При несвоевременном выявлении туберкулеза легких имеется фаза

Туберкулез — хроническое инфекционное заболевание, характеризующееся развитием морфологических изменений специфического характера в различных тканях и органах. Клинические проявления, характер течения и исходы туберкулеза многообразны. Наряду с типичными, встречаются формы, которые напоминают неспецифические заболевания легких, нервной, эндокринной и кроветворной систем, желудочно-кишечного тракта, острые инфекции, злокачественные и доброкачественные опухоли. Различные патофизиологические расстройства, клинические проявления, специфические, параспецифические и неспецифические тканевые реакции при туберкулезе возникают в результате сложного взаимодействия микобактерий туберкулеза и защитных механизмов человека.

Туберкулезом поражаются преимущественно органы грудной полости — легкие, лимфатические узлы, плевра. Лишь у 15—20 % больных выявляется туберкулез внеторакальной локализации. Течение заболевания в условиях спада туберкулезной эндемии характеризуется непостоянством и разнообразием клинических признаков, а у 10—15 % больных они могут и вовсе отсутствовать. В этих случаях выявление туберкулеза возможно только при проведении рентгенофлюорографического обследования. Около 1/3 больных, несмотря на наличие недомогания, могут длительно не догадываться о своей болезни, поскольку проявления туберкулеза характеризуются быстрой сменой разнообразных, нерезко выраженных, симптомов функционального происхождения. Обычно отмечают быструю утомляемость, недомогание, слабость, повышенную раздражительность, снижение трудоспособности, нередко объясняя их перегрузкой на работе, нарушениями режима труда и отдыха, курением, переохлаждением и другими причинами и за медицинской помощью не обращаются. Эти больные длительное время считают себя здоровыми и .поэтому представляют эпидемиологическую опасность для окружающих. Такое развитие туберкулеза получило название инапперцептного, или неосознанного.

Серьезные трудности раннего распознавания туберкулеза послужили основанием для организации специальной системы своевременного выявления этого заболевания. Необходимость ее создания обусловлена эпидемиологической опасностью больных, длительное время остающихся нераспознанными, поскольку основным источником туберкулезной инфекции и в современных условиях является человек-бактериовыделитель. Роль раннего выявления туберкулеза имеет особое значение на современном этапе еще и потому, что огромные успехи фтизиатрии в области терапии обусловили возможность клинического излечения преобладающего большинства больных. При раннем распознавании туберкулеза нет принципиально неизлечимых его форм. Если же у больного впервые выявляют уже далеко зашедший туберкулезный процесс в легких, то даже немедленное применение всего арсенала современных методов лечения, включая хирургическое, не всегда приводит к выздоровлению.

Раннее выявление туберкулеза необходимо для успеха профилактической работы. Известно, что наибольшую эпидемиологическую опасность представляют нераспознанные своевременно деструктивные поражения легких, сопровождающиеся бактериовыделением, нередко массивным. До установления диагноза профилактические мероприятия в очаге туберкулезной инфекции не проводятся, а больной не соблюдает мер предосторожности, что создает условия для беспрепятственного распространения туберкулеза. Наибольшему риску инфицирования и последующего заболевания подвергаются лица, находящиеся в постоянном контакте с больным, в первую очередь — члены семьи, затем родственники, с которыми поддерживается контакт, во вторую — соседи по квартире и в третью — люди, работающие в непосредственной близости от больного. В клинической практике для оценки эффективности проведения противотуберкулезных мероприятий длительное время использовалось разделение вновь выявленных больных на три группы: а) своевременно выявленные больные; б) несвоевременно выявленные больные; в) поздно выявленные больные. Такое разделение больных основано не на патогенетическом понимании развития туберкулезного процесса, а применительно к клиническим и практическим целям работы фтизиатра.

Основную группу составляют своевременно выявленные больные. К ним относят больных с неосложненными формами первичного туберкулеза органов дыхания (первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутри-грудных лимфатических узлов), а также свежие случаи вторичных форм туберкулеза: очагового, инфильтративного, диссеминированного без четко документируемой фазы распада, больных плевритом. Для большинства перечисленных форм туберкулеза характерны преобладание экссудативной фазы воспаления, ограниченность поражения и динамичность процесса. Обнаружение (преимущественно бактериологическим методом) микобакте-рий туберкулеза в мокроте или смывной жидкости с бронхов, при отсутствии признаков деструкции не исключает возможности отнесения больного в группу своевременно выявленных.

Вторую по численности группу составляют несвоевременно выявленные больные. К ним относят пациентов с преимущественно свежими формами туберкулеза, у которых достоверно документировано наличие полости распада. Туберкулез у больных этой группы нередко имеет некоторую иногда значительную, давность, что подтверждается ретроспективной оценкой предшествующих флюорограмм. Большинство таких больных являются бактериовыделителями. Сочетание деструктивных изменений в легких и бактериовыделения, иногда массивного, даже в условиях современной химиотерапии обусловливает замедленное течение репаративных процессов Клиническое излечение у таких больных часто сопровождается массивными остаточными изменениями. К несвоевременно выявленным процессам относят также осложненные и хронические формы первичного туберкулеза и поражения вторичного периода, с преобладанием фазы продуктивного воспаления и развитием соединительной ткани и участков пневмосклероза в зоне поражения.

К третьей группе, относительно малочисленной, с поздно выявленным туберкулезом относят больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких распространенными диссеминированными формами туберкулеза со сформированными кавернами, с относительно редко встречающимися формами казеознои пневмонии и другими остро текущими туберкулезными процессами. Эта группа больных является самой неблагоприятной в клиническом прогностическом и эпидемиологическом отношении.

Принцип разделения больных на группы в зависимости от своевременности выявления заболевания, обоснованный патологоанатомическими и рентгенотомографическими критериями, подтвержден и при оценке функции дыхания. Так, при исследовании основных функциональных параметров бронхолегочной системы у впервые выявленных больных туберкулезом с ограниченными поражениями отмечено увеличение общей и удельной работы дыхания, бронхиального сопротивления, снижение динамической и сгатическои растяжимости легких. При несвоевременной диагностике туберкулеза у больных наблюдали более выраженные нарушения эластических свойств легкого и бронхиальной проходимости. При далекозашедших формах туберкулеза у всех больных имели место тяжелые нарушения биомеханики дыхания.

Восстановление нарушений дыхания в результате эффективной химиотерапии находилось в прямой зависимости от объема и характера поражений в легких. Так, у больных со своевременно выявленным процессом полное восстановление механических свойств легких после длительной химиотерапии наблюдалось в 92 % случаев. Среди больных с несвоевременно выявленным туберкулезом, несмотря на благоприятный эффект лечения полное восстановление функции бронхолегочной системы наступило лишь в 44 % а среди больных с далекозашедшими формами туберкулеза — у 23 %.

Причины несвоевременного выявления туберкулеза. Анализ их показывает, что чаще других встречаются следующие три причины:

1) особенности течения болезни;
2) невнимательное отношение больного к своему здоровью;
3) упущения и диагностические ошибки врачей.

Особенности течения туберкулеза в известной мере обусловлены значительными изменениями эпидемиологической ситуации по туберкулезу и его патоморфозом. Большое значение имеют особенности возрастно-половой структуры заболевших. При систематическом снижении общей заболеваемости туберкулезом значительную долю вновь заболевших составляют мужчины а также лица пожилого и старческого возраста. Как правило, у последних туберкулез выявляется менее своевременно, чем у молодых групп населения Различные сопутствующие заболевания пожилых людей, а также следы перенесенного ранее туберкулеза затрудняют диагностику начальных проявлении болезни. Туберкулез выявляют у них при возникновении острых или подострых вспышек, первоначально оцениваемых как пневмонии или другие заболевания. С другой стороны, у лиц молодого и зрелого возраста заболевание может протекать малосимптомно или бессимптомно. В таких случаях туберкулез выявляется только во время профилактических флюорографических обследований.

Невнимание больных к своему здоровью. Некоторые больные, в том числе подростки и лица молодого возраста, даже при явных признаках заболевания длительное время не обращаются к врачу, иногда используя домашние средства лечения. Определенную роль играет и характер начальных проявлений заболевания. Общие симптомы интоксикации, постепенно развивающийся кашель со скудным выделением мокроты нередко приписываются переутомлению, простуде или курению. Следует обратить внимание на небрежное отношение к своему здоровью лиц, злоупотребляющих алкоголем или применяющих наркотики. Поэтому неслучайно туберкулез у них чаще, чем у остальных, диагностируют несвоевременно или даже поздно.

Упущения и диагностические ошибки врачей. Они обусловлены недостаточным знакомством части врачей с современной диагностикой и клиникой туберкулеза, с особенностями его течения у пожилых людей и при сочетании с сопутствующими заболеваниями. Одной из серьезных причин несвоевременного выявления туберкулеза следует считать снижение настороженности врачей общей лечебно-профилактической сети к туберкулезу. Отсюда вытекает неправильная интерпретация впервые выявленной легочной патологии. Последняя без достаточных оснований расценивается как варианты затяжного или хронического течения пневмонии, хронический бронхит, бронхоэктазы, а в ряде случаев — как опухолевые процессы. Трудно диагностируются острые формы туберкулеза, сходные по течению с тяжелыми формами пневмоний, протекающие под маской других инфекционных заболеваний. В литературе последних лет такое течение туберкулеза расценивается как нехарактерное, однако при обширных инфильтративных процессах и милиарном туберкулезе оно, безусловно, встречается.Особенно затруднительна диагностика туберкулеза у пожилых и старых людей при наличии пневмосклероза, хронического бронхита, следов перенесенных заболеваний легких. Подобные изменения нередко маскируют начало туберкулезного процесса, и он выявляется только после неоднократных обострений. Распознавание туберкулеза тем труднее, чем старше больной. Туберкулез в пожилом возрасте нередко скрывается под маской ведущих симптомов основного и (или) сопутствующего заболевания. Такие больные, как правило, направляются в стационары общего профиля с диагнозами сердечно-сосудистых, почечных, мозговых и других заболеваний. Поэтому правильнее говорить не о малосимптомности туберкулеза у лиц пожилого возрастала о нехарактерности его проявлений, часто маскируемых сопутствующими заболеваниями. В этих случаях часто недооцениваются ранние и даже поздние симптомы туберкулеза. Большое значение в своевременной диагностике туберкулеза у таких больных придается многократному исследованию мокроты на микобактерии. Это важно и в эпидемиологическом аспекте, так как нередко именно пожилые лица, не зная о своем заболевании, могут являться источником инфекций. Нередко туберкулез у пожилых лиц обнаруживается лишь при поисках бактериовыделителя после выявления этой инфекции у ребенка, подростка или другого члена семьи.

Вторым источником врачебных ошибок является недооценка важности рентгенологической и лабораторной диагностики туберкулеза. Больные не направляются своевременно на диагностическое рентгенологическое обследование или оно выполняется в неполном объеме. Редко используется высокоинформативный метод ретроспективной' оценки ранее проведенной флюорографии.

Особенно неполноценной оказывается микробиологическая диагностика. Не все врачи знают, что информативность этого метода возрастает в зависимости от кратности исследований и используемых методик.

Перечисленные ошибки одинаково часто наблюдаются в поликлиниках и больницах, они обусловлены невыполнением регламентированного клинического минимума по выявлению легочного туберкулеза, хотя известно, что обследование больных в лечебно-профилактических учреждениях должно включать тщательную оценку анамнестических и эпидемиологических данных, обязательное рентгенологическое и бактериологическое исследование а также туберкулиновую пробу.

Следует обратить внимание на диагностические ошибки врачей противотуберкулезных учреждений. Эти ошибки обусловлены недостаточно углубленным обследованием больных с неясной или сложной клинической картиной, а также недооценкой активности туберкулезного процесса при выявлении ограниченных изменений специфического характера. Одной из частых и существенных ошибок является недостаточно компетентная оценка флюоро-грамм. Их ретроспективное изучение у больных с несвоевременно выявленным туберкулезом обнаруживает в некоторых случаях не определенную ранее имевшуюся патологию в легких или неправильную ее интерпретацию.

Успешное решение проблемы борьбы с туберкулезом возможно только при условии его раннего и своевременного выявления. Именно поэтому одним из важнейших разделов противотуберкулезной работы является организация и проведение целого комплекса профилактических мероприятий среди населения, и в первую очередь массовых обследований. Для большинства взрослого населения основным методом раннего выявления туберкулеза является флюорография. Однако она не является единственным.

10. Количество вакцины при хранении в учреждениях поликлиники (медицинского кабинета детской организации) не должно превышать месячный запас.

Модуль 4

Современная концепция выявления больных туберкулезом

Выявление туберкулеза может быть ранним, своевременным, несвоевременным и поздним.

Одна из главных задач общегосударственной системы борьбы с туберкулезом — раннее и своевременное его выявление. Своевременное, до появления бактериовыделения, выявление больных туберкулезом легких — определяющий фактор оздоровления эпидемиологической обстановки по туберкулезу: во-первых, предупреждает формирование новых очагов туберкулезной инфекции, во-вторых, как правило, предопределяет стойкое клиническое излечение посредством химиотерапии в относительно короткие сроки.

В условиях напряженной эпидемиологической ситуации, обусловленной значительной распространенностью туберкулеза в России, первичное инфицирование обычно происходит в детском и подростковом возрасте.

Под ранним выявлением туберкулеза у детей и подростков подразумевается выявление периода первичного инфицирования микобактериями туберкулеза, т.е. виража туберкулиновой реакции. В условиях внутрикожной вакцинации и ревакцинации БЦЖ под виражом туберкулиновой реакции подразумевается не только переход отрицательной реакции в положительную, но также нарастание чувствительности к туберкулину после слабовыраженной послевакцинальной аллергии вследствие заражения микобактерией туберкулеза.

У взрослых туберкулез обнаруживается при формировании локального поражения, связанного с прогрессированием первичного инфицирования либо реактивацией очагов эндогенного первичного туберкулеза, или с повторным попаданием микобактерий туберкулеза в организм.

Критериями своевременного выявления туберкулеза служат давность заболевания, выраженность клинической картины и течение болезни, распространенность и характер туберкулезного поражения, наличие или отсутствие бактериовыделения, обратимость патологических изменений.

К своевременно выявленным относятся:

1) неосложненные формы первичного туберкулеза;
2) ограниченный диссеминированный туберкулез;
3) очаговый туберкулез;
4) ограниченный инфильтративный туберкулез.

Давность заболевания, как правило, небольшая, клинические симптомы слабо выражены, деструктивные изменения на рентгенограммах отсутствуют, бактериовыделения нет. Такие больные не представляют эпидемиологической опасности для окружающих. При адекватной терапии вероятность излечения высокая.

Несвоевременно выявленными считаются осложненные и распространенные формы первичного, диссеминированного, очагового и инфильтративного туберкулеза. Давность заболевания и распространенность туберкулезного воспаления значительные: поражаются три и более сегментов при легочных процессах, рентгенологически определяются очаги деструкции, массивное бактериовыделение. Эпидемиологическая опасность больного высокая, а обратное развитие процесса замедлено. Клиническое излечение часто сопровождается большими остаточными изменениями, возможны рецидивы. У детей случайное обнаружение кальцинатов на рентгенограмме считается несвоевременно выявленной формой туберкулеза.

К поздно выявленным формам относятся фиброзно-кавернозный, хронический диссеминированный туберкулез, эмпиема плевры, острый прогрессирующий деструктивный процесс и распространенный туберкулез. Поздней считается диагностика туберкулеза как основного заболевания при аутопсии. Характерными признаками поздней диагностики туберкулеза являются стойкое бактериовыделение и выраженные деструктивные изменения в пораженном органе. Эпидемиологическая опасность таких больных велика. Сформировавшиеся морфологические изменения имеют необратимый характер. Именно этот контингент больных определяет напряженность общей эпидемиологической ситуации в стране.

Причины позднего выявления туберкулеза:

1) несвоевременное проведение туберкулинодиагностики у детей и подростков, нерегулярное профилактическое флюорографическое обследование взрослых;
2) невыполнение клинического минимума обследования при подозрении на туберкулез;
3) особенности клинического проявления туберкулеза (инаперцептность и малосимптомность);
4) отсутствие фтизиатрической настороженности у врачей общей лечебной сети;
5) атипичность течения туберкулеза (первые признаки заболевания заставляют думать о другом, нетуберкулезном заболевании);
6) небрежное отношение больных к своему здоровью.

Условное разделение выявления на своевременное, несвоевременное, позднее имеет эпидемиологическое, клиническое и прогностическое значение и помогает лучше осознать важность и необходимость активного выявления больных туберкулезом.

В соответствии с этими нормативными документами выявление больных туберкулезом должно осуществляться в учреждениях общей лечебной сети при плановых обследованиях определенных групп населения и при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью.

Плановые обследования населения на туберкулез направлены на активное выявление туберкулеза у лиц со скрытым, инаперцептным течением заболевания. Они позволяют диагностировать раннюю стадию развития болезни и своевременно начать лечение.

Различают три основных метода выявления туберкулеза:

1) профилактический, активный;

Профилактический метод осуществляется общей лечебной сетью под контролем фтизиатров. С этой целью у детей проводится туберкулинодиагностика, а у подростков и взрослых — флюорографическое исследование. Основой метода является формирование групп риска по туберкулезу врачами первичного звена (педиатрами и терапевтами) и целенаправленное их обследование. Профилактический метод в России считается основным способом раннего и своевременного выявления туберкулеза как у детей, так и у взрослых.

Клинический метод выявления туберкулеза используется в общих и специализированных лечебных учреждениях при обращении пациентов за медицинской помощью, с жалобами. Такое выявление не всегда бывает своевременным. Возникшие жалобы (интоксикация, лихорадка, боли, кашель) могут свидетельствовать о прогрессировании и осложнениях туберкулеза.

Эпидемиологический метод выявления осуществляется противотуберкулезными учреждениями для своевременного обследования и наблюдения за лицами, находящимися в контакте с активными формами туберкулеза.

Приоритетным методом раннего и своевременного выявления туберкулеза в детском возрасте служит ежегодная туберкулинодиагностика. С целью раннего выявления первичного инфицирования всем вакцинированным БЦЖ детям с 12 месяцев до 17 лет один раз в год проводят пробу Манту с 2 ТЕ. Детям, не вакцинированным БЦЖ в связи с медицинскими противопоказаниями, пробу выполняют два раза в год с 6 месяцев до вакцинации БЦЖ. У детей из групп риска по туберкулезу реакцию Манту также проводят два раза в год.

1) детям, не вакцинированным БЦЖ;

2) больным сахарным диабетом, язвенной болезнью, болезнями крови, системными заболеваниями, ВИЧ-инфицированным и детям, получающим длительную гормональную терапию (более 1 месяца);

3) детям с хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмонией, бронхитом, тонзиллитом), субфебрилитетом неясной этиологии;

4) детям и подросткам из закрытых специализированных учреждений, в том числе находящимся в учреждениях социальной защиты (пробу Манту проводят при поступлении ребенка в специализированное учреждение и далее два раза в год в течение 2 лет при непрерывном медицинском наблюдении);

5) детям и подросткам из социальных групп риска (включая мигрантов и беженцев), имеющим медицинскую документацию, при оформлении в организованные коллективы (детские сады, школы) пробу ставят, если после предыдущей пробы прошло 6 и более месяцев, с последующей постановкой один раз в год при регулярном медицинском наблюдении.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Куковицкая В. В., Свистунова В. П.

DISSEMINATED PULMONARY TUBECULOSIS AND THE PROBLEM OF DETECTION OF TUBERCULOSIS PROCESSES IN TIME

ТВ epidemiological situation is unfavorable in Khabarovsk. Due to weak immunity disseminated pulmonary ТВ develops as an exudative-necrotic inflammation with the appearance of acinus-lobular and segmental foci of hematogenic origin. 245 patients with the diagnosis of the disseminated ТВ in the phase of infiltration and degradation were diagnosed for the first time. 81% of patients have positive culturing. 36,3% of patients were diagnosed at ambulatory examination. 91% of patients with disseminated pulmonary ТВ have the subtotal volume of lesions of both lungs. 58% of patients are working persons. 44,4% of patients have concomitant diseases of gastro-intestinal tract and HTV. 12,7% of patients are alcoholics. Acute disseminated pulmonary ТВ should be considered as hematogenic phase of acinous-nodous caseous pneumonia .

Инфекционные болезни, иммунология

УДК 616.24 - 002.57 - 031.13 - 013.758.8 : 681.31

В.В. Куковицкая, В.П. Свистунова

ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ И ПРОБЛЕМА СВОЕВРЕМЕННОСТИ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПРОЦЕССА

Дальне восточны й государственньш медицинский университет; ГУЗ «.Противотуберкулезный диспансер>>, г, Хабаровск

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Хабаровском крае, как и в России, характеризуется как неблагополучная. Критериями оценки неблагополучия являются удельный вес и структура несвоевременно выявленных, запущенных форм туберкулеза. К сожалению, во фтизиатрии не имеется четкого понятия о распределении форм туберкулеза по своевременности выявления. В одних регионах Российской Федерации к запущенным формам относят фиброзно-кавернозный и кавернозный туберкулез, в других — дополнительно и диссеминированный туберкулез в фазе инфильтрации и распада [1,2].

Диссеминированный туберкулез (ДТ), по данным некоторых авторов, составляет от 16 до 34,5% ОПТЛ и включает в себя гематогенные диссеминации и димфоб-ронхогенное поражение аденогенного генеза. Диссеминированный туберкулез в условиях снижения иммунитета часто развивается по варианту экссудативно-некротичес-

кого воспаления с образованием ацинозно-лобулярных, сливных лобулярных и сегментарных фокусов, чаще гематогенного происхождения [4]. Особенности клини-ко-морфологического течения заболевания послужили поводом для возможности пересмотра трактовки диагноза диссеминированного туберкулеза в фазе распада как запущенного процесса. В этих случаях рекомендуется рассматривать Деструкцию как своеобразное течение туберкулеза, а не как результат врачебных ошибок и вины больного. Фиброзно-кавернозный туберкулез по-прежне-му следует считать запущенным процессом независимо от сроков рентгенофлюорографического обследования (ФГО) [5].

Материалы исследования и наблюдения

— 111 чел, (45,3%); 3 группа — срок флюорографического обследования от 2 до 5 лет — 48 чёл. (19,6%); 4 группа

— срок флюорографического обследования более 5 лет

— 57 чел. (23,3%) (табл. 1).

Общее количество случаев диссеминированного туберкулеза в фазе распада в Хабаровском крае на протяжении 3 лет остается относительно стабильным. Деструктивный диссеминированный туберкулез легких у

Распределение больных ДТ в фазе распада в зависимости от сроков флюорографического обследования, предшествующего заболеванию

70 чел. (28,6%) был выявлен при профилактических осмотрах; у 175 чел. (71,4%) — при обращении в общелечебную сеть с жалобами (повышение температуры тела, одышка, кашель, как правило, с мокротой, похудание, слабость). Распределение больных по способу выявления заболевания и срокам обследования отражено в табл. 2. Острота клинических проявлений диссеминированного туберкулеза легких с распадом определила более чем у одной трети больных (36,3%) выявление процесса через общелечебную сеть в сроки до 1-2 лет от предшествующего рентген-флюорографического обследования.

Выделение микобакгерий туберкулеза в мокроте было обнаружено у 199 чел. (81,2%). Такой удельный вес бактериовыделителей объясняется не только недостаточной организацией бактериологической диагностики в ряде районов края, но и является подтверждением развития остропрогрессирующего туберкулеза легких (ОПТЛ), когда разжижение казеоза еще не произошло или только началось. Характеристика бактериовыделения в зависимости от сроков предыдущего флюорографического обследования представлена в табл. 3. Наибольшая частота бактериовыделения регистрируется в 1; 2 и 3 группах больных, где туберкулез легких, и это очень важно в эпидемиологическом плане, в основном выявляется по обращению.

Субтотальный объем поражения обоих легких, что является характерным для остропрогрессирующего диссеминированного туберкулеза, наблюдался у 223 чел. (91%), локализация в пределах 1-2 долей —у 17 больных (7%), в пределах 2 сегментов — у 5 чел. (2%).

Приводим клинический пример.

Больной М., 35 лет, обратился к терапевту с жалобами на одышку, боли в грудной клетке, повышение температуры тела до 38-39°С, слабость на протяжении 2

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Хабаровском крае характеризуется как неблагополучная. Днссеминированный туберкулез в условиях снижения иммунитета часто развивается по варианту экссудативно-некротического воспаления с образованием ацинозно-ло-булярных, сливных лобулярных и сегментарных фокусов гематогенного происхояедения.

Остропрогрессирующий диссеминированный туберкулез легких следует расценивать, как фазу течения гематогенной по генезу ацинозно-нодозной казеозной пневмонии.

Ключевые слова: диссеминированный туберкулез легких, бактериовыделение, ацинозно-нодозная казеозная пневмония, флюорографическое обследование.

V.V. Kukovitskaya, V.P. Svistunova

DISSEMINATED PULMONARY TUBECULOSIS AND THE PROBLEM OF DETECTION OF TUBERCULOSIS PROCESSES IN TIME

Far Eastern State Medical University, Khabarovsk Summary

245 patients with the diagnosis of the disseminated ТВ in the phase of infiltration and degradation were diagnosed for the first time. 81% of patients have positive culturing. 36,3% of patients were diagnosed at ambulatory examination. 91% of patients with disseminated pulmonary ТВ have the subtotal volume of lesions of both lungs. 58% of patients are working persons. 44,4% of patients have concomitant diseases of gastro-intestinal tract and HIV. 12,7% of patients are alcoholics.

Acute disseminated pulmonary ТВ should be considered as hematogenic phase of acinous-nodous caseous pneumonia.

Key words: disseminated pulmonary ТВ, acinous-nodous caseous pneumonia, X-ray examination.

нед. Срок предыдущей флюорографии — 7 мес. назад. В связи с характером жалоб направлен на внеплановое обследование. Рентгенологически выявлены изменения в виде диссеминации и распада легочной ткани, экссу-дативного левостороннего плеврита. Консультирован фтизиатром, направлен на лечение в стационар, где на 15 сут больной умер.

Год обследования Срок обследования Всего

1 группа (до 1 г.) 2 группа (1-2 г.) 3 группа (от 2 до 5 лет) 4 группа (более 5 лет)

2005 8 40 17 21 86

2006 15 38 15 20 88

2007 6 33 16 16 71

Итого 29 (11,8%) 111 (45,3%) 48 (19,6%) 57 (23,3%) 245 (100%)

Распределение больных ДТ в фазе распада по методу выявления в зависимости от сроков флюорографического обследования, предшествующего заболеванию

Метод выявления Срок обследования Всего

1 группа (до 1 г.) 2 группа (1-2 г.) 3 группа (от 2 до 5 лет) 4 группа (более 5 лет)

Проф. осмотр 12 (41,4%) 39 (35,1%) 9 (18,8%) 10 (18%) 70 (28,6%)

Обращение 17 (58,6%) 72 (64,9%) 39 (81,2%) 47 (82%) 175 (71,4%)

Итого 29 (100%) 111 (100%) 48 (100%) 57(100%) 245 (100%)

Выявление бактериовыделения у больных ДТ в фазе распада в зависимости от сроков флюорографического обследования, предшествующего заболеванию

Диагноз Срок обследования Всего

1 группа (до 1 г.) 2 группа (1-2 г.) 3 группа (от 2 до 5 лет) 4 группа (более 5 лет)

МБТ + 23 (79,3%) 93 (83,8%) 43 (89,6%) 40 (70,2%) 199 (81,2%)

МБТ - 6 (20,7%) 18 (16,2%) 5 (10,4%) 17 (29,8%) 46 (18,8%)

Итого 29 (100%) 111 (100%) 48 (100%) 57 (100%) 245 (100%)

По социальному статусу на момент выявления заболевания преобладали неработающие лица трудоспособного возраста — 142 чел. (58%), работающие составили 75 чел. (30,6%), пенсионеры — 20 чел. (8,2%), инвалиды по сопутствующим заболеваниям — 8 чел. (3,2%).

Из медицинской группы риска по туберкулезу (среди больных с неспецифическими заболеваниями внутренних органов) диссеминированный туберкулез легких с распадом и бакгериовыделением был выявлен у 18,4%. Наибольший удельный вес среди больных из медицинской группы риска составили лица из 1, 2 групп с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта,

ВИЧ-инфекцией, где предыдущие сроки флюорографического обследования не превышали 1-2 г. (44,4%). В 4 группе преобладали больные с хроническими неспецифическими заболеваниями легких (XH3JI) (33,3% случаев). Среди всех случаев диссеминированного туберкулеза легких алкоголизмом страдал 31 чел. (12,7%).

Таким образом, представленные данные позволяют считать, что нецелесообразно рассматривать все случаи диагноза диссеминированного туберкулеза легких в фазе распада как запущенные и поздно выявленные формы специфического процесса. Данные клинико-рентген-ла-бораторных исследований подтверждают, что у 36,3% больных было наличие остропрогрессирующего туберкулеза легких, как фаза течения гематогенной по генезу ацинозно-нодозной казеозной пневмонии.

1. Бородулин Б.Е., Бородулина Е.А. Фтизиатрия. М., 2004.

2. Греймер М.С. //БЦЖ. 2001. №6. С. 34-36.

3. Греймер М.С., Баласанянц Г.С. // Проблемы туберкулеза. 2003. №4. С. 29-31.

4. КибрикБ.С., Челнокова О.Г. //Вестник рентгенологии и радиологии. 2003. №35. С. 21-27.

5. Корецкая Н.М. // Новый подход к оценке своевременности выявления туберкулеза: Мат-лы VII Рос. съезда фтизиатров. М., 2003.

УДК 616.24 - 008.4 : 616 - 08 - 035 : 615.835

Т.Д. Примак, Б.С. Эрдынеева, Е.А. Шевчук, C.B. Калинина

СТРУКТУРНЫЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ВХОДНЫХ ВОРОТ ИНФЕКЦИИ ПРИ СТАФИЛОКОККОВОМ БАКТЕРИОНОСИТЕЛЬСТВЕ И ИХ КОРРЕКЦИЯ

Читинская государственная медицинская академия, г. Чита

В этиологической структуре острых и хронических инфекций верхних дыхательных путей (ВДП), госпитальных инфекций ведущая роль принадлежит грамположи-тельной микрофлоре, преимущественно стафилококкам [8]. В последнее время широкое распространение получили дисбиозы носовой полости, ротоглотки, являющиеся основной причиной стафилококкового носительства на слизистой верхних отделов респираторного тракта [2, 4, 7].

Целью исследования явились оценка цитологических и микробиологических изменений слизистой носоглотки и разработка нового способа коррекции стафилококкового бактерионосительства.

Материалы и методы

Обследовано 1600 здоровых лиц детородного возраста и 240 взрослых с выявленными хроническими заболеваниями ВДП. Структурные изменения на слизистой носовой полости оценивали цитологическим методом мазков-отпечатков по Л.А. Матвеевой [6] с определением количественных и качественных показателей. Содержание микроорганизмов в отделяемом носоглотки проводили полуколичественным методом, тип бактерионосительства оценивали с помощью цитоскопического метода, дифференцируя резидентную и транзиторную стафилококковую микрофлору [7]. Проведено лечение 60 взрослым, имевшим в носовой полости присутствие

Читайте также: