Противорецидивный курс лечения туберкулеза

Туберкулез — одно из древнейших и самых распространенных заболеваний. Чем объяснить подобную живучесть туберкулезной палочки и скромность наших достижений в противостоянии с ней? Главная причина — удивительная устойчивость микроорганизма.

Бичом нашего времени является прогрессирующий рост возбудителей, устойчивых к антибиотикам. Этому способствует и нерациональное, бездумное их использование. Этим объясняется, почему основной курс химиотерапии первичного заболевания оказывается неполноценным и вслед за ним возникает обострение туберкулеза легких. Почти у половины излечившихся обострение наступает в 4-летний срок диспансерного наблюдения.

Этому способствуют и быстрая эволюция возбудителя, его почти идеальный механизм приспособляемости к условиям внешней среды и применяемым противотуберкулезным препаратам.

Ухудшение эпидемиологической обстановки в отношении туберкулеза произошло в конце двадцатого века во всем мире. Но в России, а также странах бывшего Союза — особенно ощутимо.

Страны бывшего СССР переживают кризис здравоохранения, который угрожает Азии, Европе и всему миру. Советский Союз был тоталитарным государством, но, как минимум, там была хорошо организованная система здравоохранения. Ее крушение последовало вслед за крушением идеи коммунизма. После развала в 1991 году из страны уехало много врачей и ученых. Денежные средства для больниц и клиник перестали практически выделяться. С 1990 по 1994 год продолжительность жизни у мужчин упала до пятидесяти семи лет. В то время это был самый низкий показатель среди развитых стран.

Российская система исполнения наказаний являются резервуаром устойчивого вида туберкулеза. Один из 10 заключенных болен, четверть из них поражена невосприимчивой к лекарствам формой.

Эта катастрофа здравоохранения влияет на весь мир. Неизбежно некоторые граждане покидают свои страны в поисках лучшей жизни. Эмигранты стали дополнительной причиной вспышек туберкулеза по всему миру. Но если случится то, чего боятся все медики мира — эпидемия СПИДа, туберкулез начнет распространяться повсеместно.

Устойчивый туберкулез и ВИЧ-инфицирование

Сейчас туберкулез объединил усилия с новым вирусом иммунодефицита, вызывающим СПИД. Эта крепкая связь угрожает миллиардам людей. Туберкулез — убийца номер один для людей, больных СПИДом. По отдельности они медленные убийцы, но вместе они просто убивают наповал.

Туберкулезу тысячи лет, ВИЧ — сравнительно молодое заболевание человека. Вирус приспособлен идеально убивать людей. Он нападает на Т-лимфоциты иммунной системы. Это одни из самых серьезных наших телохранителей. Вирус прикрепляется к клеткам и постепенно соединяется с ними. Когда стенка лимфоцита разрушена, ВИЧ вбрасывает в нее свое генетический код — нитку РНК. В кубическом миллилитре крови людей содержится около тысячи Т-лимфоцитов. Если их число становится меньше 200 — тело уже не может бороться с инфекцией. С этого момента человек заболевает СПИДом. И погубить его может что угодно.

Зимбабве — одна из стран, наиболее пораженных ВИЧ. Здесь заражено 20% взрослого населения. Среди некоторых групп населения заражено 80% людей. В этой богатой ресурсами стране три из четырех человек живут в нищете. Продолжительность жизни уже еле достигает сорока лет. Здесь двойной удар ВИЧ и туберкулеза особенно силен. ВИЧ поражает население, расчищая дорогу убийственному туберкулезу. С появлением ВИЧ случаи заражения туберкулезом увеличились на 600%.

В Индии живут 3 миллиарда человек, но они размещены на территории в три раза меньше, чем США. Условия жизни здесь идеальны для массовых болезней. Миллионы людей живут в нищете и не имеют доступа к элементарному лечению. Вероятно, вследствие этого 40% страны заражены туберкулезом. Каждый год происходит еще 2 миллиона заражений. Также в Индии живут 10% всех людей, больных СПИДом. Эти две болезни здесь такие же страшные союзники.

Пока что нет лекарства от этой болезни. Но ученые добились в этом вопросе огромного прогресса. Новые лекарства могут предотвратить развитие ВИЧ-инфекции в полноценный СПИД. Если болезнь у человека обнаружили рано, он обратился в систему здравоохранения, принимает лекарства и переносит их — он проживет обычное количество лет. Таким образом, при нормальном лечении срок жизни человека будет физиологическим. ВИЧ и СПИД превратились в хронические заболевания, вроде высокого давления или диабета. Но это в относительно благополучных странах.

В последнее время набирают обороты вспышки устойчивого туберкулеза. Одна из вспышек произошла там, где ее не ждали — в Нью-Йорке — городе с первоклассным медицинским обслуживанием. Программа для больных туберкулезом там из-за излишнего оптимизма властей в отношении туберкулеза была урезана. Началось резкое увеличение случаев устойчивого туберкулеза. В конце восьмидесятых — начале девяностых годов 20% населения в городе страдали от устойчивых к лекарствам штаммов, начались рецидивы.

Распространению их способствовали больницы города. Люди, которые уже страдали устойчивой к лекарствам формой болезни, проводили много времени в закрытых помещениях с другими людьми. Многие пациенты, а также врачи, сестры и персонал заразились, таким образом, устойчивым штаммом болезни.

Нью-Йоркская вспышка была зловещим предупреждением для медиков всего мира. Если устойчивый штамм появился здесь — он может появиться везде. После событий в Америке врачи призвали к решительным действиям. Если развилась устойчивая к лекарствам форма болезни, победить ее нелегко. Так появилась терапия под наблюдением с активным выявлением туберкулеза — методы, которые используются сейчас по всему миру.

Причины и симптомы рецидивов туберкулеза

На фоне тяжелой общей эпидемиологической обстановки и высокого уровня устойчивости к лекарствам рецидив туберкулеза легких лечится особенно тяжело. Он отличается отягощенными клиническими проявлениями, деструктивными поражениями за пределами легких, обширным бактериовыделением.

Клиницисты отмечают, что рецидивы туберкулезной болезни протекают более тяжело и часто переходят в ее хроническое течение, приводя к высокому уровню смертности.

Ряд специалистов отмечают следующие причины возникновения обострений болезни:

недостаточность проведения основного химиотерапевтического курса при первом заболевании,
наличие обширных остаточных изменений в легких,
бронхо-легочные заболевания, сопутствующие туберкулезу.

Все сходятся во мнении, что ранее переболевшие туберкулезом всегда будут оставаться в группе риска. Банальная, казалось бы, простуда, перенесенная на ногах, травма, хирургическое вмешательство и длительный контакт с активным носителем микобактерии — все это может спровоцировать осложнение.

Не нужно забывать о предрасположенности к возвращению болезни у мужчин в самом активном возрасте. И дело здесь не только в их более активном стиле жизни и постоянных стрессах. Нездоровый образ жизни и имеющиеся неполезные привычки — курение, алкоголь, наркотики — не способствуют укреплению иммунитета. А главный форпост на пути туберкулезный палочки — это собственная иммунная система организма. От ее состояния зависит 90% здоровья человека.

Оставшиеся очаги первичной инфекции в легких, даже мельчайшие и закальцинированные активизируются при благоприятных для них условиях. Спящая до этого в них бактерия распространяется за пределы легких в другие системы. Очаговый туберкулез трансформируется в диссеминированный и инфильтративный.

Развиваться вторичный процесс может остро, но чаще всего — вяло, без особых симптомов, довольно длительное время. Больной начинает чувствовать недомогание, когда в легких уже начинаются необратимые изменения.

одышка, кашель;
боли за грудиной давящего характера, иногда мышечные, суставные — если развилась внелегочная форма;
потливость, мерзнут конечности, повышение температуры;
потеря в весе, упадок сил;
мокрота с кровью.

Каждая форма и стадия вторичного заражения туберкулезом имеет свою симптоматику и проявления. Насколько выражен тот или иной симптом, зависит от формы туберкулеза и возраста, общего состояния пациента. Очаговый туберкулез протекает без ярко выраженных симптомов, выявить его можно только при флюорографическом и рентгенологическом обследовании.

Последовательность развития рецидива заболевания, как правило, такова:

Туберкулома лёгкого

вторичный очаговый туберкулез легких,
очаги в сочетании с фиброзными изменениями,
инфильтративный,
туберкулема,
пневмония казеозная,
острый казеозный туберкулез с перетеканием в фиброзно-казеозную форму,
необратимые легочные изменения — цирроз.

Для постановки диагноза применяют современные методы исследования крови, бронхоскопию тканей легкого и некоторые другие.

Рецидивы чаще случаются у людей с изначально распространенными формами туберкулеза:

если в патологический процесс были вовлечены две и более доли легких,
в первый раз уже начался распад легочной ткани,
полирезистентность первичной инфекции.

Лечение рецидивов туберкулеза

Для лечения рецидива необходимы совершенно другие антибактериальные препараты, потому что к первоначально применяемым бактерия выработала устойчивость. Лекарства следующего ряда стоят уже в десятки раз дороже обычных. Они токсичнее, еще тяжелее переносятся и помогают не во всех случаях. Эти препараты провоцируют различные побочные реакции, лечение длится около двух лет.

К лекарственной терапии обязательно подключают симптоматическое лечение, дыхательную гимнастику и физиопроцедуры. Такой больной еще более опасен для окружающих. Пациент с активным бацилловыделением вынужден пройти через изоляцию в туберкулезном диспансере, затем амбулаторное и, при необходимости, санаторное лечение. В 15-20% случаев больным может потребоваться хирургическая операция по удалению части легкого.

Иногда остаются многочисленные большие каверны, наслоения рубцов из рассосавшихся воспалений, патологии бронхов. Все они являются источником потенциальных обострений с развитием тяжелых форм болезни. Не всегда даже полностью адекватное консервативное лечение эффективно. Хирургическое вмешательство позволяет радикально удалить эти остаточные полости, фиброзы, туберкулемы, рубцы и избавить от очага полностью. Операции в экстренном порядке показаны также при спонтанном пневмотораксе и легочном кровотечении.

Профилактика обострений

Можно ли избежать возвращения туберкулеза или, как минимум, снизить риск необратимых изменений из-за повторного заражения? Несомненно, можно. Меры безопасности, защищающие от рецидива, мало отличаются от общепринятых рекомендаций профилактики туберкулеза. Укрепление иммунитета, сбалансированное питание, правильный образ жизни — жизненно-важные составляющие противотуберкулезной профилактики, в том числе его обострений. Необходимо находиться под наблюдением врача, применять профилактическое противорецидивное лечение в течение двух-трех месяцев, избегать солнечной радиации.

Никогда не следует заниматься самолечением, тем более в активной фазе заболевания. Закаливание без переохлаждения, разумную диету и умеренные физические нагрузки лучше подключать после одобрения врача, когда состояние не внушает опасений.

Питанию больных туберкулезом уделяется особое внимание. Продолжительный прием противотуберкулезных препаратов нарушает обмен веществ. Необходимо помочь ослабленному организму нормализовать вес, снизить интоксикацию и повысить сопротивляемость инфекциям.

В рационе больных туберкулезом должны быть:

белковая пища — ежедневно, так как белок распадается у них быстрее, чем обычно;
продукты, насыщенные витаминами А, В и особенно С;
протертые овощи;
сырые фруктовые и овощные соки, кисели, желе.

Есть нужно часто, понемногу, небольшими порциями. Такая система питания не перегрузит желудочно-кишечный тракт и улучшит усвояемость пищи. А вот от фастфуда, острых блюд и соусов, консервов, копченостей, жирных продуктов придется отказаться.

Безоговорочное следование этим важным правилам безопасности позволит избежать угрозы обострения и продолжения процесса разрушения легких.

АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

1) пробное лечение, которое нередко проводится для решения вопроса об активности процесса у вновь выявленных больных;
2) основной длительный курс, который проходит больной IA группы учета, проводится сначала, как правило, в стационаре, а затем продолжается амбулаторно; иногда вследствие отказа больного от госпитализации приходится весь основной курс проводить в амбулаторных или в домашних условиях. Это допустимо только в случае, если речь идет о процессе небольшого распространения без распада и бактериовыделения, а больной живет в удовлетворительных бытовых условиях и дисциплинирован;
3) сезонные кратковременные курсы, которые назначают всем больным активными формами туберкулеза;
4) противорецидивные курсы лечения у определенного числа состоящих в III и VIIА группе учета проводятся амбулаторно;
5) химиопрофилактика здоровых контингентов, относящихся к группе риска.

Химиотерапия в амбулаторных условиях не рекомендуется при прогрессировали туберкулезного процесса, плохой переносимости препаратов, осложнении основного процесса амилоидозом, легочно-сердечной недостаточностью II—III степени, наклонностью к легочным кровотечениям или частым кровохарканьям, а также при тяжелых сопутствующих заболеваниях (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, недостаточность функции печени и почек, психические заболевания) . В таких случаях химиотерапию следует проводить в стационаре.

Объем химиотерапии, проводимой диспансерами ам-булаторно, весьма значителен. Ее проводят 80—90% больных активным туберкулезом, и, кроме того, ею охвачено большинство проходящих курс пробного, противоре-цидивного и профилактического лечения. Однако практика показывает, что около 10—15% больных, которым показана химиотерапия, не лечатся. Причинами этого являются непереносимость препаратов, недисциплинированность и отказ некоторых больных от лечения. При вдумчивом индивидуальном подходе участкового врача число больных, не пользующихся назначенным амбулаторным лечением, может быть сведено к минимуму.

Организация химиотерапии, проводимой амбулаторно, значительно облегчена благодаря возможности использования однократных суточных доз препаратов и интермит-тирующего их приема. Однако эти методы могут быть рекомендованы не во всех случаях амбулаторного лечения.

Предпочтительно применять дробные дозы при назначении препаратов, которые относительно часто вызывают побочные явления (этионамид, циклосерин), до помещения впервые выявленного больного в стационар (для выяснения переносимости препаратов), после выписки из стационара, если там наблюдалась плохая переносимость препаратов в однократной суточной дозе. Во всех других случаях рекомендуется применять препараты в однократной суточной дозе.

Ежедневный прием химиопрепаратов показан на первом этапе лечения:

1) при деструктивных процессах до прекращения бактериовыделения и закрытия полости распада;
2) у больных без распада — в течение первых 3—4 мес, до значительного рассасывания инфильтратив-ных изменений;
3) при хронических формах до прекращения или резкого уменьшения бактериовыделения.

Интермиттирующее лечение назначают:

1) упомянутым больным после достижения положительного эффекта терапии;
2) при возникновении лекарственной непереносимости, препятствующей ежедневному приему препаратов;
3) при назначении противорецидивных или сезонных курсов химиотерапии.

В зависимости от фазы процесса препараты применяют через день, либо 2 раза в неделю или 4 дня подряд с последующим 3-дневным перерывом.

Некоторые больные, которым диспансер выдает препараты, принимают их в домашних условиях нерегулярно или вовсе не принимают, но скрывают это от врача и участковой медицинской сестры. Отсюда возникла необходимость организации действенного контроля за лечением. В диспансерной практике применяются следующие формы организации контроля за амбулаторным лечением:

1) прием препаратов в процедурном кабинете диспансера в присутствии медицинской сестры. Приход больного в диспансер можно без труда организовать в тех случаях, когда он живет вблизи диспансера или находится на больничном листе. Если больной приходит в диспансер для инъекции стрептомицина, то одновременно он принимает суточную дозу других препаратов, назначенных для перорального приема, в присутствии сестры процедурного кабинета. Диспансеры располагают возможностью увеличения числа больных, приходящих в диспансер, путем назначения в показанных случаях таких лечебных процедур, как аэрозольтерапия, физиотерапия, некоторые инъекции; попутно можно, не фиксируя на этом внимание больного, использовать его приход в диспансер для контролируемого приема назначенных препаратов;
2) проведение лечебного курса в одном из вспомогательных учреждений диспансера типа санатория-профилактория, где больной принимает препараты в присутствии медицинской сестры;
3) организация лечения в районных поликлиниках, в медсанчастях и здравпунктах на предприятиях;
4) иногда препараты выдают больному на руки сроком на 5—7 дней. Карточку больного ставят на тот день, когда он должен прийти за препаратами, и в случае неявки участковая сестра немедленно вызывает его для продолжения лечения. Кроме этого, рекомендуется контролировать регулярность приема препаратов периодически (1—2 раза в месяц) путем специальных проб, которые позволяют обнаружить препараты в моче на протяжении 15—16 ч после приема разовой дозы. Этот контроль особенно важен в тех случаях, когда лечение не дает достаточного эффекта. Контроль может также осуществлять участковая сестра, посещающая больного на дому путем подсчета таблеток. Большое значение для контроля имеет контакт участковой сестры с семьей больного. От членов семьи обычно удается получить точные сведения об отношении больного к лечению. Они нередко оказывают положительное влияние на больного, убеждая его в необходимости аккуратного отношения к лечению. Нередко жена больного или другой член семьи после разъяснительной беседы в диспансере следит за тем, чтобы больной во время обеда принимал суточную дозу препаратов.

Определенный интерес представляют и другие оправдавшие себя на практике приемы контролируемого лечения, например путем создания пунктов при домоуправлениях, если в соответствующих домах живет группа больных туберкулезом, или путем доставки препаратов больному на дом участковой сестрой.

В ходе амбулаторного лечения необходимо систематически следить за определением лекарственной устойчивости и при обнаружении таковой изменить комбинацию препаратов. Подобная мера необходима также при появлении признаков лекарственной непереносимости. В целях ее своевременного распознавания следует систематически (не реже 1 раза в месяц) повторять клинические анализы крови (эозинофилы), мочи, а также проводить некоторые биохимические исследования (билирубин, трансаминаза).

Лечебный пневмоторакс в настоящее время применяют лишь в отдельных случаях, в частности больным деструктивными формами туберкулеза легких —при легочных кровотечениях, при непереносимости химиопрепаратов, при лекарственной устойчивости или неэффективности химиотерапии. Определенное значение для применения пневмоторакса имеют социальные показания — недисциплинированность больного или наличие других причин, препятствующих длительному его лечению в стационаре! Пневмоторакс иногда назначают с диагностической целью, например при подозрении на опухоль плевры. Аппаратом для пневмоторакса пользуются также для откачивания воздуха при спонтанном пневмотораксе или переводе спонтанного пневмоторакса в искусственный.

Значительно чаще при аналогичных показаниях применяют пневмоперидонеум или оксигеноперитонеум, эффективность которого наиболее выражена при нижнедолевых процессах и диссеминированных формах туберкулеза легких, а также у больных пожилого возраста.

Для коллапсотерапии рекомендуется выделить отдельный кабинет. В этом кабинете запрещается откачивать гнойный экссудат или делать нестерильные перевязки.

Как полезное дополнение к химиотерапии следует рассматривать применение ряда препаратов, объединяемых термином: патогенетическая терапия. Сюда в первую очередь относятся туберкулинотерапия, а также пирогенал, витамины (В₆, В₁₂, С, РР), десенсибилизирующие средства (димедрол, супрастин, пипольфен, преднизолон, левамизол и др.). Наблюдения показывают, что патогенетическая терапия существенно повышает эффективность химиотерапии туберкулеза, предупреждает обострение процесса и развитие неспецифических бронхолегочных заболеваний, а также сокращает сроки закрытия полостей распада.

В стационаре и в амбулаторных условиях проводят различные физиотерапевтические процедуры, а крупные диспансеры располагают физиотерапевтическим кабинетом. Для смягчения некоторых тягостных симптомов применяется электрофорез — с дионином при резком кашле, с новокаином — при болях, с хлоридом кальция — при медленно рассасывающихся плевритах, с пирамидоном — при упорной субфебрильной температуре. Нередко физиотерапию применяют больным костно-суставным туберкулезом, если этот процесс сопровождается вторичными явлениями. Физиотерапевтические процедуры также показаны при некоторых сопутствующих заболеваниях (радикулит, гайморит), которые нередко наблюдаются у больных туберкулезом.

Приступая к химиотерапии туберкулёза, врач должен понимать, какую ответственность он берёт на себя, назначая на длительное время приём препаратов, способных нарушать нормальную функцию органов и систем, и принять все меры, чтобы уменьшить вероятность побочных реакций. До начала лечения необходимо полностью реализовать диагностические возможности своего лечебного учреждения, дабы свести к минимуму случаи проведения пробного противотуберкулёзного лечения. Наиболее надёжный критерий — микробиологическое подтверждение диагноза при исследовании мокроты, бронхиальных смывов, промывных вод желудка, мочи, биоптата или операционного материала. Если врач назначит правильное лечение туберкулёза, а больной чётко выполнит его рекомендации, выздоровление наступит непременно. Исключение составляют больные с выраженной устойчивостью микобактерии к назначенным препаратам.

Важнейшие условия проведения химиотерапии

• достоверность того факта, что пациент действительно принимает лекарства, а не выбрасывает и не продаёт их;

• качество назначенных препаратов (надёжность фирмы-производителя).

Компоненты рациональной химиотерапии

• Комплексность лечения состоит в применении не менее 4-х препаратов в начале лечения всех больных с бацилловыделением в связи с риском формирования устойчивости М. tuberculosis.

• Комбинированность лечения — сочетание этиотропного лечения с патогенетической, симптоматической и иммуномодулирующей терапией, коллапсотерапией, а также с назначением средств коррекции осложнений туберкулёза — бронхолитиков, гемостатических средств и т.д. Хирургические методы применяют по показаниям. Следует подчеркнуть, что комбинированному лечению особое значение придают в России и других странах СНГ, тогда как в странах Западной Европы и в США ограничиваются комплексной химиотерапией.

• Непрерывность. Перерывы в лечении при активном процессе ведут к формированию устойчивости возбудителя. Интермиттирующую методику, внедрённую в 1964-1966 гг., считают непрерывной (через день, 2-3 раза в неделю). Особенно нежелательны перерывы в лечении рифампицином.

• Длительность. Под краткосрочным курсом для больных вторичным туберкулёзом лёгких с 1972 г, подразумевают 6-месячный курс лечения. При необходимости продолжительность лечения составляет несколько лет. Лечение схемами "изониазид/рифампицин/пиразинамид" короче 6 мес. или "изониазид/рифампицин" короче 9 мес. следует считать неадекватным. Неоднозначно мнение о длительности нетрудоспособности пациента. Отечественное законодательство допускает продление больничного листа вновь выявленным пациентам до 12 мес. При обзоре зарубежных работ можно сделать вывод, что при своевременном выявлении для бацилловыделителей этот срок составляет не более 3 мес., а для пациентов без бацилловыделения и осложнений — до 3 нед.

• Индивидуальный подход. Разные препараты более эффективны в разные фазы течения болезни; необходим подбор согласно чувствительности возбудителя, переносимости лекарств больным, сопутствующей патологии и возрасту. Следует считаться с социальными факторами, искать подход к больному, не отказывать ему в лечении, если он категорически против госпитализации (важна лишь изоляция детей, беременных и кормящих женщин), необходимо развивать работу дневных стационаров, стационаров на дому, амбулаторное лечение. Известно, что при использовании 3-х препаратов и более через 2 нед. контролируемой терапии больной не представляет эпидемиологической опасности и может лечиться в амбулаторных условиях. Согласно рекомендациям ВОЗ, больных с отрицательными мазками на туберкулёз можно не госпитализировать.

• Этапность лечения. Как правило, последовательность лечения следующая: стационар (или дневной стационар) - санаторий - амбулаторное лечение - диспансерное наблюдение с противорецидивными курсами. Это обеспечивает преемственность во фтизиатрической службе. За рубежом с 1956 г. существенное место занимает амбулаторное лечение больных. Длительный отрыв от семьи, привычного окружения, соблюдение режима больницы отрицательно сказываются на моральном и социальном облике пациента, в 21% случаев приводят к распаду семьи. Большинство сравнительных исследований в Российской Федерации, выполненных в 90-е годы XX столетия, свидетельствуют о высокой эффективности амбулаторного лечения при меньшей частоте побочного действия препаратов и экономии средств. В рекомендациях III съезда фтизиатров (1997 г.) пребывание в стационаре вновь выявленных бацилловыделителей сокращено до 3 мес., бацилловыделителей с рецидивом — до 4 мес., вновь выявленных пациентов без выделения микобактерий — до 2 мес.

• Контролируемость химиотерапии — приём препаратов в присутствии персонала (в исключительных случаях — контроль концентрации препарата в моче или преимущественно парентеральное введение). Известно, что до 50% неудач в лечении связано с недисциплинированностью пациентов. В то же время при хорошем сотрудничестве медицинских работников и пациента не следует оскорблять больного недоверием. Американские исследователи также указывают на необходимость использования этого метода (DOT — directly observed therapy).

• Качество противотуберкулёзной работы за рубежом определяется доступностью и достаточным количеством препаратов, обеспечением бесплатного проезда в ПТД и обратно, удобством для больных клинических процедур по времени и продолжительности, хорошим контактом между персоналом и больными, полной информированностью пациента о тяжести заболевания, необходимости лечения и возможных исходах, поощрением наиболее дисциплинированных больных. Так, в Гарлеме (Нью-Йорк) программа контролируемой терапии базировалась на развитии духовной близости между персоналом и больным, сопровождалась мощной социальной поддержкой больных, включавшей в себя купоны на питание, принадлежности туалета и одежду. Такой действенный подход к контролируемой терапии американские врачи сравнивают с уходом за автомобилем. Если регулярно менять масляный фильтр, двигатель прослужит долго, и мы серьёзно сэкономим на покупке нового автомобиля (реклама гласит: "Вы можете не заплатить сегодня, но позже вы всё равно заплатите!"). Экономия на подготовке персонала, отсутствие государственной поддержки в реализации противотуберкулёзных программ, подмена сотрудничества персонал-больной административными угрозами неизбежно приводят к росту расходов на борьбу с туберкулёзом.

• С 1972 г. (до широкого применения рифампицина и этамбутола) противотуберкулёзные препараты делили на два ряда, что и определяло последовательность их применения. Впервые выявленным больным назначали только препараты 1-го ряда (основные): изониазид, стрептомицин и ПАСК. Препараты 2-го ряда именовали резервными и применяли спустя 4-6 мес. химиотерапии препаратами 1-го ряда. Рифампицин и этамбутол именовали новыми препаратами и вновь выявленным больным не назначали.

• Три состояния микобактерий в организме. При проведении химиотерапии важно знать, что у больного туберкулёзом микобактерии находятся в трёх состояниях — метаболически активные внеклеточно расположенные, относительно неактивные внутриклеточно расположенные и локализованные в казеозных массах. Только рифампицин бактерициден во всех трёх состояниях, и схемы с этим препаратом не требуют длительных курсов, тогда как другие препараты, ориентированные на метаболически активных микобактерий, требуют длительного применения для достижения стерилизации. Изониазид и стрептомицин бактерицидны в отношении внеклеточных метаболически активных особей. В отношении внутриклеточно локализованных микобактерий изониазид и пиразинамид бактерицидны, тогда как стрептомицин неэффективен. Согласно данным клинических испытаний, пиразинамид наиболее целесообразно назначать в первые 2 мес. химиотерапии. Этамбутол — только бактериостатик.

Рекомендации Комиссии Международного союза борьбы с туберкулёзом и заболеваниями лёгких разделяют противотуберкулёзные препараты следующим образом:

По бактерицидному действию, определяемому как способность быстро убивать большое количество активно метаболизирующих М. tuberculosis. Наиболее активный бактерицидный препарат — изониазид, далее следуют "рифампицин-стрептомицин-пиразинамид".

По стерилизующему действию, т.е. способности убивать особые популяции медленно или периодически метаболизирующих и полуспящих М. tuberculosis. Таким стерилизующим действием обладают только рифампицин и пиразинамид. Они способны убивать М. tuberculosis, пережившие бактерицидное действие изониазида.

По способности предотвращать возникновение приобретённой лекарственной устойчивости путём подавления резистентности мутантов, имеющихся в любой бактериальной популяции. Здесь ведущие препараты — изониазид и рифампицин, несколько слабее стрептомицин и этамбутол, значительно слабее пиразинамид.

По пригодности для использования в интермиттируюших схемах специфической терапии. С этой целью наиболее приемлемы изониазид, рифампицин, стрептомицин, пиразинамид, этамбутол.

На ранних сроках лечения туберкулёза лечение разделяют на два этапа:

Интенсивная насыщенная терапия, направленная на размножающуюся бактериальную популяцию, уменьшение количества бактерий.

Менее интенсивная терапия, направленная на оставшуюся бактериальную популяцию, особенно на внутриклеточные и персистирующие формы.

Рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения

ВОЗ в 1993 г. предложила руководящие принципы лечения туберкулёза для национальных программ. Этот документ разделяет больных по приоритетности и характеру лечения на 4 категории.

• Категория I. Больные с впервые выявленным лёгочным туберкулёзом (новые случаи) с положительными результатами исследования мазков и с тяжёлыми формами туберкулёза. Лечение проводят интенсивно: первые 2 мес. — 4 препарата, затем ещё 4-6 мес. — 2 препарата.

• Категория II. Лица с рецидивом туберкулёза и те, у кого лечение не дало ожидаемого эффекта (положительный мазок мокроты). 2-3 мес. — 4-5 препаратов, затем 5 мес. — 3 препарата.

• Категория III. Больные, страдающие лёгочным туберкулёзом с ограниченным поражением паренхимы и имеющие отрицательные мазки мокроты, а также больные с внелёгочным туберкулёзом (не отнесённые к категории I). 2 мес. — 3 препарата, затем 2-6 мес. — 2 препарата.

• Категория IV. Больные хроническим туберкулёзом лёгких. Рекомендуют назначать изониазид для пожизненного приёма в надежде, что это будет способствовать снижению их контагиозности и сведёт к минимуму риск передачи лекарственно устойчивых штаммов М. tuberculosis.

Воспринимая со всей серьёзностью рекомендации ВОЗ по первым трём категориям, трудно согласиться с категорией IV, в настоящее время требующей огромного внимания к лечению как туберкулёза, так и сопутствующей патологии и осложнений. Рекомендации ВОЗ представляются негуманными по отношению к больному, хотя и экономически обоснованными. При отсутствии учреждений типа хосписов (богаделен) больные IV категории нередко оказываются вообще без средств к существованию и без крыши над головой. Поэтому стационарное лечение для многих из них остаётся единственным возможным путём выживания, а для здравоохранения — единственным способом их изоляции от населения, хотя с точки зрения экономики это требует огромных затрат на отдельно взятого больного.

В 1997 г. эта точка зрения была пересмотрена, было принято, что при лечении больных с хроническими формами туберкулёза, а также детей и подростков необходим индивидуальный подход. Стали шире применять амбулаторные методы лечения, особого внимания среди них заслуживает дневной стационар, когда пациент днём лечится в ПТД, а остальное время находится дома в привычной для него обстановке.

Рекомендации Центрального института туберкулёза. Наиболее чётко отражают современное воззрение на химиотерапию туберкулёза схемы, рекомендованные Центральным институтом туберкулёза РАМН в 1997 г, (табл. 10-1). Для сравнения приведены схемы, принятые в США и рекомендованные экспертами ВОЗ (табл. 10-2, 10-3).

Табл. 10-1. Схемы химиотерапии больных туберкулёзом, рекомендованные центральным НИИ туберкулёза РАМН в 1997г.

1-й этап лечения

Интенсивная химиотерапия, подавление размножающейся популяции, уменьшение её количества

2-й этап лечения

Менее интенсивная химиотерапия, воздействие на оставшуюся бактериальную популяцию (внутриклеточную или персистирующую)

Категории больных
1-я категория Новый случай бациллярной формы туберкулёза Тяжёлый случай абациллярной формы туберкулёза Тяжёлый случай внелёгочного туберкулёза	2HRZE 2 Н₃R₃Z₃E₃ 2HRZS	4HR 4Н₃R₃ 6 НЕ
2-я категория Продолжение бактериовыделения после лечения; рецидив	2 HRZES++1 HRZE	5HRE
Другие случаи повторного лечения (бацилловыделение, лечение после перерыва)	Н₃R₃Z₃Е₃	5 Н₃R₃Е₃
3-я категория Абациллярная форма туберкулёза (нетяжёлая) Внелёгочный туберкулёз (нетяжёлый)	2HRZ 2 Н₃R₃Z₃	6 НЕ 6 НЕ
4-я категория Хронические формы туберкулёза лёгких	3 AZPEO	5PZEO

Н — изониазид, R — рифампицин, Z — пиразинамид, Е — этамбутол, S — стрептомицин, Р — протионамид (этионамид), О — офлоксацин (либо ципрофлоксацин, ломефлоксацин), А — амикацин. Индекс — количество приёмов в неделю. Цифра, предшествующая формуле, — длительность приёма в месяцах.

Табл. 10-2. Рекомендуемые дозы для начального этапа лечения туберкулёза у детей и взрослых, принятые Американским Торакальным Обществом (ATS) в США (PDR, 1995)

Препараты	Ежедневный приём		Максимальная суточная доза		Приём 2 раза в неделю
Дети	Взрослые	Дети	Взрослые	Дети	Взрослые
Изониазид	10-20 мг/кг	5 мг/кг	300мг	300мг	20-40 мг/кг	15 мг/кг
Рифампицин	10-20 мг/кг	10 мг/кг	600мг	600мг	10-20	10 мг/кг
Стрептомицин	20-40	15 мг/кг	1 г	1 г*	25-30	25-30
Этамбутол	15-25	15-25	2,5 г	2,5 г	50 мг/кг	50 мг/кг

* — для лиц старше 60 лет суточная доза стрептомицина не превышает 750мг (10 мг/кг).

Табл. 10-3. Количество таблеток для ежедневного приёма вновь выявленными взрослыми больными при 8-месячном курсе лечения (ВОЗ, 1996)

Месяц лечения	Препараты	Масса тела 25-39 кг	Масса тела 40-55 кг	Масса тела более 55 кг
1-2-ой месяц Интенсивная фаза	[RH] Рифадин 0.15 г + изониазид 0,1 г (комбинация)	2	3	4
Пиразинамид 0,4 г	2	3	4
Этамбутол 0,4 г	1,5	2	3
3-8 месяц Фаза продолжения	[ТН] Тиоацетазон 0,05 + Изониазид 0,1 г (комбинация)	2	-	-
[ТН] Тиоацетазон 0,15 + изониазид 0.3 г (комбинация)	-	1	1

Н — изониазид. R — рифампицин. Т — Тиоацетазон

Причины рецидивов. Наиболее вероятная причина рецидива у пациента, получавшего лечение ранее, — устойчивость к препаратам, поэтому оценку чувствительности микобактерий к химиопрепаратам следует проводить обязательно и тщательно. У трети больных с рецидивами после адекватно проведённой химиотерапии туберкулёз вызван резистентными возбудителями. Если же пациент принимал препараты нерегулярно или режим лечения был неадекватным процессу, вероятность резистентности составляет 2:3.

Лечение больных с устойчивой флорой должно включать 4 препарата, причём 2 из них он не должен был получать ранее. Следует применять как можно больше новых препаратов. Сразу после получения результатов исследования микобактерий на чувствительность следует внести коррекцию в назначения. Изониазид обычно из схем не исключают, даже при наличии устойчивости к нему. В целом всех больных с рецидивами должен вести внимательный врач, имеющий опыт работы с такими больными.

Первичная лекарственная устойчивость часто выявляется при наличии контакта пациента с больным, имеющим устойчивую к препаратам флору, либо у пациентов из регионов или контингентов с большой распространённостью полирезистентности.

Следует напомнить, что этионамид индуцирует полную перекрёстную резистентность к протионамиду. В то же время штаммы, устойчивые к стрептомицину, сохраняют чувствительность к канамицину и амикацину. Резистентность к канамицину вызывает полную перекрёстную устойчивость к амикацину. В последнее время всё больше данных о перекрёстной устойчивости микобактерий к фторхинолонам. Основные принципы лечения полирезистентных форм туберкулёза:

применение препаратов второго ряда (не следует сохранять в резерве);

назначение препаратов, не получаемых пациентом ранее;

коррекция химиотерапии после очередного определения чувствительности микобактерий;

схема лечения на начальном этапе должна включать 4-5 препаратов;

желательно, чтобы в схему лечения входили инъекционный аминогликозид и пиразинамид (бактерицидная активность). Пока нет результатов оценки чувствительности возбудителя, лекарственную терапию назначают, исходя из предшествующего лечения. Среди иммигрантов наиболее часто встречают устойчивость к изониазиду. Однако в этом случае лечение начинают с изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола. Один из этих препаратов можно отменить после определения чувствительности. Четвёртым препаратом может быть фторхинолон. Существует мнение, что пятым препаратом необходимо назначать стрептомицин, циклосерин или этионамид.

Серьёзной проблемой стала децентрализация закупок антибактериальных препаратов. Известно, что чем больше объём закупок, тем ниже стоимость одной упаковки препарата. По оценкам экспертов Фонда Сороса, стоимость препаратов для проведения курса лечения туберкулёза составляет $11-50, а в России эта сумма достигает $120.

Хирургическое лечение полирезистентных форм туберкулёза показано при сохранении чувствительности только к 2-3 слабым туберкулостатикам. После хирургического вмешательства химиотерапию продолжают не менее 18 мес.

Завершая эту беседу, ещё раз напомним, что химиотерапия — основа лечения и залог успеха и безопасности методов, о которых речь пойдёт дальше.

Читайте также: