Показатель смертности от туберкулеза это

Для эпидемиологической характеристики туберкулезной инфекции применяют следующие основные показатели: инфицированность, заболеваемость, болезненность (контингенты больных), бациллярность, пораженность, смертность, годичный риск заражения (инфицирования). Кроме перечисленных показателей, для более углубленной оценки мероприятий, проводимых противотуберкулезными диспансерами и санэпидстанциями, используют следующие показатели: излечение, прекращение бацилловыделения, частота рецидивов, частота обнаруженных больных с запущенными формами туберкулеза среди впервые выявленных, выявляемость больных при профилактической флюорографии; число умерших от туберкулеза, ранее неизвестных тубдиспансеру.

Инфицированность — процент положительно реагирующих на туберкулин из числа не вакцинированных БЦЖ лиц, которым поставлена туберкулиновая проба. Инфицированность показывает распространенность туберкулезной инфекции среди населения или его отдельных групп. В число инфицированных входят люди, заразившиеся туберкулезом в разные годы и поэтому в различных возрастных группах этот показатель отражает историю распространения инфекции среди населения. Поэтому положительная проба у лиц старшего возраста отражает, как правило, ситуацию, которая была в отдаленном прошлом, а процент положительных реакций у детей в возрасте до 5 лет показывает степень распространенности туберкулезной инфекции за последние годы.

Аллергия к туберкулину, которая развилась после первой встречи человека с туберкулезной инфекцией, продолжает сохраняться у подавляющего большинства людей до конца жизни. Поэтому естественно, что процент положительных реакций на туберкулин увеличивается с возрастом. В то же время инфицирование в разных возрастных группах происходит неравномерно. Заражение в детском возрасте более вероятно, чем в возрасте старше 25 лет. У 80 % инфицированных заражение произошло в возрасте 14 лет, в том числе приблизительно у 40 % — в возрасте до 5 лет. Только 5 % всех инфицированных впервые заразились туберкулезом в возрасте старше 25 лет.

Более достоверные данные об инфицированности получают при постановке туберкулиновых проб среди не привитых вакциной БЦЖ. В большинстве стран, где проводится обязательная вакцинация БЦЖ, получение эпидемиологических данных об инфицированности становится затруднительным.

В этих условиях следует дифференцировать положительные реакции, вызванные инфицированием, от поствакцинальной аллергии. При расчете процента инфицированных среди вакцинированного населения необходимо из числа обследованных вычесть число лиц с поствакцинальной аллергией. Тогда обычная формула расчета процента будет следующей:

Заболеваемость показывает число больных, у которых впервые диагностирован активный туберкулез в течение года, в расчете на 100 000 населения. Так, например, если в городе с населением 150 тыс. человек в течение года зарегистрировано 75 случаев заболевания туберкулезом, то в пересчете на 100 000 населения число заболевших будет составлять:

Более правильно рассчитывать заболеваемость на среднегодовую численность населения. Для этого необходимо сложить численность населения данного города (района) на начало и на конец года и разделить на 2.

Все статистические показатели, которые показывают частоту какого-либо явления (события) среди населения, должны быть рассчитаны на одинаковое число жителей. Только при этом условии они становятся сопоставимыми с частотой заболевания в других городах, районах или странах.

Принято, что рецидивы туберкулеза, возникающие после излечения заболевания, не должны включаться в показатель заболеваемости. Рецидивы учитываются отдельно. Это правило принято также и других странах. При недостаточно хорошем учете и регистрации заболеваний больные с рецидивами часто попадают в число впервые заболевших.

При оценке и сравнении показателя заболеваемости необходимо принимать во внимание, что официальные данные многих стран отражают далеко не полностью фактическую заболеваемость из-за различного подхода к диагнозу туберкулеза и правилам регистрации. Это касается не только развивающихся стран, но и экономически развитых. Например, во Франции, где отмечается сравнительно невысокая заболеваемость, отсутствует система обязательных извещений о новых случаях заболеваний. В Италии нет единых правил регистрации.

Комитет экспертов по туберкулезу Всемирной организации здравоохранения в IX докладе (1975) рекомендовал ввести показатель заболеваемости бациллярным легочным туберкулезом, диагноз которого был бы подтвержден результатами бактериоскопического исследования мокроты, выполненными по стандартной методике. Однако этот показатель пока трудно сравнить, поскольку он включает в большинстве случаев больных, у которых бактериовыделение установлено как при прямой бактериоскопии мазка, так и методом посева, который на 20—30 % увеличивает выявление бациллярных больных. С эпидемиологической точки зрения, выделение показателя заболеваемости бациллярным туберкулезом, установленного по бактериоскопии мазков мокроты, является целесообразным, поскольку эти больные служат основными источниками инфекции. К сожалению, процент бациллярных среди впервые заболевших колеблется в широких пределах от 20 до 70 %. Такие различия объясняются неодинаковым подходом в интерпретации случаев активного туберкулеза и качеством бактериологической диагностики, а также кратностью обследований. В среднем можно принять, что бациллярные среди впервые заболевших туберкулезом составляют 20—30 %.

Важное значение имеет анализ заболеваемости в различных возрастных группах, что позволяет выделить возраст, в котором более часто заболевают туберкулезом, и увидеть изменения в возрастной заболеваемости по годам.

В эпидемиологии хронических болезней пользуются также показателем болезненности. Болезненность (контингенты больных) включает в себя заболевших как в текущем году, так и в предыдущие годы в расчете на 100 000 населения. Для вычисления показателя берут всех больных активным туберкулезом (контингенты больных), состоящих в I, И и V группах диспансерного наблюдения на конец отчетного года. Для этого к числу контингентов, состоящих на учете на начало года, прибавляют взятых на учет вновь выявленных больных в течение года, а также больных с рецидивами туберкулеза и прибывших больных из других мест. Из этой суммы следует вычесть число излеченных от туберкулеза, выбывших в другую местность и умерших в течение года.

Болезненность принято рассчитывать для городов и отдельных территорий, а также для района, обслуживаемого диспансером. При этом учитывается численность населения, проживающего на данной территории, на конец года.

При хорошей постановке выявления и учета контингенты больных отражают действительное распространение заболевания туберкулезом среди населения. В странах, где эта работа организована недостаточно, болезненность может быть низкой и не отражать истинного положения.

В эпидемиологическом плане болезненность показывает число всех известных возможных источников туберкулезной инфекции среди населения, но эпидемиологическое значение больных этой группы неравнозначно. Так, больные внелегочными формами практически не заражают окружающих и поэтому целесообразно выделять болезненность только легочным туберкулезом. Но и эта группа в эпидемиологическом отношении также неоднородна, так как основными источниками инфекции являются бациллярные больные, а роль больных с затихающим активным процессом в распространении инфекции очень незначительна. Резервуар наиболее опасных источников туберкулезной инфекции более объективно характеризует показатель бациллярности — число бактериовыделителей, состоящих на учете диспансера (диспансеров) на конец года в данном городе (районе, области) в расчете на 100 000 населения.

Показатель бациллярности отражает, по существу, и объем необходимой работы в очагах по санитарной профилактике туберкулеза.

Пораженность — число больных активным туберкулезом на 100 000 населения, которое выявляется при сплошном одномоментном обследовании населения района или города (или части территории). Такие обследования являются дорогостоящим мероприятием и их проводят тогда, когда нет достаточно достоверных данных о распространенности заболевания туберкулезом в каком-либо районе или стране или когда необходимо установить полноту выявления больных.

Такие обследования были проведены Всемирной организацией здравоохранения в 1958—1959 гг. в 12 странах Африки, поскольку истинные размеры проблемы туберкулеза на этом контингенте были практически неизвестны.

Сплошное обследование было осуществлено в г. Клину и некоторых других городах.

Смертность — это число умерших от туберкулеза в течение года в расчете на 100 000 населения. Принято различать смертность от всех форм туберкулеза и раздельно — от туберкулеза легких и внелегочных форм. На протяжении длительного времени этот показатель являлся наиболее приемлемым для характеристики распространенности туберкулеза, поскольку регистрация смертей введена раньше и была более точной, чем регистрация заболеваний.

В результате применения эффективных химиопрепаратов для лечения туберкулеза смертность стала быстро снижаться, увеличилась продолжительность жизни больных, что значительно снизило значение показателя смертности.

Фактор смертности от туберкулеза в большинстве экономически развитых стран в течение последнего десятилетия больше не играет значительной роли. В связи с низкой смертностью от этой инфекции Комитет экспертов ВОЗ в 1975 г. пришел к выводу, что этот показатель больше не имеет существенного значения как эпидемиологический критерий распространенности туберкулеза. Кроме того, в настоящее время гораздо труднее установить непосредственную причину смерти больных хроническими формами туберкулеза, так как эти формы туберкулеза ведут к патологическим изменениям в других органах и системах организма, которые и становятся непосредственной причиной смерти. Иными словами, значительная часть больных туберкулезом в настоящее время умирает не непосредственно от туберкулеза, а от его последствий и осложнений. В особенности это касается людей пожилого возраста. Это обстоятельство также снижает значение показателя смертности.

Несмотря на перечисленные недостатки, показатель смертности может быть использован как важный дополнительный критерий для эпидемиологической характеристики туберкулеза, в особенности для оценки динамики смертности от него.

Риск заражения населения (показатель свежего инфицирования, годичный риск заражения, риск инфицирования). Этот показатель в настоящее время признается наиболее важным эпидемиологическим критерием состояния проблемы туберкулеза и распространенности туберкулезной инфекции. Его определяют по результатам двух туберкулиновых проб, проведенных с интервалом в 1 год или несколько лет у одних и тех же людей. Указанный показатель выражается числом лиц, инфицированных микобактериями туберкулеза в течение года на 100 или 1000 населения и может быть рассчитан как для отдельных возрастных групп, так и для всего населения. Риск заражения характеризует интенсивность распространения туберкулезной инфекции среди населения в конкретный период, т. е. вероятность заражения туберкулезом. По существу, показатель риска заражения отражает эффективность лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Риск заражения высчитывается как отношение числа лиц с положительной пробой Манту при втором обследовании к числу лиц с отрицательной реакцией при первом обследовании. Отсюда очевидно, что лица с положительной реакцией при первом обследовании должны быть исключены из расчетов этого показателя. Если между первой и второй пробой интервал составляет несколько лет, полученный показатель следует разделить на число этих лет, чтобы узнать частоту заражений, которые произошли в течение года.

Кроме основных эпидемиологических показателей для анализа лечебно-профилактической деятельности диспансера и санэпидстанции, а также для качественной характеристики заболеваемости, используется целый ряд других.

Показатель излечения — это процент больных активным туберкулезом, состоявших на учете на начало года и переведенных в течение года в диспансерные группы больных неактивным туберкулезом (III и V группы). 20—22% излеченных в течение года — в настоящее время хороший показатель. В качестве дополнительной характеристики излечения служит показатель прекращения бацилловыделения (абациллирования).

Неблагоприятной характеристикой показателя излечения является рост рецидивов, обострений или возобновление бацилловыделения.

В настоящее время ежегодно снимается бактериовыделителей до 20—25 % больных бациллярным туберкулезом.

Рецидивы — это случаи повторного заболевания активным туберкулезом у ранее излеченных и снятых с учета, а также у еще состоящих на учете в группах III, VB, VII диспансерного учета лиц с неактивными туберкулезными изменениями. Из числа больных с рецидивами заболевания особенно высок процент бактериовыделителей (70—80).

В связи с успехами химиотерапии туберкулеза число излеченных от этого заболевания среди населения увеличилось, и поэтому число рецидивов туберкулеза также возросло. Этот показатель, так же как и заболеваемость, рассчитывается на 100 000 населения.

Структура заболевших по клиническим формам исчисляется в процентах к общему числу заболевших в течение года. По данным И. Д. Заславского (1975), среди впервые заболевших туберкулезом легких установилась примерно следующая структура: очаговый туберкулез 55—60 %, инфильтративный — 22—25 %, диссеминированный — 10—12 %, фиброзно-кавернозный туберкулез — 2—3 %, экссудативный плеврит — 10 %, прочие формы — 2—3 %.

Наиболее важно из числа впервые выявленных выделить больных с запущенными формами туберкулеза: фиброзно-Кавернозным, хроническим диссеминированным в фазе распада, активными и цирротическими процессами, туберкулемами в фазе распада и бронхогенного обсеменения.

В настоящее время примерно у 1/3 впервые выявленных больных выявляется распад легочной ткани; у значительной части этих больных бактериовыделение устанавливается раньше выявления распада (каверны).

Широкое применение бактериологического метода в диагностике туберкулеза позволяет выделять МТ у больных без видимого на рентгенограмме распада легочной ткани. Поэтому бактериовыделители среди больных встречаются чаще, чем больные с распадом.

Показатель зыявляемости больных при профилактической флюорографии демонстрирует частоту выявления больных активным туберкулезом при флюорографическом обследовании населения. Расчет производится на 1000, 10 000 или 100 000 обследованных.

Основные факты

• Туберкулез (ТБ) является одной из 10 ведущих причин смерти в мире.
• В 2017 году туберкулезом заболели 10 миллионов человек, и 1,6 миллиона человек (в том числе 0,3 миллиона человек с ВИЧ) умерли от этой болезни.
• Туберкулез ― главная причина смертности ВИЧ-позитивных людей.
• По оценкам, в 2017 году 1 миллион детей заболели туберкулезом, и 230 000 детей умерли от него (включая детей с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом).
• Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) по-прежнему представляет кризис в области общественного здравоохранения. По оценкам ВОЗ, произошло 558 000 новых случаев туберкулеза с устойчивостью к рифампицину ― самому эффективному препарату первой линии, ― из которых в 82% случаев был МЛУ-ТБ.
• В глобальном масштабе заболеваемость туберкулезом снижается примерно на 2% в год. Для достижения контрольных показателей на 2020 г., предусмотренных Стратегией по ликвидации туберкулеза, эти темпы снижения необходимо ускорить до 4–5% в год.
• По оценкам, за период с 2000 по 2017 г. благодаря диагностике и лечению туберкулеза было спасено 54 миллиона человеческих жизней.
• Одна из задач в области здравоохранения в рамках Целей в области устойчивого развития заключается в том, чтобы к 2030 году покончить с эпидемией туберкулеза.

Туберкулез распространяется от человека человеку по воздуху. При кашле, чихании или отхаркивании люди с легочным туберкулезом выделяют в воздух бактерии туберкулеза. Для инфицирования человеку достаточно вдохнуть лишь незначительное количество таких бактерий.

Около одной четверти населения мира имеют латентный туберкулез. Это означает, что люди инфицированы бактериями туберкулеза, но (пока еще) не заболели этой болезнью и не могут ее передавать.

Риск того, что люди, инфицированные туберкулезными бактериями, на протяжении своей жизни заболеют туберкулезом, составляет 5-15%. Однако люди с ослабленной иммунной системой, такие как люди с ВИЧ, недостаточностью питания или диабетом или люди, употребляющие табак, подвергаются гораздо более высокому риску заболевания.

Когда у человека развивается активная форма туберкулеза, симптомы (кашель, лихорадка, ночной пот, потеря веса и др.) могут быть умеренными в течение многих месяцев. Это может приводить к запоздалому обращению за медицинской помощью и передаче бактерий другим людям. За год человек, больной туберкулезом, может инфицировать до 10–15 других людей, с которыми он имеет тесные контакты. Без надлежащего лечения в среднем 45% ВИЧ-негативных людей с туберкулезом и почти все ВИЧ-позитивные люди с туберкулезом умрут.

Кто подвергается наибольшему риску?

Туберкулез поражает преимущественно взрослых людей в их самые продуктивные годы. Однако риску подвергаются все возрастные группы. Более 95% случаев заболевания и смерти происходит в развивающихся странах.

У людей, инфицированных ВИЧ, вероятность развития активной формы туберкулеза возрастает в 20–30 раз (см. раздел о Туберкулезе и ВИЧ). Более высокому риску развития активного туберкулеза подвергаются также люди, страдающие от других нарушений здоровья, ослабляющих иммунную систему.

В 2017 году 1 миллион детей (0–14 лет) заболели туберкулезом и 230 000 детей (включая детей с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом) умерли от этой болезни.

Употребление табака значительно повышает риск заболевания туберкулезом и смерти от него. 7,9% случаев заболевания туберкулезом в мире связано с курением.

Глобальное распространение туберкулеза

Туберкулез присутствует везде в мире. В 2017 году наибольшее число новых случаев заболевания туберкулезом имело место в регионах Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана, на которые пришлось 62% новых случаев. Далее следует Африканский регион, где было зарегистрировано 25% новых случаев.

В 2017 г. 87% новых случаев заболевания туберкулезом имело место в 30 странах с тяжелым бременем туберкулеза. На долю восьми стран – Индии, Китая, Индонезии, Филиппин, Пакистана, Нигерии, Бангладеш и Южной Африки – пришлось две трети новых случаев заболевания туберкулезом.

Симптомы и диагностирование

Общими симптомами активного легочного туберкулеза являются кашель иногда с мокротой и кровью, боль в груди, слабость, потеря веса, лихорадка и ночной пот. Для диагностирования туберкулеза многие страны до сих пор полагаются на давно используемый метод, называемый микроскопией мазка мокроты. Специально подготовленные лаборанты исследуют мазки мокроты под микроскопом с целью обнаружения туберкулезных бактерий. Микроскопия позволяет выявить лишь половину случаев туберкулеза и не позволяет обнаруживать устойчивость к лекарственным препаратам.

Использование экспресс-теста Xpert MTB/RIF® широко распространяется начиная с 2010 года, когда ВОЗ впервые рекомендовала его применение. При помощи теста одновременно выявляются туберкулез и устойчивость к рифампицину — наиболее важному противотуберкулезному препарату. Диагноз может быть поставлен в течение двух часов, и в настоящее время этот тест рекомендуется ВОЗ в качестве первоначального диагностического теста для всех людей с признаками и симптомами туберкулеза.

Диагностирование туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью(МЛУ-ТБ) и туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (см. ниже раздел о туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью), а также ВИЧ-ассоциированного туберкулеза может быть сложным и дорогостоящим. В 2016 году ВОЗ было рекомендовано четыре новых диагностических теста — молекулярный экспресс-тест для выявления туберкулеза в периферийных медицинских учреждениях, где нет возможности для проведения теста Xpert MTB/RIF, и три теста для обнаружения устойчивости к противотуберкулезным средствам первой и второй линии.

Особенно сложно диагностировать туберкулез у детей, и единственным широко доступным тестом, помогающим обнаруживать у них болезнь, пока что является Xpert MTB/RIF.

Лечение

Туберкулез можно лечить и излечивать. В случае активной, чувствительной к лекарствам формы болезни проводится стандартный шестимесячный курс лечения четырьмя противомикробными препаратами при обеспечении пациента информацией, наблюдением и поддержкой со стороны работника здравоохранения или прошедшего специальную подготовку добровольного помощника. Без такого наблюдения и поддержки могут возникать сложности в соблюдении медицинских предписаний в отношении лечения, и болезнь может распространяться дальше. Подавляющее большинство случаев туберкулеза можно излечивать при условии надлежащего обеспечения и приема лекарств.

По оценкам, 54 миллионов человеческих жизней было спасено с 2000 по 2017 год благодаря диагностике и лечению туберкулеза.

Туберкулез и ВИЧ

Вероятность того, что у людей, живущих с ВИЧ, разовьется активная форма туберкулеза, в 20–30 раз превышает аналогичный показатель среди людей, неинфицированных ВИЧ.

ВИЧ и туберкулез представляют собой смертельное сочетание и ускоряют развитие друг друга. В 2017 году от ВИЧ-ассоциированного туберкулеза умерли около 0,3 миллиона человек. По оценкам, в 2017 году произошло 0,9 миллиона новых случаев заболевания туберкулезом среди ВИЧ-позитивных людей, 72% которых имели место в Африке.

Для снижения смертности ВОЗ рекомендует применять 12-компонентный подход к обеспечению комплексных услуг в отношении двойной инфекции ТБ-ВИЧ, включая действия по профилактике и лечения инфекции и болезни.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью

Противотуберкулезные средства используются на протяжении целого ряда десятилетий. В каждой стране, где проводятся исследования, зарегистрированы штаммы, устойчивые к одному или нескольким препаратам. Лекарственная устойчивость возникает при ненадлежащем применении противотуберкулезных препаратов, их неправильном назначении поставщиками медико-санитарной помощи, плохом качестве лекарств или преждевременном прекращении лечения пациентами.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) — форма туберкулеза, вызываемая бактерией, не реагирующей по меньшей мере, на изониазид и рифампицин, два самых мощных противотуберкулезных препарата первой линии. МЛУ-ТБ можно лечить и излечивать, используя препараты второй линии. Однако такие варианты лечения ограничены и требуют проведения экстенсивной химиотерапии (лечения длительностью до двух лет) препаратами, которые отличаются высокой стоимостью и токсичностью.

В некоторых случаях может развиваться более серьезная лекарственная устойчивость. Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) является более тяжелой формой МЛУ-ТБ, вызываемой бактериями, не реагирующими на самые эффективные противотуберкулезные препараты второй линии, при которой у пациентов нередко не остается никаких дальнейших вариантов лечения.

В 2017 г. МЛУ-ТБ остается кризисом и угрозой для безопасности в области общественного здравоохранения. По оценкам ВОЗ, произошло 558 000 новых случаев ТБ с устойчивостью к рифампицину ― самому эффективному препарату первой линии, ― из которых в 82% случаев был МЛУ-ТБ. Наибольшим бременем проблема МЛУ-ТБ ложится на три страны — Индию, Китай и Российскую Федерацию, — на долю которых в совокупности приходится почти половина всех случаев в мире. В 2017 году примерно у 8,5% пациентов с МЛУ-ТБ был ШЛУ-ТБ.

В настоящее время во всем мире успех лечения МЛУ-ТБ достигается у 55% пациентов. В 2016 году ВОЗ одобрила использование короткой стандартизированной схемы лечения для пациентов с МЛУ-ТБ, которые не инфицированы штаммами, устойчивыми к противотуберкулезным препаратам второй линии. Лечение проводится в течение 9–12 месяцев и стоит гораздо меньше традиционного курса, который может продолжаться до двух лет. Однако пациенты со ШЛУ-ТБ или устойчивостью к противотуберкулезным препаратам второй линии не могут использовать данную схему и нуждаются в более длительных курсах лечения ШЛУ-ТБ, которые могут дополнительно включать прием одного из новых препаратов (бедаквилина и деламанида).

В июле 2018 г. независимая группа экспертов, созванная ВОЗ, проанализировала последние фактические данные о лечении лекарственно-устойчивого ТБ. ВОЗ выпустила оперативное сообщение об основных изменениях в рекомендациях по лечению ТБ с множественной лекарственной устойчивостью, за которым в конце этого года последует выпуск обновленных и обобщенных руководящих принципов.

В 2016 г. ВОЗ также одобрила диагностический экспресс-тест для оперативного выявления таких пациентов. Шестьдесят две страны приступили к использованию ускоренных схем лечения МЛУ-ТБ. К концу 2017 г. 62 страны сообщили о том, что в целях повышения эффективности курсов лечения МЛУ-ТБ начали применять бедаквилин, и 42 страны – деламанид.

Деятельность ВОЗ

В борьбе с туберкулезом ВОЗ выполняет шесть основных функций:

1. обеспечение глобального лидерства по вопросам критической важности в области ТБ;

2. разработка основанных на фактических данных мер политики, стратегий и стандартов в области профилактики, лечения этой болезни и борьбы с ней и мониторинг их осуществления;

3. обеспечение технической поддержки государствам-членам, ускорение изменений и создание устойчивого потенциала;

4. мониторинг глобальной ситуации в области ТБ и измерение прогресса в области лечения ТБ, борьбы с ним и финансирования;

5. формирование программы научных исследований в области ТБ и содействие получению, интерпретации и распространению ценных данных;

6. содействие формированию партнерств в области ТБ и участие в них.

Стратегия ВОЗ по ликвидации туберкулеза, принятая Всемирной ассамблеей здравоохранения в мае 2014 года, представляет собой концепцию, позволяющую странам положить конец эпидемии туберкулеза, снижая заболеваемость туберкулеза и смертность от него, а также значительно сокращая катастрофические расходы. Она включает в себя целевые показатели глобального масштаба по сокращению смертности от туберкулеза на 90% и уменьшению числа новых случаев заболевания на 80% за период с 2015 по 2030 год, а также по обеспечению того, чтобы ни одна семья не несла разорительных расходов в связи с туберкулезом.

Одна из задач в области здравоохранения в рамках Целей в области устойчивого развития заключается в том, чтобы к 2030 году покончить с эпидемией туберкулеза. Не ограничиваясь этим, ВОЗ поставила задачу к 2035 году добиться снижения смертности от туберкулеза на 95% и снижения заболеваемости туберкулезом на 90%, что соответствует положению в странах с низкой заболеваемостью туберкулезом на сегодняшний день.

В Стратегии сформулированы три основных компонента, необходимых для эффективной борьбы с эпидемией:

Компонент 1 - комплексные лечение и профилактика, ориентированные на пациента

Компонент 2 - энергичная политика и поддерживающие системы

Компонент 3 - интенсификация исследований и инноваций.

Успех Стратегии будет зависеть от соблюдения странами при осуществлении мероприятий, входящих в каждый компонент, следующих четырех основных принципов:

• стратегическое руководство и ответственность со стороны государства, проведение мониторинга и оценки;
• тесное сотрудничество с организациями гражданского общества и местным населением;
• защита и соблюдение прав человека, этических норм и принципов справедливости;
• адаптация стратегии и задач на страновом уровне при глобальном сотрудничестве.

В последние годы прошлого столетия после периода относительного благополучия в отношении заболеваемости и смертности от туберкулеза, вернулись его остро прогрессирующие формы. Эта тенденция наблюдалась не только в России, но и во многих экономически развитых странах мира.

В текущем столетии ситуация по туберкулезу остается крайне неблагоприятной и представляется приоритетной задачей в направлении организации специализированной медицинской помощи населению.

Более 30 % населения земного шара заражены палочкой Коха. Наиболее высокий уровень инфицированности зарегистрирован в странах СНГ [5].

На 2-м ежегодном конгрессе Европейского национального общества, который состоялся в 1992 году в Вене, было отмечено, что от туберкулеза умерло 25 млн человек, что в 4 раза больше, чем умирает от СПИДа [7].

Ежегодно, по данным ВОЗ на 2011 год, 8,8 млн человек заболевает открытыми формами туберкулеза и 8,7 млн человек – небациллярными, из них 60 % случаев регистрируется в странах третьего мира, что сравнимо меньше, чем число заболевших людей в 2005 году, когда отметился пик заболеваемости, равный 9 миллионам человек.

Число случаев смерти от туберкулеза также уменьшилось с 1,8 миллиона в 2003 году до 1,4 миллиона в 2010 году, что уже значительно меньше, чем в начале двадцатого века, когда ежегодно умирало 2,1 млн человек [1].

В настоящее время в общей структуре смертности населения от инфекционных и паразитарных болезней доля смертности от туберкулеза уменьшилась c 82,8 до 56,7 %, за период времени с 2005 по 2012 годы.

В структуре смертности населения России от всех причин доля туберкулеза как причины смерти также снизилась: с 1,4 % в 2005 году до 0,9 % в 2012 году. К 2030 году прогнозируется 200–240 млн новых случаев инфицированности МБТ и 68–88 млн смертей от туберкулеза, и, если заболеваемость туберкулезом сохранится на прежнем уровне, то в течение следующих 50 лет туберкулезом заразится 0,5 млрд человек [1].

В 2012 году в сравнении с 2011 годом показатели по туберкулезу значительно улучшились:

• общая заболеваемость – по РФ – снизилась на 6,7 % (с 73,0 до 68,1 на 100 000 населения); с 2008 года, когда отмечался пик показателя (85,1 на 100 000 населения) уменьшение составило 20,0 %; по ПФО – снижение на 2,9 % (с 65,6 до 62,7 на 100 000 населения);
• общая смертность – по РФ – уменьшилась на 12,7 % (с 14,2 до 12,4 на 100 000 населения), а с 2005 года, когда отмечался пик показателя (22,6 на 100 000 населения), смертность от туберкулеза снизилась на 45,1 %; по ПФО – регрессия показателя составила 0,4 % (с 12,7 до 12,3 на 100 000 населения);
• отмечается быстрое снижение смертности, в период с 2005 по 2012 год количество людей погибших от туберкулеза сократилось в 1,8 раза;
• в последнее десятилетие отмечается тенденция к снижению количества диагностируемых случаев смертей от туберкулеза со стажем заболевания менее 1 года (с 5,5 до 3,0 %) и уменьшению частоты посмертной диагностики туберкулеза (с 2,8 до 1,6 %).

Снижение показателей общей заболеваемости и смертности от туберкулеза связывают с повышением качества проведения профилактических мероприятий и снижением доли вторичных форм заболевания у больных с впервые диагностируемым туберкулезом.

Однако прогнозируемое Международным противотуберкулезным союзом и экспертами ВОЗ исчезновение туберкулеза в мире или в регионах в ближайшем будущем не произошло [3].

Цель исследования – изучить особенности структуры смертности больных туберкулезом в Кировской области.

Материалы и методы исследования

Исследованию подверглись истории болезни, протоколы патологоанатомических вскрытий, протоколы-карты 14 умерших в течение первого года с момента диагностики, впервые выявленного вторичного туберкулеза легких и гематогенного туберкулеза в 2011–2012 гг. Клинический диагноз подтвержден патологоанатомически в 100 % (n = 14) случаев. Кусочки аутопсийного материала объемом 1 см3 фиксировались в 10 % растворе забуференного формалина в течение одних суток. Профиксированные кусочки тканей заключались в парафин. С парафиновых блоков изготавливались гистологические срезы толщиной 5 мкм. Все гистологические срезы окрашивались гематоксилином и эозином и по методу Циля‒Нильсона. Микроскопия осуществлялась с помощью микроскопа Axiovision (Carl Zezz) при увеличении микрообъекта ×10.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ половозрастной структуры показал, что среди умерших от туберкулеза превалировали мужчины – 92,8 % (n = 13), женщины – 7,2 % (n = 1) и их соотношение составило 13:1.

Большинство умерших были старше 40 лет – 78,5 % (n = 11). Вместе с тем умершие от туберкулеза распределились по возрасту следующим образом: в группу 30–39 лет вошли 21 % наблюдений (n = 3), 40–49 лет – 28,5 % (n = 4); 50–59 лет – 35,7 % (n = 5); 60 лет и старше – 14,3 % (n = 2). Очевидно, что пик смертности у страдающих туберкулезом людей в Кировской области зафиксирован в возрасте 50–59 лет. При этом 85,7 % (n = 12) скончавшихся больных пришлось на трудоспособный возраст.

Результаты нашего исследования соответствуют результатам проведенного исследования на Украине, где смертность среди мужчин от туберкулеза в 2,4 % выше, чем среди женщин, при максимальном числе умерших в возрасте от 25–54 лет (71 % процент от общего числа). Также соответствующие результаты по Южно­уральскому региону, где смертность среди мужчин в основном приходится на возраст 45–54 года, мужчины при этом болеют в 3 раза чаще, чем женщины. Аналогичные данные опубликованы и по России, так, за 2010 год смертность лиц трудоспособного возраста колеблется около 85 %, с максимальным показателем смертности в возрасте 45–54 лет.

По социальному статусу среди умерших от туберкулеза доля работающих составила 50 % (n = 7), пенсионеров по возрасту – 14,3 % (n = 2) , инвалидов по другим заболеваниям – 14,3 % (n = 2). Среди населения трудоспособного возраста, страдающих туберкулезом, 21,4 % (n = 3) приходится на неработающих лиц и людей, находящихся на инвалидности.

Среди клинико-анатомических форм у умерших от вторичного туберкулеза наибольший процент составил фиброзно-кавернозный – 40 % (n = 4), доля остальных форм была ниже: инфильтративная – 20 % (n = 2), казеозная пневмония – 20 % (n = 2), цирротический туберкулез – 20 % (n = 2). Частота посмертной диагностики гематогенного диссеминированного крупноочагового туберкулеза составила 28,5 % (n = 4).

В ходе нашего исследования было установлено, что у подавляющего большинства респондентов – 92,8 % (n = 13) туберкулезный процесс носил распространенный характер и занимал более одной доли легкого. Эти результаты соответствуют данным по Российской Федерации (15,3 % приходится на фиброзно-кавернозную форму), а среди умерших от гематогенного туберкулеза в 100 % случаях диагностируется диссеминированный крупноочаго вый туберкулез [2].

Бактериовыделение доказано бактериологическими методами исследования в 85,7 % (n = 12), что соответствует средней частоте выявления бактеривыделителей по РФ – 80,0 % [1].

Сопутствующие заболевания отмечались у 71,4 % (n = 10) умерших, при этом одно заболевание было констатировано у 80 % (n = 8), несколько заболеваний у каждого пятого. Наиболее часто акцентировался алкоголизм – 20 % (n = 2), болезни органов дыхания: хронический обструктивный бронхит – 20 % (n = 2); болезни сердечно-сосудистой системы: атеросклеротический мелкоочаговый диффузный кардиосклероз – 30 % (n = 3), гипертоническая болезнь – 10 % (n = 1), крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз – 10 % (n = 1), болезни системы пищеварения: вирусный гепатит С – 10 % (n = 1). Гипернефроидный рак был отмечен в 10 % (n = 1) летальных исходов.

Немаловажен и тот факт, что у 14,3 % (n = 2) больных установлены фоновые заболевания: хроническая опиумная наркомания – 50 % (n = 1), хроническая обструктивная болезнь легких – 50 % (n = 1), которые относятся к группе повышенного риска по заболеванию туберкулезом.

Среди осложнений у лиц с вторичным туберкулезом доминировали: эмпиема плевры – 7,1 % (n = 1), туберкулезный менингит – 7,1 % (n = 1), кахексия – 42,8 % (n = 6), геморрагический инфаркт легкого – 7,1 % (n = 1), тромбоэмболия легочной артерии – 7,1 % (n = 1), гипостатическая пневмония – 7,1 % (n = 1).

У пациентов с гематогенным туберкулезом диагностировались такие осложнения, как кахексия – 21,4 % (n = 3), двухсторонняя полисегментарная абсцедирующая бронхопневмония – 7,1 % (n = 1), пневмоторакс с ателектазом легкого – 7,1 % (n = 1), двухсторонний фибринозный плеврит – 7,1 % (n = 1), туберкулезный менингит – 7,1 % (n = 1).

Анализируя причины смерти больных туберкулезом, стало очевидным, что летальный исход от туберкулеза и его осложнений наступил у 100 % (n = 14) больных. При этом ведущим механизмом смерти был доказан легочно-сердечный, который встретился в 50 % (n = 7) наблюдений, в 28,5 % аутопсий (n = 4) – сердечный и по 14,3 % (n = 2) легочный и мозговой механизм.

Обращает на себя внимание то, что 42,8 % (n = 6) больных умерли в течение первого года с момента диагностики туберкулеза. Высокий уровень смертности в Кировской области обеспечивают ряд факторов, таких как профессиональные вредности (производство химикатов, работа на открытом воздухе с резкими колебаниями температуры, барометрического давления и погодных факторов, работа в запыленных помещениях, работа в органах УФСИН), социально-экономические условия (низкий материальный уровень жизни значительной части населения, неполноценное питание, миграционные процессы, увеличение числа лиц, ведущих асоциальный образ жизни и лиц, отбывающих наказание в местах лишения свободы), медико-биологические условия (рост алкоголизма и наркомании). Также важно то, что больные туберкулезом поздно обращаются за медицинской помощью, уклоняются от профилактических обследований. Все это приводит к высокому показателю смертности в течение первого года с момента диагностики туберкулеза, в то время как доля умерших в течение первого года с момента диагностики туберкулеза по РФ составила в 2011 году 3,7 %, а в 2012 году – 3,0 % [2].

1. Отличительной чертой туберкулеза у людей, проживающих в Кировской области, является резкое доминирование мужчин над женщинами среди больных (13:1).
2. Смертность на первом году болезни выше, чем в среднем по России (42,8 %), что обусловлено своеобразным сочетанием индустриально-экологических, социально-экономических и климатических факторов.
3. Тяжелое течение туберкулеза у больных в Кировской области сопряжено с частым сочетанием этой инфекционной болезни и отягощенным коморбидным фоном (71,2 % наблюдений).

Рецензенты:

Малышев И.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой патофизиологии, патологической анатомии с клинической патологической анатомией и судебной медицины, ФГБОУ ВПО ЧувГУ им. И.Н. Ульянова, г. Чебоксары .