Патогенетическая и симптоматическая терапия при туберкулезе

1. Лечебно-охранительный режим дозированные физической нагрузки

2. Диета № 11. (каллораж не менее3-3,5тыс. ккал., 6-ти разовое питание, 2-й витаминный завтрак).

3. Витаминотерапия с целью восстановления необходимых резервов. Гиповитаминоз обнаруживается у всех больных с активным туберкулезом и усугубляется при приеме противотуберкулезных препаратов. Назначение витамина С улучшает окислительные процессы, оказывает десенсибилизирующее действие, особенно в период лечения стрептомицином, канамицином, изониазидом и ПАСК.

Витамин В6 (пиридоксин) назначают больным при лечении изониазидом и другими производными ГИНК, протионамидом. Эти препараты нарушают биотрансформацию пиридоксина, если больной не принимает этот витамин, возникают тяжёлые нарушения функции центральной и периферической нервной системы. Особенно необходим пиридоксин больным, получающим изониазид внутривенно.

Витамин В1 (тиамин) назначают больным при лечении изониазидом, этионамидом, канамицином, стрептомицином. Витамин В12 (цианокобаламин) показан больным туберкулезом, получающим антибиотики широкого спектра действия — стрептомицин, флоримицин, канамицин, рифампицин, которые вызывают дисбактериоз кишечной флоры и нарушение синтеза этого витамина. При лечении больных этионамидом необходимо назначать витамин РР (никотиновая кислота) в связи с возможностью появления пеллагроидного синдрома.

4. Иммуностимуляторы (тималин, Т-активин, тимоген, левомизол). Препараты иммуномодулирующего действия — левамизол, диуцифон, Т-активин используют в качестве корректоров нарушенной при туберкулезе Т-системы лимфоцитов. Они ускоряют репаративные процессы, стимулируют очищение полостей от казеоза. Как специфические иммуномодулирующие препараты при туберкулезе применяют туберкулин и вакцину БЦЖ. Эти препараты повышают фагоцитоз, усиливают лимфо- и кровообращение в очаге поражения, стимулируют репаративные процессы

5. ГКС оказывают выраженное противовоспалительное и десенсибилизирующее действие и за счет этого ограничивают развитие фиброза в пораженном органе. Их применяют при формах туберкулеза с выраженной экссудативной тканевой реакцией, когда воспалительные изменения сами по себе угрожают состоянию больного и наблюдается избыточное формирование соединительной ткани. При плевритах и других серозитах глюкокбртикоиды уменьшают экссудацию и ускоряют ресорбцию жидкости. Наряду с этим они оказывают симптоматический эффект — снижают токсемию при тяжелых формах казеозной пневмонии, остром милиарном туберкулезе, туберкулезном менингите. Применяются при милиарном туберкулезе, туберкулезном менингите, серозно-экссудативном плеврите, осложнённом течении первичных форм, аллергии на противотуберкулезные препараты. Вместе с а/б ШСД и противотуберкулезными препаратами. Срок применения – до 6 недель. После отмены – НПВС.

6. Анаболические стероидные препараты рекомендуется назначать больным туберкулезом при гипотрофии, анорексии, астении, при выраженной интоксикации. Неробол, ретаболил, метиландростенолон стимулируют синтез белка в организме, нормализуют углеводный и жировой обмен. Инсулин в небольших дозах, повышая утилизацию глюкозы в тканях и стимулируя процессы тканевого метаболизма, повышает резистентность организма к туберкулезной инфекции, ускоряет репаративные процессы.

7. Инсулин применяется у больных с вялотекущими формами с повышенным образованием фиброза ( 3-5 ЕД/сут. на глюкозе).

8. При надпочечниковой недостаточности применяются минералокортикоиды. Могут быть использованы как стимуляторы рассасывания.

а) десенсибилизирующая – применяется у больных с экссудативными процессами, сопровождающихся повышенной чувствительностью (определяют порог чувствительности к туберкулину. 1-ю дозу вводят соответственно пороговой, затем каждую неделю повышают на порядок);

б) стимулирующая – применяется при вялом, торпидном течении, характеризуется преобладанием пролиферации. (1-я доза на порядок выше пороговой, постепенно увеличивают дозу)

10. Ингибиторы протеолитических ферментов (гордокс, контрикал). Применяется при бурном течении воспаления с образованием обширной зоны казеоза.

11. Десенсибилизирующие средства часто используют в комплексной терапии больных туберкулезом. Пипольфен, супрастин, димедрол, препараты кальция назначают для устранения аллергических реакций, вызванных туберкулезной инфекцией или плохой переносимостью противотуберкулезных препаратов.

12. Ввиду того, что туберкулезное воспаление протекает на фоне избытка продуктов перекисного окисления липидов, ответственных за повреждение мембран, капилляров и воспалительную реакцию, целесообразно больным назначатьантиоксиданты(А-токоферол, тиосульфат натрия). Способствуя коррекции перекисного окисления липидов, антиоксиданты ускоряют рассасывание инфильтрации и заживление полостей распада, препятствуют избыточному развитию фиброза в легких. Уменьшая гипоксию, антиоксиданты улучшают трофику легочной ткани, печени, мышцы сердца и других органов и тем самым создают условия для полноценного излечения от туберкулеза

13. В качестве патогенетических средств при туберкулезе используютантикининовые препараты. Активация компонентов кининовой системы у больных туберкулезом и накопление свободных кининов в очаге поражения поддерживают воспалительные реакции и усугубляют деструктивные процессы. Назначение продектина, пирмидина, андекалина одновременно с антибактериальными препаратами ускоряет рассасывание инфильтративных явлений в легких и способствует исчезновению симптомов интоксикации

14. При комплексном лечении больных туберкулезом с успехом используют лидазу. Ее лечебное действие направлено на деполимеризацию и расщепление гиалуроновой кислоты основного вещества соединительной ткани и, соответственно, на повышение проницаемости гистогематического барьера. При этом редуцируются экссудативная и продуктивная воспалительные реакции, достигается частичное рассасывание рубцовой ткани.

16. Физиолечение: электрофорез с гепариновой мазью, лидазой, УЗ, индуктотермия

Патогенетическое лечение туберкулеза

Антибактериальная терапия не всегда оказывается достаточно эффективной, сроки её применения составляют многие месяцы и даже годы. Излечение туберкулеза обычно происходит ценой дефекта пораженного органа. Кроме того, в период длительной химиотерапии специфический противовоспалительный эффект может сопровождаться побочным действием препаратов. В связи с этим наряду с использованием этиотропных препаратов часто возникает необходимость в применении средств, направленно воздействующих на восстановление функции и морфологии пораженного органа, его тканей, на поддержание общего гомеостаза организма больного.

Патогенетические средства по направленности действия делятся на 3 группы:

Средства, влияющие на иммунологический статус больных (левамизол, этимизол, нуклеинат натрия, метилурацил и др.);
Средства, влияющие на формирование соединительной ткани (преднизолон, пирогенал, лидаза);
Средства, обладающие аитиоксидантным действием: а-токоферол, тиосульфат натрия.

Препараты второй группы назначаются для предотвращения грубых фиброзных изменении в зоне специфического туберкулезного воспаления, для увеличения проницаемости фиброзной капсулы крупных очагов или туберкулёз. При применении препаратов этой группы необходимо учитывать возможность обострения и прогрессирования туберкулезного процесса в связи с увеличением проницаемости тканевых мембран. Поэтому обязательным является одновременное назначение не менее трех противотуберкулёзных препаратов.

Среди патогенетических средств, т.е. воздействующих на механизмы патогенеза туберкулезного процесса, все большее распространение получили гормональные препараты и, прежде всего, гормоны коры надпочечников и их синтетические аналоги — гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон и др.

Применение глюкокортикостероидов в лечении туберкулеза может преследовать в лечении туберкулеза, как минимум, три цели:

Во-первых, больным с острым процессом (милиарным туберкулезом или казеозной пневмонией) можно назначить глюкокортикостероиды в большой дозе (например, 60-100 мг преднизолона) на несколько дней для предупреждения или снятия токсических и аллергических явлений. В этот период их сочетают с иммуномодуляторами — препаратами вилочковой железы, димефосфоном, ксимедоном.
Во-вторых, возможна 4-8 недельная терапия гормонами в умеренной дозе для снятия воспалительной реакции. Курс преднизолона начинают с 20-25 мг/сутки с постепенным снижением дозы на 5 мг в неделю, что предупреждает синдром отмены. В этом режиме применение стероидов пролонгированного действия нежелательно.
В-третьих, гиперхроникам с тяжелым волнообразным течением показано длительное применение преднизолона в дозе 5 мг в качестве заместительной терапии, поскольку у этой категории больных отмечают гипофункцию коры надпочечников.

Нельзя забывать о том, что глюкокортикоиды угнетают клеточный иммунитет. В общей практике известно, что у больных, не получавших лечение, с латентным туберкулезным процессом применение преднизолона приводит к стероидному туберкулезу. Следовательно, при включении этих гормонов в комплексное лечение туберкулеза необходимо строго следить за приемом этиотропных препаратов, а в общей практике больным с остаточными изменениями при использовании иммунодепрессантов показано, как минимум, назначение изониазида.

В нынешней эпидемиологической ситуации перед назначением иммунодепрессантов в высоких дозах или длительным курсом необходимо тщательно собрать фтизиатрический анамнез и провести контрольную рентгенографию органов грудной клетки (или флюорографию).

В руководстве Международного союза по борьбе с туберкулезом в 1996 г. были сформулированы показания к применению кортикостероидных препаратов при туберкулезе:

Тяжелые аллергические реакции на туберкулиностатики или другие препараты;
Плевральный, перикардиальный или перитонеальный выпот;
Туберкулез глаз, гортани, сужение мочеточников при туберкулезе почек — для уменьшения образования рубцовой ткани;
Тяжелые случаи туберкулезного менингита;
Крайне тяжелое течение туберкулеза, легких;
Недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона) — заместительная терапия.

Там же указано, что рекомендуемая доза в легких случаях составляет 10 мг/сутки в течение 4-6 недель с последующим снижением и отменой, в тяжелых случаях и при туберкулезном менингите в качестве начальной дозы назначают 60-80 мг преднизолона с последующим снижением. Для больных, получающих рифампицин, доза кортикостероидов должна быть увеличена на 50% в первые 3-4 недели. Доза преднизолона для детей составляет 1-3 мг/кг и также зависит от тяжести состояния.

Таким образом, указанные гормоны оказывают выраженное противоспалительное и десенсибилизирующее действие и за счет этого ограничивают развитие фиброза в пораженном органе. Их применяют при формах туберкулеза с выраженной экссудативной тканевой реакцией, когда воспалительные изменения сами по себе угрожают состоянию больного и наблюдается избыточное формирование соединительной ткани. При плевритах и других серозитах глюкокортикоиды уменьшают экссудацию и ускоряют ресорбцию жидкости. Наряду с этим они оказывают симптоматический эффект — снижают токсемию при тяжелых формах казеозной пневмонии, остром милиарном туберкулезе, туберкулезном менингите.

Человек обладает высокой естественной резистентностью к туберкулезу с существенными индивидуальными вариациями. При изучении близнецов было показано, что одновременно туберкулез чаще встречается в монозиготных парах, чем в гетерозиготных. Попытка связать восприимчивость к туберкулезу с HLA-фенотипом дала противоречивые данные. Связь восприимчивости с расой также не была убедительной. Как ранее уже говорилось, существенное влияние на вероятность возникновения туберкулеза у человека оказывают возраст и питание. В момент заболевания, как правило, происходит какое-то нарушение этой резистентности или потеря специфического иммунитета.

Значимость иммунитета при туберкулезе может быть проиллюстрирована следующими фактами. При локальном первичном инфицировании в течение первой недели 50% макрофагов содержит микробактерии туберкулеза, при повторном инфицировании большинство бактерий быстро разрушаются, микобактерию туберкулеза содержит только 3% макрофагов. Этот возбудитель — факультативный внутриклеточный паразит и в организме преимущественно находится в фагосомах макрофагов. Это обусловлено еще тем, что микобактерия туберкулеза синтезирует фермент, ингибирующий слияние фагосомы с лизосомами.

Доминирующие иммунные клетки при туберкулезе — В-лимфоциты, а наиболее распространенная патология — разрушение межклональных взаимосвязей за счет расстройств Т- регуляторных влияний и цитокинового звена. Т-клетки, пролиферирующие в ответ на специфические антигены микобактерий, секретируют лимфокины, активирующие макрофаги к выполнению защитных функций.

Пассивная и активная иммунотерапия: при заболеваниях органов дыхания широко применяют методы активной и пассивной иммунотерапии. Пассивная иммунотерапия базируется на препаратах, восполняющих недостаток гуморального иммунитета. Для этой цели применяют наливную свежезамороженную плазму, гипериммунную стафилококковую плазму, человеческий Ig (гамма-глобулин) и др. При лечении туберкулеза применение этих средств актуально при тяжелой суперинфекции у ослабленных больных.

Лабораторные критерии иммунной недостаточности: содержание CD3+ лимфоцитов ниже 50%, уровень реакции бласттрансформации с фитогемагглютинином ниже 50%, соотношение CD4+/ CD8+ менее 1,3. В практике врача широкого профиля можно ориентироваться как на клинические признаки, так и на наличие лимфопении.

Препараты вилочковой железы. При туберкулиновой гипо- и анергии, объективной картине снижения клеточного иммунитета целесообразно применение препаратов вилочковой железы в качестве заместительной терапии, по иммунологическим свойствам их относят к иммуномодуляторам. В эту группу входят тималин (5-20 мг ежедневно в течение 4-10 суток), тактивин (100 мкг/сутки 5 дней подряд), тимпентин. К синтетическим иммуномодуляторам относят декарис. Средняя продолжительность курса иммуномодуляторов при туберкулезе — 1 месяц. Прием иммуномодуляторов считают более эффективным в вечернее время.

Препараты иммуномодулирующего действия — левамизол; диуцифон, Т-активин используют в качестве корректоров нарушенной при туберкулезе Т-системы лимфоцитов. Они ускоряют репаративные процессы, стимулируют очищение полостей от казеоза. Как специфические иммуномодулирующие препараты при туберкулезе применяют туберкулин и вакцину БЦЖ. Эти препараты повышают фагоцитоз, усиливают лимфо- и кровообращение в очаге поражения, стимулируют репаративные процессы.

В виду того, что туберкулезное воспаление протекает на фоне избытка продуктов перекисного окисления липидов, ответственных за повреждение мембран, капилляров и воспалительную реакцию, целесообразно больным назначать антиоксиданты (а-токоферол, тиосульфат натрия). Способствуя коррекции перекисного окисления липидов, антиоксиданты ускоряют рассасывание инфильтрации и заживление полостей распада. Препятствуют избыточному развитию фиброза в легких. Уменьшая гипоксию, антиоксиданты улучшают трофику легочной ткани, печени, мышцы сердца и других органов и тем самым создают условия для полноценного излечения туберкулеза.

В качестве патогенетических средств при туберкулезе используют антикининовые препараты. Активация компонентов кининовой системы у больных туберкулезом и накопление свободных кининов в очаге поражения поддерживают воспалительные реакции и усугубляют деструктивные процессы. Назначение продектина, пирмидина, андекалина одновременно с антибактериальными препаратами ускоряет рассасывание инфильтративных явлений в легких и способствует исчезновению симптомов интоксикации.

При комплексном лечении больных туберкулезом с успехом используют лидазу. Ее лечебное действие направлено на деполимеризацию и расщепление гиалуроновой кислоты основного вещества соединительной ткани и, соответственно, на повышение проницаемости гистогематологического барьера. При этом редуцируются экссудативная и продуктивная воспалительные реакции, достигается частичное рассасывание рубцовой ткани.

Существует ряд других средств патогенетического воздействия: при туберкулезе, которые значительно реже применяют в клинической практике. Непременным условием эффективного использования, любой патогенетической терапии является проведение ее на фоне полноценного специфического антибактериального лечения.

Патогенетическая терапия при туберкулезе – это комплекс мер, которые должны нормализовать и активизировать защитные механизмы, имеющие очень важное значение в лечении заболеваний. Главной целью применения патогенетических препаратов является активизация процессов регенерации.

Многие врачи назначают пациентам химиопрепараты, которые не способны в полной мере заживить поражённые ткани. В свою очередь патогенетическая терапия помогает наилучшим образом регенерировать ткани. Данная методика состоит из нескольких видов терапии, наиболее важными из которых является диетотерапия и иммунотерапия.

Особенности диетотерапии

Любой инфицированный туберкулёзной палочкой пациент имеет нарушенный обмен веществ и витаминный баланс, и ситуация усугубляется из-за применения лекарственных препаратов. Поэтому крайне важно придерживаться правильного питания при лечении туберкулёза.

Диетотерапия позволяет решать следующие задачи:

Обеспечить пациента сбалансированным питанием, при этом учитывая, что из-за туберкулёза хуже происходит усвоение белков, жиров и углеводов, а также более интенсивно расходуются витамины и минералы;
повысить защитные свойства организма, которые направлены на борьбу с инфекциями и интоксикацией;
нормализовать обменные процессы;
восстановить ткани, поражённые туберкулезными палочками.

Больным нужно строго придерживаться диеты, которая имеет такие условия:

Наличие в рационе питания минимум 100 граммов белка, из которого 60% должны быть животные белки;
запрещено употреблять чересчур много жиров, которые снижают аппетит;
суточная норма приёма углеводов должна отвечать физиологическим потребностям (до 500 граммов);
в период обострения и во время постельного режима взрослым нужно употреблять 2500 калорий в сутки, в случае полупостельного режима – 2800 калорий, в случае затихания обострений – 3500 калорий (употребление чрезмерно большого количества калорий не помогает, а наоборот провоцирует возникновение осложнений);
при остром течении туберкулёзной болезни желательно питаться небольшими порциями через каждые 2-3 часа;
из рациона нужно исключить очень жирное мясо и птицу, чистый животный жир, острые соусы, сладкие выпечки с большим количеством крема;
в случае обострения экссудативного плеврита следует значительно ограничить употребление соли (до 3 граммов в сутки), жидкостей и блюд, усиливающих жажду.

В большинстве случаев во время патогенетической терапии для комплексного лечения туберкулёза врачи прописывают приём стероидных противовоспалительных препаратов (глюкокортикостероидов). Данные препараты позволяют решить несколько задач:

Чтобы предупредить или снять токсические и аллергические явления. Для этого да 3-5 дней назначают большие дозировки глюкокортикоидов, если у больных наблюдается острое протекание воспалительного процесса (казеозная пневмония, милиарный туберкулёз).
Чтобы успокоить воспалительные процессы. Для этих целей на протяжении 4-8 недель применяют терапию, во время которой пациенты употребляют глюкокортикоидные гормональные средства (преднизолон) в умеренной дозировке – сначала 20 мг ежедневно, а потом постепенно снижая до 5 мг.
Как заместительная терапия. Пациентам, которые имеют гиперхронические заболевания, течение которых является тяжёлым и волнообразным, назначают длительный приём преднизолона (по 5 мг/сут.), так как данная категория больных обычно страдает гипофункцией коры надпочечников. У людей с туберкулёзом скрытой формы, которые не прошли курс лечения, преднизолон может стать причиной развития стероидного туберкулёза. Именно поэтому при назначении данных гормональных препаратов обязательно нужно строго соблюдать правила приёма этиотропных медикаментов. При этом людям с остаточным посттуберкулёзным изменением в случае употребления иммунодепрессантов обязательно нужно назначить изониазид.

В 1996 году Международный союз борьбы с туберкулёзными заболеваниями установил ситуации, когда нужно применять кортикостероидные препараты. К ним можно отнести симптоматику следующих осложнений:

Тяжёлых аллергических реакций на введение туберкулина;
плеврального, перикардиального или перитонеального выпота;
глазного и гортанного туберкулёза;
сужение мочеточников в случае почечного туберкулёза (чтобы уменьшить образование рубцов на тканях);
тяжёлых случаев протекания таких болезней, как менингит и синовит;
тяжёлого течения лёгочного туберкулёза.

Тот же МСБТ установил рекомендуемую дозировку глюкокортикостероидов:

Лёгкие случаи: 10 мг ежедневно на протяжении 4-6 недель с постепенным уменьшением дозы и дальнейшей отменой;
тяжёлые случаи (включая туберкулёзный менингит): 60-70 мг с сокращением дозы;
лечение пациентов, которым назначили приём рифампицина: 130-140 мг на протяжении 3-4 недель с дальнейшим уменьшением дозы;
лечение несовершеннолетних: 1-3 мг на каждый килограмм веса (но не более 60 граммов в сутки – зависит от сложности протекания заболевания).

Помимо стероидных противовоспалительных препаратов, во время патогенетической терапии при туберкулезе врачи также назначают:

Инсулин. Данный гормон обладает антигистаминным и противовоспалительным действием, а также улучшает обменные процессы. Стандартная дозировка инсулина для подкожного введения составляет 5-8 единиц единожды в сутки до обеда, а курс приёма – на протяжении 4-6 недель. Если у пациента наблюдается плохой аппетит и выраженное снижение веса, необходимо вводить по 6-8 единиц за полчаса перед едой.
Гепарин. Это противовоспалительный, десенсибилизирующий, дезинтоксикационный препарат, стандартная дозировка которого – 1 мл (5000 единиц). Вводят гепарин внутримышечно через день на протяжении 4-12 недель (при хорошей свёртываемости крови). Суточная дозировка может достигать 20 000 единиц. В таком случае длительность курса составит 10 дней (в обязательном порядке нужно контролировать свёртываемость крови).

Особенности иммунотерапии

При развитии туберкулёзных процессов ухудшается состояние иммунной системы и нарушаются межклеточные взаимосвязи из-за снижения Т-регуляторного воздействия и ослабления цитокиновых звеньев. Именно поэтому патогенетическая терапия должна включать меры по корректировке нарушений иммунитета. Для этого врачи могут назначать следующие средства:

Если своевременно скорректировать свободно радикальный статус и гипоксическое состояние, патогенетическая терапия (соблюдение диеты и повышение иммунитета) поспособствует успешному лечению туберкулёзных процессов в организме.

Патогенетическая фармакотерапия направлена на нормализацию и мобилизацию защитных механизмов, играющих решающую роль в исходе заболевания.

Одна из важнейших целей назначения патогенетических средств — это воздействие на процессы регенерации. Лечение больных туберкулезом только химиопрепаратами ведет к несовершенному типу заживления пораженных тканей. Применение патогенетической терапии позволяет достичь более совершенного процесса регенерации тканей.

Диетотерапия.Все больные туберкулезом страдают нарушением обмена веществ и витаминного баланса, которые усугубляются применяемыми препаратами. Поэтому правильное питание больного туберкулезом имеет большое значение.

Задачи диетотерапии заключаются:

· в обеспечении организма полноценным питанием в условиях распада белков, ухудшения обмена жиров и углеводов, усиленного расхода витаминов и минеральных веществ;

· повышении защитных сил организма, направленных против инфекции и интоксикации;

· нормализации обмена веществ;

· восстановлении тканей, пораженных туберкулезной инфекцией.

Всем перечисленным требованиям отвечает диета № 11. В диете должно быть не менее 100—110 г белка, а в период выздоровления — 120—140 г (в том числе 60 % — животного происхождения). Нельзя перегружать диету жирами, так как они могут снизить аппетит. Количество углеводов дают на уровне физиологической потребности (400 — 500 г).

При обострении и постельном режиме достаточно 2500 — 2600 ккал в день, при полупостельном режиме — 2700 — 2900 ккал, при затихании обострения — 3300 — 3600 ккал. Более высокая энергетическая ценность рациона не считается полезной. Быстрая и большая прибавка массы тела может не улучшить, а ухудшить состояние больного.

В период острого течения туберкулезного процесса целесообразно питание малыми порциями 6 раз в день. Из диеты исключают очень жирные сорта мяса и птицы, бараний, говяжий и кулинарный жиры, острые и жирные соусы, торты и пирожные, содержащие большое количество крема. При туберкулезе, осложненном экссудативным плевритом, резко ограничивают содержание поваренной соли (до 3,5 г) и воды, запрещают блюда, усиливающие жажду.

К патогенетическим лекарственным средствам, применяемым в комплексном лечении больных туберкулезом, относятся:

нестероидные средства (кислота ацетилсалициловая, индометацин, ибупрофен и др.);
стероидные средства (глюкокортикоиды — гидрокортизон, дексаметазон, преднизолон, триамцинолон и др.);
другие средства, обладающие противовоспалительной активностью (инсулин, гепарин, этимизол);

2) антиоксиданты (витамин Е, АЦЦ и др.);

3) антикоагулянты прямого действия (гепарин, гепарин натрий, антитромбин); непрямого действия (синкумар, фенипин, неодикумарин);

4) антиагреганты (кислота ацетилсалициловая, дипиридамол, пентоксифиллин и др.);

5) антикининовые препараты (адекалин, калликреин);

6) пирогенные препараты (пирогенал, продигиозан);

7) ферментные препараты (лидаза, трипсин, химотрипсин и др.);

8) анаболические стероиды (феноболин, ретаболил и др.);

10) антигистаминные средства (супрастин, тавегил, телфаст и др-);

11) витаминотерапия (витамины, группы В, А, С, РР и др.);

12) биогенные стимуляторы (стекловидное тело, ФИБС, экстракт и взвесь плаценты, экстракт алоэ жидкий);

13) иммуномодуляторы (тимоген, тималин, Т-активин, ликопид, полигексоний);

14) средства, улучшающие микроциркуляцию в зоне поражения (курантил, ксантинола никотинат, трентал, пирикарбат, декстран и др.).

Патогенетическая терапия больных туберкулезом органов дыхания зависит от формы и фазы процесса.

Нестероидные средства.Важно, чтобы применение этой группы патогенетических средств не привело вследствие побочных эффектов к ограничению приема per os туберкулостатиков. Последние данные научных исследований говорят о слабой эффективности этой группы препаратов у больных туберкулезом, и назначать их не рекомендуется.

Стероидные средства (глюкокортикостероиды).Применение глюкокортикостероидов в лечении туберкулеза может преследовать несколько важных целей.

Во-первых, больным с острым процессом (милиарным туберкулезом или казеозной пневмонией) можно назначить глюкокортикоиды в большой дозе (например, 60—100 мг преднизолона) на несколько дней для предупреждения или снятия токсических и аллергических явлений.

Во-вторых, возможна 4—8-недельная терапия глюкокортикоидными гормональными средствами в умеренной дозе для снятия воспалительной реакции. Курс преднизолона начинают с дозы 20 — 25 мг/сут с постепенным снижением ее на 5 мг в неделю. Для предупреждения синдрома отмены лучше назначать гормональную терапию через день.

В-третьих, гиперхроникам с тяжелым волнообразным течением туберкулезного процесса показано длительное применение преднизолона в дозе 5 мг в качестве заместительной терапии, поскольку у этой категории больных отмечается гипофункция коры надпочечников. У больных с латентным туберкулезным процессом, не получавших лечения, применение преднизолона приводит к стероидному туберкулезу. Следовательно, при включении этих гормональных средств в комплексное лечение нужно строго следить за приемом этиотропных препаратов, а больным с остаточными посттуберкулезными изменениями при использовании иммунодепрессантов показано, как минимум, назначение изониазида.

Другие средства с противовоспалительной активностью.Инсулин. Оказывает антигистаминное, противовоспалительное действие с улучшением обменных процессов при введении подкожно по 5 — 8 ЕД 1 раз в день перед обедом в течение одного — полутора месяцев. Подкожное введение 6 — 8 ЕД инсулина за 30 мин до еды показано больным с плохим аппетитом и выраженным снижением массы тела.

Гепарин. В качестве противовоспалительного, десенсибилизирующего, дезинтоксикационного средства с 80-х гг. XX в. применяют гепарин по 1 мл (5 тыс. ЕД) внутримышечно через день в течение одного — трех месяцев (при минимальном изменении свертываемости крови). Суточная доза гепарина может составлять 10—20 тыс. ЕД. Препарат вводят внутримышечно в течение десяти дней и более, но при этом обязателен контроль свертываемости крови.

Иммунотерапия.Микобактерия туберкулеза — факультативный внутриклеточный паразит и в организме преимущественно находится в фагосомах макрофагов. Это обусловлено еще и тем, что микобактерии синтезируют фермент, ингибирующий слияние фагосомы с лизосомами. Доминирующие иммунные клетки при туберкулезе — Т-лимфоциты, а наиболее распространенная патология — нарушение межклеточных взаимосвязей за счет расстройств Т-регуляторных влияний и цитокинового звена. Т-клетки, пролиферирующие в ответ на специфические антигены микобактерий, секретируют лимфокины, активирующие макрофаги к выполнению защитных функций. Коррекция нарушений иммунитета при туберкулезе имеет большое значение.

Иммуномодуляторы. Препараты вилочковой железы. При туберкулиновой гипоаллергии и анергии, объективной картине снижения клеточного иммунитета целесообразно применение препаратов вилочковой железы в качестве заместительной терапии. В эту группу входят тималин (5 — 20 мг ежедневно в течение 4—10 суток), Т-активин (100 мкг/сут 6 дней подряд), тимпентин. К синтетическим иммуномодуляторам относят левамизол, его применяют в дозе 2,5 мг/кг в течение двух дней, затем — 1-дневный перерыв; курс лечения составляет 30 суток. Средняя продолжительность курса назначения иммуномодуляторов при туберкулезе — 1 месяц. Прием иммуномодулирующих средств считают более эффективным в вечернее время.

С недавнего времени во фтизиатрии используют диуцифон (300 мг/кг в сутки в течение 1—2 недель). Внутрь препарат назначают в течение пяти дней 3 раза в сутки после еды в дозе 0,3 — 0,6 г/сут.

Ксимедон назначают по 0,5 г 3 — 4 раза в день в течение полутора—двух месяцев, что позволяет усилить реакции клеточного иммунитета и репарацию легочной ткани.

Ликопид назначают по 10 мг в течение 10 дней.

Возможно комбинированное применение кортикостероидов и иммуномодуляторов. Примером сочетанного применения кортикостероидов и иммуномодуляторов может быть следующая схема: утро — 10 мг преднизолона; день — 10 мг преднизолона; 22 ч — 1 мл Т-активина подкожно.

Анаболические стероиды. Определенный стимулирующий эффект на клеточный иммунитет оказывают анаболические стероиды: неробол, ретаболил и их аналоги. Они улучшают аппетит, способствуют восстановлению и наращиванию массы тела, исчезновению туберкулезной интоксикации. Назначение средств этой группы противопоказано беременным и кормящим матерям, а также больным острым гепатитом и раком предстательной железы.

Плазмозамещающие растворы (гемодез, реополиглюкин) также положительно влияют на иммунитет. Биогенный стимулятор, приготовленный из плазмы человеческой крови, — плазмол. Препарат назначают по 1 мл подкожно ежедневно или через день, 30 инъекций на курс. Хороший эффект оказывает свежезамороженная плазма крови (криоплазма).

Коррекция свободнорадикального статуса и гипоксических состояний у больных туберкулезом. В последние годы не вызывает сомнения ведущая роль свободнорадикального окисления (СРО) в патогенезе многих заболеваний легких (туберкулеза, бронхиальной астмы, пневмонии, саркоидоза, бронхитов и др.).

Свободные радикалы и активные формы кислорода образуются при последовательном присоединении электронов к кислороду и в процессе свободнорадикального перекисного окисления липидов (ПОЛ).

Туберкулез и другие легочные заболевания могут приводить к недостаточности антиоксидантной защиты и развитию так называемого оксидативного стресса.

Золотым стандартом для антиоксидантной терапии при заболеваниях легких с точки зрения доказательной медицины является N-ацетилцистеин (АЦЦ — флуймуцил). Препарат инактивирует практически все разновидности активных метаболитов кислорода, в том числе наиболее реакционноспособные формы.

Флуимуцил обладает выраженным муколитическим действием, оказывая сильное разжижающее действие и уменьшая вязкость в отношении любого вида секрета; мукорегуляторной активностью: способен снижать адгезию бактерий на эпителиальных клетках слизистой оболочки, облегчает отделение мокроты и значительно смягчает кашель; обладает мощными антиоксидантными свойствами.

Выпускается и препарат флуимуцил в сочетании с антибиотиком.

Флуимуцил — антибиотик ИТ — лиофилизированное сухое вещество во флаконах, один флакон содержит: тиамфеникол глицинат ацетилцистеинат 0,81 г (эквивалент 0,5 г тиамфени-кола).

Показания к применению — осложнения туберкулеза, острый и хронический бронхит; пневмония; бронхоэктатическая болезнь и вторичные бронхоэктазы; обструктивная эмфизема легких; бронхиолит; абсцесс легких; гиповентиляция и ателектаз, обусловленные обструкцией бронха слизисто-гнойной пробкой.

Противопоказаниями к применению препарата флуимуцил антибиотик ИТ являются: повышенная чувствительность к компонентам препарата (N-ацетилцистеину или тиамфениколу); нарушения кроветворения; выраженные нарушения функции печени и/или почек.

Гипоксен (полидигидроксифенилентиосульфонат натрия). Можно при туберкулезе применять отечественный препарат нового поколения, обладающий антиоксидантным и антигипоксическим действием.

Назначается при активации свободно-радикальных процессов и гипоксических состояниях. Позволяет компенсировать циркуляторную, респираторную, тканевую (метаболическую) гипоксию.

Витамин Е (а-токоферол) — регулятор перекисного окисления липидов и антиоксидант по 1 капсуле 3 раза в день сроком до двух месяцев.

Физиотерапевтические методы. Ультразвук и индуктотермия показаны при очаговом, инфильтративном и ограниченном диссеминированном туберкулезе легких; туберкулеме с деструкцией после рассасывание инфильтрации; кавернозном туберкулезе в случае недостаточной эффективности предшествующей терапии; торпидном течении инаклонности к отграничению процесса.

Электрофорез различают внутриорганный и тканевой. При внутриорганном электрофорезе внутривенно или внутримышечно вводят антибактериальный препарат, на пике концентрации подключают гальванический ток в проекции очага. При тканевом электрофорезе с катода (-) подают аминокапроновую и аскорбиновую кислоты, гидрокортизон, ПАСК, теофиллин; с анода (+) — атропин, витамин В, димедрол, хлорид кальция, стрептомицин, туберкулин. Электрофорез можно назначить в любую фазу процесса, но не рекомендуют при легочно-сердечной недостаточности II —III степени, при кровохаркании, легочном кровотечении, повышенной чувствительности к электрическому току.

УВЧ-терапия (импульсное электрическое поле). Метод можно применять с первых дней специфического лечения при экссудативном типе воспаления и для лечения сопутствующих туберкулезу заболеваний.

Аэрозоль-терапия показана большинству больных туберкулезом органов дыхания. Воздействие может быть этиотропным, бронхолитическим (растворы атровента, беродуала), противовоспалительным, муколитическим.

Лазерная терапия в последние годы все чаще рекомендуется к применению при замедлении положительной динамики на фоне химиотерапии туберкулеза. Лазеротерапия действует как на фокус поражения, так и на рефлексогенные зоны. Лазерное облучение крови назначают при тяжелых процессах с сохраняющейся интоксикацией.

Массаж необходим больному с обструктивным типом нарушений вентиляции, когда трудно отходит мокрота. Можно использовать и полный набор приемов массажа в следующем соотношении: поглаживание — 10%, растирание и разминание — по 25 %, вибрация — 40 %. Длительность процедуры — 15 мин. После ее окончания важно хорошо откашляться.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Читайте также: