ВЫБОР АНТИМИКРОБНЫХ ХИМИОПРЕПАРАТОВ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ

Туберкулез является причиной наибольшего числа летальных исходов, вызванных одним микроорганизмом. Новая эра в лечении туберкулеза началась в 1946 г. с началом применения стрептомицина, а в 1952 г. и 1970 г. - изониазида и рифампицина, соответственно. В настоящее время наибольшую проблему в химиотерапии туберкулеза представляют множественнорезистентные штаммы микобактерий, то есть штаммы, устойчивые к двум и более противотуберкулезным препаратам, осбенно к изониазиду и рифампицину.

Этиология

Туберкулез могут вызывать два представителя семейства Mycobacteriaceae отряда Actinomycetales: M.tuberculosis и M.bovis. Кроме того, иногда упоминается M.africanum - микроорганизм, занимающий промежуточное положение между M.tuberculosis и M.bovis и в редких случаях являющийся причиной туберкулеза на африканском континенте. Вышеперечисленные микроорганизмы объединяют в комплекс M.tuberculosis, что фактически является синонимом M.tuberculosis, так как два других микроорганизма встречаются относительно редко.

Человек является единственным источником M.tuberculosis. Основным способом передачи инфекции является воздушно-капельный путь. Редко инфекция может быть обусловлена употреблением молока, инфицированного M.bovis. Описаны также случаи контактного заражения у патологоанатомов и лабораторного персонала.

Обычно для развития инфекции необходим длительный контакт с бактериовыделителем.

Выбор режима терапии

Клинические формы туберкулеза мало влияют на методику химиотерапии, большее значение имеет величина бактериальной популяции. Исходя из этого все больные могут быть разделены на четыре группы:

I. Пациенты с впервые выявленным легочным туберкулезом (новые случаи) с положительными результатами исследования мазков, тяжелым абациллярным туберкулезом легких и тяжелыми формами внелегочного туберкулеза.

II. К этой категории относятся лица с рецидивом болезни и те, у кого лечение не дало ожидаемого эффекта (положительный мазок мокроты) или было прервано. По окончании начальной фазы химиотерапии и при отрицательном мазке мокроты приступают к фазе продолжения. Однако при обнаружении микобактерий в мокроте начальную фазу следует продлить еще на 4 нед.

III. Пациенты, страдающие туберкулезом легких с ограниченным поражением паренхимы и имеющие отрицательные мазки мокроты, а также пациенты с нетяжелым внелегочным туберкулезом.

Значительную часть этой категории составляют дети, у которых легочный туберкулез почти всегда протекает на фоне отрицательных мазков мокроты. Другую часть составляют пациенты, инфицированные в подростковом возрасте, у которых развился первичный туберкулез.

IV. Больные хроническим туберкулезом. Эффективность химиотерапии больных этой категории даже в настоящее время низкая. Необходимо использование резервных препаратов, возрастает продолжительность лечения и процент НР, требуется высокое напряжение от самого пациента.

Схемы терапии

Для обозначения схем лечения используются стандартные шифры. Весь курс лечения отражается в виде двух фаз. Цифра, стоящая в начале шифра, показывает продолжительность этой фазы в месяцах. Цифра внизу после буквы ставится, если препарат назначается менее 1 раза в сутки и обозначает кратность приема в неделю (например, Е₃). Альтернативные препараты обозначают буквами в скобках. Например, начальная фаза 2HRZS(E) означает ежедневный прием изониазида, рифампицина, пиразинамида в сочетании либо со стрептомицином, либо с этамбутолом в течение 2 мес. После завершения начальной фазы при отрицательном результате микроскопии мазка мокроты приступают к фазе продолжения химиотерапии. Однако, если через 2 мес лечения в мазке обнаруживают микобактерии, начальную фазу лечения следует продлить на 2-4 нед. В фазу продолжения, например 4HR или 4H₃R₃, изониазид и рифампицин используют ежедневно или 3 раза в неделю в течение 4 мес.

В табл. 1 и 2 представлены рекомендуемые схемы химиотерапии у различных групп больных туберкулезом и дозы основных противотуберкулезных препаратов, соответственно.

Таблица 1. Схемы химиотерапии у различных групп больных туберкулезом

Группа больных	Начальная фаза			Фаза продолжения			Всего
	схема	месяцев	число доз	схема	месяцев	число доз	месяцев	число доз
I. Новый случай бациллярной формы туберкулеза Тяжелый абациллярный туберкулез Тяжелый внелегочный туберкулез	HRZE

H₃R₃Z₃E₃ 2

24 HR

6 120

180 6

8 180

204 II. Продолжение бактериовыделения после лечения
Рецидив
Другие случаи повторного лечения HRZES+

HRZE
H₃R₃Z₃E₃ 2+

1
3 90

36 HRE

H₃R₃E₃
H₃R₃E₃ 5

5
5 150

60
60 8

8
8 240

150
96 III. Абациллярная форма туберкулеза (нетяжелая)
Внелегочный туберкулез (нетяжелый) HRZ

H₃R₃Z₃ 2

24 HE

H₃E₃ 6

6 180

8 240

96 IV. Хронические формы туберкулеза AZPEO 3 90 PZEO 5 150 8 240

H - изониазид, R - рифампицин, Z - пиразинамид, E - этамбутол, S - стрептомицин, A - амикацин, P - протионамид, O - офлоксацин, H₃R₃ и т.д. - прием препаратов через день.

Таблица 2. Рекомендуемые дозы основных противотуберкулезных препаратов

Препарат	Рекомендуемые дозы, мг/кг
	ежедневно	интермиттирующий прием
		3 раза в неделю	2 раза в неделю
Изониазид	4-6	8-12	13-17
Рифампицин	8-12	8-12	8-12
Пиразинамид	20-30	30-40	40-60
Стрептомицин	12-18	12-18	12-18
Этамбутол	15-20	25-35	40-50

Стандартные режимы терапии туберкулеза, рекомендованные ВОЗ, во всем мире подтвердили свою высокую эффективность. При использовании стандартных схем химиотерапии необходимо придерживаться единой интерпретации терминов, предложенных ВОЗ:

• пациент с положительным результатом исследования мокроты- при микроскопическом исследовании микобактерии выявляются по меньшей мере в двух пробах мокроты; или микобактерии присутствуют по меньшей мере в одной пробе мокроты, а при рентгенологическом обследовании обнаруживают изменения в легких, характерные для активной формы легочного туберкулеза; или при микроскопическом исследовании хотя бы одна проба мокроты оказывается положительной и при посеве обнаруживается M.tuberculosis;
• пациент с отрицательным результатом исследования мазка мокроты- при микроскопическом исследовании по меньшей мере в двух пробах мокроты отсутствуют микобактерии, а при рентгенологическом обследовании обнаруживают изменения, характерные для активной формы туберкулеза; или при микроскопическом исследовании по крайней мере в одной пробе мокроты не обнаружены микобактерии, но при посеве выделяется M.tuberculosis;
• внелегочный туберкулез - когда результаты гистологического исследования и/или клинические проявления свидетельствуют об активном внелегочном специфическом процессе; или те случаи, когда по крайней мере один посев пробы, взятой из внелегочного очага поражения, дает положительный результат на M.tuberculosis;
• новый случай - пациент никогда не принимал противотуберкулезные препараты более 1 мес;
• рецидив - пациент, у которого в прошлом врач констатировал полное излечение;
• неудача при лечении - вновь выявленный пациент, у которого результаты исследования мазков остаются положительными в течение 5 мес или более после начала химиотерапии; или пациент, который прервал лечение на срок от 2 до 5 мес после начала химиотерапии при положительном результате исследования мазков мокроты;
• излечение - для бациллярных больных, когда фиксируют 2 отрицательных пробы мазков мокроты. Как дополнительное доказательство могут быть использованы рентгенологические признаки;
• лечение после перерыва - возобновление химиотерапии после перерыва 2 мес и более;
• выполненный курс лечения - пациент получил более 80% назначенных ему препаратов;
• перерыв - перерыв в лечении 2 мес и более;
• хронический случай - пациент, у которого после завершения курса повторного лечения под контролем медицинского персонала результаты исследования мазков остаются положительными.

СТАНДАРТНЫЙ ДЕВЯТИМЕСЯЧНЫЙ РЕЖИМ ТЕРАПИИ

Ежедневный пероральный прием изониазида (0,3 г) с рифампицином (0,6 г) натощак в течение 9 мес высокоэффективен при терапии как туберкулеза легких так и внелегочного туберкулеза, вызванного микобактериями, чувствительными к обоим препаратам. Однако многие авторы рекомендуют на начальном этапе (до получения результатов чувствительности) добавление к вышеуказанным препаратам пиразинамида (25 мг/кг) и стрептомицина (1,0 г) или этамбутола (15-25 мг/кг), особенно если высока вероятность резистентности к изониазиду и рифампицину. В настоящее время, в связи с наличием коротких курсов, применяется относительно редко.

ШЕСТИМЕСЯЧНЫЙ РЕЖИМ ТЕРАПИИ

Одновременное назначение нескольких бактерицидных препаратов позволило говорить о возможности применения краткосрочных курсов терапии длительностью 6 мес. При этом применяется принцип двухэтапного лечения. В течение первых 2 мес лечения применяют 4 основных препарата - изониазид, рифампицин, пиразинамид и стрептомицин или этамбутол (интенсивная, или начальная, или "бактерицидная фаза"), а в последующие 4 мес, как правило, 2 препарата - изониазид и рифампицин (фаза продолжения).

Следует отметить, что при применении четырехкомпонентной терапии резистентность к изониазиду существенно не влияет на эффективность лечения, в то время как при устойчивости к рифампицину прогноз значительно хуже и продолжительность терапии должна составлять 18-24 мес.

ТЕРАПИЯ ПОД НЕПОСРЕДСТВЕННЫМ НАБЛЮДЕНИЕМ

Большинство неудач при терапии туберкулеза связано даже не с резистентностью, а с несоблюдением больными режима приема препаратов. В связи с этим, а также с тем, что при наиболее часто используемом 6-месячном режиме терапии препараты принимаются 1 раз в сутки и реже, была предложена терапия под непосредственным наблюдением (Directly observed therapy - "DOT"). Так как в этом случае прием каждой дозы препарата контролируется медицинским персоналом, значительно повышается комплаентность и минимизируется риск развития резистентности. Один из таких режимов терапии приведен в табл. 3.

Таблица 3. Пример четырехкомпонентной терапии туберкулеза (у взрослых)
под непосредственным наблюдением, включающий 62 дозы препаратов

Первые 2 нед (ежедневно)
Изониазид	0,3 г
Рифампицин	0,6 г
Пиразинамид	1,5 г при массе тела менее 50 кг	2,0 г при массе тела 51-74 кг	2,5 г при массе тела более 75 кг
Стрептомицин	0,75 г при массе тела менее 50 кг	1,0 г при массе тела 51-74 кг
3-8 нед (2 раза в неделю)
Изониазид	15 мг/кг
Рифампицин	0,6 г
Пиразинамид	3,0 г при массе тела менее 50 кг	3,5 г при массе тела 51-74 кг	4,0 г при массе тела более 75 кг
Стрептомицин	1,0 г при массе тела менее 50 кг	1,25 г при массе тела 51-74 кг	1,5 г при массе тела более 75 кг
9-26 нед (2 раза в неделю)
Изониазид	15 мг/кг
Этамбутол	0,6 г

РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬЮ МЕНЕЕ 6 МЕС

Некоторые исследователи сообщают о хороших результатах 4- и даже 2-месячных курсов химиотерапии легких форм туберкулеза. Однако большинство специалистов не рекомендует прекращать лечение ранее чем через 6 мес.

ТЕРАПИЯ МНОЖЕСТВЕННОРЕЗИСТЕНТНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

В каждом конкретном случае желательно производить определение чувствительности микобактерий к противотуберкулезным препаратам. В случае выявления резистентности к препаратам I ряда применяют альтернативные препараты, такие как фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин), аминогликозиды (канамицин, амикацин), капреомицин, этионамид и циклосерин.

ПОВТОРНЫЙ КУРС ТЕРАПИИ

Подход к повторному курсу терапии зависит от следующих обстоятельств:

1. Рецидив после негативизации мокроты обычно свидетельствует о том, что предшествующее лечение было остановлено преждевременно. При этом в большинстве случаев чувствительность возбудителя сохраняется и наблюдается положительный эффект при назначении стандартной начальной терапии.
2. Рецидив обусловлен резистентностью к изониазиду. В этом случае назначается повторный курс химиотерапии рифампицином в комбинации с двумя другими противотуберкулезными препаратами, к которым сохранена чувствительность, общей продолжительностью 2 года.
3. Рецидив после нерегулярного приема противотуберкулезных препаратов часто вызывается устойчивыми микобактерями. При этом необходимо скорейшее определение чувствительности и назначение препаратов, чувствительность к которым сохранена.
4. При предполагаемой резистентности производится изменение режима терапии с применением препаратов, чувствительность к которым предположительно сохранена.
5. Множественная резистентность к наиболее "мощным" препаратам - изониазиду, рифампицину, стрептомицину, этамбутолу, фторхинолонам и пиразинамиду. При этом применяется комбинация 3-4 альтернативных препаратов (этионамид, циклосерин, ПАСК, капреомицин) с возможным одновременным использованием высоких доз (15 мг/кг) изониазида, так как иногда даже при резистентности к нему in vitro отмечается клинический эффект.

ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ

При терапии туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, одновременно получающих антиретровирусную терапию, особое внимание следует обратить на высокую вероятность лекарственного взаимодействия. Так как рифамицины (рифампицин и рифабутин) взаимодействуют с ингибиторами протеаз и с ингибиторами обратной транскриптазы, то данные препараты нельзя принимать совместно. В связи с этим применяют альтернативные режимы терапии, не включающие рифампицин и рифабутин (комбинации изониазида, стрептомицина, пиразинамида и этамбутола). Продолжительность терапии в этом случае базируется на клинической эффективности и обычно составляет не менее 9-12 мес (не менее 6 мес после исчезновения микобактерий в мокроте).

ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ

Для терапии туберкулеза легких у детей применяют изониазид (10 мг/кг, но не более 0,3 г, ежедневно) и рифампицин (15 мг/кг, не более 0,6 г, ежедневно) в течение 12 мес. Стрептомицин (20 мг/кг) или этамбутол (15 мг/кг) могут быть добавлены в тяжелых случаях. При туберкулезном менингите дополнительно назначается пиразинамид.

Для лечения асимптоматической инфекции у детей обычно используется монотерапия изониазидом (10-15 мг/кг) в течение 1 года.

ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

При беременности терапия изменяться не должна. Из препаратов I ряда противопоказано применение стрептомицина (ототоксичность для плода). С осторожностью следует использовать изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол (возможная тератогенность). В связи с тем, что большинство препаратов II ряда противопоказаны, при необходимости их применения следует рассмотреть вопрос о возможном прерывании беременности.

ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ПРИ ВЫРАЖЕННОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И УРЕМИИ

При нарушении функции почек нет необходимости в изменении режима дозирования изониазида и рифампицина, однако, так как эти препараты удаляются при диализе, их следует принимать после этой процедуры. При тяжелой почечной недостаточности этамбутол и пиразинамид применяют в дозе 8-10 мг/кг и 15-20 мг/кг соответственно. Необходимо избегать применения стрептомицина и других аминогликозидов; если они все-таки назначены, то обязателен мониторинг их концентрации в сыворотке крови.

Обычно используется схема 2HR/6HR.

ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ПРИ ПАТОЛОГИИ ПЕЧЕНИ

В большинстве случаев нет необходимости в изменении выбора противотуберкулезных препаратов и их дозирования. Однако при тяжелых заболеваниях печени рекомендуется терапия изониазидом и этамбутолом (+ стрептомицин) в течение 1,5-2 лет.

При остром вирусном гепатите по возможности следует отложить химиотерапию до разрешения гепатита или назначить схему 3ES, а затем 6HR.

ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ИММУНОСУПРЕССИВНУЮ ТЕРАПИЮ

При развитии туберкулеза на фоне иммуносупрессивной терапии назначаются стандартные режимы противотуберкулезной химиотерапии. Нет острой необходимости в отмене иммуносупрессивных препаратов.

ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО МЕНИНГИТА

Кроме комбинации изониазида, пиразинамида и рифампицина, многие авторы в тяжелых случаях рекомендуют применение глюкокортикоидов (60-80 мг/сут по преднизолону) с последующим снижением дозы через 1-2 нед и полной отменой через 4-6 нед.

При лечении больных туберкулезом химиотерапия уже около 70 лет занимает одно из ведущих мест. Однако медики отмечают снижение ее эффективности в результате длительного применения одних и тех же лекарственных средств в режимах химиотерапии при туберкулезе, так как бактерии приобрели ко многим препаратам устойчивость. Замечено, что бактерии устойчивы не только к отдельному препарату, но и к их сочетаниям. Тревожным фактором является отсутствие новых классов противотуберкулезных медикаментов. Несмотря на трудности, миллионы людей с помощью химиотерапии смогли избавиться от болезни и начать здоровую жизнь.

Основные и резервные противотуберкулезные препараты

Со времени появления первых противотуберкулезных препаратов (ПТП) в 50-е годы XX века и до настоящего момента выделяют следующие основные медикаменты:

Они являются эффективными бактерицидными лекарственными средствами против микобактерии туберкулеза (МБТ) с минимальным числом нежелательных явлений. Именно их применяют при терапии больных, у которых впервые выявили туберкулез легких.

К средствам резерва относится:

Это менее действенные лекарства бактериостатического действия. Ими заменяют основные препараты при возникновении к ним устойчивости микобактерий туберкулеза или при появлении у пациента побочных реакций.

Все больные туберкулезом по классификации 2001 года делятся на две группы:

• Выделяющие микобактерии туберкулеза, которые устойчивы к основным противотуберкулезным препаратам.
• Выделяющие МБТ, устойчивые как к основным, так и резервным ПТП.

Для больных первой группы для лечения заболевания применяются резервные препараты. Вторая группа пациентов при тотальной устойчивости ко всем ПТП может остаться постоянными распространителями инфекции из-за неэффективности лекарственных средств. Лечение этих больных проводят по специальной схеме, заключающейся в использовании различных комбинаций лекарственных средств и в назначении повышенных доз.

Общие сведения о химиотерапии при туберкулезе легких

Обязательное условие проведения химиотерапии состоит в назначении одновременно нескольких видов лекарственных средств. Это обусловлено быстрым привыканием микобактерий к одному препарату. Для лечения обычно используют четыре или пять препаратов.

При туберкулезе легких курс химиотерапии состоит из двух фаз:

• Интенсивной – в этот период применяют сильнодействующие препараты, приостанавливающие размножение микобактерий и воспалительный процесс.
• Фаза продолжения – на этом этапе лечения используют средства для закрепления достигнутого результата и предупреждения рецидива.

Обе фазы терапии одинаково важны. Не закрепив лечение, можно потерять достигнутые результаты.

Что влияет на успех химиотерапии

Чтобы лечение проходило успешно, необходимо выполнять следующие условия:

• Препаратов в режиме химиотерапии при туберкулезе одновременно должно быть не меньше четырех.
• Беспрерывная терапия. Нарушение этого правила способствует привыканию микобактерий к препарату.
• Длительность курса. Принимать лекарства нужно не меньше полугода. В противном случае возможны рецидивы.
• Чередование стационарного, амбулаторного и санаторного лечения помогает добиться лучших результатов.
• Проверка эффективности терапии. При отсутствии в течение трех месяцев положительных результатов необходима корректировка схемы лечения.
• Ответственность пациента. Он обязан выполнять режим терапии и осознавать, что это очень важно не только для него, но и для других людей.

Режимы химиотерапии

При лечении туберкулеза легких на каждом этапе требуется индивидуальный подход к терапии. Официально по приказу Минздрава России утверждены четыре режима химиотерапии. При каждом из них используется общеустановленная комбинация медикаментов, оговорены условия применения и необходимая дозировка. Они делятся на:

• Стандартные (включают 3 режима).
• Индивидуальные.

Стандартные режимы химиотерапии туберкулеза включают:

• Первый.
• Второй (подразделяется на 2а и 2б).
• Третий.

Индивидуальный режим именуется четвертым. Стандартные режимы предполагают использование высокоэффективных и популярных средств, чтобы сразу приостановить рост развития микобактерий. После окончания стандартного режима и получения результатов анализов проводится коррекция терапии. После этого больной переходит на четвертый персональный режим лечения.

Первый режим химиотерапии

Он назначается при первом обращении больного за медицинской помощью. При этом у него могут наблюдаться:

• Значительные поражения легких, но в мокроте нет туберкулезной палочки.
• Легкие поражены незначительно, но палочка в секрете присутствует.

В период интенсивной фазы лечения при химиотерапии туберкулеза в 1 режиме больной использует два месяца четыре основных препарата (всего 60 доз). После завершения первой части лечения пациент проходит обследование. Если возбудитель не выявлен, но в легких есть очаги воспаления, пациент начинает вторую фазу терапии, которая длится от 4 месяцев до полугода с использованием двух препаратов из основного списка. В целом лечение длится от полугода до года в зависимости от реакции бактерий на препарат. Иногда пациенту приходится переходить на персональный режим химиотерапии.

Второй режим химиотерапии

Этот режим химиотерапии при туберкулезе подразделяется на два подвида:

Третий режим лечения

3 режим химиотерапии при туберкулезе проводится для больных с легкой формой туберкулеза, при которой в мокроте палочка Коха не обнаруживаются. Интенсивную фазу терапии, включающей 4 основных препарата, продолжают два месяца, что составляет 60 доз.

При наличии отклонении в легких после лечения терапию продолжают еще четыре месяца, используя два препарата. В период лечения очень важно не делать перерыва между фазами лечения. Если не готовы результаты обследования, то первую фазу продолжают до их завершения. Отсутствие положительных результатов – повод перейти на индивидуальную химиотерапию.

Четвертый режим

Больным, выделяющим значительное число устойчивых к препаратам палочек Коха, назначается четвертый режим химиотерапии при туберкулезе легких. Пациенты помещаются в специальные туберкулезные отделения, где имеется постоянный контроль медицинского персонала. Интенсивная терапия длится более полугода с применением пяти препаратов, состоящих из основной и резервной группы. После первой фазы лечения контрольный снимок рентгенографии должен иметь позитивные видоизменения в органах дыхания.

Поддерживающая терапия начинается после подтверждения отсутствия палочки Коха в анализе мокроты и положительной динамики лечения.

Выбор оптимального режима

Успешное лечение туберкулеза и режим химиотерапии неразрывно связаны. В каждом конкретном случае врач подбирает индивидуальный режим, по которому пациент будет проходить лечение. При этом учитываются следующие факты:

• Чувствительность микобактерий к используемым препаратам.
• Степень тяжести больного.
• Индивидуальные особенности организма.
• Динамика клинических показателей.

Выбрав режим, доктор определяет условия лечения. Так как терапия имеет длительный период, рекомендуется чередовать стационарное лечение с амбулаторным и санаторным.

Группы пациентов

В медицине различают четыре группы пациентов по характеру химиотерапии:

• Первая. К ней принадлежат все пациенты, впервые заболевшие туберкулезом, но обратившиеся к врачу, когда недуг достиг тяжелой формой. Им необходимо пройти курс химиотерапии, состоящий из четырех основных препаратов в течение шести месяцев. После этого назначается лечение двумя лекарственными средствами.
• Вторая. К этой категории относятся пациенты с рецидивом болезни в результате плохо подобранного режима химиотерапии. Больному туберкулезом выписывают пять лекарственных средств, длительность применения которых составляет три месяца. Для закрепления эффекта лечение продолжают в течение полугода препаратами из резервного списка.
• Третья. Сюда входят пациенты с поражением паренхимы легких и распространением инфекции за пределы органа. Для лечения используют три основных препарата на протяжении трех месяцев. Затем больной в качестве поддерживающей терапии принимает два препарата еще в течение шести месяцев.
• Четвертая. В эту группу входят больные, имеющие хроническую форму заболевания. Препараты в количестве двух выписываются им для пожизненного применения.

Полирезистентный туберкулез (ПРТБ)

ПРТБ плохо поддается лечению при обычных режимах химиотерапии. Полирезистентный туберкулез – это запущенная форма заболевания в результате бесконтрольного лечения. У микобактерий вырабатывается привыкание к лекарственным средствам, поэтому они становятся неэффективными. В основную группу риска по заболеваемости этой формой туберкулеза входят:

• ВИЧ-инфицированные.
• Лица, находящиеся в закрытых тюремных учреждениях.
• Социально не защищенные категории населения.
• Люди без постоянного места жительства.

Для наиболее эффективной терапии лекарственно-устойчивого заболевания Международный союз по борьбе с туберкулезом предлагает укороченные (состоящие из двух этапов) курсы комбинированной химиотерапии под наблюдением медицинского персонала. На первом этапе при полирезистентном туберкулезе следует назначать режим химиотерапии, включающий четыре-пять противотуберкулезных препаратов на протяжении двух-трех месяцев. В результате подавляется размножение микобактерий, уменьшается развитие лекарственной резистентности. На втором этапе используется менее интенсивная химиотерапия, состоящая из двух-трех препаратов. Главная задача состоит в том, чтобы не дать размножиться оставшимся микобактериям.

Последствия химиотерапии

При лечении туберкулеза легких химиотерапией у части пациентов возникают различные осложнения. Часто они выражаются следующими формами:

• Аллергия – происходит покраснение кожных покровов, высыпания, отек Квинке, гипертермический синдром, возможен анафилактический шок.
• Токсическая реакция – выражается в нарушении работы почек, печени и центральной нервной системы.

У некоторых пациентов побочные реакции при разных режимах химиотерапии при туберкулезе выражаются в снижении восприимчивости слухового и зрительного нерва, воспалении слизистой оболочки желудка и кишечника. Чаще всего подвержены различным осложнениям люди преклонного возраста, лица, имеющие заболевания хронического характера, аллергики. При проведении химиотерапии пациентам назначают дезинтоксикационные средства, гепатопротекторы, витаминные комплексы и другие препараты, поддерживающие организм. Кроме того, больные проходят курсы реабилитации в санаториях.

Заключение

Химиотерапия – это один из ведущих методов борьбы с туберкулезом. Вся трудность заключается в том, что не все больные могут пройти стандартный режим лечения полностью. В процессе терапии часть препаратов приходится отменять из-за резистентности к ним микобактерий или непереносимости их больными. На начальном этапе (по последним данным) режимы химиотерапии при туберкулезе принято использовать стандартные с последующей их корректировкой, которая производится для каждого больного индивидуально и зависит от конкретных условий.