Причины смерти при туберкулезе легких
Новгородская область традиционно считается не вполне благополучным по заболеваемости туберкулезом регионов. Как же обстоят дела на самом деле? Об этом – в интервью с главным фтизиатром Новгородской области, доктором медицинских наук, профессором Анатолием Карповым.
– К сожалению, человечество хоть и сильно продвинулось в образовании, но не очень поумнело: иначе как объяснить, что в мире ежегодно до 10 миллионов человек заболевают новыми случаями туберкулеза, миллионы заражаются ВИЧ-инфекцией и заболевают СПИДом – чумой ХХ века, которая плавно перешла в наш XXI век. Еще много чего делает человечество неправильно. Поэтому международное сообщество решило объединить усилия по ликвидации туберкулеза, как массового заболевания, привлекая для этого экономический, научный и социальный потенциал. В связи с этим поставлена задача к 2035 году туберкулез свести к единичным случаям заболевания.
Ну, а туберкулез - заболевание, наверное, самое древнее из известных человечеству. Им болели не только рабы, возводившие пирамиды в Древнем Египте, но и сами фараоны. Одной из версий смерти Тутанхамона являлся туберкулез костей позвоночника, от которого он и погиб в молодом возрасте. С развитием городов туберкулез переметнулся в трущобы рабочих и прислуги и стал массовым заболеванием, от которого погибало больше людей, чем от войн.
– Можем и хорошо лечим. Но есть на этом пути серьезные препятствия. Приведу несколько характерных примеров, чтобы прояснить ситуацию.
Молодой человек, 27 лет, с юридическим образованием, по профессии адвокат, поступает в нашу клинику с тяжелым двухсторонним туберкулезом легких, кровохарканьем, высокой температурой. Он проживает в отдельной квартире в центре города с женой. Болезнь запущена настолько, что, несмотря на наши усилия, он погибает от прогрессирования процесса. Выясняется, что он в течение пяти лет не проходил флюорографическое обследование, не ходил к врачам, хотя чувствовал себя плохо уже больше года.
Или еще совсем свежий пример из материалов этого года. Мужчина, 37 лет, проживал в одном из районов нашей области, болел давно, к врачам не обращался, жил в собственном доме, с матерью. Нигде не работал, жил на случайные заработки, материнскую пенсию и злоупотреблял алкоголем. Внезапно ему стало плохо: острая боль в грудной клетке, сильная одышка, кровохарканье. Машина скорой доставила его в Боровичский межрайонный диспансер. При осмотре выявлен тотальный пневмоторакс и полное поражение легочной паренхимы, от чего легкое просто распалось. При нарастании сердечно-легочной недостаточности больной погибает в течение двух суток.
На что бы я хотел обратить внимание читателей. Во-первых, оба погибших - молодые люди трудоспособного возраста, один с высшим образованием, который постоянно контактировал с разными людьми в силу своей профессиональной деятельности, как адвокат. Среди его клиентов могли быть больные туберкулезом, которые его и заразили. Но грамотный с точки зрения образования адвокат игнорировал профосмотры. Молодой человек даже при наличии признаков заболевания ни разу не обратился к врачам, а участковый терапевт, который отвечает за профилактические осмотры населения, не привлек к обследованию. Кто виноват, судите сами. Мое мнение: система профосмотров не сработала, а сам пациент оказался не на высоте по своему культурному уровню.
Во втором случае умирающий больной среднего возраста, не работал, выпивал, ни на какие профосмотры не ходил. Хотя, со слов матери, в их поселок приезжала передвижная флюорографическая установка, но он на обследование не пошел, обманув мать, сказав, что сходил. У меня претензии к врачам общей лечебной сети, которые не смогли в течение многих лет привлечь пациента к медосмотру.
Так что, отвечая на ваш вопрос, могу сделать вывод, что образовательный ценз или высокое должностное положение – еще не повод считать таких граждан культурными людьми и ответственными за свое здоровье.
Что уж говорить о лицах без определенного места жительства, без постоянной работы, живущих случайными заработками, злоупотребляющих алкоголем. Именно они являются самыми восприимчивыми к туберкулезной инфекции, а заболев, являются источником распространения туберкулеза. Задача специалистов общей лечебной сети – привлечь их на профосмотры, тем более что в области активно ведется работа по диспансеризации населения.
– Мужчины составляли 70% от всех заболевших, молодого возраста 27-35 лет. 85% заболевших – работоспособного возраста. Из них треть страдает хроническим алкоголизмом, 58% не имеют постоянной работы и постоянного дохода, 21% среди заболевших страдают ВИЧ-инфекцией, 5% наркоманией, 34,1% имеют множественную лекарственную устойчивость.
Итак, в родильных домах делается прививка от туберкулеза – БЦЖ, повторная прививка в 7 лет. Прививка абсолютно безвредная, переносится хорошо. В последующем ежегодно делается проба с Манту или Диаскинтеста. Важно отметить, что применение вакцины БЦЖ препятствует развитию тяжелых форм туберкулеза. Биопробы позволяют своевременно выявить инфицированность или скрытое течение туберкулеза, провести превентивное лечение или химиотерапию таким детям. Практика доказал, что такая стратегия борьбы с туберкулезом в нашей стране оправдана. В течение уже нескольких лет уровень заболеваемости у детей и подростков в Новгородской области один из самых низких в стране: за год регистрируется 5-6 случаев туберкулеза у детей, у подростков 1-2. И то не каждый год.
– Отказы идут от родителей, которые считают, что на организм детей оказывается вредное воздействие консервантов, входящих в вакцину и туберкулины при их изготовлении. Да, для сохранности препаратов консерванты допускаются ГОСТом и они совершенно безвредны для организма. Другое дело, есть дети с повышенной аллергенностью, страдающие сопутствующими заболеваниями, которым на какой-то период отменяется прививка БЦЖ и не ставится проба Манту.
В ряде случаев родители отказываются от прививок и туберкулинодиагностики из-за религиозных убеждений. Насильственно делать прививку детям без согласия родителей или попечителей врачи не будут, мы лишь можем действовать убеждением. Кстати, сейчас изготовлена новая вакцина взамен БЦЖ, она проходит клинические исследования и в ближайшие годы поступит в практическое здравоохранение. А пробу Манту или более современный Диаскинтест можно заменить иммунологическим тестом Т-СПОТ, который производится за рубежом. Но он делается на платной основе, так как не вошел в перечень обязательных исследований на туберкулез.
Так что способов предупредить и выявить туберкулез достаточно много, нужно лишь родителям понять простую истину – дети живут не на изолированном острове, а среди людей, некоторые могут быть больны туберкулезом. Никто не хочет афишировать свое заболевание, а в ряде случаев не знает, что он болен. Поэтому родители должны подумать о защите детей современными методами, а не причитать, что мой ребенок особенный и никогда не заболеет туберкулезом. К сожалению, где тонко, там и рвется. И таких примеров я могу привести множество.
– Необходимо следить за температурой тела. Если она невысокая, но держится постоянно, при этом появляется утомляемость, плохой аппетит, холодной липкий пот по ночам, ребенок похудел и появился кашель с мокротой, то, несомненно, следует пойти к врачу, чтобы сдать мокроту на анализы, а при необходимости врач назначит флюорографическое обследование или другие методы обследования. Но в любом случае не оставлять его один на один с болезнью.
– Неплохо! В рейтинге территорий РФ по туберкулезу мы находимся на 25 месте. За прошлый год на территории области зарегистрировано 263 больных туберкулезом, показатель на 100 тысяч населения – 42,9, смертность от туберкулеза — 4,2. Показатель ниже, чем по Северо-Западному региону (4,9) и по России (7,5). Так что с туберкулезом мы боремся довольно успешно. За последние десять лет число активных больных сократилось в 2,7 раза и сейчас у нас на учете 449 активных больных, из них половина с бацилловыделением, которые являются опасными для окружающих.
– За весь мир мне трудно ответить, но за Россию и нашу область могу. При том уровне заболеваемости, сравнительно высоком в нашей стране, а Россия входит в 22 страны с наибольшим бременем туберкулеза, то, наверное, полностью ликвидировать туберкулез за оставшиеся 17 лет, видимо, не удастся ни в мире, ни в нашей стране. Но свести его к минимуму не больше 5-7 случаев на 100 тысяч населения, как это в развитых странах – реально и в нашей области тоже.
Проблем много. Главная – нестабильность в мире. Когда идут локальные войны, миллионы беженцев, много стран, где люди просто голодают, живут в трущобах, трудно ставить такую амбициозную задачу. Это так называемый социальный фактор, от которого не убежишь.
Ну, и имеются чисто биологические причины. Туберкулезная палочка быстро меняет свою генетическую структуру, проще говоря, мутирует, что приводит к выработке лекарственно устойчивых форм туберкулеза. Медикаменты есть, но они не действуют. А разработка новых лекарств - очень затратный и длительный процесс. Потом, где гарантия, что к новым препаратам не выработается устойчивость. Гарантий нет! Хотя наука нашла способы выявления туберкулеза и его чувствительности к препаратам молекулярно-генетическим методом. В нашей области открыта одна из лучших молекулярно-генетических лабораторий в Северо-Западном регионе. Но решить задачу подбора лекарственных средств не всегда удается из-за отказа ряда больных обследоваться и лечиться. Тогда применяем закон о принудительной госпитализации, но его эффективность без человеческого фактора, к сожалению, невысока. Мы продолжаем над этим работать.
– Да, в общем-то на той, что туберкулез победим, излечим, а главное - его можно легко избежать, если вовремя ходить на профосмотры, делать прививки и другие мероприятия, которые помогут уберечься от этой инфекции. Другими словами говоря – во всем соблюдать здоровый образ жизни.
Статистические данные
Борьба с данным инфекционным заболеванием легких длится уже довольно долго. Вплоть до ХХ века эта болезнь оставалась неизлечимой. Так, от туберкулеза скончались такие известные лица в России, как А. П.Чехов, В. Г. Перов, Б. М. Кустодиев и И. А. Ильф.
Показатели смертности у больных туберкулезом вплоть до 2005 года были очень высокими. Согласно им Россия занимала лидирующие позиции в рейтинге по летальности от данного заболевания среди всех стран мира. В последующие года ситуация стала меняться – с каждым годом процент населения, умершего от туберкулеза легких, стал заметно уменьшаться, а в 2017 году эта цифра снизилась на рекордные 17,3%.
Основываясь на этих результатах, можно смело утверждать, что государственные программы по борьбе с туберкулезом стали работать эффективно. Это обусловлено тем, что люди стали более активно проходить медицинские профосмотры на выявление болезни. Именно это повлияло на своевременное назначение противотуберкулезной терапии, что значительно улучшает прогноз у таких больных.
Однако, несмотря на улучшение в показателях, Россия по-прежнему находится в середине рейтинга по летальности от туберкулеза, значительно опережая западноевропейские страны, а также Америку и Японию.
Смертность при разных формах
Человек может заболеть на туберкулез и переносить его в открытой или закрытой форме. В обоих случаях существует вероятность наступления летального исхода по тем или иным причинам. При открытой форме больные туберкулезом часто погибают из-за того, что болезнь долго не диагностируют и в результате человек слишком поздно обращается за медицинской помощью. Поэтому у данной категории пациентов снизить показатель смертности можно только путем раннего назначения противотуберкулезных препаратов с дальнейшим проведением профилактических мероприятий. Также такая форма способна переходить в закрытую, что обычно лишь усугубляет состояние.
Человек с закрытой формой туберкулеза не представляет значительной опасности для окружающих. Заболевший может умереть из-за осложнений или присоединившейся инфекции на фоне ослабленного иммунитета.Восстановительный период у пациентов с этой формой протекает дольше и тяжелее, чем при открытой.
При отсутствии отягчающих факторов смерть от туберкулеза не наступает и прогноз заболевания весьма благоприятный.
Зависимость от возраста
Стоит отметить, рассматривая туберкулез, — смертность от этого заболевания, как и при многих других патологических состояниях, зависит от возраста человека. В настоящее время самый большой процент среди всех инфицированных приходится на возрастную группу 20-45 лет. Для таких больных, при своевременно начатой терапии, обычно свойственен благоприятный прогноз. У пожилых людей вероятность летального исхода заметно возрастает. Обычно это связано с:
- Возрастным ослаблением защитных сил организма.
- Наличием других, хронических патологий.
- Невозможностью принимать некоторые препараты.
У данной (возрастной) категории больных даже своевременно начатая терапия не всегда гарантирует благоприятный исход заболевания.
С учетом статистической оценки предоставленных данных по летальности от туберкулеза со всего мира, процент детской смертности также остается довольно высоким и составляет – 14–16%. Это может быть обусловлено низким социальным статусом родителей, поздним выявлением заболевания, что часто связано со скрытой симптоматикой или неспособностью ребенка предъявить жалобы.
Вот почему проведению диагностических мероприятий должно уделяться большее внимание, а в лечении заболевшего туберкулезом следует все силы направить на укрепление его иммунной системы.
Осложнения
Вопрос того, как умирают от туберкулеза, на сегодняшний день является почти изученным. Данное инфекционное заболевание может запустить множество патологических процессов в организме, которые и приводят к летальному исходу.
Среди них следует выделить наиболее часто диагностируемые патологии, а именно:
- Изменения со стороны дыхательной системы – эмфизема легких, хроническая дыхательная недостаточность, спонтанный пневмоторакс, кровотечение в легкие.
- Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы – легочное сердце, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда.
- Нарушенная функциональная способность печени.
- Амилоидоз.
Длительно протекающий туберкулез легких заметно ухудшает работу многих органов и систем, влияет на процесс пищеварения и ухудшает реологические свойства крови. Вероятность летального исхода зависит от длительности указанных состояний, а также от наличия сопутствующих, неблагоприятных факторов.
Если же у человека было выявлено сразу несколько серьезных осложнений – смертельного исхода практически не удается избежать. Поэтому очень важно как можно ранее диагностировать туберкулез, чтобы предотвратить развитие этих опасных для жизни состояний.
Провоцирующие факторы
Несмотря на то что к летальности довольно часто приводит осложнившийся туберкулез, причины смерти могут быть несколько иными, связанными с наличием других, неблагоприятных факторов. К ним относят:
- Плохое и неправильное питание.
- Частые стрессовые ситуации.
- Наличие вредных привычек – курение и злоупотребление алкоголем. Именно с этим связывают высокий процент смертности среди мужчин.
- Отсутствие адекватной терапии или не следование назначенному плану лечения.
- Наличие длительного контакта с носителем инфекции.
Все рассмотренные факторы способны значительно ухудшать состояние, а их совокупность может и вовсе вызвать смерть у больного туберкулезом. Поэтому человек должен следовать всем предписаниям своего лечащего врача, придерживаться специальной диеты и правильного режима.
Фтизиатрия
Х.Х. Жамборов
Медицинский факультет Кабардино-Балкарского государственного университета
Рост туберкулеза и смертности от него в последние годы обоснованно вызывает беспокойство фтизиатрических служб. Среди основных причин смертности от инфекционных заболеваний туберкулез занимает одно из главных мест.
Известно, что некоторая часть больных, впервые заболевших туберкулезом легких, умирают в течение первого года наблюдения [1, 2, 3]. Причинами этого отчасти являются недостатки противотуберкулезной службы: это нерегулярность флюорографических обследований различных групп населения, несвоевременная оценка флюорограмм и нередко интерпретация их одним рентгенологом, недостаточное привлечение к контрольному обследованию лиц с подозрением на туберкулез, плохое качество флюоропленки и недостаток рентгенопленки или дообследования, недостаточные знания основ фтизиатрии врачами общемедицинской сети; снижение настороженности врачей относительно туберкулеза и т.д.
Материал для исследования составили амбулаторные карты и истории болезни умерших, акты разборов выявления несвоевременных, поздних и запущенных форм туберкулеза легких, протоколы вскрытия умерших.
Из 428 умерших больных с разными формами туберкулеза легких со сроком наблюдения до 1 года - 86 человек. Удельный вес умерших больных туберкулезом легких до 1 года имеет тенденцию к увеличению за последние 5 лет.
Больные, лечившиеся противотуберкулезными химиопрепаратами, умирали, в основном, не только от прогрессирующего специфического процесса, а также от его хронических неспецифических осложнений: в первую очередь - хронического легочного сердца, легочно-сердечной и дыхательной недостаточности, профузных легочных кровотечений и сопутствующих заболеваний. Перечисленные непосредственные причины смерти относятся, чаще всего, к больным фиброзно-кавернозным туберкулезом и составляют, по данным литературы, около 90% всех умерших от туберкулеза легких.
Из таблицы 1 видно, что число умерших мужчин в 3 раза больше, чем женщин. В возрасте до 29 лет умерших 4,4%, а в возрастной группе 50 лет и старше этот показатель увеличивается до 35%.
Таблица 1
Распределение больных по полу и возрасту
| Возрастные группы | Всего | Мужчин | Женщин |
| до 29 лет | 4,4% | 73% | 27% |
| 30-40 лет | 16,0% | 65% | 35% |
| 41-50 лет | 16,6% | 72% | 28% |
| 51-60 лет | 35,0% | 80% | 20% |
| 60 и старше лет | 28,0% | 75% | 25% |
| ВСЕГО: | 100% | 75% | 25% |
Наши данные согласуются с наблюдениями ряда авторов [1-2; 3-5], которые также отмечают нарастание числа смертей с увеличением возраста больных и преобладанием мужчин среди умерших.
Длительность заболевания от 10 до 20 лет выявлена у 26,8% женщин от общего числа умерших и у 12,3% мужчин. По данным А.Р.Рябинкиной, В.И. Пузик и О.А.Уваровой, в последние годы у умерших от туберкулеза легких, в основном, обнаруживается фиброзно-кавернозная форма. Удельный вес других форм значительно уменьшился.
По нашим материалам, фиброзно-кавернозный туберкулез составил 69%, инфильтративный -17,5%, диссеминированный - 7,2%.
Как правило, у больных имел место поликавернозный процесс с поражением обоих легких в 53% случаев. Гигантские каверны встречались на фоне выраженного фиброза у 27,8%. При морфологическом исследовании легочной ткани отмечалось сочетание бронхоэктазов с интерстициальным склерозом, участки эмфиземы, очаги пневмонии, ателектаза, т.е., наряду со специфическими изменениями, выявлялись неспецифические поражения легких.
Почти у всех больных при поступлении в стационар регистрировалась интоксикация с выраженными изменениями крови, у 78% постоянно выделялись микобактерии туберкулеза, у 28,8% больных культуры микобактерий были лекарственно устойчивы: к стрептомицину - у 1 1%, к тубазиду - у 10,5%, к препаратам второго ряда - у 6% больных.
Непосредственными причинами смерти больных на указанный период были: легочно-сердечная недостаточность - 57.4%, легочное кровотечение -19,5%, амилоидоз -11,1%, дыхательная недостаточность -12%, сопутствующие неспецифические осложнения - 65% случаев.
Важно отметить, что у половины умерших наблюдалось сочетание 2-3 осложнений, у 13,8% умерших причинами смерти были нетуберкулезные заболевания - злокачественные образования, лимфогранулематоз, инфаркт миокарда, перфоративная язва желудка и др.
Анализируя каждый случай смерти, мы пытались выяснить факторы, которые могли быть связаны с летальным исходом. Такими факторами явились поздние выявления туберкулеза - 40,8% случаев.
Вторым отрицательным моментом явилось нерегулярное лечение - 39,3% больных. Эти больные находились в стационаре по 2-3 месяца без последующего лечения или отказывались от хирургического вмешательства.
Как правило, они не соблюдали внутрибольничный режим, злоупотребляли алкоголем и наркотиками, в связи с чем часто досрочно выписывались или самовольно уходили из стационара.
Исходя из вышеизложенного, можно сделать следующие выводы:
1. Основными путями снижения летальных исходов туберкулеза легких является раннее выявление туберкулеза, своевременная диагностика и комплексное лечение.
2. Наиболее частой непосредственной причиной смерти являются неспецифические осложнения. Для повышения эффективности лечения и уменьшения летальности среди таких больных, необходимо своевременно предупредить осложнения, используя методы современной терапии.
3. В ряде случаев прогрессирующий туберкулез, приводящий больного к смерти, остается клинически нераспознанным. Необходим анализ причин смерти больных туберкулезом по материалам патологоанатомического исследования.
4. Отмечающаяся за последние годы выраженная тенденция к повышению удельного веса смертности от туберкулеза легких на первом году после выявления заболевания связана с резким уменьшением флюорографических обследований населения, особенно группы риска. Обращает на себя внимание увеличение числа умерших больных активным туберкулезом, не состоящих на учете в диспансере, которые представляли опасность в распространении инфекции среди здорового населения.
5. Важными резервами снижения смертности больных активным туберкулезом являются: совершенствование работы по раннему выявлению заболевания и организация регулярной контролируемой химиотерапии, улучшение диагностики и лечения сопутствующих заболеваний, расширение фтизиохирургической помощи больным, повышение качества совместной работы фтизиатрической службы, общей лечебной сети и санитарно-эпидемиологического надзора.
Литература
1. Каваляускас К.П. Чяпонис И.И. Тарута А.И. // Проблемы туберк. 1987г. №5 с. 12-16.
2. Нечаева О.Б., Кадочникова Н.Н. //Проблемы туберк. 1991г. ,№12 с.13-14.
3. Приймак А.А., Михайлова Ю.В., Савоничева И.П. и др. "Проблемы туберк." 1986 №5 с. 3-7.
4. Закопайло Г.Г., Пшеворский Д.Я., Качан Н.В. //Проблемы туберк. 1989 , №3 с.11-14.
5. Мурашко Т.И., Кабардина З.А., Аверина Е.П. //Проблемы туберк. 1986, №8 с. 10-13.
6. Пузик В.И., Цварова О.А., Рябинкина А.И. // Проблемы туберк. 1961, №5.
Аннотация научной статьи по прочим медицинским наукам, автор научной работы — Г. В. Кобелева
Изучены причины смерти 126 больных туберкулезом , умерших в стационаре областного противотуберкулезного диспансера в 2001 г. Преобладали мужчины, социально дезадаптированные. Самой частой причиной смерти явилось прогрессирование своевременно выявленных форм туберкулеза из-за недобросовестного отношения больных к лечению (68 %). Другая частая причина позднее выявление из-за несвоевременности обращения к врачу и нерегулярного флюорографического обследования. Смерть наступала, преимущественно, от фиброзно-кавернозного туберкулеза (75,4 %). Наиболее частой причиной летального исхода явилось прогрессирование туберкулеза в виде казеозной пневмонии (71,1 %) и гематогенной диссеминации (22,1 %). У значительной части больных в процесс были вовлечены внутригрудные лимфоузлы (35,6 %).
Похожие темы научных работ по прочим медицинским наукам , автор научной работы — Г. В. Кобелева
The Studied reasons to deaths 126 sick tuberculosises, deceased in permanent establishment regional antituberculosis hospitals in 2001 Dominated the men with social disadaptation. The most frequent reason to deaths was progress in good time revealled forms of the tuberculosis because of careless relations sick to treatment (68 %). The Other part reason later discovery because of last address to physician and irregular fluorografy of the examination. The Death approached mainly from fiber-cavernosis tuberculosis (75,4 %). The most frequent reason of the lethal upshot was prorgess tuberculosis in the manner of caseosis pneumonia (71,1 %) and hematogenosis dissemination (22,1 %). Beside much sick intrathoracalis lymfonodes were involved in process (35,6 %).
Кемеровская государственная медицинская академия, Кафедра фтизиатрии, г. Кемерово
ПРИЧИНЫ СМЕРТИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Изучены причины смерти 126 больных туберкулезом, умерших в стационаре областного противотуберкулезного диспансера в 2001 г. Преобладали мужчины, социально дезадаптированные. Самой частой причиной смерти явилось прогрессирование своевременно выявленных форм туберкулеза из-за недобросовестного отношения больных к лечению (68 %). Другая частая причина - позднее выявление из-за несвоевременности обращения к врачу и нерегулярного флюорографического обследования. Смерть наступала, преимущественно, от фиброзно-кавернозного туберкулеза (75,4 %). Наиболее частой причиной летального исхода явилось прогрессирование туберкулеза в виде ка-зеозной пневмонии (71,1 %) и гематогенной диссеминации (22,1 %). У значительной части больных в процесс были вовлечены внутригрудные лимфоузлы (35,6 %).
Ключевые слова: туберкулез, смерть, причина.
The Studied reasons to deaths 126 sick tuberculosises, deceased in permanent establishment regional antituberculosis hospitals in 2001 Dominated the men with social disadaptation. The most frequent reason to deaths was progress in good time revealled forms of the tuberculosis because of careless relations sick to treatment (68 %). The Other part reason - later discovery because of last address to physician and irregular fluorografy of the examination. The Death approached mainly from fiber-cavernosis tuberculosis (75,4 %). The most frequent reason of the lethal upshot was prorgess tuberculosis in the manner of caseosis pneumonia (71,1 %) and hematogenosis dissemination (22,1 %). Beside much sick intrathoracalis lymfono-des were involved in process (35,6 %).
Key words: tuberculosis, death, reason.
Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу находится в прямой зависимости от социально-бытовых условий населения. В связи с их ухудшением, с 1990 г. резко повысились основные эпидпоказатели, в том числе смертность. Последняя, в период революций и войн, всегда приобретала гигантский размах [6]. И в настоящее время смертность имеет высокие показатели, с дальнейшей тенденцией к увеличению.
Целью настоящей работы явилось изучение причин смерти взрослых больных туберкулезом легких. Проанализировано 126 случаев летальных исходов в стационарном отделении Кемеровского облтубдиспансера в 2001 г. Изучены данные по возрастно-половому составу, социальному статусу, сопутствующим заболеваниям и осложнениям. Определены непосредственные причины смерти. По ряду аспектов проведено сравнение с данными исследования аналогичного материала в этом же отделении за 2000 г. (136 чел.). Вскрытие не проведено у 22 больных по настоятельной просьбе родственников или по религиозным соображениям. Диагноз туберкулеза у этой категории лиц не вызывал сомнения (типичная клинико-рентгенологическая картина, наличие бактерио-выделения).
Среди умерших преобладали мужчины — 84,1 % (106 чел.). Соотношение мужчин и женщин было 5:3. Большинство умерших не достигли 50 лет — 67,9 % (85 чел.). Лица старше 60 лет составили 14,3 % (18 чел.). Средний возраст умерших был равен 45,6 годам, при этом у женщин меньше, чем у мужчин: 42,3 лет и 46,4 лет, соответственно.
Пенсионеров было 8,7 %, инвалидов 11-й и 1-й групп — 40,5 %. Работающих было всего 6 человек. Значительный удельный вес составили неработающие в работоспособном возрасте (46 % или 58 чел.); лица без определенного места жительства — 15,9 % (20 чел.). Большинство умерших проживали одинокими (45,6 %, 57 чел.) или с близкими родственниками (22,4 %, 29 чел.). Семейных было лишь 1/3. 2/3 изученных лиц имели среднее или среднее специальное образование и, по сравнению с прошлым годом, этот показатель вырос. Значительная часть больных находились в прошлом в заключении (40,5 %, 51 чел.), в том числе с большими сроками (более 10 лет) или с повторной судимостью — 17,4 % (22 чел.). Злоупотребляющие алкоголем составили 36,5 % (46 чел.), наркоманы — 9,5 % (12 чел.). Таким образом, значительная часть умерших были социально-дезадаптированными лицами. На
м- I 2003 в Куз6ассе
асоциальность больных туберкулезом, умирающих от него, ссылаются многие авторы [1, 2, 3, 4].
Исходная форма туберкулеза установлена у 120 больных. Изначально излечимые формы туберкулеза выявлены у большинства больных (55 %, 66 чел.). Преобладал инфильтративный туберкулез (35,8 %, 43 чел.), на втором месте был диссеминиро-ванный процесс — 13,3 % (16 чел.). Основная причина прогрессирования потенциально излечимых форм туберкулеза с летальным исходом — в социальной дезадаптированности пациентов и соответствующем отношении к своему здоровью. Среди 66 больных, выявленных изначально с незапущенными формами туберкулеза, прогрессирование по вине больных отмечено у 68 % (45 чел.). Эти лица страдали алкоголизмом, наркоманией, самовольно уходили из отделения, не лечились амбулаторно. Кроме этого, имели место такие факторы, как устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам (ПТП), злокачественное течение процесса.
У 45 % больных (54 чел.) сразу были выявлены запущенные формы туберкулеза: в 31,7 % (38 чел.) — фиброзно-кавернозный туберкулез, в 13,3 % (14 чел.) — казеозная пневмония. Причины позднего выявления туберкулезного процесса также нередко заключались в неадекватном поведении больных. Не обращались к врачу при наличии признаков заболевания в течение 1,5-12 месяцев — 32 чел., в том числе, 6-12 месяцев — 18 человек. Кроме этого, нередко больные ссылались на отсутствие денег для посещения врача и, лишь в крайних случаях, обращались на станцию скорой помощи. И таким образом госпитализировано было 67,5 % (85 чел.).
Формированию запущенных форм туберкулеза также способствовало отсутствие регулярного флюорографического обследования. На основании анализа материала, 5 человек не помнят, проходили ли они когда-нибудь флюорографию, 8 человек не обследовались более 10 лет, 8 человек — более 5 лет, 5 человек прошли последнее обследование 2-3 года назад.
О позднем выявлении туберкулеза свидетельствовали малые сроки жизни умерших от момента постановки диагноза: почти каждый пятый (18,2 %, 23 чел.) жил лишь до 10 дней, каждый третий (32,5 %) — до месяца, больше половины (53,9 %) — до 1 года. В сравнении с 2000 г., эти показатели ухудшились: 9,6 %, 19,9 % и 40,5 %, соответственно. Анализ случаев смерти в течение первых 10 дней после выявления показал, что это были лица более пожилого возраста, чем все умершие (1/2 — старше 50 лет), большинство (16 человек из 23), при наличии симптоматики, за медицинской помощью не об-
ращались в течение двух и более месяцев, в том числе, 12 человек — более 6 месяцев.
Среди всех умерших, ранее на учете в диспансере состояли 42,9 % (54 чел.). Остальные (72 чел.) диспансеру были неизвестны, работа по профилактике распространения инфекции с ними не проводилась. Это были пациенты, выявленные впервые и сразу госпитализированные в стационар, где они и умерли. Сюда же вошла определенная часть лиц, освободившихся из заключения, не наблюдавшаяся в диспансере и госпитализированная перед летальным исходом. Небольшим был и срок последнего пребывания больных на койке. Так, до 1 месяца на койке находились 68,3 % (86 чел.), в т.ч. до 10 дней - 41,3 % (53 чел.). Эти данные оказались ниже, чем в 2000 г. (61,7 % и 33,8 %, соответственно), и в 2 раза выше литературных данных [4].
Распределение клинических форм туберкулеза на момент смерти представлено в таблице 1. Традиционно самой частой формой явилась фиброзно-каверноз-ная, второе место поделили между собой казеозная пневмония и диссеминированный туберкулез.
Клинические формы туберкулеза на момент смерти
Клиническая форма туберкулеза Число умерших абс. %
Фиброзно-кавернозная 95 75,4
Казеозная пневмония 12 9,5
Диссеминированная 12 9,5
Инфильтративная 4 3,2
Туберкулез внутригрудных лимфоузлов 1 0,8
В 8 случаях основное заболевание было комбинированным, в виде сочетания туберкулеза с другой патологией: в трех случаях это были сердечно-сосудистые заболевания, в двух - хронический гнойно-обструктивный бронхит, в двух - заболевания печени, в одном — ВИЧ-инфекция.
Следует заметить, что среди умерших оказалось много лиц с различными, перенесенными в прошлом, операциями (20,6 %) и травмами (14,2 %). Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями оказались гепатит (16,9 %) и хронический бронхит (11,1 %). В целом же больных с сопутствующими заболеваниями было 2/3.
Наиболее частой непосредственной причиной смерти явилось прогрессирование туберкулезного процесса (таблица 2). Следует заметить, что в большинстве случаев у одного и того же больного было несколько осложнений летального характера. Наиболее часто летальный исход наступал от казеозной пневмонии, при этом, у 62 человек она осложнила фиброзно-кавернозный туберкулез, а у 12 — была самостоятельной формой. Гематогенная диссеминация в разные органы, чаще всего в печень и селезенку, отмечена почти у каждого четвертого. Третье по частоте место заняла декомпенсация легочного сердца
в Кузбассе № 1 2003
(14,4 %). Менее частыми причинами смертельного исхода явились отек легких, эмпиема плевры, отек головного мозга, ТЭЛА, неспецифический перитонит.
Непосредственная причина смерти среди подвергшихся вскрытию (104 чел.)
Специфические осложнения выявлены у 63,5 % человек (66), в виде казеозной пневмонии и гематогенной диссеминации в другие органы. При клинико-анатомическом исследовании поражение внутригруд-ных лимфоузлов выявлено у 37 человек (35,6 %), наличие казеозной пневмонии — у каждого второго (в 2000 г. показатель составил 55 %). Неспецифические осложнения отмечены у 24 человек (23,1 %). Наиболее часто диагностировались хроническое легочное сердце и выделение крови из дыхательных путей (по 15 человек или 14,4 %). Амилоидоз паренхиматозных органов выявлен в 4-х случаях.
Среди умерших от туберкулеза преобладали мужчины (84,4 %), молодого и среднего возраста, с высоким удельным весом неработающих в трудоспособном возрасте (46 %), не имеющих своей семьи (68 %), в прошлом судимых, с отбыванием срока в заключении
(40,5 %), злоупотребляющих алкоголем (36,5 %) и наркотиками (9,5 %). Самой частой причиной смерти явилось прогрессирование своевременно выявленных излечимых форм туберкулеза, в основном, из-за недисциплинированности больных (68 %). Другая частая причина — позднее выявление из-за несвоевременности обращения больных за медицинской помощью и нерегулярного флюорографического обследования (45 %). Этому также способствует недостаточная осведомленность населения о клинических проявлениях туберкулеза и доступности и бесплатности обследования и лечения в тубучреждениях. В связи с этим, необходимо проводить разъяснительную работу. Смерть наступала, в основном, от фиброзно-кавернозного туберкулеза (75,4 %), при наличии нескольких серьезных осложнений. Наиболее часто причиной летального исхода являлось прогрессирование процесса по типу казеозной пневмонии (71,1 %), реже — гематогенной диссеминации (22,1 %). В последние годы, на нашем материале, в процесс нередко вовлекаются внутригрудные лимфатические узлы — 35,6 % (55 %).
1. Бубочкин, Б.П. Анализ случаев запоздалой диагностики туберкулеза у населения Челябинской области / Бубочкин Б.П., Коваленко В.Л., Новоселов П.Н. // Пробл. туб. - 2002. - № 3. - С. 12-16.
2. Данциг, И.И. Летальные исходы казеозной пневмонии у лиц, злоупотребляющих алкоголем / Данциг И.И., Смирнов Ю.Н., Гиршов Б.Д. // Пробл. туб. - 2001. - № 2. - С. 49.
3. Кобелева, Г.В. Соматические заболевания как причина смерти больных активным туберкулезом / Кобелева Г.В., Григорьева Е.А. // Пробл. туб. - 2001. - № 2. - С. 47-49.
4. Корецкая, Н.М. Причины смерти больных туберкулезом / Корецкая Н.М., Горло С.В. // Пробл. туб. - 2001. - № 2. - С. 43-45.
5. Помельцова, К. Смертность от туберкулеза в СССР с 1903-1924 гг. / Помельцова К. // Пробл. туб. - 2002. - № 3. - С. 58-62.
6. Терешин, В.С. Причины смерти больных, поступивших в противотуберкулезный диспансер из пульмонологических отделений / Терешин В.С. // Пробл. туб. - 2001. - № 2. - С. 45-47.
г. Санкт-Петербург, ноябрь 2003 г. Прием заявок и тезисов до 10 апреля 2003 г. Справки по тел. (812) 238-70-80 193230, г. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8, зав. каф. оперативной хирургии и клинической анатомии, проф. Семенов Геннадий Михайлович
Читайте также: