости и смертности от туберкулеза.
Наибольший уровень заболеваемости и смертности от туберкулеза.
Наибольший уровень заболеваемости туберкулезом и смертности от него отмечается у социально-дезадаптированных групп населения, мигрантов, лиц, находящихся в учреждения уголовно-исправительной системы.
Названные группы населения должны быть отнесены к группам повышенного риска развития туберкулеза. В этих группах должны быть усилены мероприятия по профилактике туберкулеза, выявлению больных и лечению.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Чугунова Г. Н., Караваев Н. С., Медведева Л. И., Богданова Т. Б., Макарьева Н. Н.

Задачей врачей амбулаторно-поликлинического звена остаётся работа по раннему выявлению больных туберкулёзом, т.к. борьба с туберкулёзом является первостепенной по важности проблемой здравоохранения в том числе среди социально-дезадаптированных групп и групп высокого риска развития этого заболевания. В настоящее время особого внимания заслуживают лица, переехавшие из эпиднеблагополучных районов (учитывая масштабы миграции): им необходимо проводить более тщательное обследование при выдаче медицинского сертификата и в дальнейшем наблюдать их как лиц, относящихся к группе риска.

The particular features of the infiltrative tuberculosis in contemporary conditions on an example of a case from clinical practice

Today the aim of the doctors of the dispensary clinic section is to identify TB patients as early as it is possible in different layers of the society including social non adapted groups and risk groups, because the struggle with tuberculosis is one of the most important problems of public health service. Nowadays, taking into account the ысфду of migration, we must carefully examine persons who come from the areas where epidemic can break, when we give them medical certificates. Later they should be under cliose observation as persons of the risk group.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИНФИЛЬТРАТИВНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ НА ПРИМЕРЕ СЛУЧАЯ ИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ

Г.Н. Чугунова, Н.С. Караваев, Л.И. Медведева, Т.Б. Богданова, Н.Н.Макаръева

Госпиталь с поликлиникой УВД Рязанской области Рязанский областной противотуберкулёзный диспансер

Во всем мире туберкулёз остаётся важной проблемой здравоохранения. Современное положение с туберкулёзом в России следует охарактеризовать как серьёзную и бурно нарастающую эпидемию. За последние 10 лет основные его эпидемиологические показатели возросли более чем в два раза и стали самыми высокими в Европе [1, 5, 6, 8, 9]. Заболеваемость туберкулёзом по Рязанской области также остаётся достаточно высокой, причем отмечается её рост за последние 3 года с 76,6 в 2002 г. до 80,9 в 2004 г. на 100 тыс. населения. Ухудшению ситуации по туберкулёзу в России способствуют сложившиеся неудовлетворительные экологические и социально-экономические условия, сопровождающиеся высокой безработицей, снижением уровня жизни населения, увеличением числа социально дезадаптированных людей, среди которых отмечается наиболее высокая заболеваемость тубер -кулёзом. Сюда же следует отнести неполноценное питание, плохие жилищные условия, неустроенность и нестабильность жизни, частые стрессовые ситуации, рост алкоголизма, наркомании, курения, ВИЧ-инфекции, хронических заболеваний. Кроме того, в Россию хлынул поток мигрантов из бывших республик Средней Азии и Закавказья, где заболеваемость туберкулёзом наиболее высока [3, 5, 6, 7, 10]. Большим резервуаром туберкулёзной инфекции всегда были исправительные учреждения, где отмечались наиболее тяжёлые формы этого заболевания. Причиной этого является низкий уровень санитарной культуры осуждённых, часто сопутствующий хронический алкоголизм, перенаселённость жилых помещений, негативное отношение к назначениям медперсонала, в т.ч. в связи с незаинтересованностью в полном выздоровлении, отменяющим усиленное питание, значительные послабления в режиме содержания и другие льготы. По данным статистики, из числа больных туберкулёзом, освободившихся из исправительных учреждений, 40% не

обращается за лечением, оставаясь массивным источником инфекции [6, 7]. Проблема лечения этих больных в основном психологическая - сложность осознания ими необходимости постоянного длительного приёма противотуберкулёзных препаратов. Как правило, без лечения они погибают в течение полугода после освобождения из мест заключения [2, 7].

Нарастание эпидемии туберкулёза в России сопровождается не только количественными, но и выраженными качественными изменениями этого заболевания: увеличилась частота тяжёлых деструктивных форм туберкулёза среди впервые заболевших, в связи с чем, в клинической классификации туберкулёза восстановили такие формы, как казеозная пневмония и милиарный туберкулёз, уже ставшие редкостью в предшествовавшие эпидемии годы [4, 6]. Второй особенностью современной эпидситуации является резкое возрастание частоты как первичной, так и вторичной лекарственной устойчивости [5, 10, 11].

Наше наблюдение. Больная Е., 30 лет, заболела 17.09.04 г.: поднялась температура до 38,8°, появилась слабость, кашель сначала сухой, а затем со светлой мокротой. При обращении в поликлинику УВД сделана рентгенограмма легких и с подозрением на инфильтративный туберкулёз легких больная была сразу госпитализирована в РОПТД. Из анамнеза: в феврале 2003 г. переехала из Узбекистана после развода с мужем, снимала квартиру с двумя детьми - 4 и 6 лет, религиозна (член общества Евагелистов 7-го дня), работала уборщицей.

Пациентка отмечала аллергию на цветущие злаки. При устройстве на работу в ноябре 2003 г. проходила ФЛГ - патологии выявлено не было.

При поступлении состояние больной относительно удовлетворительное, пониженного питания, 1° - 37,5°. В лёгких единичные влажные хрипы в н/о справа, ч.д.д. -18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ч.с.с. - 70 в мин., АД = 105/70 мм. рт. ст. Рентгенологически: справа в 86 определяются множественные полостные образования 1,5-2 см с утолщёнными стенками, участки инфильтрации с нечеткими контурами, очаги разной величины, слева в 86 немногочисленные очаги. При исследовании люминесцентным методом - в мокроте обнаружены МВТ (+), в анализе крови СОЭ - 46 мм в час. Учитывая выше изложенное, был поставлен диагноз: Инфильтративный туберкулёз н/д правого лёгкого в фазе распада и обсеменения, 1 А группа учёта, ВК +.

Лечение: назначен режим №1: 8НЯ^. На 10 день лечения появились зуд и сыпь по типу крапивницы, тошнота, рвота, жидкий стул, ухудшился аппетит, повысилась 1° до 38,4°, сначала на введение стрептомицина, а затем и на все остальные препараты 1-го ряда. Всё это сопровождалось снижением АД до 80/60 мм. рт. ст., повышением уровня АЛаТ до 1,4 мМоль/л, СОЭ снизилось с 46 до 26 мм в час, при УЗ исследовании брюшной области - умеренное диффузное поражение печени, 8-образная деформация желчного пузыря (токсический гепатит ?).

Все противотуберкулезные препараты были отменены, назначены эссенциале, глюкоза в/в, карсил. Попытки подбора терапии канамицином, изониазидом также не увенчались успехом: выраженные проявления крапивницы. Для рационального назначения лечения был выполнен анализ крови на аллерголейкоцитолиз, который выявил (+) реакцию на Я8КН2КЬ.

Больная переведена на индивидуальный режим лечения ломфлоксом 200 мг/день и этамбутолом под прикрытием антигистаминных препаратов. Несмотря на это, общее состояние ухудшилось: усилился кашель с выделением обильной слизисто-гнойной мокроты, сохранялась высокая лихорадка, выраженная слабость, поя-

вились боли в животе, жидкий стул 2-3 раза в сутки, значительно снизилась масса тела, СОЭ возросла до 49 мм/час, НЬ-108 г/л, продолжалось массивное бактерио-выделение. В связи с продолжением прогрессирования заболевания досрочно

03.11.04 г. произведено Яо-логическое исследование: справа значительное нарастание очагов, инфильтрации, появление новых полостей распада, слева количество очагов также наросло. В анализе кала методом флотации обнаружены МБТ (+), в связи с этим нельзя было исключить туберкулёз кишечника.

23.12.04 г. у пациентки появилось кровохарканье в виде розовой пенистой мокроты, единичных прожилок алой крови; усилилась одышка до 22 в мин., АД = 60/40 мм. рт. ст., проводилась гемостатическая терапия с (+) эффектом.

Яо-ки: значительное прогрессирование туберкулёзного процесса в виде увеличения имеющейся и появление дополнительных полостей справа, а также крупная полость слева с тонкими стенками, нарастание инфильтрации справа в н/д.

Бактериовыделение сохранялось. Лечение продолжалось в индивидуальном режиме: ломфлакс, протионамид, каприомицин 60 доз, полиоксидоний №16, витамины, гепатопротекторы, лечебное парентеральное питание берламин - модуляр.

В дальнейшем отмечено прогрессивное ухудшение состояния больной: потеря веса с 52 до 40 кг, анемия. При осмотре резко истощена, тургор кожи снижен; в легких средне- и крупнопузырчатые хрипы, шум трения плевры; гипотония. Мокрота слизистая до 0,5 л в сутки, бактериовыделение продолжалось. Температура снизилась с фебрильных до субфебрильных цифр. Процесс приобрёл двухсторонний характер, течение по типу казеозной пневмонии. К лечению добавлены глутак-сим, белковые препараты. Прогноз неблагоприятный. Оперативное лечение не показано.

В течение последующего месяца состояние больной продолжало медленно ухудшаться: выраженная слабость, онемение рук, ног, сильный кашель, плохой сон и аппетит, 1° от37,5° до 39°С. Кожа бледная. В легких сухие и влажные хрипы,

ч.д.д. - 22 в мин. АД=80/40 мм. рт. ст., Р8 -100 в мин. Выраженное истощение. Сохранялось обильное бактериовыделение. В анализе крови нарастало СОЭ, лейкоцитоз 15,3* 109/л с палочкоядерным сдвигом.

Лечение: феназид - 0,25, ломфлокс - 200 мг, протионамид - 0,5; курс каприо-мицина закончен, глутаксим в/в капельно, берламин - модуляр для парентерального питания, дезинтоксикационная терапия.

Несмотря на проводимую терапию в течение 5 месяцев состояние пациентки оставалось тяжёлым: лихорадка, выраженная слабость - с трудом вставала с постели, одышка в покое: 26-32 дых/мин, кашель со слизисто-гнойной мокротой, периодически эпизоды кровохарканья, жалобы на боли во всём теле, в области желудка, эмоционально лабильна - от плаксивости до агрессии.

В последующем в анализе крови нарос лейкоцитоз до 16,2*109/л, СОЭ - 48 мм/час, НЬ снизился до 111 г/л. В мокроте - обильное бактериовыделение, рост более 100 колоний (установлено НЯЕ). Лечение получала с учётом устойчивости и переносимости, без эффекта: посев мокроты - устойчивость к ЯНК8, чувствительная к Е.

Через 6 месяцев активного лечения Яо-ки: дальнейшее прогрессирование процесса - правое лёгкое разрушено, слева в в/д увеличилась полость, очаговая диссе-минация по всему полю.

Пациентка скончалась при явлениях легочно-сердечной недостаточности

19.03.05 г. От вскрытия родственники по религиозным соображениям отказались.

Заключительный диагноз: Инфильтративный туберкулёз н/доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, течение по типу казеозной пневмонии, МБТ (+). Легочно-сердечная недостаточность в стадии декомпенсации.

Тяжесть течения инфильтративного туберкулёза, протекавшего по типу казеозной пневмонии в приведенном случае обусловлена: 1) отсутствием у больной чувствительности - сначала к трём, а затем развитием лекарственной устойчивости ко всем противотуберкулёзным препаратам; 2) поливалентной аллергией, в том числе и на противотуберкулёзные препараты, проявляющейся в виде крапивницы и диспепсии; 3) более выраженными побочными эффектами от лечения на фоне сопутствующего хронического холецистита; 4) снижением иммунитета в результате психологической травмы (развод, переезд, низкий уровень заработной платы при наличии двоих маленьких детей, алиментарная гипотрофия).

Таким образом, до настоящего времени борьба с туберкулёзом является первостепенной по важности проблемой здравоохранения. Задачей врачей амбулаторнополиклинического звена остаётся работа по раннему выявлению больных туберкулёзом, в том числе среди социально-дезадаптированных групп и групп высокого риска развития этого заболевания. Особого внимания заслуживают лица, переехавшие из эпиднеблагополучных районов (учитывая масштабы миграции): им необходимо проводить более тщательное обследование при выдаче медицинского сертификата и в дальнейшем наблюдать их как лиц, относящихся к группе риска.

1. Богадельникова И. Туберкулез на пороге третьего тысячелетия / И. Богадельникова, М. Перельман // Врач. - 1997. - № 7. - С. 2-6.

2. Валиев Р.Ш. К проблеме взаимоотношения врача и больного при туберкулезе / Р.Ш. Валиев, Г.А. Идиятуллина // Пробл. туберкулеза. - 2000. - №1. - С. 4-7.

3. Визель А.А. Туберкулез / / А.А. Визель, М.Э. Гурылева; под. ред. д.м.н. М.И. Перельмана - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999.

4. Дворецкий Л.И. Туберкулез в клинике внутренних болезней / Л.И. Дворецкий // Рус. мед. журн. - 1998. - Т.6, №11. - С. 707-713.

5. Карачунский М.А. Туберкулез в наши дни / М.А. Карачунский // Медицинская сестра.

- 2002. - №6. - С. 21-27.

6. Карачунский М.А. Туберкулез в наши дни / М.А. Карачунский // Рус. мед. журн. -2001. - Т.9, №21. - С. 951-953.

7. Москалева С.Н. Сестринское дело при туберкулезе / С.Н. Москалева. - М.: Паритет, 2000.

8. Перельман М.И. Туберкулез в России / М.И. Перельман // Consilium medicum, - 2001. -Т.3, №12. - С. 564-568.

9. Хоменко А.Г. Туберкулез в 21 веке: новые подходы в диагностике и фтизиогенезе / А.Г. Хоменко // Рос. мед. вести. - 1999. - Т.4, №2. - С. 21-26.

10. Хоменко А.Г. Туберкулез в России в конце 20 века / А.Г. Хоменко // Врач. - 1996. - №7.

11. Чуканов В.И. Проблема излечения больных туберкулёзом органов дыхания / В.И. Чу-канов // Рус. мед. журн. - 2001. - Т.9, №21. - С. 954-959.

THE PARTICULAR FEATURES OF THE INFILTRATIVE TUBERCULOSIS IN CONTEMPORARY CONDITIONS ON AN EXAMPLE OF A CASE FROM CLINICAL PRACTICE

G.N.Chugunova, N.S.Karavaev, L.I.Medvedeva, T.B.Bogdanova, N.N.Makarjeva

Today the aim of the doctors of the dispensary - clinic section is to identify TB patients as early as it is possible in different layers of the society including social non adapted groups and risk groups, because the struggle with tuberculosis is one of the most important problems of public health service. Nowadays, taking into account the bic^gy of migration, we must carefully examine persons who come from the areas where epidemic can break, when we give them medical certificates. Later they should be under cliose observation as persons of the risk group.

Читайте также: