При лечении лекарственно чувствительного туберкулеза не показан

Способность бактерий туберкулеза быстро развивать устойчивость к лекарственным препаратам – одна из причин широкого распространения инфекции, снижения эффективности и удорожания лечения.

Когда у пациента диагностируется лекарственно-устойчивый туберкулез, то это означает, что лечение предстоит долгое, затратное и без гарантий эффективности. Чаще эта форма выявляется у пациентов с длительным анамнезом заболевания. Но иногда туберкулез, устойчивый к препаратам, диагностируется у здоровых, ранее не лечившихся людей.

Почему туберкулезная палочка приобретает устойчивость?

Лекарственно-устойчивый туберкулез формируется тогда, когда из-за спонтанных мутаций появляются бактерии, нечувствительные к лекарству, или когда не удается поддерживать необходимую концентрацию препарата в крови. В результате гибнут не все возбудители, менее чувствительные выживают. Если применяется несколько антибиотиков, то устойчивые бактерии могут быть уничтожены ими.

При монотерапии или при неправильно подобранной схеме выжившие палочки размножаются, и их потомки наследуют свойство резистентности к данному лекарству. Невосприимчивость туберкулезной палочки закрепляется генетически. Так формируется лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза.

Формированию устойчивости способствуют некоторые клинические ситуации. Знание этих условий необходимо для предотвращения перехода заболевания в устойчивую форму:

недостаточная продолжительность курса лечения,
пропуски в приеме препаратов,
использование дозы лекарства, ниже рекомендованной,
использование некачественных лекарственных средств,
назначение сочетаний химиопрепаратов без проверки чувствительности к ним (если один из препаратов неэффективен, вероятность формирования резистентности к другому велика),
назначение нерациональных схем,
использование противотуберкулезных антибиотиков с широким спектром антимикробной активности (фторхинолонов) для лечения других бактериальных инфекций (например, пневмонии) с нераспознанным туберкулезом,
перекрестная резистентность – если появляется резистентность к одному химиопрепарату может возникнуть резистентность и к другому из того же класса.

Стоит помнить, что одна из основных причин развития лекарственно-устойчивого туберкулеза – недостаточная приверженность терапии.

Больные, достигая положительных результатов терапии, часто перестают адекватно оценивать серьезность ситуации и начинают пропускать прием лекарств, а то и вовсе бросают лечение. Если к этому моменту не наступило выздоровление, через некоторое время заболевание снова начинает прогрессировать, но уже в виде устойчивой формы туберкулеза. Есть и другие причины формирования устойчивости (врачебные ошибки, недочеты в организации лечебного процесса, отсутствие лекарств).

Особую значимость в появлении лекарственно устойчивого туберкулеза имеет заболеваемость в местах лишения свободы. В появлении и распространении форм туберкулеза, устойчивого к лечению, среди лиц из МЛС участвуют следующие факторы:

высокая скученность зараженных людей,
пребывание социально неадаптированных лиц с высоким уровнем заболеваемости совместно с относительно благополучными заключенными,
недостаточное обеспечение медикаментами,
отсутствие преемственности в лечении (некоторая часть туберкулезных больных не обращаются в диспансеры после освобождения и не лечится).

Эта группа людей служит постоянным источником устойчивых штаммов возбудителя. В результате, излечение вновь заразившихся больных становится все более проблематичным, растет уровень заболеваемости, количество тяжелых форм и летальных исходов.

Важно! Заражение человека микобактерией, устойчивой к препаратам, ведет к заболеванию первично резистентным туберкулезом, который даже при выявлении на ранних стадиях очень плохо поддается лечению.

Виды лекарственно устойчивого туберкулеза и их терапия

Туберкулезная палочка может приобретать резистентность к нескольким химиопрепаратам. Чем более устойчива палочка, тем сложнее подобрать схему лечения. В зависимости от того, к каким препаратам возбудитель нечувствителен, выделяется 3 формы лекарственно-устойчивого туберкулеза:

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ). Эта форма диагностируется при устойчивости микобактерии к двум самым сильным противотуберкулезным химиопрепаратам первой линии – Изониазиду и Рифампицину, независимо от наличия или отсутствия устойчивости к другим препаратам этой группы.
Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ). Она диагностируется при устойчивости к Изониазиду, Рифампицину и другим препаратам – любому из фторхинолонов и любому из инъекционных антибиотиков третьей линии (Канамицину, Амикацину или Капреомицину).
Абсолютно устойчивый туберкулез. Этот термин не является официально признанным медицинским сообществом, но он хорошо отражает ситуацию – микобактерия резистентна ко всем химиопрепаратам, тестирование на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) к которым проводилось.

Кроме этого, различают первичную, когда больной изначально инфицирован устойчивой бактерией, и приобретенную устойчивость, появившуюся минимум после месяца лечения, монорезистентность (к одному из препаратов) и полирезистентность (к нескольким лекарственным средствам). Выделение туберкулеза МЛУ производится для стандартизации стратегий лечения этих больных.

Клинически эта форма болезни в момент постановки диагноза ничем не отличается, разница – в ответе на лечение. Заподозрить лекарственно-устойчивый туберкулез можно при отсутствии эффекта от терапии в течение 4–6 месяцев, при прогрессировании процесса на фоне приема лекарств, при продолжающемся бактериовыделении свыше 4 месяцев.

В идеале, тестирование на лекарственную чувствительность должно проводиться всем больным при установлении диагноза, по крайней мере, к основным химиопрепаратам. Организационно это не всегда возможно, поэтому определение чувствительности должно проводиться как минимум больным из групп риска:

больным, ранее получавшим лечение по поводу туберкулеза,
ВИЧ-инфицированным,
работникам медицинских учреждений,
пациентам, бывшим в контакте с больными устойчивыми формами или с умершим от МЛУ-ТБ,
больным, продолжающим выделять микобактерию после 4 месяцев лечения,
освободившиеся из МЛС.

Лечение больных с МЛУ–ТБ проводится в соответствии со стандартными схемами. В разработке стратегии лечения должны учитываться не только аспекты подбора препаратов и режима дозирования.

Важно! Для успешного лечения необходимо уделять внимание мотивации больных к соблюдению режима приема лекарств и выдерживанию необходимой продолжительности курса.

Основные принципы терапии лекарственно устойчивого туберкулеза:

назначается одновременно 5 химиопрепаратов с доказанной чувствительностью к выделенному штамму, а при эмпирическом лечении или при тяжелых формах поражения – и более пяти препаратов,
применяют максимальные дозы,
инъекционные антибиотики продолжают вводить еще 6 месяцев после прекращения бактериовыделения,
после получения отрицательного посева мокроты лечение продолжается еще 18 месяцев, общая продолжительность составляет около 2 лет,
прием лекарств производится под контролем медицинского персонала 6 дней в неделю 2–3 раза (в зависимости от схемы) в день,
обязательно получение информированного согласия на лечение,
учет этих больных в единой базе данных.

Количество больных туберкулезом во всем мире постоянно увеличивается, в том числе и из-за роста числа больных, инфицированных устойчивыми штаммами. Кроме того, заболеваемость туберкулезом имеет довольно выраженный социальный характер. Ему подвержены в большей степени как раз именно те люди, лечение которых сложнее контролировать. Знание этих фактов, понимание механизмов развития устойчивости и строгое следование рекомендациям, разработанным научным сообществом – инструменты, дающие надежду на обретение контроля над этой болезнью.

ШЛУ-ТБ — это сокращенное название туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью, формы, устойчивой по меньшей мере к четырем основным противотуберкулезным препаратам. ШЛУ-ТБ предполагает устойчивость к обоим наиболее действенным противотуберкулезным препаратам, изониазиду и рифампицину, которая известна также как множественная лекарственная устойчивость (МЛУ-ТБ), в сочетании с устойчивостью к любому из фторхинолонов (таких как левофлоксацин или моксифлоксацин) и по меньшей мере к одному из трех инъекционных препаратов второй линии (амикацин, капреомицин или канамицин).

Лечение как МЛУ-ТБ, так и ШЛУ-ТБ занимает значительно больше времени, чем лечение обычного (лекарственно-чувствительного) туберкулеза, и требует использования противотуберкулезных препаратов второй линии, которые отличаются более высокой стоимостью и влекут за собой больше побочных эффектов, чем препараты первой линии, используемые для лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза.

Заболевание ШЛУ-ТБ может происходить одним из двух способов. ШЛУ-ТБ может развиться у пациента, получающего лечение от активной формы туберкулеза, при неправильном применении или назначении противотуберкулезных препаратов и обычно свидетельствует о ненадлежащей клинической помощи или лекарственной терапии. Он может возникнуть, если пациенты не получают надлежащей поддержки для проведения полного курса лечения; если поставщики медико-санитарной помощи назначают неправильное лечение или неправильную дозу лекарства, либо назначают его на слишком короткий период времени; при нерегулярном снабжении лекарствами клиник, распределяющих препараты, или при плохом качестве лекарств.

Второй способ, которым люди могут заболеть ШЛУ-ТБ, заключается в инфицировании от пациента, уже страдающего этой болезнью. Пациенты с легочным туберкулезом могут распространять болезнь при кашле, чихании или просто при разговоре. Для инфицирования достаточно вдохнуть лишь небольшое количество этих бактерий. Однако болезнь развивается лишь у незначительной доли людей, инфицированных бактериями туберкулеза. Человек может быть инфицирован бактериями ШЛУ-ТБ, но при этом у него может не развиться активная форма болезни, как и в случае с лекарственно-чувствительным туберкулезом.

Исследования позволяют предположить, что, по всей вероятности, не существует разницы между риском распространения ШЛУ-ТБ и других форм туберкулеза. Распространение бактерий туберкулеза зависит от таких факторов, как количество и концентрация инфицированных людей в каком-либо месте, а также присутствие людей, подвергающихся более высокому риску заражения (например, люди с ВИЧ/СПИД).

Вероятность заражения возрастает с увеличением времени, которое ранее не инфицированный человек проводит в одном помещении с источником инфекции. Риск распространения возрастает при высокой концентрации бактерий туберкулеза, что может произойти, например, в плохо вентилируемых помещениях, таких как перенаселенные дома, больницы или тюрьмы. Риск распространения сокращается, если пациенты с заразной формой туберкулеза своевременно получают надлежащее лечение.

Хотя пациенты, страдающие ШЛУ-ТБ, могут быть столь же заразны, как и те, кто болен обычным туберкулезом, вероятность заразиться именно туберкулезом с широкой лекарственной устойчивостью ниже в связи с тем, что речь идет о редкой форме болезни. Необходимо принимать те же меры предосторожности, что и для профилактики обычного туберкулеза.

Следует избегать тесного контакта с пациентом, страдающим заразной формой туберкулеза, особенно в плохо вентилируемых помещениях. Риск заражения туберкулезом вне помещения, на открытом воздухе очень низок. Необходимо содействовать тому, чтобы пациенты с туберкулезом соблюдали надлежащую гигиену кашля, например, при кашле закрывали рот платком или на ранних стадиях лечения даже носили хирургическую маску, особенно в закрытых помещениях с недостаточной вентиляцией.

Важнее всего, чтобы работники здравоохранения и общины предоставляли все средства (информацию, рекомендации и материальную поддержку), позволяющие пациентам продолжать лечение в полном объеме в соответствии с предписаниями.

Нельзя пропускать ни одной дозы, и, что важнее всего, лечение необходимо довести до самого конца. Если пациент страдает от побочных эффектов (например, плохо переносит принимаемые таблетки), он должен сообщить об этом своему врачу или медицинской сестре, так как часто возникшая проблема легко решается. Если же пациенту по какой-либо причине необходимо уехать, он должен убедиться в том, что взятых с собой таблеток ему хватит на все время поездки.

Пациентов с ШЛУ-ТБ можно вылечить, но с учетом того, какие лекарства доступны в настоящее время, вероятность успешного лечения значительно ниже, чем у пациентов с обычным туберкулезом и даже с МЛУ-ТБ. Выздоровление зависит от того, насколько высока лекарственная устойчивость, от тяжести болезни и от того, насколько ослаблена иммунная система пациента.

Среди пациентов с ВИЧ наблюдается более высокая смертность. Для того, чтобы как можно скорее обеспечить эффективное лечение, важна ранняя и точная диагностика. Эффективное лечение требует, чтобы в распоряжении медиков, имеющих специальную подготовку в ведении таких случаев, был надлежащий ассортимент препаратов второй линии.

ШЛУ-ТБ встречается редко, однако к концу 2013 году 100 стран по всему миру сообщили по меньшей мере об одном случае заболевания. 15 из этих стран сообщили о 10 или более случаях заболевания ШЛУ-ТБ за последний год. Информация из стран, основанная на надежных данных, позволяет предположить, что порядка 9% случаев МЛУ-ТБ по всему миру являются ШЛУ-ТБ.

В 2013 году в мире насчитывалось порядка 480 000 новых случаев заболевания МЛУ-ТБ. Лишь небольшая доля этих случаев выявляется и получает надлежащее лечение, поскольку многие страны с низким доходом и доходом низшего среднего уровня все еще не обладают достаточным диагностическим потенциалом для выявления МЛУ/ШЛУ-ТБ.

В этом документе подчеркивается важность постановки правильного диагноза и проведения надлежащего лечения всех пациентов с туберкулезом, включая туберкулез с лекарственной устойчивостью; обеспечения регулярных, своевременных поставок всех противотуберкулезных препаратов; надлежащего назначения противотуберкулезных препаратов и оказания поддержки пациентам с целью максимально точного выполнения предписанной схемы приема лекарств; ухода за пациентами с МЛУ/ШЛУ-ТБ в центрах с надлежащей вентиляцией и максимального ограничения их контактов с другими пациентами, в частности с ВИЧ-инфицированными, особенно на ранних стадиях лечения, когда уровень инфекционности еще не успел снизиться.

Вакцина БЦЖ предотвращает тяжелые формы туберкулеза у детей, такие как туберкулезный менингит, но менее эффективна для профилактики легочного туберкулеза у взрослых, самой распространенной и самой заразной формы туберкулеза. Предполагается, что эффективность БЦЖ против ШЛУ-ТБ сопоставима с ее эффективностью в отношении обычного туберкулеза. Однако существует срочная потребность в новых вакцинах, и ВОЗ активно выступает за разработку новых вакцин.

Люди, живущие с ВИЧ, подвергаются более высокому риску заболеть туберкулезом, а также ШЛУ-ТБ, чем люди, не имеющие ВИЧ, поскольку их иммунитет ослаблен. В тех немногих районах, где штаммы ШЛУ-ТБ циркулируют чаще, люди с ВИЧ с большей вероятностью могут заразиться ШЛУ-ТБ, чем в любом другом месте. На сегодняшний день в большинстве районов с высокими показателями инфицирования ВИЧ не наблюдается широкого распространения ШЛУ-ТБ.

В этой связи большинство людей с ВИЧ, у которых развился туберкулез, заболевают обычным туберкулезом и могут получать лечение стандартными противотуберкулезными препаратами первой линии. Для людей с ВИЧ-инфекцией лечение антиретровирусными препаратами, по всей вероятности, снижает риск инфицирования ШЛУ-ТБ таким же образом, как такое лечение снижает риск инфицирования обычным туберкулезом. У пациентов, инфицированных одновременно ШЛУ-ТБ и ВИЧ и не получающих антиретровирусных препаратов, очень высок риск смерти.

ШЛУ-ТБ может быть диагностирован только в хорошо оборудованной лаборатории. Симптомы ШЛУ-ТБ не отличаются от симптомов обычного туберкулеза: кашель с отделением густой, мутной слизи (или мокроты), иногда с кровью, на протяжении более 2 недель; повышенная температура, озноб и ночной пот; усталость и мышечная слабость; потеря веса, а также в некоторых случаях одышка и боль в груди. Если у вас наблюдаются эти симптомы, это не значит, что у вас ШЛУ-ТБ.

Однако это значит, что вы должны обратиться к врачу и пройти обследование. Если вы уже получаете лечение от туберкулеза и по крайней мере некоторые из этих симптомов не улучшатся после нескольких недель медикаментозного лечения, вам следует поставить в известность своего врача или медицинскую сестру.

При обнаружении в мокроте бактерий туберкулеза диагноз может быть поставлен через один или два дня. Тем не менее подтверждение наличия ШЛУ-ТБ может занять от 6 до 16 недель.

ШЛУ-ТБ все еще встречается крайне редко, но случаи заболевания им были зарегистрированы во многих странах. Наибольшему риску при контакте с теми, кто инфицирован ШЛУ-ТБ, подвергаются люди с ослабленным иммунитетом к инфекционным болезням, например, люди с ВИЧ-инфекцией или какими-либо другими болезнями, ослабляющими иммунитет человека.

Рекомендуется также, чтобы такие люди избегали районов, где не принимается никаких мер инфекционного контроля. Авиаперелеты сопряжены лишь с очень незначительным риском инфицирования туберкулеза в любой его форме. Путешественникам, которые испытывают беспокойство по этому поводу, следует перед поездкой обратиться за советом к своему врачу, в национальные инстанции или к веб-сайтам для путешественников.

Каждый, кто имел контакт с человеком, который болен или у которого подозревается ШЛУ-ТБ, должен проконсультироваться со своим врачом или в местной клинике и пройти обследование, чтобы выяснить, есть ли у него туберкулез. Это особенно важно при наличии каких-либо симптомов. Если человек кашляет, его попросят предоставить образец мокроты для тестирования на наличие туберкулеза.

В случае обнаружения туберкулеза будет начато лечение теми препаратами, которые с наибольшей вероятностью подходят для данной конкретной формы болезни. Если будет получено какое-либо подтверждение инфицирования бактериями туберкулеза, но не о заболевании, может быть назначено превентивное лечение, или же такого человека могут просто попросить регулярно проходить обследование в учреждениях здравоохранения.

В целях диагностики пациенты с подозрением на туберкулез или ШЛУ-ТБ иногда госпитализируются. В больничных условиях для защиты других пациентов и медицинских работников изоляция таких пациентов является составляющей высококачественного ухода. После постановки диагноза и с началом лечения изоляция пациентов, готовых проходить лечение, как правило, не требуется и не является уместной.

Изоляции отводится очень ограниченная роль в отношении пациентов, лечение которых не принесло результатов. Исследования показали, что лечение пациентов с туберкулезом в домашних условиях с надлежащими противоинфекционными мерами, как правило, не влечет за собой существенного риска для других членов семьи. К моменту постановки диагноза члены семьи уже находились в контакте с инфекцией пациента.

Тем не менее, если варианты радикального лечения отсутствуют, должны быть усилены все меры инфекционного контроля в домашних условиях. Везде, где это невозможно, пациенту должны быть предоставлены возможности для добровольной изоляции и обеспечения паллиативного ухода и помощи в заключительный период жизни.

Для защиты работников здравоохранения, которые могут контактировать с пациентами, страдающими инфекционным туберкулезом, в медицинских учреждениях необходимо постоянно принимать надлежащие строгие меры инфекционного контроля. Работникам здравоохранения также рекомендуется убедиться в том, что они знают свой ВИЧ-статус, чтобы не подвергать себя риску инфицирования.

Во-первых, ВОЗ обеспечивает получение органами здравоохранения, ответственными за лечение и контроль туберкулеза, точной информации о ШЛУ-ТБ. На веб-сайте Глобальной программы по туберкулезу публикуется самая актуальная информация о ШЛУ-ТБ и по соответствующим вопросам, касающимся этой болезни.

Во-вторых, ВОЗ привлекает внимание к тому факту, что появление лекарственной устойчивости в первую очередь предотвращается надлежащей профилактикой, лечением и контролем туберкулеза, а надлежащее лечение МЛУ-ТБ служит для предотвращения ШЛУ-ТБ.

В-третьих, ВОЗ регулярно обновляет свои руководящие указания для министерств здравоохранения по ведению пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом и политике в отношении диагностики.

А) для воздействия на разные стороны обмена веществ и жизнедеятельности МБТ и более выраженного бактериостатического эффекта

Б) для предотвращения побочного действия химиопрепаратов

В) с целью стимуляции иммунитета

Г) с целью устранения нежелательных явлений лекарственных средств

3121. [T036255] ОСНОВНЫМ ЭЛЕМЕНТОМ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЯВЛЯЕТСЯ

Б) патогенетическая терапия

В) симптоматическая терапия и лечение неотложных состояний

Г) хирургическое лечение

3122. [T036256] СОВРЕМЕННАЯ ГРУППИРОВКА ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРЕДУСМАТРИВАЕТ ИХ РАЗДЕЛЕНИЕ НА

А) препараты I, II и III рядов

В) препараты класса А и В

Г) препараты I и II рядов

3123. [T036257] ОСНОВНОЙ ПРИЧИНОЙ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ

НАЗНАЧЕННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ ПРИ ТУБЕРКУЛЁЗЕ ЯВЛЯЕТСЯ НАЛИЧИЕ

А) лекарственной устойчивости к препаратам

Б) тяжелых сопутствующих заболеваних

В) туберкулѐза бронхов и нарушения проходимости бронхов

Г) плевральных осложнений

3124. [T036258] ПАЦИЕНТАМ С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ

УСТОЙЧИВОСТЬЮ МИКОБАКТЕРИЙ НАЗНАЧАЮТ ______ РЕЖИМ ХИМИОТЕРАПИИ

3125. [T036259] БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ДЕТЯМ ДО 13 ЛЕТ НЕ ПОКАЗАН

3126. [T036260] ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННО-ЧУВСТВИТЕЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА НЕ ПОКАЗАН

3127. [T036261] ПРИ ЛЕЧЕНИИ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН, БОЛЬНЫХ

ТУБЕРКУЛЕЗОМ, С ОСТОРОЖНОСТЬЮ НУЖНО ПРИМЕНЯТЬ

А) Канамицин, Амикацин

Б) Изониазид, Рифампицин

В) Изониазид, Этамбутол

Г) Этамбутол, Рифампицин

3128. [T036262] ПЕРЕД НАЗНАЧЕНИЕМ ХИМИОТЕРАПИИ НЕОБХОДИМО

ПРОВЕСТИ

А) бактериологическое исследование патологического материала с тестами лекарственной чувствительности

Б) общий анализ крови

В) рентгенографию органов грудной полости

Г) микроскопию мазка мокроты

3129. [T036263] МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ ВОЗБУДИТЕЛЯ ТУБЕРКУЛЁЗА НАЗЫВАЮТ

А) устойчивость М. tuberculosis по крайней мере к Изониазиду и Рифампицину одновременно вне зависимости устойчивости к другим препаратам

Б) устойчивость микобактерий туберкулѐза, развившуюся во время лечения у больных, получавших их более 1 мес.

В) устойчивость к Изониазиду, Рифампицину, одному из аминогликозидов или полипептиду (K, Am или Сap) и фторхинолону вне зависимости от устойчивости к другим препаратам

Г) первичная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулѐза

3130. [T036265] В УСЛОВИЯХ ЗАТУХАЮЩЕЙ АКТИВНОСТИ ПРОДУКТИВНОЙ

ФАЗЫ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ВОСПАЛЕНИЯ МОЖНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ

Б) электрофорез лекарственных препаратов

Г) гальванизацию тканей

3131. [T036267] НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМ ПОБОЧНЫМ ЯВЛЕНИЕМ ПРИ ПРИЕМЕ РИФАМПИЦИНА ЯВЛЯЕТСЯ

А) преходящее повышение трансаминаз

Б) головная боль

3132. [T036268] КАКИМ ДЕЙСТВИЕМ НА МИКОБАКТЕРИИ ТУБЕРКУЛЕЗА ОБЛАДАЮТ ПРЕПАРАТЫ, ОТНОСЯЩИЕСЯ К ГРУППЕ АМИНОГЛИКОЗИДОВ?

А) бактерицидным, ингибиторы ДНК-гиразы

Б) бактериостатическим, подавляют липидный обмен и метаболизм клеточных стенок

В) бактерицидным, ингибируют синтез миколовых кислот

Г) бактерицидным, подавляют белковый синтез путем блокады транскрипции и синтеза мРНК

3133. [T036269] ПОЛОЖИТЕЛЬНОЙ (НОРМЕРГИЧЕСКОЙ) РЕАКЦИЕЙ НА ТУБЕРКУЛИН ЯВЛЯЕТСЯ

А) папула 5-16 мм

Б) папула 17 мм и более

В) гиперемия 5-16 мм

3134. [T036270] К НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМ

СИНДРОМАМ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И

ТУБЕРКУЛЁЗ ОТНОСЯТ

А) синдром внутригрудной лимфаденопатии, синдром диссеминации, синдром плеврального выпота

Б) синдром очаговой тени, синдром фокусной тени

В) синдром ограниченного и/или обширного затенения

Г) синдром кольцевидной тени

3135. [T036271] ДИАСКИНТЕСТ ОСНОВАН НА

А) реакции гиперчувствительности замедленного типа к антигену двух белков (ESAT6/CFP10), синтез которых кодируется в геноме M. tuberculosis humanus и некоторых условно-патогенных микобактерий

Б) количественном определении интерферона INF-γ, высвобождаемого сенсибилизированными Т-клетками, стимулированными in vitro специфическими антигенами (ESAT-6, CFP-10) M.tuberculosis humanus

В) стимуляции Т-клеток пептидами моделирования ESAT-6 и CFP-10 антигенов, которые отсутствуют во всех штаммах БЦЖ

Г) реакции гиперчувствительности замедленного типа к нескольким антигенам M.

tuberculosis humanus и M. tuberculosis bovis, содержащихся в препарате

3136. [T036273] СОЧЕТАНИЕ ДИСФАГИИ, ДИПЛОПИИ, СУХОСТИ ВО РТУ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ

В) клещевого энцефалита

3137. [T036274] СОЧЕТАНИЕ ЛИХОРАДКИ, ГОЛОВНОЙ БОЛИ,

Дата добавления: 2018-08-06 ; просмотров: 122 ;

В настоящее время проблема лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза приобрела глобальное значение, во многом определяя распространение, клиническое течение и прогноз исходов заболевания. Важным аспектом является значительная эпидемиологическая опасность, которую представляют для окружающих больные, выделяющие мультирезистентные штаммы микобактерии туберкулеза. Устойчивость к рифампицину, первичная или приобретенная, значительно повышает вероятность обострений и рецидивов, а резистентность к рифампицину и изониазиду является прогностическим признаком неэффективности лечения, поэтому комбинированная устойчивость к этим двум препаратам расценивается как мультирезистентность микобактерий туберкулеза. Эффективность лечения этой категории больных значительно ниже, чем пациентов, выделяющих лекарственно-чувствительные штаммы микобактерии туберкулеза. Эпидемиологическое значение туберкулеза с лекарственной устойчивостью, особенно с мультирезистентностью, заключается, прежде всего, в том, что больные представляют собой наиболее опасный источник туберкулезной инфекции, в значительной мере определяя уровень инвалидности и смертности от туберкулеза.

С учетом вышесказанного изучение особенностей клинического течения, эффективности лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза и разработка мер профилактики лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам приобретают важное значение.

Целью исследования явился анализ результатов лечения больных туберкулезом, выделяющих штаммы микобактерий туберкулеза с лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам за 2003 г. среди контингентов бактериовыделителей, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях республики и среди вновь выявленных пациентов, находившихся на лечении в НИИ пульмонологии и фтизиатрии МЗ РБ, а также разработка методологии профилактики лекарственно-устойчивых форм туберкулеза.

В соответствии с поставленной целью была изучена эффективность диспансерного наблюдения контингентов бактериовыделителей за 2003 г. по показателям абациллирования и летальности от туберкулеза (по данным учетно-отчетных форм № 33).

Как видно из рис. 1, частота абациллирования у бактериовыделителей с множественной лекарственной устойчивостью микобактерии туберкулеза к противотуберкулезным препаратам в Республике Беларусь почти в 4 раза ниже, чем у бактериовыделителей без множественной лекарственной устойчивости. Наиболее низкий показатель конверсии мокроты в Гомельской и Могилевской областях (4,7 и 7,5% соответственно); наиболее высокий - в г. Минске и Гродненской области (14,5 и 16,4% соответственно) несмотря на то, что эти показатели крайне низкие.

Как видно из рис. 2, летальность бактериовыделителей с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам из состоявших на диспансерном учете в 2003 г. в среднем по республике в 2,5 раза выше, чем бактериовыделителей без множественной лекарственной устойчивости. Наиболее неблагоприятная ситуация в Гомельской и Могилевской областях (33,9 и 28,6% соответственно), более благополучная - в г. Минске и Витебской области, где данные показатели составили 14,1 и 18,7% соответственно.

Параллельно на базе клиники НИИ пульмонологии и фтизиатрии МЗ РБ был проведен анализ результатов лечения 60 пациентов с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких.

После получения результатов лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам были выделены четыре группы. У 18 больных первой группы микобактерии туберкулеза были чувствительны к противотуберкулезным препаратам. У 20 пациентов второй группы была выявлена монорезистентность (устойчивость к изониазиду, рифампицину или стрептомицину). У 12 больных третьей группы отмечалась устойчивость микобактерий туберкулеза одновременно к двум и более препаратам (изониазиду - стрептомицину, рифампицину - стрептомицину, изониазиду - этамбутолу, изониазиду - стрептомицину - этамбутолу), т.е. полирезистентность. У 10 больных четвертой группы наблюдалась множественная лекарственная устойчивость (одновременная устойчивость к изониазиду и рифампицину с устойчивостью к другим противотуберкулезным препаратам или без таковой).

Полученные нами данные тесно коррелируют с анализом результатов лечения больныхтуберкулезом, выделяющих штаммы микобактерий туберкулеза с лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам за 2003 г., среди контингентов бактериовыделителей, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях республики.

Таким образом, наши данные свидетельствуют о том, что эффективность лечения больных туберкулезом с поли- и особенно множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам очень низка по сравнению с таковой у лиц, выделяющих лекарственно-чувствительные и монорезистентные штаммы микобактерии.

В соответствии с поставленными задачами нами также были разработаны меры профилактики первичной и вторичной лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза.

Основные принципы профилактики лекарственной устойчивости:

раннее выявление и начало лечения всех бактериовыделителей;
адекватная стандартизированная и контролируемая химиотерапия всем впервые выявленным больным (в соответствии с приказом МЗ РБ № 106 от 04.07.02);
наличие в противотуберкулезных учреждениях необходимых противотуберкулезных препаратов;
проведение разъяснительной работы с пациентами о недопустимости прерывания основного курса лечения.

Мероприятия по ограничению распространения мульти- и полирезистентности микобактерии туберкулеза к противотуберкулезным препаратам:

Разработанные мероприятия позволят существенно снизить распространенность лекарственно-устойчивых форм туберкулеза и повысить эффективность его лечения, что даст экономию значительных финансовых средств. В целом это благоприятно отразится на показателях заболеваемости и смертности от туберкулеза в Республике Беларусь.

Скрягина Е. М., Борщевский В. В., Гуревич Г. Л., Астровко А. П., Суркова Л. К., Богомазова А. В.
НИИ пульмонологии и фтизиатрии МЗ РБ.

Читайте также: