Сочетание хронической обструктивной болезни легких и туберкулеза

Туберкулёз остается главной глобальной проблемой здравоохранения, касающейся 8,8 миллиона человек каждый год, являясь важной причиной заболеваемости и смертности во всём мире [9].

В России ежегодно выявляется около 100 тысяч человек, впервые заболевших активной формой туберкулёза, ещё столько же страдают хроническими формами туберкулёза. Несмотря на стабилизацию и некоторое снижение основных показателей распространения туберкулёза, ежегодно отмечается увеличение количества больных, выделяющих микобактерии туберкулёза (МБТ), устойчивые к противотуберкулёзным препаратам. Такая ситуация обусловлена рядом политических и экономических преобразований, прошедших в России в девяностых годах [22]. Основные причины, вызвавшие ухудшение эпидемиологической обстановки по туберкулёзу в нашей стране: низкий социально-экономический уровень жизни большинства слоёв населения, большой объём миграционных процессов, рост численности социально-дезадаптированных групп населения [15]. Также сохраняется большой резервуар инфекции в учреждениях пенитенциарной системы. Все эти факты сыграли определенную роль в увеличении напряженности эпидемической ситуации по туберкулёзу [18, 24].

Известно, что специфический процесс чаще развивается на фоне других патологических состояний, которые также могут способствовать развитию туберкулёза [28]. Наряду с высокими показателями заболеваемости туберкулёзом, в последние годы увеличивается число больных с сопутствующими неспецифическими заболеваниями органов дыхания.

По данным ряда исследований, распространенность ХОБЛ в мире у людей старше 40 лет составляет 10,1 % (11,8 % у мужчин и 8,5 % у женщин) [42]. ХОБЛ рассматривается как заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом лёгких на действие патогенных частиц или газов; у ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ [11]. Ведущим фактором риска при возникновении ХОБЛ является табакокурение, социально-экономический статус, профессия, загрязнения окружающей среды, бронхолёгочная патология. Но по общепризнанному мнению главным этиологическим фактором в развитии ХОБЛ является в 70-80 % случаев курение. В патогенезе ХОБЛ большое значение имеет угнетение клеточного и гуморального иммунитета, что приводит к нарушениям мукоцилиарного клиренса, а в дальнейшем - к нарушению дренажной функции бронхиального дерева. Это приводит к ещё большему снижению местной иммунологической защиты с высоким риском развития обострения и присоединением инфицирования с развитием бронхолёгочного воспаления [7, 16, 45, 47]. Частое развитие обострений у больных ХОБЛ приводит к быстрому прогрессированию заболевания и к декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний [2, 29, 43, 45].

В последнее время ХОБЛ рассматривается как заболевание, для которого характерны системные проявления: сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз, поражение желудочно-кишечного тракта [4, 10, 21]. Установлено, что у больных с дисфункцией ЖКТ обострение ХОБЛ протекает с более выраженными нарушениями бронхиальной проходимости, высокой активностью воспалительного процесса [5]. Наличие хронической венозной недостаточности также является фактором, усугубляющим течение и прогрессирование ХОБЛ [17].

Наличие других заболеваний бронхо-легочной системы может способствовать возникновению и прогрессированию ХОБЛ [48, 50]. Отмечено увеличение распространенности неспецифических заболеваний легких среди больных туберкулёзом [12, 44].

При развитии инфекции на фоне имеющихся заболеваний и, наоборот, при развитии сочетанной патологии на фоне туберкулёза отмечается взаимное утяжеление их течения: с одной стороны, возникают хронические распространенные формы туберкулёза, с другой, наблюдается более тяжелое течение сопутствующих заболеваний. В сочетании с туберкулёзом органов дыхания, ХОБЛ поддерживает патологический процесс, замедляя репарацию, осложняя течение туберкулёза, и приводит к неблагоприятному исходу развития [19, 25, 26, 36]. Туберкулёзный процесс у таких больных ХОБЛ характеризуется более тяжелыми формами с большей частотой образования полостей распада, бактериовыделением в мокроте, наличием осложнений, замедленной динамикой [39].

Бронхообструктивный синдром встречается при всех формах туберкулёза легких. Существует 3 формы его сочетания с туберкулёзом органов дыхания [8]:

1) паратуберкулёзный - предшествующий туберкулёзу легких ХОБЛ, диагностируемый в 21 % случаев; 2) метатуберкулёзный, развивающийся при длительном хроническом течении туберкулёза органов дыхания в 76 % случаев; 3) посттуберкулёзный, возникающий после перенесенного туберкулёза на фоне остаточных посттуберкулёзных изменений.

При очаговом туберкулёзе бронхиальная обструкция встречается в 52,7 %, инфильтративном - в 56,6 %, фиброзно-кавернозном - в 76,9 %, при диссеминированном - в 88,2 % [35]. Установлено, что при инфильтративном туберкулёзе в сочетании с бронхообструктивным синдромом бактериовыделение продолжается на 1,5-2 месяца больше, чем у больных без сопутствующей бронхиальной обструкции [34].

По данным А.А. Баранчуковой, Е.Ю. Пушкаревой [3] ХОБЛ метатуберкулёзного происхождения в структуре хронических обструктивных болезней органов дыхания у обследованных больных туберкулёзом составил 74,3 % и в структуре хронических неспецифических заболеваний легких метатуберкулёзного происхождения - 51 %. У больных с посттуберкулёзными изменениями при исследовании толерантности к физической нагрузке выявлено снижение ФВД в 58 % и наличие бронхообструктивных нарушений у 44 % больных [32].

Вопросы лечения ХОБЛ в сочетании с туберкулёзом легких остаются актуальными, современные высокоэффективные бронхорасширяющие препараты, как тиотропиум, у больных туберкулёзом практически не используются [24, 25].

Проблема лечения туберкулёза является одной из самых значимых проблем, что, по мнению большинства специалистов, связано с лекарственной устойчивостью МБТ. Это существенно снижает эффективность химиотерапии и в свою очередь ведёт к накоплению контингентов больных лекарственно-устойчивым туберкулёзом лёгких и создаёт условия для формирования нового резервуара инфекции [14, 20].

Цель фармакотерапии ХОБЛ - уменьшение выраженности симптомов, снижение частоты и тяжести обострений, улучшение состояния здоровья и переносимости физической нагрузки (GOLD, 2011). Характер терапии зависит от фазы процесса, к базисной терапии как в фазе ремиссии, так и в фазе обострения относится применение ингаляционных препаратов с эффектом бронходилятации, предпочтительнее использовать длительно действующие лекарственные формы β₂-агонистов и антихолинэргических препаратов. Определение степени тяжести ХОБЛ, частоты обострений, выраженности симптомов заболевания является определяющим для выбора оптимального лечения и приводит к уменьшению частоты и длительности обострений в год и оказывает положительное влияние на качество жизни [2, 3, 27].

При лёгкой степени тяжести ХОБЛ в фазе ремиссии ингаляционные антихолинэргические препараты - ипратропиум бромид или β₂-агонисты (сальтутамол, фенотерол) назначаются по потребности при появлении у больного одного из легочных симптомов [1, 41]. При среднетяжёлом, тяжёлом и крайне тяжёлом течении ХОБЛ необходимо лечение бронхолитиками пролонгированного действия, назначение ингаляционных глюкокортикостероидов. Применение β₂-агонистов, антихолинэргических препаратов, метилксантинов и их комбинаций зависит от доступности препарата и эффективности проводимого лечения [11, 13, 28].

Таким образом, сочетание туберкулёза легких и ХОБЛ является взаимоусугубляющим и требует своевременной диагностики, профилактики и длительного лечения обоих заболеваний. Это возможно только в условиях преемственности в работе учреждений противотуберкулёзной службы и общей лечебной сети.

Рецензенты:

В статье представлены данные по распространенности и особенностям течения патологического процесса при сочетании туберкулеза и хронической обструктивной болезни легких.

The article presents data on the prevalence and characteristics of the pathological process in combination tuberculosis and chronic obstructive pulmonary disease.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей с прогрессивным ухудшением функции легких и закономерно считается одной из основных причин заболеваемости, инвалидности и смертности населения — четвертой по значимости причиной смерти. Хроническим бронхитом страдает 6,4% населения, эмфиземой — 1,8% и бронхиальной обструкцией — 9,2%.

Способствуют развитию ХОБЛ, в первую очередь, курение, загрязнение атмосферного воздуха, воздействие некоторых газов, инфекции, наличие в анамнезе туберкулеза легких, бронхиальной астмы, тяжелое социально-экономическое положение и генетические факторы. Распространенность ХОБЛ среди некурящих составляет 6,6%, но около 25–45% больных ХОБЛ никогда не курили. В Южной Африке общенациональный опрос показал, что в эндемичных по туберкулезу районах именно туберкулез легких является серьезным фактором риска развития ХОБЛ [1, 5].

Туберкулез представляет собой глобальную угрозу здоровью населения и остается ведущей причиной смерти среди инфекционных заболеваний, особенно в слаборазвитых и развивающихся странах. Хотя туберкулез может возникнуть в любом органе или ткани, поражение органов дыхания является наиболее часто встречающимся. Без лечения при туберкулезе прогрессирует специфическое хроническое воспаление, и 5-летний рубеж переживает только 50%. Хотя стандартное лечение является весьма эффективным, способствует быстрому разрешению клинической симптоматики с низким риском рецидивов, несвоевременное начало его остается большим препятствием на пути к быстрому выздоровлению. После завершения лечения туберкулеза легких примерно две трети больных имеют нарушение легочной функции [2, 3].

Важным требованием к препарату, назначаемому больным при обострении ХОБЛ, является минимальный уровень резистентности к нему основных этиологически значимых микроорганизмов. Особое значение микробная резистентность приобретает у больных с факторами риска (наличие тяжелой сопутствующей патологии, пожилой возраст, предшествующая терапия антибиотиками, наличие тяжелой сопутствующей патологии). Наиболее реальна прoблема резистентности S. рneumoniae к пенициллинам и макролидам (перекрестная резистентность), а также рост частоты штаммов H. influenzae и M. catarrhalis, продуцирующих β-лактамазу. Если разрушительное действие β-лактамаз может быть преодолено благодаря назначению защищенных пенициллинов (амоксициллин + клавулановая кислота), то резистентные штаммы S. pneumoniae оказываются нечувствительными к защищенным пенициллинам. Однако имеются данные, что амоксициллин + клавулановая кислота оказываются эффективны в отношении S. pneumoniae c низкой чувствительностью к пенициллину. Такая активность обусловлена оптимальными фармакокинетическими и фармакодинамическими параметрами препарата, позволяющими создавать высокую минимальную подавляющую концентрацию для резистентных штаммов S. pneumoniae. Особенно отчетливо данный эффект выражен при использовании амоксициллин + клавулановая кислота в дозе 875/125 мг.

В принципе, несвоевременное назначение терапии и несоблюдение протоколов может увеличить продолжительность и выраженность воспалительных изменений дыхательных путей и, соответственно, деструкцию легких, что может привести к развитию ХОБЛ. Тем не менее, до сих пор не изучалась связь между свое­временностью противотуберкулезной терапии и развитием ХОБЛ [4].

Как ХОБЛ, так и туберкулез легких являются важными причинами бронхолегочной заболеваемости и смертности. Они имеют сходные факторы риска, такие как курение, низкий социально-экономический статус и нарушение иммунной защиты организма. Туберкулез и ХОБЛ могут взаимоотягощать течение каждого заболевания в отдельности. Туберкулез может являться фактором риска развития, обострения и прогрессирования ХОБЛ, а ХОБЛ, являясь сопутствующим заболеванием, изменять типичное течение туберкулеза, что затрудняет его диагностику и лечение [5, 6].

Целью данной работы было изучение клинико-эпидемиологических особенностей течения туберкулеза у больных с ХОБЛ.

В исследование включены пациенты с впервые выявленным туберкулезом. Исследование ретроспективное. Обследовано 230 больных, поступивших в противотуберкулезный диспансер с впервые выявленным туберкулезом (142 мужчины (57,5) и 88 женщин (42,5%), средний возраст 42,3 ± 1,1 года). Всем больным проводили сбор анамнеза, клинические, лабораторные и инструментальные исследования, фиксировали результаты исследований, осуществляемых ранее. Проводилось исследование функции внешнего дыхания. Оценивались форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁ в литрах и в процентах от должных величин), тест Тиффно (ОФВ₁/ФЖЕЛ). Из 230 обследованных 74 выставлен диагноз ХОБЛ, 156 — без ХОБЛ, 170 человек имели анамнез курения. Согласно существующим рекомендациям, основным методом верификации обструкции и степени тяжести ХОБЛ является спирометрия. В качестве ключевых параметров были приняты ОФВ₁ и индекс Тиффно. Обследование пациентов проводилось исходно при поступлении в стационар. Диагноз туберкулеза устанавливался на основании клинических, лабораторных и рентгенологических методов исследования с определением формы, наличия или отсутствия бактериовыделения и распада.

Статистическая обработка данных была проведена с использованием программ Statistica 6.0 и Windows XP.

В исследование включались все пациенты с впервые выявленным туберкулезом в результате самообращения или при проведении профилактического флюорографического обследования, которые за определенный период поступали в стационар на лечение, группа исследования составила 230 человек, из них 170 (73,9%) имели больший или меньший стаж курения. Пациенты после дополнительного обследования (сбор жалоб, анамнеза, проведение спирометрии) были распределены на 2 группы: I группа — имеющие ХОБЛ, II группа — без ХОБЛ. В I группу вошло 74 (32,2% от общего числа обследованных) человека, II группа — 156 (73,8%) человек. Можно предположить, что распространенность ХОБЛ на 1000 больных туберкулезом составит 321,7. Столь частая встречаемость данной патологии среди больных туберкулезом, возможно, приведет к изменению течения заболевания или может стать одним из факторов риска его развития.

Курение является основным фактором риска ХОБЛ. В I группе курящих было 66 человек (89,2%), стаж курения составил 23,1 ± 2,3 года, количество выкуриваемых сигарет 14,7, индекс курения составил 17,6. А в группе без ХОБЛ курящие составили 67,7% (111 человек), интенсивность и продолжительность их курения были ниже, что к моменту исследования не привело к развитию ХОБЛ. Стаж курения — 15,4, количество выкуриваемых сигарет в сутки 10,1, индекс курения — 12,8.

Для подтверждения диагноза ХОБЛ всем пациентам, независимо от наличия анамнеза курения, проводилось исследование функции внешнего дыхания. При изучении показателей спирометрии в I группе среднее значение ОФВ₁ — 57,2 ± 2,1, ФЖЕЛ — 81,1 ± 2,7, ОФВ₁/ФЖЕЛ — 57,9 ± 1,4, что подтверждает диагноз ХОБЛ, кроме того, чаще встречались пациенты с тяжелой и среднетяжелой степенью тяжести заболевания. Во II группе ОФВ₁ — 73,9 ± 2,0, ФЖЕЛ — 76,4 ± 2,2, ОФВ₁/ФЖЕЛ — 82,5 ± 0,8.

При анализе форм туберкулеза самой частой формой в обеих группах был инфильтративный туберкулез (86,5% и 65,2% соответственно). Но у пациентов с ХОБЛ чаще встречались распространенные процессы с деструкцией (83,2% против 67,4%; р = 0,01) и бактериовыделением (92,7% против 73,8; р = 0,02). В группе пациентов с ХОБЛ чаще имела место лекарственная устойчивость, что требовало назначения более агрессивной медикаментозной терапии (схема IIБ — 43,2%, схема IV — 10,8%).

Полученные в результате проведенного исследования данные свидетельствуют о высокой распространенности как курения, так и ХОБЛ больных туберкулезом. ХОБЛ, как системное воспалительное заболевание, может являться провоцирующим фактором в развитии туберкулезной инфекции. Установлено, что у пациентов с ХОБЛ чаще встречаются распространенные формы с деструкцией и бактериовыделением, при низкой эффективности противотуберкулезной терапии.

Среди пациентов с ХОБЛ чаще встречались среднетяжелые и тяжелые формы заболевания, которые изначально требуют медикаментозной коррекции, которая не проводилась в противотуберкулезных учреждениях, возможно, оптимизация подходов к лечению ХОБЛ позволит повысить эффективность лечения туберкулеза и снизить эпидемиологическую опасность у данной категории пациентов.

Таким образом, ХОБЛ имела место у 32,2% больных с впервые выявленным туберкулезом, что составило 321,7 на 1000 больных туберкулезом. Большая частота встречаемости деструктивных форм и бактериовыделения, худшие результаты лечения дают право предположить, что ХОБЛ может служить как фоном для присоединения и активного развития туберкулезной инфекции, так и предиктором неблагоприятного течения и исхода заболевания. Внедрение стандартизованной терапии ХОБЛ в схемы лечения пациентов с сочетанной патологией, возможно, будет способствовать повышению эффективности лечения.

Литература

1. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр 2011 г. М.: Атмосфера, 2012. 85 с.
2. Великая О. В., Руснак А. С. Скрининговое исследование функции внешнего дыхания у больных туберкулезом легких // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2012. № 2, т. 11. С. 455–458.
3. Завражнов С. П., Долматов В. В., Собкин А. Л., Батурова Г. А. Терапия обострений ХОБЛ у больных туберкулезом легких // Туберкулез и болезни легких. 2011. № 4, т. 88. С. 147.
4. Респираторная медицина: Руководство для врачей / Под. ред. А. Г. Чучалина. В 2 т.: Т. 1. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 797 с.
5. Чучалин А. Г. Хронические обструктивные болезни легких. М.: БИНОМ. 2000. 512 с.
6. De Mello K. G., Mello F. C., Borga L., Rolla V., Duarte R. S., Sampaio E. P., Holland S. M., Prevots D. R., Dalcolmo M. P. Clinical and therapeutic features of pulmonary nontuberculous mycobacterial disease, Brazil, 1993–2011 // Emerg Infect Dis. 2013. № 19 (3). P. 393–399.
7. Hsing S. C., Weng S. F., Cheng K. C., Shieh J. M., Chen C. H., Chiang S. R., Wang J. J. Increased risk of pulmonary tuberculosis in patients with previous non-tuberculous mycobacterial disease // I nt J Tuberc Lung Dis. 2013. № 17 (7). P. 928–933.

А. В. Мордык*, доктор медицинских наук, профессор
О. Г. Иванова*, кандидат медицинских наук
Д. А. Сулим**
Н. В. Багишева* , 1 , кандидат медицинских наук

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-функциональные особенности хронической обструктивной болезни лёгких у больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулёзом лёгких

На правах рукописи Солоха Ирина Александровна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ У БОЛЬНЫХ С ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ ИНФИЛЬТРАТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ ЛЁГКИХ

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Игнатова Галина Львовна

Косарев Владислав Васильевич Данилин Алексей Васильевич

в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.03 при

Автореферат разослан "_"___2009 года

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Заболевания легких являются одними из самых распространенных страданий, приводящих к нетрудоспособности большого количества людей и требующих огромных затрат здравоохранения (Чучалин А.Г., 2004). В связи с этим аспекты адекватной своевременной диагностики и терапии специфической и неспецифической лёгочной патологии являются крайне актуальными.

По заключению академика РАМН А.Г.Чучалина (2007), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из важнейших проблем здравоохранения, вносящей свой существенный вклад в рост временной нетрудоспособности, увеличение случаев инвалидности и преждевременной смертности. Данные о распространённости ХОБЛ не отражают истинного положения в связи с тем, что болезнь, как правило, распознаётся на поздних стадиях (Федеральная программа по ХОБЛ, 2004; Косарев В.В., Жестков A.B., 2007). В Российской Федерации в структуре распространенности болезней органов дыхания ХОБЛ занимает лидирующее положение, составляя более 55% патологии респираторной системы (Шмелев Е.И., 2007). Ожидается, что к 2020 году ХОБЛ займет 3-е место среди причин смертности во всем мире (GOLD, 2006; Лещенко И.В., 2007).

В последние годы во многих странах, независимо от уровня их экономического развития, отмечается увеличение заболеваемости и распространенности туберкулеза (Богородская Е.М., 2007; Bloom B.R., Small P.M., 2007). В настоящее время в мире насчитывается от 10 до 30 млн. больных активным туберкулёзом (Smith J. et al., 2003, WHO, Global Tuberculosis control, 2005). Российская Федерация входит в число стран, в которых это заболевание остается важной проблемой здравоохранения в

эпидемиологическом и экономическом смысле (Белиловский Е.М. и соавт., 2003; Ерохин В.В., 2006). Туберкулёз имеет помимо медицинских также психологические и социальные аспекты. По данным литературы (Сухов В.М., 2005), известно, что эта патология несёт негативные социальные последствия для больного человека. В России показатель заболеваемости туберкулёзом населения в 2006 году составил 83,1 на 100 000 населения, смертности - 19,5 на 100 000 населения.

В структуре клинических форм туберкулеза преобладает инфильтративный туберкулез и достигает 60,3-78,2% (Шилова М.В., 2005; Левашев Ю.Н., Репин Ю.М., 2006). Недостаточная эффективность терапии пациентов с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких определяет формирование бациллярного ядра и, соответственно, эпидемическую ситуацию в Российской Федерации (Хоменко А.Г. с соавт., 1998; Мишин В.Ю. с соавт., 2001; Чуканов В.И. с соавт., 2005, 2006).

Наряду с высокими показателями заболеваемости туберкулезом, в последние годы увеличивается число больных с сопутствующими неспецифическими заболеваниями. Данные литературы показывают, что специфический процесс все чаще развивается на фоне других патологических состояний, в то же время последние могут способствовать развитию туберкулеза (Свистунова A.C., Чернеховская Н.Е., 2005). Во всех случаях при развитии инфекции на фоне имеющихся заболеваний и, наоборот, при развитии сочетанной патологии на фоне туберкулеза отмечается взаимное утяжеление их течения: с одной стороны, возникают хронические распространенные формы туберкулеза, с другой, -наблюдается более тяжелое течение сопутствующих заболеваний (Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., 2006; Визель A.A., 2007; Гурылёва М.Э., 2007).

Микобактериальное поражение легких часто ассоциируется с активными формами оппортунистических инфекций (Скрягина Е.М. с соавт., 2003), играющих значительную роль в патологическом

воспалительном процессе (Хаертынова И.М., 2008). Одним из таких сопутствующих состояний является хроническая неспецифическая бронхолёгочная патология. Это, в частности, подтверждается результатами ряда исследований, которые показали значительную распространенность неспецифических заболеваний легких (Дейкина О.Н. с соавт., 2004; Cristoniu М. et al., 2004) среди больных туберкулезом.

В сочетании с туберкулезом органов дыхания, ХОБЛ поддерживает патологический процесс, замедляя репарацию, осложняя течение туберкулеза, и приводит к неблагоприятному прогнозу его развития (Шмелёв Е.И., 2007). В связи с этим, вопросы ранней диагностики ХОБЛ у больных с впервые выявленным туберкулёзом лёгких являются чрезвычайно актуальными, что и послужило темой исследования.

Цель исследования: улучшение ранней диагностики ХОБЛ у пациентов с впервые выявленным инфильтративным туберкулёзом лёгких на основание комплексного клинико-инструментального и медико-социального исследования.

1. Проанализировать удельный вес хронических неспецифических заболеваний лёгких среди больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулёзом лёгких.

2. Дать медико-социальную характеристику и оценить сопутствующую патологию у пациентов с ХОБЛ в сочетании со специфическим поражением лёгких.

3. Изучить особенности течения, клинико-рентгенологические и иммунологические проявления ХОБЛ в сочетании с впервые выявленным инфильтративным туберкулёзом.

4. Разработать на основе полученных данных подходы к ранней

диагностике ХОБЛ у больных туберкулёзом лёгких.

Впервые на Южном Урале использован комплекс клинических, функционально-лабораторных, социологических, математико-статистических методов диагностики ХОБЛ у больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулёзом лёгких.

Установлены клинико-иммунологические особенности заболевания у пациентов с ХОБЛ в сочетании с впервые выявленным инфильтративным туберкулёзом лёгких, что является актуальным в разработке подходов к ранней диагностике ХОБЛ у больных со специфическим поражением лёгких.

Новым является описание клинических особенностей манифестации инфильтрагивного туберкулёза лёгких у больных ХОБЛ, позволяющее улучшить своевременное выявление специфической патологии органов дыхания у пациентов подобного профиля.

Полученные данные о клинических особенностях ХОБЛ и динамике показателей функции внешнего дыхания у больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулёзом лёгких позволили улучшить раннюю диагностику хронической обструктивной болезни лёгких, оптимизировать лечебные мероприятия при ведении больных с сочетанной патологией.

Разработан план диагностических мероприятий для больных с впервые выявленным туберкулёзом лёгких, являющийся эффективным способом своевременной диагностики ХОБЛ для фтизиатров

круглосуточных стационаров и поликлинических отделений противотуберкулёзных диспансеров. Внедрена эффективная система ведения пациентов, страдающих ХОБЛ и впервые выявленным инфильтративным туберкулёзом лёгких, одновременно фтизиатром и пульмонологом.

Описанные особенности развития и течения туберкулёза органов дыхания у больных хронической неспецифической патологией бронхолёгочной системы могут применяться в практике терапевтов, семейных врачей, пульмонологов, стационарных терапевтических отделений, для улучшения диагностики туберкулёза у данной категории больных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Среди больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулёзом лёгких в 75,6% случаев зарегистрировано сочетание с хронической неспецифической бронхолёгочной патологией.

2. При анализе медико-социальной характеристики пациентов выявлены особенности социального статуса больных ХОБЛ с впервые выявленным инфильтративным туберкулёзом, определены наиболее часто встречающиеся сопутствующие заболевания: сердечно-сосудистая патология (55,3%), хронический алкоголизм (50,0%), болезни желудочно-кишечного тракта (35,3%).

3. Начало туберкулёза у больных ХОБЛ сопровождалось клиническими симптомами, характерными для обострения неспецифической бронхолёгочной патологии со снижением показателей функции внешнего дыхания, а также с изменением содержания цитокина ТвБ-Р в ротовой жидкости и большим объёмом поражения лёгочной ткани.

4. Разработаны подходы к ранней диагностике ХОБЛ у больных с впервые выявленным туберкулёзом лёгких.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы диссертации используются в лечебно-диагностическом процессе терапевтического отделения и дневного стационара МУЗ ГКБ №4, в клиники ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава; в городском пульмонологическом центре г. Челябинска; во фтизиатрических стационарах и диспансерных отделениях ГУЗ ЧОКПТД, ГУЗ ОПТД №6. Результаты научного исследования внедрены в учебный процесс при подготовке интернов, ординаторов, врачей-курсантов на кафедре терапии, фтизиопульмонологии и профпатологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, кафедре фтизиопульмонологии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 1 статья в рецензируемом научном журнале, рекомендованном в перечне Министерства науки и образования ВАК РФ.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы; главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, главы с результатами собственных исследований, описания клинических примеров; заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель содержит 261 источник, из них - 179 отечественных и 82 -зарубежных автора.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Обследовано 323 мужчины в возрасте старше 35 лет с впервые выявленным инфильтративным туберкулёзом лёгких, с ХОБЛ и /или их сочетанием. Диагноз ХОБЛ устанавливался на основании данных анамнеза, клинической картины, физикального обследования, данных функциональных (спирометрия) и рентгенологических методов обследования, в соответствии с рекомендации программы GOLD (Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни лёгких, пересмотр 2006 года) и Российской Федеральной программы по ХОБЛ (2004).

Диагноз впервые выявленного активного туберкулеза органов дыхания устанавливался на основании положений Приказа МЗ РФ №109 от 21.03.2003 года "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации" и основывался на данных анамнеза, жалоб, клинических симптомов, результатов исследования мокроты на микобактерии туберкулёза методом люминесцентной микроскопии и бактериологического посева на питательные среды, а также данных рентгенологического исследования лёгких, которое

включало в себя обзорную рентгенографию в прямой и боковой проекциях и томографическое рентгенологическое обследование. Критерии включения пациентов в группы обследования:

1. Впервые выявленный инфильтративный туберкулёз лёгких,

наличие ХОБЛ, и/или их сочетание.

3. В озраст - старше 3 5 лет.

4. Согласие больного на исследование.

Критерии исключения пациентов из группы обследования:

1. Рецидив или обострение туберкулеза с повторным развитием ин-фильтративного поражения легких.

2. Наличие внелегочных форм туберкулеза

3. Бронхиальная астма (прирост РЕУ1 на 12% и более от исходных показателей, что характеризует обратимую обструкцию).

4. ВИЧ-инфицированные пациенты.

Дизайн исследования представлен на рисунке № 1.

Динамическое наблюдение в течение 12 месяцев

В 1-ю группу пациентов были включены все больные с впервые выявленным инфильтративным туберкулёзом лёгких (ИТ), не страдающие хронической обструктивной болезнью лёгких, которые поступали в стационар Челябинского областного противотуберкулёзного диспансера, структурного подразделения ул. Комаровского-14 в 2002-2006 гг. Всего 1-ю группу вошли 162 больных, средний возраст пациентов -51,3+8,5 лет.

2-ю группу составил 71 больной с впервые выявленным ИТ и хронической обструктивной болезнью лёгких, средний возраст - 59,1+5,9 лет. Среди больных с впервые выявленным ИТ хроническая обструктивная болезнь легких I стадии диагностирована у 35 (49,3%) больных, средний возраст - 56,3±4,3 года; II стадия заболевания - у 36 (50,7%) человек, средний возраст - 60,2±7,9 лет.

Среди больных с впервые выявленным инфилътративньгм туберкулёзом лёгких у 105 (45,1%) пациентов на основании клинико-анамнестических данных был диагностирован хронический бронхит. При анализе функции внешнего дыхания, соотношение РЕ VI/РУС у исследуемых было >70%, что позволило рассматривать мужчин с хроническим бронхитом в 1-й группе больных туберкулёзом без ХОБЛ. Таким образом, среди пациентов с впервые выявленным инфильтративным туберкулёзом лёгких хронический бронхит был выявлен у 105 (45,1%) человек, ХОБЛ I стадии диагностирована у 35 (15,1%), ХОБЛ II стадии - у 36 (15,4%) мужчин.

В 3-ю группу включены 90 больных хронической обструктивной болезнью лёгких без сочетания с туберкулёзом, I стадия ХОБЛ диагностирована у 39 (43,3%) человек, средний возраст - 51,7±9,3 лет, II стадия ХОБЛ - у 51 (56,6%) пациента, средний возраст - 57,3±1,1 лет. Средний возраст больных 3-й группы составил 54,0+6,6 лет (табл. 1).

Распределение пациентов по группам

1 группа-впервые выявленный ИТ без ХОБЛ 2 группа -впервые выявленный ИТ и ХОБЛ 3 группа -ХОБЛ без ИТ итого

ИТ и ХОБЛ I стадии ИТ и ХОБЛ II стадия ХОБЛ I стадии ХОБЛ II стадии

Количество пациентов 162 35 36 39 51 323

Средний возраст 51,3±8,5 56,3±4,3 60,2±7,9 51,7±9,3 57,3±1,1 53,7±10,8

Диагноз по МКБ-Х А.15.0 Л.44, А.15.0 ]Л4, А.15.0 ].44 1.44

Обследование включало заполнение анкеты на выявление хронической обструктивной болезни легких, в неё помимо паспортных данных и диагноза, вносились сведения о факторах риска,

профессиональных вредностях, анамнезе (с указанием частоты простудных заболеваний, частоты обострений хронического бронхита, контактов по туберкулезу), наследственной патологии легких. Изучался аллергологический анамнез, симптомы заболевания (включая кашель, выделение мокроты, ее характер и количество, одышку, симптомы интоксикации), данные физикального обследования, результаты анализов мокроты на микобактерии туберкулёза (МБТ), показатели общего анализа крови и мокроты, данные рентгенологического, инструментального (ФВД, ФБС, ЭКГ) обследования. Выраженность клинических симптомов оценивали в баллах (Borg G., 1982).