При туберкулеме легкого специфические изменения обычно представлены
1. Расспрос и физикальные методы исследования позволяют:
1) заподозрить туберкулез;
2) исключить туберкулез;
3) верифицировать диагноз туберкулеза;
4) установить массивность бактериовыделения;
5) исключить возможность сочетания туберкулеза с ВИЧ-инфекцией.
2. Более ранним признаком туберкулеза является:
2) кашель с мокротой;
4) боль в грудной клетке при дыхании;
5) повышение температуры тела до 37-37,4 °С 2-3 раза в неделю.
3. Пальпацию грудной клетки проводят для определения:
1) ритма дыхания;
2) нижних границ легких;
3) подвижности нижних краев легких;
4) характера дыхания;
5) голосового дрожания.
4. У больных с начальными проявлениями туберкулеза легких при осмотре обычно отмечают:
1) дистрофические изменения кожи;
2) расширенные межреберные промежутки;
3) крыловидные лопатки;
4) отсутствие каких-либо видимых патологических изменений;
5) дефицит массы тела.
5. Перкуссию легких проводят для определения:
1) ритма дыхания;
2) побочных дыхательных шумов;
3) подвижности нижних краев легких;
4) характера дыхания;
5) голосового дрожания.
6. Аускультацию легких проводят для определения:
1) глубины дыхания;
2) подвижности нижних краев легких;
3) характера дыхания;
4) голосового дрожания;
5) патологического ритма дыхания.
7. Туберкулин содержит:
1) L-формы возбудителя туберкулеза;
2) все антигенные компоненты МБТ;
3) отдельные антигенные компоненты возбудителя туберкулеза;
4) убитые М. bovis;
5) антитела к МБТ.
8. Ответная реакция на PPD-S и PPD-L более специфична, поскольку эти препараты не содержат:
1) липидных фракций и нуклеиновых кислот МБТ;
3) полисахаридов МБТ;
4) стабилизаторов и антисептиков;
9. Выявить специфическую аллергию к МБТ позволяет:
1) общий анализ крови;
2) рентгенография легких;
3) микроскопическое исследование бронхиального содержимого;
10. Внутрикожное введение туберкулина:
1) у неинфицированного МБТ человека может привести к заболеванию туберкулезом;
2) у инфицированного МБТ человека вызывает формирование в месте введения папулы;
3) у неинфицированного МБТ человека вызывает формирование в месте введения папулы;
4) у неинфицированного МБТ человека позволяет выявить отрицательную анергию;
5) у инфицированного МБТ человека позволяет выявить положительную анергию.
11. У инфицированного МБТ человека в месте внутрикожного введения 2 ТЕ обычно формируется:
3) участок депигментации;
5) участок гиперпигментации.
12. Пробу Манту обычно применяют с целью:
1) уточнения локализации туберкулезного поражения;
2) проведения массовой туберкулинодиагностики;
3) подтверждения наличия деструкции в зоне туберкулезного поражения;
4) определения биологического вида туберкулезного возбудителя;
5) подтверждения биологической трансформации МБТ в L-формы.
13. При пробе Манту с 2 ТЕ гиперергическая реакция на туберкулин у взрослых проявляется папулой размером не менее:
14. При пробе Манту с 2 ТЕ гиперергическая реакция на туберкулин у детей проявляется папулой размером не менее:
15. Результат внутрикожной туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ оценивают, когда с момента введения туберкулина пройдет:
16. У впервые инфицированного МБТ ребенка после пробы Манту на месте папулы в дальнейшем нередко формируется:
1) звездчатый белесоватый рубчик;
2) линейный белесоватый рубчик;
3) участок депигментации;
5) участок гиперпигментации.
17. У вакцинированного БЦЖ ребенка отмечают переход поствакцинальной аллергии в инфекционную, если размеры папулы в месте введения 2 ТЕ, по сравнению с данными ранее проводимой пробы Манту:
1) увеличились на 2-3 мм;
2) увеличились на 6 мм и более;
3) увеличились не менее чем на 10 мм;
4) уменьшились на 2-3 мм;
5) остались без изменений.
18. Поствакцинальная аллергия маловероятна, если размеры папулы при пробе Манту с 2 ТЕ:
19. Наличие гиперергической реакции подтверждает появление в месте введения 2 ТЕ:
1) папулы размером 12-15 мм;
20. Отрицательная реакция на туберкулин у больного туберкулезом обусловлена:
1) положительной анергией;
2) приемом противотуберкулезных препаратов;
3) прекращением бактериовыделения;
4) отрицательной анергией;
5) закрытием полостей распада в легких.
21. Для решения вопроса о сохранении активности туберкулезного процесса более информативна проба:
1) Пирке со 100% туберкулином;
3) Манту с 10 ТЕ;
4) Манту с 100 ТЕ;
22. Противопоказанием для проведения пробы Манту с 2 ТЕ являются:
1) положительная реакция на пробу Манту в анамнезе;
2) кожные проявления экссудативного диатеза;
3) большие остаточные изменения после перенесенного туберкулеза;
4) пищевая аллергия;
5) туберкулез у других членов семьи.
23. Пробу Коха используют с целью:
1) диагностики первичного инфицирования МБТ;
2) выявления поствакцинальной аллергии;
3) определения резистентности к туберкулезной инфекции;
4) дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний;
5) выявления положительной анергии к МБТ.
24. Снижение чувствительности к туберкулину бывает при развитии:
3) хронического тонзиллита;
4) сахарного диабета;
25. Повышение чувствительности к туберкулину бывает при развитии:
3) хронического тонзиллита;
4) злокачественного новообразования;
26. В отличие от пробы Манту, тесты, основанные на определении гаммаинтерферона в крови:
1) позволяют установить повышенную чувствительность замедленного типа к МБТ;
2) позволяют диагностировать первичное инфицирование МБТ;
3) не приводят к усилению специфической сенсибилизации у инфицированных МБТ лиц;
4) не позволяют исключить устойчивость МБТ к лекарствам;
5) не позволяют обнаружить L-формы МБТ.
27. Микробиологическое исследование диагностического материала на МБТ имеет большое значение для подтверждения:
1) поствакцинальной аллергии;
2) природы патологического процесса;
3) виража чувствительности к туберкулину;
4) отрицательной анергии;
5) положительной анергии.
28. Для обнаружения МБТ в диагностическом материале его нужно окрасить методом:
29. Биологический вид микобактерий позволяет установить:
1) прямая микроскопия после окраски по Цилю-Нельсону;
2) прямая микроскопия после окраски по Шпенглеру;
3) прямая микроскопия после флотации;
4) люминесцентная микроскопия;
5) культуральное исследование.
30. Для исследования чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам необходимо получить чистую культуру микобактерий методом:
1) прямой микроскопии с окраской по Цилю-Нельсону;
2) прямой микроскопии с окраской по Шпенглеру;
3) прямой микроскопии после флотации;
4) люминесцентной микроскопии;
31. Быстрым способом определения чувствительности МБТ к лекарствам является:
1) люминесцентная микроскопия;
2) исследование с использованием биологических микрочипов;
3) иммуноферментный анализ;
4) градуированная проба Пирке;
32. Наиболее информативный метод выявления фазы распада при туберкулезе легких:
2) магнитно-резонансная томография (МРТ);
3) боковая рентгенография;
5) компьютерная томография (КТ).
33. При туберкулезе органов дыхания из эндоскопических методов чаще используют:
34. Классическим местом для удаления жидкости из плевральной полости является:
1) первый-второй межреберный промежуток;
2) третий-четвертый межреберный промежуток;
3) пятый-шестой межреберный промежуток;
4) седьмой-восьмой межреберный промежуток;
5) нижний край IX ребра.
35. Для получения диагностического материала из стенки долевого бронха обычно проводят биопсию:
4) трансторакальную игловую;
36. При активном туберкулезе легких в общем анализе крови часто выявляют:
1) анемию и тромбоцитопению;
2) лейкопению и лимфоцитоз;
3) олигохромазию и анизоцитоз;
4) лейкоцитоз и лимфопению;
5) лейкоцитоз и моноцитопению.
37. Интегральным показателем для оценки функции внешнего дыхания являются:
1) показатели газового состава и кислотно-щелочного состояния крови;
2) данные спирографии;
3) результаты общей плетизмографии;
4) результаты капилляроскопии;
5) показатели остаточного объема легких.
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.
Занятие № 1.
Тема: Дифференциальный диагноз очагово-инфильтративных образований в легких
2. Мотивация изучения темы.Очаговые и инфильтративные образования в легких – понятие рентгенологическое. Чувствительность рентгенографии в диагностике очагово-инфильтративных изменений в легких – 56-87%. К очаговым образованиям в легком относят рентгенологически определяемый единичный дефект округлой формы в проекции легочных полей, обычно ограниченный размером до 4 см. Более крупные образования имеют чаще злокачественную природу. Легочные инфильтраты обусловлены большой группой заболеваний, среди которых наибольший удельный вес занимают пневмонии, инфильтративный туберкулез и опухолевые поражения легких. Знание данной патологии не требует доказательств, эта тема также важна, как и трудна для клинициста. Она в то же время очень интересна.От правильности и своевременности постановки диагноза зависит часто не только ближайший прогноз, но и жизнь пациента, так как значительная доля очаговых затемнений легких представляет собой злокачественные новообразования. Все очаговые образования в легких следует считать потенциально злокачественными до тех пор, пока абсолютно достоверно не будет доказана их доброкачественность.
3. Цель занятий:Научиться распознавать очаговые (округлые) и инфильтративные процессы в легких, проводить дифференциальный диагноз с заболеваниями, которые могут быть причиной этих образований, устанавливать предположительный диагноз.
4. Задачи - усвоить:
2. Причины и распространенность ООЛ.
3. Результаты физикального исследования при ООЛ.
4. Диагностические исследования при ООЛ, инвазивные и неинвазивные.
5. Схему диагностического поиска при наличии ООЛ.
6. Оценку полученных данных.
Вопросы для самоподготовки
1. Определение понятия ООЛ.
2. Рентгенологическая характеристика ООЛ
3. Основные группы заболеваний – причин ООЛ.
4. Значение сбора анамнеза, физикального обследования, лабораторных, рентгенологических и радиоизотопных методов обследования в верификации причины ООЛ.
5. Оценка данных обследования больного. Признаки доброкачественности ООЛ. Факторы, свидетельствующие о высокой вероятности бронхогенного рака. Показания к торакотомии, аспирационной биопсии.
6. Схема диагностического поиска при ООЛ.
Домашнее задание
1). Заполните таблицу дифференциально-диагностических признаков (табл. 8)
| Физикальные | R-логические |
| Основной синдром | Смещение средостения |
| Долевая пневмония в стадии опеченения | |
| Экссудативный плеврит | |
| Обтурационный ателектаз | |
| Спонтанный пневмоторакс |
2). Проведите дифференциальный диагноз между долевой пневмонией, инфильтративным туберкулезом легких и обтурационным ателектазом легкого а также с экссудативным плевритом. Между туберкуломой и периферическим раком легкого, эхинококком, используя рентгенологические алгоритмы диагностического поиска "круглой тени", "кольцевидной тени", "ограниченного" и "обширного затемнения". Обратите внимание, что для расшифровки синдрома круглой тени обычно используют четыре рентгенологических признака: форму тени; соотношение тени с окружающими органами; контуры тени; структуру тени. При дифференциальном диагнозе между пневмонией и обтурационным ателектазом обращают внимание на размеры затемнения, структуру затемнении, положение органов средостения.
Задание 3-6. Подберите к перечисленным ниже патологическим процессам соответствующую рентгенологическую характеристику, написав рядом цифру и букву.
3. Воспалительный процесс
4. Опухоль, воспалительная гранулема, киста, содержащая жидкость
6. Абсцедирующая пневмония
а) контуры круглой тени нерезкие (нечеткие)
б) контуры тени четкие, резкие
в) на фоне тени определяются более плотные участки в виде отдельных глыбчатых включений
г) тень с нерезкими контурами, неоднородного характера с просветлением и горизонтальным уровнем жидкости
д) вокруг тени наблюдаются мелкие очаги с нечеткими контурами
Задание 7.Дайте один правильный ответ на каждый из предложенных ниже тестов.
1. Наиболее важным рентгенологическим признаком, косвенно подтверждающим туберкулезную этиологию поражения легких, является:
1) полость распада
2) перифокальная инфильтрация
3) перифокальный пневмосклероз
4) полиморфные очаги в легочной ткани
5) гиперплазия внутригрудных лимфатических узлов
2. Рентгенологическим признаком, косвенно подтверждающим туберкулезную этиологию полости распада в легких, является:
1) горизонтальный уровень жидкости в полости
2) парная полоска дренирующего бронха
3) очаговые тени бронхогенного обсеменения
4) секвестр в полости
5) локализация полости в хорошо вентилируемых отделах
3. Легочный компонент первичного туберкулезного комплекса чаще локализуется:
1) в верхушечном сегменте верхней доли правого легкого
2) в верхушечно-заднем сегменте верхней доли левого легкого
3) в заднем сегменте верхней доли правого легкого
4) в верхних сегментах нижней доли правого или левого легкого
5) в хорошо вентилируемых сегментах обоих легких
4. Для очагового туберкулеза легких наиболее характерна локализация в сегментах:
1) 3, 4, 5, 6; 2) 1, 2, 6; 3) 1,2; 4) 6; 5) 8,9
5. Очаговый туберкулез легких необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:
4) наиболее часто 2 и 3
5) наиболее часто 1 и 2
6. Наиболее часто инфильтративный туберкулез легких локализуется в сегментах:
1) 1,2; 2) 3, 4, 5, 6; 3) 6; 4) 1, 2, 6; 5) 8, 9
7. Рентгенологические признаки инфильтративного туберкулеза не характерны для:
4) эозинофильной пневмонии
5) доброкачественной опухоли
8. Правильным и наиболее полным определением казеозной пневмонии является:
1) форма туберкулеза легких, рентгенологически характеризующаяся участком затемнения размером более 1 см
2) неспецифическое воспаление легких, характеризующееся наличием выраженных симптомов интоксикации
3) туберкулезный процесс в легких, характеризующийся наличием затемнения протяженностью более 1 см и клинических симптомов воспаления
4) туберкулезный процесс ограниченной протяженности без выраженной клинической картины
5) форма туберкулеза легких, характеризующаяся наличием резко выраженных симптомов интоксикации и преобладанием казеозно-некротических процессов
9. Острое прогрессирующее течение с летальным исходом более характерно для больных:
1) фиброзно-кавернозным туберкулезом
2) хроническим диссеминированным туберкулезом
3) реинфекционным первичным туберкулезом
4) казеозной пневмонией
5) туберкулезом кишечника
10. Туберкулема - это клиническая форма туберкулеза, проявляющаяся:
1) наличием в легком очагового затемнения с перифокальным воспалением и выраженных симптомов интоксикации
2) наличием в легком очагового затемнения округлой формы с четким контуром и отсутствием клинических проявлений
3) наличием в легких затемнения долевой протяженности и выраженных симптомов интоксикации
4) наличием в легких округлого фокуса затемнения с четким контуром и слабо выраженными симптомами интоксикации
5) наличием в легких тонкостенной полости округлой формы
11. При туберкулеме легкого специфические изменения обычно представлены:
1) очагом казеозного некроза, окруженным малоизмененной легочной тканью
2) фокусом казеозного некроза с зоной перифокального воспаления
3) слившимися экссудативными очагами с микроскопическими участками казеоза
4) фокусом казеозного некроза, окруженным капсулой
5) округлым полостным образованием, ограниченным трехслойной стенкой
12. Для кавернозного туберкулеза легких характерно наличие:
1) округлого фокуса затемнения с четким контуром
2) полости с нечетким внутренним и наружным контуром
3) затемнения негомогенной структуры
4) округлой полости с равномерной тонкой стенкой с четким внутренним и наружным контуром
5) полости неправильной формы с неравномерной толщиной стенки "
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Холодок Олег Александрович, Григоренко Алексей Александрович, Черемкин Михаил Иванович
В обзоре литературы представлены данные о такой форме туберкулезного процесса, как туберкулема . Приведена краткая историческая справка изучения туберкулем. На морфологическом уровне с использованием собственного материала освещены процессы их формирования, показана классификация и дана морфологическая характеристика каждой разновидности туберкулем. Изучение клеточного состава всех структурных элементов туберкулемы позволяет детально исследовать механизмы прогрессирования и заживления, тем самым, произвести качественную и количественную оценку туберкулезного процесса.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Холодок Олег Александрович, Григоренко Алексей Александрович, Черемкин Михаил Иванович
PULMONARY TUBERCULOMA AS A FORM OF TUBERCULOUS PROCESS
The review of literature presents data on such a form of tuberculous process as tuberculoma . Brief historical background about study of tuberculoma is given. On the morphological level the processes of the formation of various types of tuberculoma are shown, a detailed morphological description and classification are given with the application of the personal material. The investigation of the cellular composition of all structural elements of tuberculoma allows to study the mechanisms of progression and healing and thus to make a qualitative and quantitative assessment of tuberculosis.
ТУБЕРКУЛЕМА ЛЕГКОГО КАК ФОРМА ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПРОЦЕССА
О.А.Холодок', А.А.Григоренко2, М.И.Черемкин2
]Амурский областной противотуберкулезный диспансер, 675000, г. Благовещенск, ул. Литейная, 5 2Амурская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ, 675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95
В обзоре литературы представлены данные о такой форме туберкулезного процесса, как туберку-лема. Приведена краткая историческая справка изучения туберкулем. На морфологическом уровне с использованием собственного материала освещены процессы их формирования, показана классификация и дана морфологическая характеристика каждой разновидности туберкулем. Изучение клеточного состава всех структурных элементов ту-беркулемы позволяет детально исследовать механизмы прогрессирования и заживления, тем самым, произвести качественную и количественную оценку туберкулезного процесса.
Ключевые слова: туберкулема, история изучения туберкулем, патологоанатомическая классификация туберкулем, морфология туберкулем, активность туберкулем.
PULMONARY TUBERCULOMA AS A FORM OF TUBERCULOUS PROCESS
O.A.Kholodok1, A.A.Grigorenko2, M.I.Cheryemkin2
1Amur Regional Antitubercular Dispensary, 5 Liteynaya
Str., Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation 2Amur State Medical Academy, 95 Gor'kogo Str., Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation
The review of literature presents data on such a form of tuberculous process as tuberculoma. Brief historical background about study of tuberculoma is given. On the morphological level the processes of the formation of various types of tuberculoma are shown, a detailed morphological description and classification are given with the application of the personal material. The investigation of the cellular composition of all structural elements of tuberculoma allows to study the mechanisms of progression and healing and thus to make a qualitative and quantitative assessment of tuberculosis.
Key words: tuberculoma, history of tuberculoma research, pathologic and anatomic classification of tuberculomas, morphology of tuberculomas, activity of tuberculomas.
Туберкулема (казеома) легких - объемное казеозно-некротическое образование, отграниченное от прилежащей легочной ткани капсулой [7, 9]. Несмотря на то, что основные вопросы патогенеза, клиники и диагностики туберкулем изучены довольно подробно, продолжают появляться все новые и новые публикации. Это объясняется значительным удельным весом туберку-
лем среди других форм туберкулеза, их возрастающей частотой и потенциальной опасностью к прогрессированию. Удельный вес туберкулем в структуре туберкулеза легких составляет более 10%. Отмечается рост данного показателя. Так, в 60-е годы прошлого столетия в среднем он составлял 3,3%, а в 70-е годы - 4,5% от всех впервые выявленных случаев туберкулеза легких. В настоящее время у лиц, бывших в заключении, доля туберкулем составляет 12,2%. В структуре лекарственно-устойчивого туберкулеза туберкулемы составляют 3,5-9,8%. По результатам резекционных материалов доля туберкулем доходит до 18,3% [19].
Первые упоминания об округлых образованиях туберкулезной этиологии стали появляться в конце XIX века, когда при удалении опухолевидных образований в легких обнаруживался специфический туберкулезный процесс. Первую систематизацию и целенаправленное изучение туберкулем в
клинико-рентгенологическом и гистологическом аспектах провел Г.Х.Якобеус в 1921-1928 годах. Эти работы подтвердили существование формы легочного туберкулеза в виде изолированного крупного округлого очага. Вплоть до 40-х годов XX века изучение тубер-кулем происходило за счет клинико-рентгенологических данных и аутопсийного материала. Первые публикации отмечались ограниченным числом наблюдений. В последующем стали появляться работы, в которых обобщался уже значительный клинический материал.
Туберкулема легкого является той формой туберкулезного процесса, к которой возможно применение хирургического метода лечения. Это позволяет прижизненно на гистологическом уровне изучать механизмы, лежащие в основе развития инфекционного процесса. После внедрения в 1947 году Л.К.Богушем операции резекции легкого начался плодотворный период изучения данной проблемы [22]. С последующим развитием легочной хирургии увеличилось число оперативных вмешательств, производимых у больных с туберкулемой, благодаря чему удалось изучить морфологию туберкулем, микробиологию процесса, а также осветить многие малоизученные и спорные вопросы патогенеза и течения заболевания. Первый опыт монографического освещения туберкулем в нашей стране был выполнен М.М.Авербахом. В 1962 году под его руководством была выпущена монография, где суммирован десятилетний опыт изучения туберкулем на основании резекционного материала 300 больных специфическим процессом. В этом научном труде был выполнен детальный клинико-анатомический и микробиологический анализ материала, показаны морфогенез, эволюция разных типов туберкулем, на осно-
вании чего была составлена клинико-анатомическая классификация. Полученные результаты многолетней работы позволили совершить значительный шаг, приблизивший исследователей к пониманию патогенеза туберкулем. Были изучены репаративные реакции и анатомические предпосылки лечения больных с данной патологией антибактериальными препаратами [1]. И в 1965 году на VII съезде врачей-фтизиатров тубер-кулема легкого была выделена в качестве самостоятельной клинической формы туберкулеза органов дыхания.
Туберкулема - это очаг казеозного некроза более 12 мм в диаметре. Данный размер не случаен [17, 18]. Он соответствует поперечному размеру легочной дольки. Образование, не превышающее этот размер, относится к туберкулезному очагу и является малой формой туберкулеза. Туберкулеме обычно предшествует очаговая и инфильтративная формы туберкулеза. Ее формирование связано с возобновлением роста бактериальной популяции и увеличением по периферии очага, либо при рассасывании инфильтрата с его последующей инкапсуляцией. Особенно часто туберкулема развивается из бронхолобулярного инфильтрата, округлого инфильтрата, либо инфильтрата Ассманна-Редекера [5, 8,
11, 18]. Вокруг казеозных масс, окруженных компактным слоем грануляций, образуется фиброзный слой. В недавно сформированных туберкулемах оба слоя капсулы - грануляционный и фиброзный - достаточно хорошо выражены. Со временем внутренний грануляционный слой становится более тонким, прерывистым, а иногда почти полностью исчезает. Данный слой является специфическим для туберкулезного воспаления, так как является морфологической основой данной патологии 13. В зависимости от источника образования различают истинные и ложные туберкулемы. Туберкулемы, которые образуются из очагов и инфильтратов, принято называть истинными (казеомы). Ложной туберкулемой или псевдотуберку-лемой называют заполненную каверну, которая образуется в результате облитерации дренирующего бронха и заполняется казеозными массами, лимфой, клеточными элементами, которые можно легко выделить из каверны, тогда как казеоз в казеомах не отделяется так легко от капсулы (рис 1).
Капсула данного типа туберкулем имеет морфологическую структуру стенки каверны с сохранением фиброзного и грануляционных слоев, но без пиогенной мембраны. Отношение заполненных каверн к туберку-лемам условно, ибо в патогенетическом отношении заполненная каверна - это фаза течения кавернозного туберкулеза. По характеру патоморфологических изменений среди казеом различают гомогенные (солитар-ные и конгломератные) и слоистые (солитарные и конгломератные), а также туберкулемы инфильтра-тивно-пневмонического типа. Последние представляют собой макроскопически округлые или неправильной овальной формы фокусы воспаления и уплотнения легочной ткани диаметром от 4 до 8 см. Весь очаг имеет вид безвоздушной ткани с участками вкрапления казеоза желтых тонов. Граница подобных
фокусов не определяется какой-либо выраженной капсулой [1]. Вокруг туберкулем чаще бывают единичные или более множественные мелкие продуктивные очажки, обычно не превышающие 0,2-0,3 см в диаметре. По наблюдениям ряда авторов этот тип туберкулемы является отграниченным очагом туберкулезной пневмонии продуктивного характера (рис. 2).
При гистологическом исследовании данного вида туберкулем основные реакции в них носят пролиферативный характер со скоплением лимфоидных клеток и развитием грануляций. Развитие туберкулемы ин-фильтративно-пневмонического типа является, вероятно, особым случаем затяжного течения туберкулезных инфильтратов. Согласно клинико-рентгенологической картине данные образования относятся к туберкулемам, а морфологически данный тип близок к стойким инфильтратам. Клеточный состав данного вида туберкулем, наличие выраженных грануляций, скудность фиброзообразования говорят об активных процессах специфического воспаления, далеких к завершению. Поэтому, несмотря на ограниченность и длительность стабильного течения, эти образования со временем подвержены деструкции, перифокальному обсеменению и, как следствие, прогрессированию туберкулеза.
Туберкулемы типа казеом макроскопически всегда представляются фокусом казеозной пневмонии или ка-зеинфицированным очагом различной давности, четко выделяющимся из окружающих тканей. Детальный анализ показал, что эта форма не всегда единообразна и в указанном типе имеется ряд разновидностей. Ка-зеоз всегда тотально поглощает всю воспалительно-измененную ткань, вплоть до самой капсулы. Он в зависимости от типа туберкулемы может быть однородным (гомогенные туберкулемы) или иметь кольчатые слоистые структуры (слоистая туберкулема). В одних случаях казеоз туберкулемы - это инкапсулированный остаток бывшего, более обширного инфильт-ративно-пневмонического или
казеозно-пневмонического процесса после его угасания и отграничения, в других случаях казеоз туберку-лемы - все разрастающийся из центра к периферии казеозно-пневмонический процесс. Это два основных варианта становления истинной легочной туберкулемы [3, 4, 17]. Форма казеом может быть четко округлой или весьма близко приближающаяся к таковой. Деление ка-зеом на гомогенные и слоистые обусловлено их происхождением. Туберкулемы гомогенного типа чаще возникают в порядке регрессии, инкапсуляции и затихания казеозно-пневмонического туберкулеза, начинающегося обычно с четких клинических проявлений. Казеоз таких туберкулем однороден, в нем могут быть включения - кальцинаты и более старые казеозные очажки (рис. 3).
Туберкулемы типа слоистых казеом обычно развиваются как неуклонно прогрессирующий процесс со все большим и большим увеличением очага в объеме без грубой инкапсуляции его и, чаще, без выраженных клинических проявлений. Данный вид туберкулем характеризуется тем, что казеоз чередуется с пластами
тонких коллагеновых волокон и очагами казеозной пневмонии; все эти структуры имеют форму колец и полуколец, располагающихся вокруг ядра - источника развития такой туберкулемы. Описываемые слои коллагеновых волокон отражают этапы постепенного увеличения объема туберкулемы по мере ее
аппозиционного роста и разрастания. Они показывают ее морфогенез [10, 14, 21]. Каждое из коллагеновых колец являлось в свое время капсулой, ограничивающей очаг после очередной перифокальной казеозно-пневмонической вспышки процесса (рис. 4).
Рис. 1. Ложная туберку-лема (заполненная каверна):
а - фрагмент продольной томограммы; б - макропрепарат.
Рис. 2. Туберкулема ин-фильтративно-пневмони-ческого типа,
Читайте также: