Отношение к лечению больных туберкулезом легких

Общие сведения

Туберкулез легких является наиболее распространенной формой туберкулеза. Связано это с тем, что основной механизм передачи туберкулеза – воздушно капельный, и микобактерии первично попадают в легкие.

Следует понимать, что именно больные с легочной формой туберкулеза являются основным источником инфекции для окружающих их людей (бактериовыделители).

Симптомы

Туберкулёз лёгких может длительное время протекать бессимптомно или малосимптомно и обнаружиться случайно при проведении флюорографии , рентгена грудной клетки, постановке реакции Манту. Зачастую симптомы туберкулеза легких трудно отличить от симптомов бронхита, пневмонии или ОРВИ. Основным тревожным знаком бывает сохранение симптомов длительное время и отсутствие улучшения на фоне стандартного лечения перечисленных заболеваний.

К основным симптомам туберкулеза легких можно отнести:

- кашель или покашливание с выделением мокроты, возможно с кровью;
- длительное повышение температуры до 37-37,5 градусов;
- быстрая утомляемость и появление слабости;
- снижение или отсутствие аппетита, потеря в весе;
- повышенная потливость, особенно по ночам;
- появление одышки при небольших физических нагрузках.

При сохранении хотя бы одного из перечисленных выше симптомов в течение трех недель необходимо срочно обратиться к терапевту или к врачу-фтизиатру. При подозрении на наличие туберкулеза пациента направляют в туберкулезный диспансер, где проводят все необходимые обследование и при подтверждении диагноза назначают лечение.

Диагностика

Диагностикой туберкулеза легких занимаются терапевт (или педиатр) по месту жительства и врачи-фтизиатры в туберкулезном диспансере или специализированном стационаре. В зависимости от возраста пациента диагностический план будет включать различные исследования. У детей ключевое место в диагностике занимает проба Манту. Это специфическая реакция на внутрикожное введение туберкулина (вещество, являющееся продуктом жизнедеятельности микобактерий). Проба Манту проводится ежегодно всем детям при отсутствии противопоказаний. В случае обнаружения положительной или гиперергической реакции педиатр может направить ребенка в туберкулезный диспансер для дальнейшего обследования. Однако следует понимать, что такая положительная реакция может быть проявлением как инфекционной аллергии так и поствакцинальной. При оценке результатов принимают во внимание срок, прошедший с момента вакцинации или ревакцинации, характер и динамику предыдущих реакций.

Существуют строгие критерии по которым врач может отличить первичное инфицирование от поствакцинальной аллергии. При подозрении на инфицирование микобактериями назначают дополнительное обследование, которое в целом схоже с обследованием взрослых людей:

- обследование мокроты с проведением бактериоскопии и бактериологических исследований;
- рентгенография лёгких;
- общий анализ крови (могут быть выявлены умеренное увеличение СОЭ, небольшой лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, эозинофилия, лимфопения).

При необходимости назначают компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию легких, бронхоскопию, биопсию легких, рентген позвоночника, суставов, УЗИ органов брюшной полости и другие исследования.

При постановке диагноза указывают локализацию поражения, фазу патологического процесса, осложнения. По наличию или отсутствию выделения больным туберкулёзной палочки туберкулёз характеризуют как БК (+) или БК (-). БК+ пациенты являются активными бактериовыделителями и способны заражать окружающих людей воздушно-капельным путем.

Лечение

В ряде случаев для первичного обследования и лечения пациенту рекомендуют госпитализацию. Лечение проводит фтизиатр совместно с терапевтом (педиатром) и врачами других специальностей. Основой лечения является этиотропная химиотерапия. Лечение больных туберкулёзом длительное (6-18 мес) и включает несколько этапов (стационар-санаторий-противотуберкулёзный диспансер).

Химиотерапию начинают сразу после установления диагноза, проводят длительно и непрерывно. Обычно назначают комбинацию из 2 и более лекарственных средств (к ним относятся такие препараты как изониазид, рифампицин, этамбутол, стрептомицин, пиразинамид и др). Кроме того проводят комплекс неспецифических мероприятий, направленных на укрепление защитных сил организма (лечебное питание, витаминотерапию, физиопроцедуры, ЛФК и др.).

Лекарственные противотуберкулёзные препараты обладают рядом побочных эффектов и требуют строгого соблюдения режима применения. В то же время неправильное или недостаточное лечение превращает легко излечимую форму болезни в трудно излечимый лекарственно-устойчивый туберкулез. Именно поэтому следует строго соблюдать все рекомендации врача подозам и срокам лечения. При отсутствии лечения смертность от активного туберкулеза доходит до 50% в течение одного-двух лет. В остальных 50% случаев нелеченый туберкулез переходит в хроническую форму. Хронический больной продолжает выделять микобактерии и заражать окружающих.

Развитие туберкулеза во всем мире сегодня приобретает все более угрожающие масштабы. Палочка Коха, вызывающая заболевание, находится в процессе постоянного мутирования и удачно приспосабливается к новым условиям и лекарственным препаратам, что значительно усложняет лечение недуга.

• Гигиенический режим
• Этиотропная терапия
• Патогенетическая терапия
• Коллапсотерапевтические методы
• Хирургические методы

Общие принципы лечения туберкулеза

Несмотря на прогресс медицины, лечение туберкулеза легких остается нетривиальной задачей с трудно предсказуемыми результатами. Вот несколько факторов, от которых зависит эффективность терапии при туберкулезном процессе:

1. 
   Продолжительность заболевания. Если свежие инфильтративные формы туберкулеза поддаются лечению в 95 %, то спустя 2-3 года – в 15 %.
2. Распространенность процесса.
3. Структурные изменения тканей. Казеозный некроз, фиброзные изменения, деструкция существенно уменьшают эффект терапии.

Поскольку сам туберкулезный процесс, а так же восстановительные изменения в легких развиваются очень медленно, курс лечения продолжается не менее полугода. Если прекратить его преждевременно, легочный туберкулез рецидивирует.

Об эффективности терапии судят не по тому, как долго лечится туберкулез легких, а по следующим критериям:

• прекращается бактериовыделение, что подтверждается микроскопическими исследованиями и посевом мокроты (некоторые зарубежные исследователи считают, чтобы констатировать вылеченный туберкулез, достаточно только этого критерия),
• исчезают признаки туберкулезного воспаления, как клинические, так и лабораторные,
• очаги процесса, заметные на рентгенограмме, регрессируют, формируя остаточные неактивные туберкулезные изменения,
• у пациента восстанавливаются его функциональные возможности и трудоспособность.

Современные методы лечения туберкулеза – всегда комплекс мер, эффективных только при совместном применении. Принципы лечения туберкулеза:

• Гигиенический режим – распорядок питания, отдыха и т.д.
• Этиотропная терапия, призванная воздействовать непосредственно на возбудителей – микобактерии. В случае туберкулеза это антибиотики и синтетические химиопрепараты.
• 
  Патогенетическая терапия – методы, направленные на контроль различных звеньев развития болезни. Также призваны восстанавливать обменные процессы, стимулировать иммунный ответ организма, повышать его сопротивляемость.
• Симптоматическая терапия – методы, предназначенные для коррекции проявления болезни: кислород при одышке, снотворные от бессонницы, жаропонижающие и т.д.
• Коллапсотерапевтические методы – искусственное нагнетание газа в плевральную или брюшную полость, чтобы вызвать спадение пораженного участка легкого.
• Хирургические методики.

В качестве дополнительных методов используют физиотерапию:

• УФО облучение крови,
• Электрофорез,
• лазеротерапию,
• индуктотермию,
• ультразвук и т.д.

Методики лечения

Сегодня существует масса подходов к лечению туберкулеза. Эффективность каждого из них различна и часто вызывает споры в профессиональных медицинских кругах. Стоит сказать, что каждый из методов, описанных ниже, делает свой вклад в излечение недуга, что, в конечном итоге, приводит пациента к выздоровлению.

Современные принципы лечения больных туберкулезом предусматривают специальный режим питания и отдыха. Насколько важна эта деталь лечебного процесса, можно судить хотя бы по тому, что в эпоху до изобретения антибиотиков врачам, по сути, не оставалось ничего, кроме как лечить туберкулез легких сменой климата, питания и режима дня, и в трети случаев оказывалось, что это немудреное средство помогает.

У тяжелых больных двигательную активность ограничивают постельным режимом. Если процесс не распространен, используют щадящий режим относительного покоя.

Чтобы организм чувствовал себя комфортно, удлиняют ночной сон, добавляют два часа дневного сна или, как минимум, отдыха в постели. Обязательны прогулки на свежем воздухе, а если физическое состояние пациента этого не позволяет, нужно хотя бы вывести его посидеть или полежать на веранде, балконе. Для выздоравливающих пациентов рекомендуют тренирующий режим. Он включает в себя умеренную гимнастику, спортивные игры, трудотерапию.

Питание при туберкулезе легких дробное, 4-5 раз в день. Оно должно быть полноценным и калорийным. 15-20% рациона должны составлять белки, в основном животные, 20-35% – жиры, остальное – углеводы. При развитии туберкулеза лечение предусматривает увеличение калорийности рациона на 15-20%. Необходимо не менее 100 г белка ежедневно, причем животного происхождения – как минимум половина.

Жиров должно быть не меньше 100 г, – углеводов – 500-550 г. Если туберкулез быстро прогрессирует, либо у пациентов с обострением хронического процесса, количество углеводов уменьшают до 300-350 г, жиров до 70-90 г в сутки. В качестве дополнительной поддержки организма очень важны поливитамины.

Выздоравливающим больным полезно санаторно-курортное лечение: солнечные ванны, морские купания. Тем не менее, резко менять климатическую зону можно только после того, как острая вспышка процесса была приостановлена. Также на этом этапе показана физиотерапия.

Это основное направление в лечении туберкулезного процесса. Микобактерия туберкулеза крайне устойчива как к воздействиям внешней среды, так и к лекарственным препаратам. Она способна проникать внутрь фагоцитов (иммунных клеток, поглощающих чужеродные агенты) человека, сохраняя жизнеспособность, или создавать так называемые персистирующие, дремлющие формы.

Те концентрации лекарственных веществ, которые могли бы быстро привести к ее гибели, в организме живого человека недостижимы. Поэтому выбирая, чем лечить туберкулез, всегда используют одновременно от 2 до 6 лекарственных препаратов, а длительность курса лечения может достигать года.

Монотерапия (использование только одного противотуберкулезного средства) не только неэффективна, но и приводит к развитию резистентности (лекарственной устойчивости).

По спектру действия противотуберкулезные препараты делятся на:

1. Антибиотики широкого спектра действия (производные рифампицина, фторхинолоны, аминогликозиды).
2. Синтетические химиопрепараты, которые действуют только на микобактерию туберкулеза (тиамиды, Этамбутол и т.д.)

Согласно рекомендациям ВОЗ, существует 4 стандартных схемы лечения (режима химиотерапии) при туберкулезе, каждый из которых разделяют на фазу интенсивной терапии, которая продолжается от 2 до 6 месяцев, и фазу продолжения лечения – от 4 до 12 месяцев:

В фазу интенсивной терапии лечение включает большее количество препаратов и относительно высокие дозировки (Изониазид, Рифампицин, Этамбутол).

В это время главное – остановить размножение микобактерий, уменьшить бактериальную популяцию. Обычно эта стадия лечения проводится в условиях стационара.

В фазу продолжения лечения часть лекарств отменяют. На этой стадии лечения основная цель – подавить персистирующие формы микобактерий.

Тем не менее, даже в эту фазу лечение туберкулеза легких у взрослых, как и у детей, проводится с использованием не менее чем 2 противотуберкулезных препаратов одновременно (например, Изониазид и Рифампицин).

Различные режимы лечения туберкулеза применяются в зависимости от того, как долго длится заболевание, как далеко зашел туберкулезный процесс, были ли рецидивы, есть ли предпосылки для развития резистентности микобактерии к лекарственным препаратам.

Первую фазу терапии обычно проводят в стационаре, на второй фазе можно осуществлять лечение туберкулеза амбулаторно. Препаратами, действующими на возбудителей туберкулеза легких, лечение часто вызывает нежелательные реакции. По причинам возникновения они могут быть:

Аллергические. Обычно развиваются на 2-4 неделе приема препаратов. Это может быть кожная сыпь, зуд, насморк, повышение температуры, бронхоспазм.

Лечат эти состояния с помощью десенсибилизирующих препаратов, в том числе гормональных.

Токсические. Проявляется в виде признаков интоксикации – тошнота, головная боль, слабость. Возможны токсические поражения органов слуха, почек, сердечно-сосудистой системы.

Токсико-аллергические. Симптомы могут быть разнообразны и малопредсказуемы. Возможны диспептические проявления, невриты, гепатиты, миокардиты, изменения состава крови.

Для того чтобы уменьшить токсическое действие лекарства на организм, параллельно с лечением используют витамины, гепатопротекторы и тому подобные средства. Кроме того, возможна замена одного препарата другим той же группы, дробный прием лекарства, изменения способа его введения.

Пациентам, которые плохо переносят противотуберкулезные препараты, обычно проводят контролируемое лечение: в стационаре лекарство принимается в присутствии медработника. Если же пациент переведен на амбулаторное лечение туберкулеза, приходится контролировать, выдавая препараты на небольшой срок и пересчитывая таблетки при визите.

Химиотерапии самой по себе не всегда достаточно для того, чтобы полости распада уменьшились, а бактериовыделение прекратилось, так как вылечить туберкулез только с ее помощью не удается примерно в 30% случаев. Поэтому вместе с этиотропными препаратами используют и другие:

• Глюкокортикоиды (Преднизолон, Дексаметазон),
• Иммуномодуляторы (Ликопид, Глутоксим),
• Антиоксиданты (Тиосульфат натрия, А-Токоферола ацетат),
• Анаболики, в том числе анаболические стероиды (Метилурацил, Пентоксил),
• Десенсибилизирующие средства (Хлорид кальция, Димедрол),
• Витамины (группы В, С, А).

Применение этих средств в комплексе позволяет вылечиться быстрее, оптимизировав срок терапии.

Основные принципы лечения с помощью коллапсотерапевтических методов заключаются в искусственном нагнетании газа между листками плевры (искусственный пневмоторакс) или брюшины (пневмоперитонеум). Условием проведения является деструктивная форма туберкулеза, причем процесс должен быть свежим, без формирования фиброзных изменений.

На современном этапе коллапсотерапия для лечения туберкулеза легких используются довольно редко, так как травматична для больного и обременительна для врача. Коллапсотерапия при туберкулезе применяется в следующих случаях:

Принцип действия коллапсотерапевтических методов заключается в создании относительного покоя для пораженных участков, что способствует спаданию стенок полости.

Со временем газ рассасывается, и его необходимо поддувать. Срок, в течение которого поддерживают контролированный пневмоторакс или пневмоперитонеум, составляет от 4 до 12 месяцев.

Туберкулез легких требует хирургического лечения, если деструктивные процессы – каверны или крупные казеозные образования – в легких не уменьшаются после 3-9 месяцев комплексной химиотерапии.

Также хирургические методы лечения туберкулеза показаны при развитии осложнений – стенозах и деформациях бронхов, хронической эмпиеме (обширного гнойного поражения), ателектазах (участках спадания легочной ткани) и абсцессах. Виды вмешательства:

• 
  Торакопластика – со стороны пораженного легкого удаляют часть ребер и накладывают тугую повязку. Этот способ используется редко, только если невозможно провести лечение более современными методиками, так как после него грудная клетка необратимо деформируется, а пораженное легкое сморщивается.
• Резекция – удаление части легкого вместе с пораженным участком. Удаляется сегмент, доля, а если объем поражения велик, то и легкое полностью.

Полностью вылечить туберкулез легких только с помощью операции невозможно, так как микобактерии остаются в организме даже после того, как основной очаг поражения удален. Поэтому после операции продолжают проводить комплексную химиотерапию.

Стоит помнить, что излечить туберкулез легких возможно. Но процесс этот долгий, трудный и потребует немало сил и терпения.

Тщательно выполняя рекомендации врача насчет лечения и образа жизни, заболевание можно преодолеть в течение года и свести к минимуму возможные последствия.

Развитие торакальной хирургии и фтизиатрии за последние 35 лет представило и продолжает представлять много весьма серьезных научных положений, позволяющих сейчас глубже и более объективно понимать многообразие форм и фаз туберкулеза и по-новому ставить показания к применению многочисленных хирургических вмешательств при поражении туберкулезом легких, бронхов и плевры.

За эти годы разработаны новые методы оперативного вмешательства, позволяющие шире определять показания к хирургическому лечению туберкулеза и с успехом оперировать тех больных, которым до недавнего времени хирургическое вмешательство считалось непоказанным. Современные достижения в области анастезиологии и реаниматологии позволили обезопасить оперативный период и резко снизить осложнения послеоперационного периода.

Разработка новых методов оперативного вмешательства, особенно резекции легкого при туберкулезе, привела к значительному изменению показаний к ранее применявшимся операциям. Почти полностью оставлено лечение искусственным пневмотораксом и, таким образом, операция пережигания спаек. Не применяется операция на диафрагмальном и межреберном нервах. Резко сократилось применение торакопластики и экстраплеврального пневмолиза. При эмпиемах плевры ведущей операцией стала плеврэктомия.

Местная инфильтрационная анестезия уступила место наркозу, проводимому методом интубации трахеи и главных бронхов. Организуются палаты и отделения реанимации и интенсивной терапии для больных в послеоперационном периоде.

Разработаны показания к хирургическому вмешательству на легких, бронхах и плевре, усовершенствована техника хирургических операций и введены в практику новые хирургические операции.

Вполне естественно, что в связи с развитием хирургической техники, анестезиологии и реаниматологии показания к хирургическому лечению туберкулеза легких расширились. Этому особенно способствовали работы многих авторов, собравшие и осветившие на страницах журналов и в диссертационных работах отдаленные результаты различных видов хирургического лечения.

Естественно, что успехи современной хирургии туберкулеза тесно связаны с достижениями химиотерапии, на фоне которой проводится весь период хирургического лечения. Однако не все формы туберкулеза поддаются консервативной терапии.

Так разноречивые мнения существуют о лечении больных с такой формой туберкулеза, как туберкулема (казеома) легкого поскольку ряд фтизиатров считают, что эта форма туберкулеза имеет благоприятное течение и что оперировать таких больных следует лишь после длительной безуспешной химиотерапии, только при повторных вспышках процесса и бактериовыделении.

Для обоснования об-лее активной хирургической тактики мы приводим гистотопограмму резецированного участка легкого с двумя ту-беркулемами (казеома-ми), на которой отчетливо видны два казеозных фокуса, один из которых — без явлений расплавления, другой — в фазе начального расплавления казеоза (рис. 56).

Причины и сроки начала расплавления казеоза еще не уточнены, однако уже достоверно известно, что казеозные фокусы диаметром более 2 см расплавляются значительно чаще, чем более мелкие казеозные фокусы. Известно также, что противотуберкулезная терапия при ту-беркулемах (казеомах) легкого не дает эффекта, так как фокус казеоза лишен сосудистой сети и поступление препаратов в казеозные массы затруднено.

В литературе имеются сообщения, что расплавившаяся туберкулема (казеома) после выделения казеозных масс с кашлем превращается в тонкостенную полость в легком, которая самостоятельно рубцуется и, таким образом, больной излечивается от туберкулеза. Возможно, что такие единичные наблюдения имеют место. Однако, как правило, расплавляющиеся казеозные массы медленно и не полностью выделяются в бронхи и удаляются с кашлем. За началом расплавления по ходу выделения казеозных масс следует специфическое воспаление дренирующего бронха по типу панбронхита, и по мере уменьшения казеозных масс наступают выраженные воспалительные изменения окружающей туберкулему (казеому) легочной ткани.

Все изложенное выше позволяет шире ставить показания к экономным резекциям легкого у больных с туберкулемой (ка-зеомой), не прибегая к необоснованно длительной химиотерапии.

Для фтизиатра и хирурга важно установить момент отграничения заболевания (каверна, казеома, конгломерат очагов, туморозный бронхоаденит, осумкованная эмпиема и т. д.), не возлагая слишком большие надежды на упорное применение химиопрепаратов при их неэффективности. Этим моментом, т.е. периодом стабилизации и отграничения процесса, нужно воспользоваться для применения хирургического вмешательства — удалить основной, локализованный очаг инфекции как основной источник интоксикации и прогрессирования заболевания.

Хирургическим методам лечения подлежат больные с многочисленными формами туберкулеза легких, бронхопульмональных узлов, бронхов и плевры или его последствий (рубцовый стеноз бронха, цирротические изменения и бронхоэктазии на месте бывшего кавернозного процесса и другая метатуберкулезная патология) при удовлетворительных показателях общего состояния, по тем или иным причинам не получившие излечения от специфической химиотерапии.

У всех больных туберкулезом желательно выполнять хирургическое вмешательство в фазе ремиссии и компенсации процесса. К этому нужно стремиться, применяя комбинации противотуберкулезных препаратов. Однако неуклонное прогресси-рование процесса, легочные кровохарканья и кровотечения, напряженный пневмоторакс и другие осложнения не позволяют без риска для больного дожидаться желаемой ремиссии и стабилизации процесса. Такие осложнения при туберкулезе не являются редкостью, и в этих случаях показания к операции являются неотложными и даже экстренными. У таких больных фаза процесса и снижение показателей функций не должны служить противопоказаниями к операции, которая направлена на устранение угрожающих жизни осложнений туберкулеза.

При проведении плановых операций необходимо произвести комплекс клинических и лабораторных исследований. Они направлены на оценку общего состояния больного и его резервных возможностей, допускающих проведение хирургического вмешательства.

Необходимо наиболее точно установить локализацию и характер туберкулезного процесса и выявить, если есть подозрение, осложнения основного процесса.

Клиническое обследование должно включать:

• 1) изучение анамнеза, осмотр и аускультацию больного;
• 2) рентгенологическое обследование с томографией и в случае необходимости с другими дополнительными методиками;
• 3) лабораторные исследования крови, мочи и мокроты на наличие микобактерий и вторичной флоры и их устойчивость к антибактериальным препаратам;
• 4) бронхоскопию при необходимости с катетербиопси-ей и другими бронхологическими манипуляциями;
• 5) исследование функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Для более объективного представления о функции отдельных участков легочной ткани желательно радиоизотопное исследование-(сканирование) вентиляции и капиллярного кровотока в легких;
• 6) биохимические исследования, определяющие функциональное состояние печени, почек и свертывающей системы крови, что имеет важное значение в планировании гемотрансфузии, необходимость которой возникает почти во всех случаях серьезных хирургических вмешательств на легких, бронхах и плевре.

Бронхоскопия позволяет выявить специфические и неспецифические изменения трахеобронхиального отдела, и в этих случаях до операции необходимо проведение местного лечения, что помогает избежать осложнений со стороны бронхов и легких в послеоперационном периоде.

Во избежание диагностических ошибок, главным образом в отношении злокачественных опухолей, желательно чаще прибегать к различного рода биопсиям (трансбронхиальная, трансторакальная и открытая) путем медиастинотомии и торакотомии Эта рекомендация имеет особое значение у лиц старше 40 лет с наличием округлых образований в легком (туберкулема периферический рак) и при плевритах неясной этиологии (мезотелиома). Ряд легочных заболеваний (саркоидоз, хроническая пневмония, невыраженные клинические бронхоэктазы доброкачественные опухоли и кисты и т. д., не говоря уже о различных проявлениях злокачественных опухолей) ставит перед фтизиатром, рентгенологом и хирургом весьма трудные задачи Возросшие трудности дифференциальной диагностики объясняются патоморфозом туберкулеза и нарастающим числом неспецифических бронхиальных заболеваний, особенно рака легкого Эти затруднения более выражены у больных пожилого возраста ичень важно своевременно диагностировать злокачественную опухоль чтобы не тратить время на проведение противотуберкулезной терапии и тем самым пропустить сроки возможного хирургического вмешательства.

Современные достижения легочной хирургии позволяют оперировать детей, подростков, взрослых и пожилых людей. Поэтому возрастные показатели не должны служить противопоказанием к необходимому хирургическому вмешательству. Следует указать что проведение хирургических вмешательств у детей и пожилых лиц должны осуществляться подготовленными хирургами и анестезиологами, так как возрастные особенности организма требуют осторожности как в проведении наркоза, так и при хирургических манипуляциях.

Опорным пунктом для применения хирургического вмешательства является патологоанатомическая сущность процесса. При выраженных формах туберкулеза легких отсутствие мико-бактерий туберкулеза в мокроте не может служить основанием для отказа от операции.

В период хирургического лечения больных туберкулезом легких особая роль принадлежит противотуберкулезным препаратам, применение которых позволяет предупредить ряд послеоперационных осложнений, а при их появлении — успешно с ними бороться. Общее и местное антибактериальное лечение в сочетании с неспецифической противовоспалительной и десенсибилизирующей терапией способствует также необходимому для успешного завершения операции оздоровлению больных бронхиальной астмой.

В тех случаях, когда нет показаний к неотложному хирургическому вмешательству, больные должны подвергаться предоперационной антибактериальной подготовке с применением различных сочетаний препаратов. Химиотерапия перед операцией зависит от характера процесса. При наличии положительных сдвигов лечение противотуберкулезными препаратами должно продолжаться. При отсутствии тенденции к улучшению необходимо предложить больному хирургическое лечение.

Наличие устойчивости микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам не является противопоказанием к операции. Конечно, при проведении предоперационной подготовки желательно сохранить неиспользованными 1—2 препарата туберкулостатического действия с сохранившейся к ним чувствительностью микобактерий туберкулеза для проведения лечения в послеоперационном периоде.

При выраженных формах прогрессирования специфического процесса, когда улучшения состояния больного на фоне проводимого лечения не происходит, сроки предоперационной антибактериальной терапии не должны превышать 3—5 нед. Применение рифампицина и этамбутола в предоперационном и послеоперационном периоде у больных, ранее не получавших этих препаратов, целесообразно и эффективно. Окончательное решение о необходимости и сроках операции выносит консилиум врачей (фтизиатр, рентгенолог, анестезиолог, хирург и др.).