Патоморфоз туберкулеза у детей

В современных условиях, характеризующихся снижением массивности и вирулентности инфекции, возросшей общей и специфической резистентностью организма, изменились структура и течение первичных форм туберкулеза.

Преобладают ограниченные, продуктивные формы туберкулеза, редко выявляются казеозная пневмония, милиарный туберкулез, менингит, абдоминальные формы.

В прошлом туберкулезный процесс у детей характеризовался наклонностью к обширному казеозному поражению лимфоузлов и лимфогематогенной диссеминации и генерализации, нередко заканчивавшихся развитием туберкулезного менингита. По материалам клиники детского туберкулеза ЛПМИ в 1951 — 1954 гг. менингит в структуре больных туберкулезом составлял 28,2…29,1 %.

Начиная с 1962 г. больные менингитом исчислялись единицами или их вообще не было. Генерализованные диссеминированные формы туберкулеза встречаются среди детей в 2,1 % случаев. Основной клинической формой у детей стал туберкулез внутригрудных лимфоузлов, чаще всего протекающий по типу малых форм.

Первичный туберкулезный комплекс встречается в 2 раза реже, редко диагностируют экссудативный плеврит (2,8 %). Доля больных внелегочным туберкулезом не превышает 6,4 %; послепервичные формы туберкулеза отмечены лишь у 6,4 %. Классический первичный туберкулезный комплекс с выраженным легочным и лимфонодулярным компонентом встречается редко.

У половины детей локальные формы туберкулеза выявляются на этапе обратного развития.

Это, с одной стороны, свидетельствует об относительно благополучном течении туберкулеза, а с другой — о трудностях своевременного выявления. Изменились клинические проявления первичного туберкулеза у детей: редко отмечается острое начало, с лихорадкой и выраженными симптомами интоксикации; чаще встречается бессимптомное, инапперцептное течение.

Введение больших доз растворимых антигенов может вызвать иммунологический паралич, который специфичен и продолжается до тех пор, пока антиген нерсистирует в организме. Создание лекарственно-индуцированной толерантности отмечено при применении иммунодепрессантов (имуран, 6-меркаптопурин, аметоптерин, циклофосфамид и др.). Механизм действия этих препаратов связан с их влиянием на клеточное деление, синтез нуклеиновых кислот или белка. Иммунодепрессанты действуют не специфически, а…

С аллергическими проявлениями при туберкулезе часто отождествляют кожно-туберкулиновые реакции, которые, как указано выше, по своему механизму являются реакциями клеточного иммунитета. В современных исследованиях аллергия трактуется как одно из проявлений иммунитета и, как все иммунные реакции, в разных ситуациях может быть либо полезной, либо вредной для организма. Аллергические реакции связаны как с клеточным, так и с…

Заболевание развивается в результате сложного взаимодействия микробного фактора, макроорганизма и социальных условий среды. При туберкулезе особенно велико значение социальных факторов. Характер возникающего туберкулезного процесса и его проявления в значительной степени обусловлены биологическими свойствами возбудителя. Наиболее патогенны для человека М. tuberculosis, которые, по данным А. Е. Рабухина, обнаруживаются у 95…98 % больных туберкулезом. Частота выделения М….

У детей частое аэрогенное заражение обусловлено возрастными анатомофизиологическими особенностями — короткие и широкие носовые ходы способствуют быстрому проникновению микобактерии. Возможно контактное заражение от больных туберкулезом, при использовании инфицированной одежды больных, игрушек, книг, посуды и других предметов. Известны случаи заражения людей при уходе за больными животными. Редкие случаи контактного заражения описаны у хирургов, патологоанатомов, мясников. При…

Употребление в пищу инфицированного молока, молочных продуктов и мяса чаще приводит к первичной локализации процесса в органах брюшной полости, однако возможно также появление очагов в легких и во внутригрудных лимфатических узлах. Об этом свидетельствуют и материалы любекской трагедии, когда 261 ребенку ввели per os вместо вакцины БЦЖ культуру вирулентных микобактерии туберкулеза. В результате вскрытия 71…

Несмотря на то что туберкулез у детей вызывается тем же возбудителем, что и у взрослых, клинические проявления его имеют существенные отличия. У детей чаще всего отмечается первичный туберкулез, который имеет свои особенности течения в отличие от вторичного. Анатомо-физиологические особенности реактивности развивающегося организма ребенка также оказывают влияние на клиническое течение туберкулеза. Часто у детей не бывает выраженных локальных изменений туберкулеза, а начальные проявления туберкулезной инфекции выражаются общими симптомами интоксикации или даже только появлением впервые положительной туберкулиновой реакции.

Классическими признаками первичного туберкулеза являются: сравнительно недавно появившиеся положительные туберкулиновые реакции; значительное поражение всей лимфатической системы (лимфатических узлов, сосудов); частое вовлечение в процесс бронхов и серозных оболочек; высокая сенсибилизация тканей и систем к возбудителю туберкулеза, что сопровождается возможностью генерализации процесса гематогенным, лимфогенным и бронхогенным путем, а также возникновением параспецифических токсико-аллергических реакций (кератоконъюнктивиты, узловатая эритема, скрофулодерма и т. д.), наклонностью специфических изменений в легочной ткани и лимфатических узлах к казеозному перерождению с последующим отложением солей кальция в процессе обратного развития, склонностью к самозаживлению. Способность детского организма, особенно раннего возраста, на сравнительно небольшой очаг отвечать общими функциональными расстройствами создает условия для возникновения такой детской формы туберкулеза, как туберкулезная интоксикация. Объясняется эта особенность детского организма интенсивным ростом при недостаточном морфологическом и функциональном развитии его органов и систем, в первую очередь центральной нервной системы. В современных условиях заражение вирулентными ми-кобактериями туберкулеза детей происходит на фоне специфического иммунитета, вызванного вакцинацией и ревакцинацией БЦЖ. Значительно уменьшились также массивность и вирулентность туберкулезной инфекции благодаря широкому проведению общих и специфических профилактических мероприятий, в частности специфической химиотерапии и химиопрофи-лактики.

У большинства детей и подростков первичное инфицирование, выявляемое пробой Манту с 2 ТЕ (у 0,5—1,4% обследованных), протекает бессимптомно, а заболевание развивается лишь в 6,7% случаев. При этом выявляются начальные и малые формы туберкулеза: ранняя туберкулезная интоксикация (4,5% случаев), малая форма туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (2,2%).

Однако установлено, что в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (вираже туберкулиновых реакций), несмотря на отсутствие выраженных клинических проявлений и наличие только одной, впервые выявленной положительной туберкулиновой реакции, наблюдается напряжение Т- и В-системы иммунитета, характеризующее период развития активной сопротивляемости организма, что указывает на необходимость проведения химиопрофилактики для предупреждения развития болезни.

Основными факторами, способствующими оживлению эндогенной туберкулезной инфекции у давно инфицированных детей, являются эндокринная перестройка организма в препубертатном возрасте, а также хронические неспецифические заболевания. Поэтому среди всего контингента детского населения больных туберкулезом значительное место занимают дети препубер-татного возраста.

В связи с благоприятными эпидемиологическими и иммунологическими сдвигами снизилась специфическая гиперсенсибилизация организма, что не могло не отразиться на клиническом течении и привело к патоморфозу туберкулеза у детей. Прежде всего на фоне резкого снижения заболеваемости туберкулезом, а также смертности значительно уменьшилось число тяжелых острых и генерализованных форм — милиарного туберкулеза, туберкулезного менингита, казеозной пневмонии, обширных гематогенных диссеминаций с генерализацией процесса в другие органы и т. д. Снизилась туберкулиновая чувствительность: так, у 25% впервые выявленных детей с локальными формами туберкулеза отмечается отрицательная проба Пирке при положительной реакции Манту.

В настоящее время среди клинических проявлений туберкулеза у детей характерным считают поражение лимфатической системы, которое проявляется главным образом специфическими морфологическими изменениями в лимфатических узлах вплоть до казеозного перерождения и распространением в ряде случаев процесса на бронхи. При этом у детей с каждым годом увеличивается количество малых форм туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Тщательная рентгенодиагностика с использованием зонографии и боковой томографии корней легких, а также томографии с поперечным размазыванием теней позволяет диагностировать малые формы бронхоаденита в фазе инфильтрации. Химиотерапия с использованием изониазида и этамбутола этих форм приводит к полной ликвидации патологических изменений у 73,8% больных. Однако в настоящее время осложненное течение заболевания туберкулезом у детей все еще занимает определенное место. Осложнения в основном связаны с выраженными изменениями в лимфатических узлах. Наиболее часто наблюдаются поражения бронхов, а также долевые и сегментарные процессы.

В то же время патоморфоз туберкулеза у детей коснулся и поражения бронхов. За последние 15 лет процент обнаружения туберкулеза бронхов снизился в 2,7 раза: с 40 до 14,7. Специфические воспалительные изменения в бронхах у большинства больных в настоящее время протекают бессимптомно и имеют ограниченный продуктивный характер.

Большие остаточные изменения, наблюдаемые в виде мета-туберкулезных пневмосклерозов после осложненного бронхоле-гочным поражением первичного внутригрудного туберкулеза, являются не только источником рецидивов, но и базой для развития хронических неспецифических заболеваний легких у 17,6% детей. В то же время в современных условиях стирается грань между клиническими проявлениями первичного и вторичного туберкулеза у детей в препубертатном возрасте. У впервые инфицированных лиц этой группы туберкулез легких протекает в виде не только бронхоаденита и первичного комплекса, но и ограниченных очаговых и инфильтративных форм туберкулеза.

В настоящее время наряду с другими факторами (эпидемиологическая ситуация, физиологические особенности данного возрастного периода и т. д) на течение туберкулеза детей препу-бертатного возраста (12—14 лет) оказывает влияние фактор акселерации. Акселерация, наблюдающаяся во всем мире, проявляется увеличением длины тела и других его параметров (окружность головы, грудной клетки), более ранним половым созреванием и появлением очагов окостенения скелета по сравнению с этими показателями у предшествующего поколения. В то же время акселерация не оказала такого стимулирующего влияния на развитие вегетативных систем, причем многими авторами отмечается, что функциональные способности кардио-респираторной системы современных школьников до 15 лет, несмотря на более высокий уровень их физического развития, достоверно ниже, чем у школьников. Причина этого в гипокинезии детей, как и других возрастных групп населения, в связи с ростом цивилизации.

Патоморфоз может быть истинным, т. е. спонтанным, естественным. В этих случаях он обусловлен измененными условиями жизни и окружающей среды, а также эндогенными — конституциональными и иммунологическими факторами, способствующими повышению резистентности организма. Другой его вид — искусственно индуцированный патоморфоз — вызывается воздействием различных лечебных и профилактических мероприятий. Наблюдается и так называемое мнимое, или ложное, представление об изменившихся характере и течении болезни вследствие иной ее трактовки, внедрения в практику новых методов диагностики и т. д. Эти варианты патоморфоза имеют место и при туберкулезе, в особенности при первичных его формах.

Как известно, в конце прошлого и в начале настоящего столетия первичный туберкулез часто отмечался не только у детей и подростков, но и у лиц 18—25 лет, причем во многих случаях он протекал тяжело и остро с массивным поражением не только легких, но и внутригрудных, внутрибрюшных и периферических лимфатических узлов, менингеальных оболочек, кожи, костей и других органов. Процесс нередко заканчивался летально. Такие формы болезни в свое время наблюдали И. И. Мечников, Л. А. Тарасевич и Burnet (1911) среди населения некоторых районов нашей страны, а другие исследователи — в Турции, Палестине, Чили, на европейском континенте во время первой мировой войны. В период Великой Отечественной войны нам, как и некоторым другим клиницистам, пришлось вновь столкнуться с этим явлением. Но и в условиях мирного времени неинфицированные лица в возрасте 17—25 лет заболевали раньше значительно чаще по сравнению с туберкулиноположительными.

Положение существенно изменилось в последние годы. Неинфицированные стали заболевать значительно реже по сравнению с лицами, перенесшими в прошлом заражение и имеющими скрытые туберкулезные очаги в легких, лимфатических узлах или в других органах. Это явление— общее для населения ряда экономически развитых стран. В Марийской АССР показатели заболеваемости туберкулезом органов дыхания неинфицированных и невакцинированных БЦЖ детей и подростков до 17 лет в настоящее время в 3 раза меньше, чем уровень заболеваемости туберкулиноположительпых, а заболеваемость привитых в 2,4 раза ниже по сравнению с ыезаражепными и невакцинированными.

По данным Н. С. Страхова (1973), неинфицированные взрослые заболевают теперь в 6 раз реже, чем инфицированные без рентгенологических изменений в легких, и в 150 раз меньше по сравнению с туберкулинополо-жительными носителями неактивных специфических очагов или рубцов в легких.

По наблюдениям И. Е. Кочновой (1973), у студентов в возрасте 17— 30 лет с отрицательными туберкулиновыми пробами без рентгенологически определяемых изменений и вакцинированных БЦЖ первичный туберкулез возникает теперь в 100—150—500 раз реже, чем вторичный процесс у туберкулиноположительных со следами перенесенного в прошлом процесса.

В США, по данным Edwards, Lodwell (1973), из 100000 неинфицированных ежегодно заболевают туберкулезом 1,6; из такого же числа туберкулиноположительных и рентгеноотрицательных — 165, а из туберкулино- и рентгеноположительных — 500—1000 человек. В связи с этим абсолютное число заболевших первичным туберкулезом из 190 млн. неинфицированных жителей США составило в 1971 г. всего 3000 человек, а из 16 млн. инфицированных — 36 500 человек.

Аналогичную, хотя и не столь выраженную, закономерность можно установить на обширном и тщательно изученном материале Датского туберкулезного индекса. В результате 12-летнего наблюдения за 626 260 лицами от 15 до 44 лет, из которых 221 877 были в возрасте от 15 до 24 лет, когда возможность развития первичного туберкулеза наиболее вероятна, было также установлено, что заболевание первичным туберкулезом среди туберкулипотрицательных и особенно вакцинированных БЦЖ в несколько раз меньше, чем заболевание вторичным туберкулезом среди туберкулиноположительных, а тем более при наличии у них фиброзных изменений и обызвествленных очагов в легких.

Таким образом, в ряде высокоразвитых стран первичный туберкулез в настоящее время не представляет той угрозы, какой он являлся 30— 60 лет назад. Тем не менее это заболевание и теперь отмечается повсеместно как среди детей и подростков, так и среди лиц молодого возраста. В 1969 г. на долю первичного туберкулеза приходилось 7з всей заболеваемости туберкулезом армейских контингентов ФРГ (Liehr, 1971). По данным Liebknecht (1972), первичный процесс определялся у 40% 20— 25-летних жителей Аугсбурга, больных туберкулезом.

В некоторых провинциях Канады (Соскочевань, Британская Колумбия) из общего числа заболевших в 1966—1969 гг. и состоявших в контакте с бацилловыделителями у 72% процесс носил первичный характер. Большей частью это были дети до 14 лет, но среди них насчитывалось немало лиц в возрасте 15—29 и даже старше 30 лет (Grzybowski, 1972). В последние годы заметно увеличился риск заболевания первичным туберкулезом жителей Швейцарии в возрасте 16—40 лет. Но значительно чаще он встречается в настоящее время во многих развивающихся странах, причем не только у детей и подростков, но и у взрослых, особенно молодых людей. Такое положение имеет место, например, в Алжире и Мали. Оно убедительно подтверждается на опыте сравнительного изучения заболеваемости населения Марокко и Голландии (Styblo е. а., 1970). Как следует из табл. 7, проблема первичного туберкулеза еще весьма актуальна для Марокко, между тем как для Голландии значительно большее значение имеет заболеваемость вторичными формами процесса в результате эндогенной суперинфекции.

Но в высокоразвитых странах не только резко снизился риск заболевания первичным туберкулезом, но и существенно изменились его клинические проявления, характер течения и исходы. В настоящее время все реже наблюдается его классическая форма — первичный комплекс. Основной локальной формой стал бронхоаденит, причем небольшой величины. Резко сократилось число больных с обширной и острой гематогенной дис-семинацией, генерализованным лимфаденитом и менингитом.

В последние годы отмечено повсеместное увеличение заболеваемости туберкулезом во всех возрастных группах, включая детей и подростков. При этом отмечено не только увеличение числа больных, но и значительное утяжеление течения туберкулеза. В докладе ВОЗ (1995) туберкулез в настоящее время считают одной из актуальных и в то же время недостаточно оцениваемых проблем здравоохранения в мире. Туберкулез сохраняет высокий уровень заболеваемости даже в высокоразвитых странах.

Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации осложнилась в начале 90-х годов. Численность впервые выявленных больных туберкулезом по сравнению с 1990 г. увеличилась к 2003 г. в 2 раза и в 1,5 раза возросла смертность. Значительно увеличилось число вновь заболевших детей, заболеваемость в этой возрастной группе составляет 17,9 на 100 000 населения. Официальная статистика отдельно не регистрирует заболеваемость подростков, и ее показатели входят в расчет заболеваемости взрослых, в то же время отдельные исследования указывают на значительный рост туберкулеза в этой группе.

Неблагоприятная эпидемическая ситуация привела и к существенному повышению уровня ежегодного инфицирования детей и подростков до 2,5-3%. Около 10% вновь инфицированных лиц заболевают в первые 1-2 года наблюдения локальными формами туберкулеза. Наиболее тревожные показатели свежего инфицирования и заболеваемости детей и подростков имеют место в очагах туберкулезной инфекции, где они превышают в 10 раз уровень общей заболеваемости населения.

Клиника и течение туберкулеза у детей и подростков находится в прямой зависимости от времени инфицирования, массивности заражения и распространенности процесса на момент выявления заболевания. В то же время проблема развития туберкулеза - это не только взаимодействие возбудителя туберкулеза и микроорганизма, но и многочисленные факторы, среди которых важную роль играют социальные условия, вредные привычки и образ жизни подростка.

Этиология. Возбудитель - микобактерии туберкулеза относятся к группе микобактерий, характеризуются большой изменчивостью и высокой устойчивостью к факторам внешней среды. Изменение среды паразитирования микобактерий туберкулеза вызывает изменение их морфологических свойств. Одна из форм их изменчивости - образование лекарственной устойчивости ко всем химиотерапевтическим средствам и антибиотикам. Образуются персистирующие формы, в том числе L-формы и фильтрующиеся микобактерии.

Основной путь распространения инфекции - воздушный и воздушно-капельный. Заражение туберкулезом характеризуется изменением чувствительности к туберкулину. У детей и подростков отрицательные туберкулиновые пробы выпадают положительными и сохраняются длительное время. Их динамика в значительной степени отражает дальнейшее развитие инфекции в организме.

Патогенез туберкулеза. Развитие инфекции начинается с заражения микобактериями туберкулеза. Как правило, инфицирование происходит в детском или подростковом возрасте. Дальнейшее развитие туберкулеза зависит от защитных сил организма, дозы инфицирования и оздоровительных и лечебных мероприятий. Клинические проявления, характер течения и исходы туберкулеза многообразны.

Скрытая инфекция представляет собой начальную фазу взаимодействия возбудителя и макроорганизма и отражает широкую возможность их адаптированного приспособления. У значительной части впервые инфицированных детей и подростков инфекция завершается спонтанным излечением и формированием мелких единичных обызвествлений в лимфоузлах средостения. У таких детей и подростков положительные пробы будут сохраняться долгие годы, и их относят к группе инфицированных лиц. В других случаях ранний период первичной туберкулезной инфекции сопровождается интоксикацией без отчетливых локальных проявлений. В этих случаях устанавливают диагноз туберкулезной интоксикации на основе данных туберкулинодиагностики, клинических признаков заболевания и отсутствия определяемых локальных изменений.

Туберкулезная интоксикация характеризуется активностью туберкулезной инфекции и сопровождается ухудшением общего состояния ребенка или подростка, периодическим повышением температуры тела до субфебрильной, ухудшением аппетита, повышенной или угнетенной нервной возбудимостью, головной болью, нередко тахикардией, наклонностью к интеркуррентным заболеваниям. В периферической крови могут определяться умеренное повышение СОЭ, нейтрофильный сдвиг влево, умеренная эозинофилия и лимфопения. Отмечается также снижение Т-лимфоцитов и их функциональной активности.

Согласно приказу Минздрава России от 21.03.2003 г. № 109 диагноз туберкулезной интоксикации устанавливается только после обследования в условиях специализированного противотуберкулезного учреждения.

У некоторых детей и подростков начало заболевания туберкулезом протекает под маской неспецифических заболеваний легких и даже острых инфекций.

Большой диапазон патофизиологических расстройств, клинических симптомов, специфических, неспецифических и параспецифических изменений обусловливает развитие различных клинических форм туберкулеза. Они могут быть не только результатом первичного заражения и последующего развития локальных форм, но и следствием реактивации остаточных специфических изменений в лимфоузлах и легких.

Сохранение в остаточных очагах персистирующих микобактерии поддерживает приобретенный иммунитет и одновременно представляет риск эндогенной реактивации туберкулезного процесса вследствие реверсии микробных тел до классических микобактерии туберкулеза с последующим их размножением. Эндогенной реактивации туберкулезного процесса способствует повторная суперинфекция, а также ряд факторов, ослабляющих иммунитет. К факторам, способствующим реактивации туберкулеза, относят сопутствующие заболевания и социально-экономические условия жизни. Способствует эндогенной реинфекции подростковый возраст. Туберкулезный процесс характеризуется у подростков прогрессирующим течением с развитием обширных инфильтративных процессов или гематогенной диссеминации с возможным поражением серозных оболочек. Подобные процессы, возникающие у больных со следами перенесенного туберкулеза или ранее инфицированных лиц, получили название вторичных форм туберкулеза. Формирование туберкулезного процесса в подростковом возрасте чаще носит характер вторичного туберкулеза и во многом зависит от состояния диагностики и лечения туберкулеза в детском возрасте. Несмотря на успехи в выявлении и лечении первичного туберкулеза, его лечение еще несовершенно. Даже после лечения длительно сохраняется активность туберкулезного процесса во внутригрудных лимфатических узлах, что и является основой для развития заболевания у подростков. Для предотвращения реактивации остаточных элементов туберкулеза в подростковом возрасте необходимо проведение комплекса оздоровительных мероприятий с учетом социально-экономических факторов и организации системы реабилитационных мероприятий.

Разнообразие локальных проявлений туберкулезной инфекции, вариантов их клинического течения, особенности диагностики, лечения и прогнозов заболевания отражает клиническая классификация туберкулеза. Она включает основные клинические формы туберкулеза, характеристику туберкулезного процесса, осложнения и остаточные изменения после клинического излечения.

1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.

3. Туберкулез других органов и систем:
- мозговых оболочек и центральной нервной системы;
- кишечника, брюшных и брыжеечных лимфатических узлов;
- костей и суставов;
- мочевых, половых органов;
- кожи и подкожной клетчатки;
- периферических лимфатических узлов;
- глаз;
- прочих органов.

Характеристика туберкулезного процесса дается по локализации процесса, клинико-рентгенологическим признакам и наличию в диагностическом материале, полученном от больного, микобактерии туберкулеза (МБТ).

Локализация и распространенность: в легких по долям и сегментам. В других органах - по локализации поражения.

Фаза:
а) инфильтрация, распад, обсеменение;
б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.

Бактериовыделение:
а) с выделением микобактерии туберкулеза (МБТ+);
б) без выделения микобактерии туберкулеза (МБТ-).

Осложнения туберкулеза. Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза

А. Органы дыхания:
1) фиброзные;
2) фиброзно-очаговые;
3) буллезно-дистрофические;
4) кальцинаты в легких и лимфатических узлах;
5) плевропневмосклероз, цирроз.

Б. Другие органы:
1) рубцовые изменения в различных органах и их последствия;
2) обызвествление и др.

Все подростки, у которых выявлен туберкулез, находятся под наблюдением противотуберкулезных диспансеров. Диспансерному наблюдению подлежат:

Первая группа (I) включает наблюдение за больными активными формами туберкулеза любой локализации.

Вторая группа (II) - больные активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания.

Третья группа (III) - дети и подростки с риском рецидива туберкулеза любой локализации.

Четвертая группа (IV) - дети и подростки, находящиеся в контакте с источниками туберкулезной инфекции.

Пятая группа (V) - дети и подростки с осложнениями после противотуберкулезных прививок.

Шестая группа (VI) - дети и подростки с повышенным риском заболевания локальным туберкулезом.

Специально выделена нулевая группа (0), в ней наблюдают детей и подростков, направленных в противотуберкулезные диспансеры для уточнения характера положительной чувствительности к туберкулину и/или для проведения дифференциально-диагностических мероприятий с целью подтверждения или исключения туберкулеза любой локализации.

Для каждой группы больных в противотуберкулезных диспансерах разработан специальный протокол выполняемых обследований и лечебно-оздоровительных мероприятий, а также срок наблюдения.

О взятии на учет под наблюдение противотуберкулезного диспансера, с указанием диагноза и группы диспансерного наблюдения, фтизиатры сообщают в поликлиники по месту жительства подростка. При снятии с диспансерного учета подростки возвращаются под наблюдение участкового врача. Следует иметь в виду, что после лечения в зонах локализации туберкулезного процесса сохраняются остаточные посттуберкулезные изменения в виде обызвествленных лимфатических узлов, уплотненных и/или обызвествленных очагов и фиброзных изменений с различным объемом поражения. Остаточные изменения сохраняются при излечении туберкулеза после эффективной химиотерапии, после хирургического вмешательства, а также при спонтанном излечении туберкулеза. По объему и характеру посттуберкулезных изменений их разделяют на малые и большие.

К малым остаточным изменениям относят единичные (до 3), мелкие (до 1 см), плотные и обызвествленные очаги, ограниченный фиброз в пределах 2 сегментов. Все другие остаточные изменения считаются большими.

При снятии детей и подростков с диспансерного учета в поликлинику указывается полный диагноз.

Примеры диагнозов при передаче подростка в поликлинику:

1. Клиническое излечение очагового туберкулеза легких с наличием малых остаточных посттуберкулезных изменений в виде единичных мелких, плотных очагов и ограниченного фиброза в верхней доле левого легкого.

2. Клиническое излечение диссеминированного туберкулеза легких с наличием больших остаточных изменений в виде многочисленных плотных мелких очагов и распространенного фиброза в верхних долях легких.

3. Клиническое излечение туберкулеза легких с наличием больших остаточных изменений в виде рубцов и плевральных утолщений после малой резекции (S1,2) правого легкого.

У больных внелегочным туберкулезом диагнозы формируются по такому же принципу, с указанием пораженного органа.

Противотуберкулезная служба передает сведения о снятии с учета в поликлинику по месту жительства. В последующем, согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 25.12.2001 г. № 892, такие лица подлежат профилактическим медицинским осмотрам 2 раза в год в течение первых 3 лет после снятия с учета в противотуберкулезном учреждении.

У лиц с большими остаточными посттуберкулезными изменениями развиваются различные неспецифические заболевания органов дыхания, среди которых первое место занимает хронический бронхит. В этих случаях у больных возникает кашель с небольшим выделением мокроты. Постепенно выявляются одышка и нарушения функции внешнего дыхания.

Если участковый педиатр затрудняется с оценкой клинического неблагополучия подростка, он должен проконсультироваться с фтизиатром. Лица с малыми остаточными посттуберкулезными изменениями в большинстве случаев не имеют каких-либо функциональных нарушений и ограничений при продолжении образовании или участии в выборе будущей профессии.

Следует обращать внимание на подростков с большими остаточными посттуберкулезными изменениями. Для них в карту амбулаторного наблюдения должен быть внесен не только диагноз, переданный из противотуберкулезного диспансера, но и план профилактических и оздоровительных мероприятий на все три года наблюдения и ежегодно отмечаться итоги его выполнения. Такие планы целесообразно разрабатывать совместно с фтизиатром. В планах следует особо учитывать пропаганду здорового образа жизни, отказ от курения и употребления алкогольных напитков и приема наркотических средств, рекомендации по участию в физкультурных и спортивных мероприятиях.

Учитывая необходимость рекомендации выбора будущей профессии, а также выбора работы, следует считать противопоказанными те виды работы, при которых имеются профессиональные вредности, в том числе со значительной запыленностью воздуха. Целесообразно воздержаться от поступления в колледжи и другие учебные заведения, которые готовят специалистов, обслуживающих детские коллективы, а также будущих работников пищевых учреждений.

Все вопросы профориентации и выбора учебных заведений для подростков, находящихся под наблюдением противотуберкулезных диспансеров, решают фтизиатры на основе инструкций и методических рекомендаций.

Вопросы, связанные с призывом на военную службу лиц, находящихся на учете в противотуберкулезных учреждениях, строго регламентированы и решаются фтизиатрами совместно с призывными комиссиями. Лиц с большими посттуберкулезными изменениями, находящихся под наблюдением поликлиник, необходимо до прохождения призывной комиссии подвергнуть комплексному обследованию для уточнения функционального и анатомического ущерба в специализированных медицинских учреждениях.