Пищеблоки в туберкулезных диспансерах

Медицинские сотрудники ГБУЗ СК ККПТД периодически выезжают в районы Ставропольского края для оказания практической помощи районным специалистам фтизиатрической службы и проверки оказания противотуберкулезной помощи населению районов. В настоящее время эффективность лечения больных в ГБУЗ СК ККПТД высокая как на стационарном, так и на амбулаторном этапах. Более 70 % впервые выявленных больных деструктивными формами туберкулеза в Ставропольском крае полностью излечиваются от заболевания, для сравнения: этот показатель в других субъектах РФ составляет 63 %.

Здание Ставропольского краевого диспансера построено в 1976 г. по типовому проекту на 525 коек круглосуточного стационара, 60 коек дневного стационара на базе поликлинического отделения и 515 посещений в смену, фактически более 100 тыс. посещений в год.

Диспансер также является клинической базой Ставропольского государственного медицинского университета, интернатуры по фтизиатрии, школы для подготовки врачебных кадров (терапевтов, педиатров, рентгенологов по фтизиатрии) и сестринских кадров.

В состав Ставропольского диспансера входят объекты: главное 4-этажное здание, поликлинический, административно-хозяйственный корпуса, рентгенологическое отделение, клинико-биохимическая и бактериологическая лаборатории с новейшими методами диагностики, прачечная, современная дезинфекторская, два 2-этажных лечебных корпуса и пищеблок. В стационаре круглосуточного пребывания расположено детское отделение, три терапевтических, три хирургических, отделение анестезиологии и реанимации, в которых работают специалисты различного профиля. В лечебных отделениях выделены столовые-буфетные для приема пищи больными.

На всех участках работы службы лечебного питания применим принцип взаимозаменяемости, осуществлен переход на бригадную форму (плановый объем работы распределяется не на отдельных работников, а на коллектив бригады, который гарантирует выполнение работы независимо от сложившихся обстоятельств). За счет такой формы занятости удалось повысить материальную заинтересованность сотрудников пищеблока, снизить текучесть кадров, повысить личную ответственность и культуру обслуживания, улучшить качество приготовления блюд, повысить положительную оценку пациентов.

Доставка и транспортировка пищевых продуктов на склад осуществляется централизованно. Продовольственное сырье и пищевые продукты на всех этапах обращения проверяются на соответствие гигиеническим требованиям, срокам годности, наличие сопроводительных документов (сертификатов соответствия, ветеринарного свидетельства, удостоверения качества). Продукты хранятся на складе согласно принятой классификации по видам и товарному соседству. Выписка питания и учет списания продуктов со склада компьютеризированы.

Рациональное питание туберкулезных больных наряду с приемом противотуберкулезных препаратов является обязательным базисным терапевтическим методом лечения. Патогенетические механизмы туберкулезного поражения при инфильтративных изменениях и на стадии прогрессирующего деструктивного процесса определяют важную роль лечебного питания.

На фоне общей интоксикации, обусловленной активностью туберкулезного процесса, размножением микобактерий и их диссеминацией, у больных наблюдаются гиперметаболические процессы, повышается температура, потливость, появляется тахикардия, снижается аппетит, происходит потеря массы тела. Для обеспечения нормальной жизнедеятельности, повышения иммунитета, стимуляции репаративных процессов, нормализации обменных функций снабжение больного организма адекватным количеством энергии и белка, пищевых веществ, повышенным содержанием в рационе питания витаминов и микроэлементов является необходимым и обязательным. Поэтому главным врачом ГБУЗ СК ККПТД В. С. Одинец, к. м. н., врачом высшей категории, возглавляющим Совет по питанию, постоянно уделяется большое внимание повышению эффективности лечебного питания, много-уровневому контролю соблюдения безопасности пищи и качества выполнения среднесуточного состава продуктового набора.

В настоящее время в диспансере с целью повышения иммунореактивности и резистентности ослабленного организма туберкулезной инфекцией (в зависимости от состояния больного) используются стандартные диеты: высококалорийная диета (ВКД), вариант диеты ВКД с механическим, термическим и химическим щажением – ВКД (ЩД), а также применяется высокобелковая диета (ВБД).

Целевое назначение высококалорийной диеты для больных туберкулезом различной локализации характеризуется достижением достаточного количества калорийности [в режиме относительного покоя 35–40 ккал/кг массы тела (МТ)], животных белков, которое зависит от активности туберкулезного процесса (от 1,5 до 2,5 г/кг МТ), введения СБКС, повышенного содержания витаминов, минеральных веществ (солей кальция, железа, фосфора, йода и др.). Эта диета необходима для профилактики стеатоза печени и ацидотического сдвига умеренным количеством жиров (до 1,0 г/кг МТ), для усиления противовоспалительного действия при активизации процесса ограничением легкоусвояемых углеводов (не более 4–5 г/кг МТ).

О положительном действии усиленного белкового питания в диспансере свидетельствует улучшение общего самочувствия и аппетита больных, прибавка массы тела, удовлетворительная переносимость противотуберкулезных препаратов, появление работоспособности.

Ежемесячно в диспансере проводится анкетирование и опрос по удовлетворенности питанием. Так, в 2012–2014 гг. количество положительных оценок составляло 98 %, а в 1-м полугодии 2015 г. эта цифра выросла до 99,5 %.

Пациентам в отделениях тубдиспансера лечебное питание назначают лечащие врачи. По показаниям сопутствующей патологии (при сахарном диабете, обострении заболеваний ЖКТ, гепатите, обострении панкреатита и др.) они определяют дробное питание, при недостаточности питания и похудении — дополнительное, при непереносимости некоторых пищевых продуктов и пищевой аллергии — индивидуальное питание.

Основные положения при составлении лечебного питания для туберкулезных больных диспансера следующие:

В ГБУЗ СК ККПТД работает две медицинских сестры диетических (на полную ставку). Рабочее место службы лечебного питания диспансера автоматизировано.

При составлении сводного и семидневного меню сотрудники используют картотеку блюд, состоящую из большого количества карточек-раскладок первых блюд, мясных, куриных и рыбных блюд, каш, овощных гарниров и термически обработанных салатов, блюд из молочных продуктов, третьих блюд, выпечки и десертов.

Пример применяемых карточек- раскладок:

• Запеканка из творога с морковью с добавлением СБКС.
• Отварная капуста, запеченная в молочном соусе с добавлением СБКС.
• Соус белый основной со сметаной с добавлением СБКС.
• Омлет натуральный, фаршированный зеленым горошком, с добавлением СБКС.

В ГБУЗ СК ККПТД для повышения аппетита и улучшения усвоения питательных веществ туберкулезных больных в диете активно используются первые блюда: супы, богатые овощами на бульонах, супы молочные, фруктовые желе, кисели.

Слизистые и протертые супы применяются при туберкулезе кишечника, гортани для улучшения репарации поврежденной слизистой кишки, уменьшения бродильных процессов и предупреждения перегрузки кишечника.

Молотые и порционированные блюда из говядины и птицы выписываются 1–2 раза в день. Пациенты также получают колбасу диетическую, сосиски, рыбу морскую и речную в отварном, жареном, запеченном виде, иногда натуральные рыбные консервы в собственном соку.

Повара диспансера готовят разнообразные соусы: томатные, молочные, фруктовые, подливки на бульонах с добавлением лука, чеснока, перца, лаврового листа, зелени. Из напитков пациенты получают овощные и фруктовые соки, компоты, отвар шиповника, чай, кофе, какао.

В диетотерапии немаловажную роль играет не только состав пищи, но и режим питания. В ГБУЗ СК ККПТД питание шестиразовое.

В каждом отделении диспансера активно работает школа здоровья по специфике заболевания. Основная цель школы здоровья — оптимизация, совершенствование доступности и улучшение качества оказания медицинской и профилактической помощи населению.

Обучение в школе здоровья определяется как помощь пациентам в приобретении и поддержании навыков, необходимых для максимального управления их жизнью как в условиях хронического туберкулезного заболевания, так и в определенные периоды жизни (беременность, кормление новорожденного).

Терапевтическое обучение ориентировано на пациента, создано с целью оказания помощи туберкулезным пациентам и их семьям в понимании своего заболевания/ состояния, специфики лечения, в ведении здорового образа жизни, привитии навыков ухода за собой в период контагиозности, сотрудничестве с медицинским персоналом, что в конечном счете ведет к улучшению качества жизни пациента и эффективности лечения.

Лечебно-образовательный процесс рассматривается как полноправная область здравоохранения, составная и непрерывная часть лечебно-профилактической работы с пациентами. Результатом обучения в школе здоровья является прогрессивное изменение представлений пациентов о заболевании, его лечении и рациональном питании, ведущее к умению управлять лечением заболевания, приверженности к выполнению рекомендаций и предписаний лечащего врача.

// ПД

В 1887 г. в шотландском городе Эдинбурге был открыт первый противотуберкулёзный диспансер (от французского слова dispenser - избавлять, освобождать). Впервые это новое учреждение стало оказывать больным не только медицинскую, но и социальную помощь. "Эдинбургская система" получила впоследствии распространение в других европейских странах.

Противотуберкулёзный диспансер (ПТД) - основа отлаженной десятилетиями системы оказания помощи больным туберкулёзом в Российской Федерации. Это учреждение обеспечивает не только лечение, но также учёт и наблюдение за больными на амбулаторном этапе, анализ эпидемиологической ситуации, планирование противотуберкулёзных мероприятий, подготовку кадров.

В структуре ПТД могут быть выделены диспансерное отделение, стационар (диагностическое, терапевтическое, хирургическое и другие отделения), клинико-диагностическая и бактериологическая лаборатории, кабинеты: рентгеновский, эндоскопический, функциональной диагностики, физиотерапевтический, аэрозольный, а также дневной стационар, положение о котором закреплено Приказом МЗ РФ № 50 от 25.03.93 "Об организации дневного туберкулёзного стационара", санаторий-профилакторий и лечебно-трудовые мастерские.

Самая приближенная к населению структура, оказывающая противотуберкулёзную помощь, - фельдшерско-акушерский пункт (ФАП), играющий особо важную роль в борьбе с туберкулёзом на селе. На один ФАП, как правило, приходится немного больных туберкулёзом, что позволяет проводить все необходимые противотуберкулёзные мероприятия. На ФАП хранят дубликат флюорографической картотеки, фельдшер участвует в подготовительных мероприятиях и проведении выездной флюорографии, ведёт санитарно-просветительную работу. Он обязан направлять в туберкулёзный кабинет центральной районной больницы лиц с подозрением на клинические проявления туберкулёза. На каждого больного туберкулёзом, проживающего на участке, заводят учётную форму, при динамическом наблюдении - дубликат контрольной карты диспансерного наблюдения.

Для удобства больные разделены на группы диспансерного учёта, или контингента. Каждая группа имеет конкретный перечень обязательных мероприятий.

1. Взрослых пациентов, подлежащих учёту в ПТД, распределяют на следующие группы.

• 0 (нулевая) группа - лица с туберкулёзом органов дыхания сомнительной активности. Рентгенологическое обследование проводят при зачислении в группу, а в дальнейшем 1 раз в 2 мес. Бактериоскопию и посев выполняют перед зачислением, затем 1 раз в 2-3 мес.
• I группа - больные активным туберкулёзом органов дыхания.
  - I-A подгруппа - больные с впервые диагностированным процессом, обострением или рецидивом. Рентгенологическое обследование проводят перед зачислением в группу, 1 раз в 2 мес. до прекращения бактериовыделения, рассасывания инфильтрации и закрытия каверны, после этого 1 раз в 3-4 мес. до перевода во II группу. Бактериоскопия и посев - при зачислении, 1 раз в месяц при наличии бактериовыделения, а затем 1 раз в 2-3 мес.
  - 1-Б подгруппа - хронический туберкулёзный процесс, продолжающийся более 2-х лет. Рентгенологическое обследование - при проведении лечебных мероприятий 1 раз в 2 мес., при ремиссии - 1 раз в 3-6 мес. Бактериоскопия и посев при проведении лечения - не реже 1 раза в 2-3 мес., при ремиссии - 1 раз в 6 мес.
• II группа - больные с затихающим активным туберкулёзом органов дыхания; Рентгенологическое обследование - 1 раз в 3 мес., бактериоскопия и посев - не реже 1 раза в 3 мес.
• III группа - лица с клинически излеченным туберкулёзом органов дыхания. Рентгенологическое обследование - 1 раз в 6 мес., бактериоскопия и посев - не реже 1 раза в 6 мес.
• IV группа - лица, находящиеся в контакте с бактериовыделителями (в т.ч. работники противотуберкулёзных учреждений) или сельскохозяйственными животными, больными туберкулёзом. Флюорография - не реже 1 раза в 6 мес. Выявление при рентгенографии каких-либо изменений у лиц, бывших в контакте с бактериовыделителем, - показание для проведения компьютерной томографии (КГ) органов грудной клетки. Бактериоскопия и посев - при подозрении на туберкулёз лёгких.
• V группа - больные с внелёгочным туберкулёзом и лица, излеченные от него. Рентгенологическое и бактериологическое обследования проводят как в IV группе.
• VII группа - лица с остаточными изменениями после излеченного (в т.ч. спонтанно) туберкулёза органов дыхания, с повышенным риском его реактивации. Рентгенологическое и бактериологическое обследования проводят перед зачислением в группу, а затем - не реже 1 раза в год.

2. При диспансерном наблюдении детей и подростков существует ещё VI группа, в неё входят дети и подростки с повышенным риском заболевания туберкулёзом, отобранные для наблюдения по результатам туберкулинодиагностики.

Также есть особенности наблюдения и в других группах. Врачу общей практики важно знать, что больных активным лёгочным туберкулёзом наблюдают по I и II группам, а внелёгочным - по V-A и V-Б группам. Лица I группы диспансерного учёта с указанием в диагнозе БК (+) представляют эпидемиологическую опасность для окружающих.

Активный туберкулёз - процесс, при котором у больных бактериологически обнаруживают М. tuberculosis или гистологически выявляют типичные для туберкулёза изменения (гранулёмы), а также характерные для туберкулёза клинико-рентгенологические признаки.

Классификация туберкулёза в Российской Федерации выделяет следующие формы этого заболевания.

• Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков
• Первичный туберкулёзный комплекс
• Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов
• Диссеминированный туберкулёз
• Милиарный туберкулёз
• Очаговый туберкулёз лёгких
• Инфильтративный туберкулёз лёгких
• Казеозная пневмония
• Туберкулёма лёгких
• Кавернозный туберкулёз лёгких
• Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких
• Цирротический туберкулёз лёгких
• Туберкулёзный плеврит (в т.ч. эмпиема)
• Туберкулёз бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и др. (носа, полости рта, глотки)
• Туберкулёз органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями лёгких (кониотуберкулёз)
• Туберкулёз мозговых оболочек и центральной нервной системы
• Туберкулёз кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
• Туберкулёз костей и суставов
• Туберкулёз мочевых и половых органов
• Туберкулёз кожи и подкожной клетчатки
• Туберкулёз периферических лимфатических узлов
• Туберкулёз глаза
• Туберкулёз прочих органов

Российская классификация предусматривает указание в диагнозе локализации и протяжённости процесса (в лёгких по долям и сегментам, а в других органах - по локализации поражения), фазы процесса (инфильтрации, распада, обсеменения либо рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления), а также наличия или отсутствия М. tuberculosis в материале - БК (+) или БК (-).

Рекомендовано также отметить типичные для туберкулёза осложнения: кровохарканье и лёгочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, лёгочно-сердечную недостаточность (ЛСН), ателектаз, амилоидоз, свищи бронхиальные или торакальные и др. По излечении туберкулёза принято описывать остаточные изменения, подразделяемые на малые и большие.

В России в настоящее время происходит переход на Международную классификацию болезней (МКБ) 10-го пересмотра. Раздел туберкулёза в МКБ-10 выглядит следующим образом.

ТУБЕРКУЛЁЗ (А15-А19) Внесённые изменения

Включены инфекции, вызванные М. tuberculosis и М. bovis

Исключены: - врождённый туберкулёз (Р37.0); - пневмокониоз, связанный с туберкулёзом (J65); - последствия туберкулёза (В90.); - силикотуберкулёз (J65).

А15 Туберкулёз органов дыхания, подтверждённый бактериологически и гистологически
А15.0 Туберкулёз лёгких, подтверждённый бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры
А15.1 Туберкулёз лёгких, подтверждённый только ростом культуры
А15.2 Туберкулёз лёгких, подтверждённый гистологически
А15.3 Туберкулёз лёгких, подтверждённый неуточнёнными методами
А15.4 Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, подтверждённый бактериологически и гистологически Исключён, если уточнён как первичный (А15.7)
А15.5 Туберкулёз гортани, трахеи и бронхов, подтверждённый бактериологически и гистологически
А15.6 Туберкулёзный плеврит, подтверждённый бактериологически и гистологически Исключён туберкулёзный плеврит при первичном туберкулёзе органов дыхания, подтверждённый бактериологически и гистологически (А15.7)
А15.7 Первичный туберкулёз органов дыхания, подтверждённый бактериологически и гистологически
А15.8 Туберкулёз других органов дыхания, подтверждённый бактериологически и гистологически А15.9 Туберкулёз органов дыхания неуточнённой локализации, подтверждённый бактериологически и гистологически

А16 Туберкулёз органов дыхания, не подтверждённый бактериологически или гистологически А16.0 Туберкулёз лёгких при отрицательных результатах бактериологических и гистологических исследований
А16.1 Туберкулёз лёгких без проведения бактериологического и гистологического исследований
А16.2 Туберкулёз лёгких без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении
А16.3 Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении Исключён туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, уточнённый как первичный (А16.7)
А16.4 Туберкулёз гортани, трахеи и бронхов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении
А16.5 Туберкулёзный плеврит без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении Исключён туберкулёзный плеврит при первичном туберкулёзе органов дыхания
(А16.7) А16.7 Первичный туберкулёз органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении
А16.8 Туберкулёз других органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении
А16.9 Туберкулёз органов дыхания неуточнённой локализации без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

А17+ Туберкулёз нервной системы
А17.0+ Туберкулёзный менингит (G01*)
А17.1+ Менингеальная туберкулёма (G07*)
А17.8+ Туберкулёз нервной системы других локализаций
А17.9+ Туберкулёз нервной системы неуточнённый (G99.8*)

А18 Туберкулёз других органов
А18.0+ Туберкулёз костей и суставов
А18.1+ Туберкулёз мочеполовых органов
А18.2 Туберкулёзная периферическая лимфаденопатия Исключены: туберкулёз лимфатических узлов: брыжеечных и ретроперитонеальных (А 18.3); внутригрудных (А15.4, А16.3); туберкулёзная трахеобронхиальная аденопатия (А 15.4, А 16.3)
А18.3 Туберкулёз кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
А18.4 Туберкулёз кожи и подкожной клетчатки Исключены: красная волчанка (L93.-) системная красная волчанка (М32.-) А18.5+ Туберкулёз глаза Исключена волчанка века обыкновенная (А 18.4)
А18.6+ Туберкулёз уха Исключён туберкулёзный мастоидит (А18.0+) А18.7+ Туберкулёз надпочечников (Е35.1*)
А18.8+ Туберкулёз других уточнённых органов

А19 Милиарный туберкулёз Включены: туберкулёз генерализованный; диссеминированный туберкулёзный полисерозит
А19.0 Острый милиарный туберкулёз одной уточнённой локализации
А19.1 Острый милиарный туберкулёз множественной локализации
А19.2 Острый милиарный туберкулёз неуточнённой локализации
А19.8 Другие формы милиарного туберкулёза
А19.9 Милиарный туберкулёз неуточнённой локализации

Группы диспансерного учета

Дорогие друзья! Может быть кто-то слышал что-либо на тему, можно ли состоя на учете в тубдиспансере (ну допустим, в 3 группе с диагнозом "клиническое излечение")рассчитывать что заявление о разрешении на временное пребывание в стране для иностранного гражданина будет рассмотрено? Вообще вопрос - есть ли у кого знакомые которые как-то обошли эту проблему? Может быть есть у вас среди знакомых немосквичи, которые сталкивались с этим? Потому что ну пять лет в лучшем случае после операции например стоять на учете, и все это время на 90 ней делать временную регистрацию, ну нелепо это!:( Кстати, то что касается групп диспансерного учета, кому интересно, информация ниже.
Диспансерные группы больных туберкулезом.

Когда у больного диагностируют туберкулез, он берется диспансером на учет для контроля:

- при обратимости - до клинического излечения;
- при необратимости – до конца жизни.

Группировка диспансерных контингентов основана на лечебно-эпидеми­ологическом принципе и позволяет участковому врачу-фтизиатру:
1. правильно формировать группы наблюдения;
2. своевременно привлекать их на обследование;
3. определять лечебную тактику;
4. проводить реабилитационные и профилактические мероприятия;
5. снимать с диспансерного наблюдения.
Конкретная группировка диспансерных контингентов постоянно пересматривается и утверждается Министерством здравоохранения РФ.

Нулевая группа – (0). В нулевой группе наблюдают:
1. Лиц с неуточненной активностью туберкулезного процесса;
2. Лица, нуждающиеся в дифференциальной диагностике, с целью установления диагноза туберкулеза любой локализации.
3. Лиц, у которых необходимо уточнение активности туберкулезных изменений, включают в нулевую А – подгруппу (0-А).
4. Лиц для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний зачисляют в нулевую - Б - подгруппу (0-Б).

Первая группа (I).
В первой группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации. Выделяют 2 подгруппы:
Первая - (I - А) больные с впервые выявленным
заболеванием;
Первая - (I - Б) с рецидивом туберкулеза.
В обеих подгруппах выделяют больных:
- с бактериовыделением (I-А – МБТ+, I-Б - МБТ+);
- без бактериовыделения (I-А – МБТ-, I-Б - МБТ- ).
Дополнительно выделяют больных (I-В), которые прервали лечение или не были обследованы по окончании курса лечения (результат их лечения неизвестен).

Вторая группа (II).
Во второй группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания. Она включает две подгруппы:
Вторая - (II-А) - больные, у которых в результате интенсивного лечения может быть достигнуто клиническое излечение;
Вторая - (II-Б) - больные с далеко зашедшим процессом, излечение которых не может быть достигнуто никакими методами и, которые нуждаются в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и периодической (при возникновении показаний) противотуберкулезной терапии.

Третья группа (III). В третьей группе (контрольной) учитывают лиц, излеченных от туберкулеза любых локализаций с большими и малыми остаточными изменениями или без остаточных изменений.

Четвертая группа - (IV). В четвертой группе учитывают лиц, находящихся в контакте с источниками туберкулезной инфекции. Ее подразделяют на две подгруппы:
Четвертая - (IV-А) для лиц, состоящих в бытовом и производственном контакте с источником инфекции;
Четвертая - (IV- Б) для лиц, имеющих профессиональный контакт с источником инфекции.

Некоторые показатели и критерии тактики диспансерного наблюдения и учета.

Туберкулез сомнительной активности. Данным понятием обозначают туберкулезные изменения в легких и других органах, активность которых представляется неясной. Для уточнения активности туберкулезного процесса выделена 0 (нулевая) – подгруппа диспансерного наблюдения, назначение которой состоит в проведении комплекса диагностических мероприятий.
Основной комплекс диагностических мероприятий проводят в течение 2-3 недель.
Из нулевой группы пациенты могут быть переведены в первую или направлены в лечебно-профилактические учреждения общей сети.

Активный туберкулез это специфический воспалительный процесс, вызванный МБТ и определяемый комплексом клинических, лабораторных и лучевых (рентгенологических) признаков.
Больные активной формой туберкулеза нуждаются в лечебных, диагностических, противоэпидемических, реабилитационных и социальных мероприятий.
Всех больных активным туберкулезом, выявленных впервые или с рецидивом туберкулеза, зачисляют только в I группу диспансерного наблюдения.

Хроническое течение активных форм туберкулеза.
Длительное (более 2 лет), в т.ч. волнообразное (чередованием затихания и обострения) течение заболевания, при котором сохраняются клинико–рентгенологические и бактериологические признаки активности туберкулезного процесса.
Хроническое течение активных форм туберкулеза возникает вследствие позднего выявления заболевания, неадекватного и несистематического лечения, особенностей иммунного состояния организма или наличия сопутствующих заболеваний, осложняющих течение туберкулеза.

Клиническое излечение. Исчезновение всех признаков активного туберкулезного процесса в результате проведенного основного курса комплексного лечения.
Констатация клинического излечения туберкулеза и момент завершения эффективного курса комплексного лечения определяются отсутствием положительной динамики признаков туберкулезного процесса, в течение 2-3- месяцев.
Срок наблюдения в I группе не должен превышать 24 месяца, включая 6 месяцев после эффективного хирургического вмешательства.

Бактериовыделители. Больные активной формой туберкулеза, у которых в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях организма и/или в патологическом материале обнаружены МБТ.
Из больных внелегочными формами туберкулеза к бактериовыделителям причисляют лиц, у которых МБТ обнаруживают в отделяемом свищей, в моче, менструальной крови или выделениях других органов.
Больные, у которых МБТ выделены при посеве пункционного, биопсийного или операционного материала, как бактериовыделители не учитываются.

В целях установления бактериовыделения у каждого больного туберкулезом до начала лечения должна быть тщательно исследована мокрота (воды бронхов) и другое патологическое отделяемое не менее трех раз методом бактериоскопии и посевом.
Обследование повторяют в процессе лечения ежемесячно до исчезновения МБТ, которое в последующем должно быть подтверждено не менее чем двумя последовательными исследованиями (включая культуральными), с промежутками в 2-3 месяца.

Прекращение бактериовыделения (синоним “абацилирование”) - исчезновение МБТ из биологических жидкостей и патологического отделяемого из органов больного, попадающих во внешнюю среду. Абацилирование подтверждается двумя отрицательными последовательными бактериоскопическими и культуральными (посев) исследованиями с промежутком в 2-3 месяца после первого отрицательного анализа.

Остаточные посттуберкулезные изменения. К остаточным изменениям относят плотные кальцинированные очаги и фокусы различной величины, фиброзные и цирротические изменения (том числе с остаточными санированными полостями), плевральные наслоения, послеоперационные изменения в легких, плевре и других органах и тканях, а также функциональные отклонения после клинического излечения.

Единичные (до 3) мелкие (1 см), плотные и обызвествленные очаги, ограниченный фиброз (пределах 2 сегментов) расценивают как малые остаточные изменения.
Все другие остаточные изменения считают большими.

Деструктивный туберкулез - активная форма туберкулезного процесса, с наличием распада ткани, определяемого комплексом лучевых методов исследования.
Основным методом выявления деструктивных изменений в органах и тканях является лучевое исследование (рентгенологическое – обзорные рентгенограммы, томограммы).
Закрытием (заживлением) полости распада считают ее исчезновение, подтвержденное методами лучевой диагностики.

Обострение (прогрессирование). Появление новых признаков активного туберкулезного процесса после периода улучшения или усиление признаков болезни, до диагноза клинического излечения. Возникновение обострения свидетельствует о неэффективном лечении и требует его коррекции.

Рецидив. Появление признаков активного туберкулеза у лиц, ранее перенесших туберкулез и излеченных от него, наблюдающихся в III группе или снятых с учета в связи с выздоровлением.
Появление признаков активного туберкулеза у спонтанно выздоровевших лиц, ранее не состоявших на учете противотуберкулезных учреждений, расценивают как новое заболевание.

Формулировка диагноза при включении или при переводе в группу диспансерного учета.

При включении пациента в 1-ю группу диспансерного учета.
Пример:
1. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого (S, S2) в фазе распада и обсеменения, МБТ +.
2. Туберкулезный спондилит грудного отдела позвоночника с деструкцией тел позвонков Th 8-9, МБТ-.
3. Кавернозный туберкулез правой почки,
МБТ +.

При переводе пациента во II группу (с хроническим течением туберкулеза) указывают ту клиническую форму туберкулеза, которая имеет место на текущий момент.
Во время взятия на учет была инфильтративная форма туберкулеза. При неблагоприятном течении заболевания сформировался фиброзно-кавернозный туберкулез легких (или сохраняется крупная туберкулема с распадом или без него). В переводном эпикризе должен быть указан диагноз фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (или туберкулемы).

При переводе пациента в контрольную группу учета (III) диагноз формулируют по следующему принципу: клиническое излечение той или иной формы туберкулеза (выставляют наиболее тяжелый диагноз за период болезни) с наличием остаточных посттуберкулезных изменений (больших и малых) в виде (указать характер и распространенность изменений, характер и остаточных изменений).

Примеры формулирования диагноза при переводе пациента в контрольную (3) группу диспансерного оучета.
1. Клиническое излечение очагового туберкулеза легких с наличием малых остаточных посттуберкулезных изменений в виде единичных мелких, плотных очагов и ограниченного фиброза в верхней доле левого легкого.
2. Клиническое излечение диссеминированного туберкулеза легких с наличием больших остаточных посттуберкулезных изменений в виде многочисленных плотных мелких очагов и распространенного фиброза в верхних долях легких.
3. Клиническое излечение туберкулемы легких с наличием больших остаточных изменений в виде рубцов и плевральных утолщений после малой резекции (S1, S2) правого легкого.

У больных внелегочным туберкулезом диагнозы формулируют по такому же принципу как у больных туберкулезом легких.

1. Клиническое излечение туберкулезного коксита справа с частичным нарушением функции сустава.
2. Клиническое излечение туберкулезного гонита слева с исходом в анкилоз.

3. Клиническое излечение туберкулезного гонита справа с остаточными изменениями после операции - анкилоз сустава.