Современная система борьбы с туберкулезом в россии

- Ирина Анатольевна, как бы вы охарактеризовали текущую ситуацию с туберкулезом в России?

- По предварительным данным за 2016 год, очень оптимистично выглядит показатель смертности от туберкулеза: он снизился на 15%, а в 2015 году снижение составляло 9%. Это очень хороший шаг, в истории других стран таких темпов не было, Заболеваемость тоже снизилась - на 7,8% и составила 53,3 на 100 тысяч населения. Это свидетельствует о том, что эпидемическая ситуация улучшается.

В 2016 году в России заболело 78 тысяч человек, это включая все формы заболевания. Туберкулез по регионам распространен неравномерно. Традиционно наиболее тяжелая ситуация в Сибирском, Дальневосточном и Уральском федеральных округах, самые проблемные - Республика Тыва, Еврейская автономная область, Приморский край, Кемеровская, Иркутская, Свердловская области, Удмуртия. Наиболее благополучные регионы в Центральной России - это Белгород, Орел, Воронеж, где смертность даже сопоставима с развитыми европейскими странами.

- Вы говорили в одном из интервью, что главная задача 2017 года – контроль за распространением туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных. Как обстоят дела с этим?

- Вообще-то над выполнением этой задачи мы начали работать еще в 2015 году, когда были разработаны федеральные планы по снижению смертности и региональные планы по борьбе с туберкулезом. Одним из компонентов этих планов является контроль за распространением туберкулеза у ВИЧ-инфицированных. В частности, совместно с инфекционистами мы разработали инструкцию по профилактике туберкулеза у людей из этой категории и порядок ее проведения, рекомендовали применение профилактических препаратов. Эти меры активно внедрялись в регионах в 2016 году, но результаты мы будем оценивать немного позже. Во всяком случае прошлый год был переломным в этом смысле. Во всех регионах Центры СПИДа в сотрудничестве с фтизиатрами взялись за осуществление химиопрофилактики. Кроме этого, нами был разработан алгоритм диагностики и лечения ВИЧ-инфицированных с туберкулезом. Он прописан в приказе Минздрава РФ и в клинических рекомендациях Российского общества фтизиатров – для того чтобы помощь для этой категории больных была более эффективной.

Но дело в том, что в лечении должны участвовать не только фтизиатры. Ведь ВИЧ-инфицированные в первую очередь попадают со своими проблемами к врачам других специальностей, и те зачастую ничего не знают о туберкулезе и не могут своевременно применить необходимые меры диагностики заболевания. Время уходит, и ВИЧ-инфицированный пациент, у которого не был своевременно диагностирован туберкулез, быстро умирает, не успев попасть к фтизиатру, или попадает к нам уже в терминальной стадии. Здесь проблема именно в том, что врачи других специальностей не подготовлены в отношении туберкулеза и в отношении ВИЧ-инфицированных, в частности, поскольку у последних он протекает по-другому.

- Сейчас много говорят о развитии отечественной фармакологии, появляются противораковые, противомикробные, иммунобиологические и другие инновационные препараты. Есть ли новые отечественные разработки в области фтизиатрии?

- Вакцина против туберкулеза у нас традиционная – БЦЖ (BCG - Bacillus Calmette-Guérin), и, несмотря на интенсивные научные исследования по разработке, новой альтернативы ей пока нет. Это связано с особенностями заболевания и спецификой иммунного ответа организма на него. Что касается препаратов, после длительного перерыва появились наконец-то новые. Когда в середине прошлого века начали применять первые лекарства против туберкулеза, больные стали выздоравливать, и заболеваемость этим недугом во всем мире стремительно пошла на убыль. Это создало иллюзию, что туберкулез вскоре будет побежден и не надо заниматься разработкой новых лекарств. Однако палочка Коха мутировала и выработала устойчивость к существующим препаратам. С конца 90-х годов прошлого столетия и до сегодняшнего дня нарастает проблема лекарственно устойчивого туберкулеза, особенно настораживает туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, который с трудом поддается лечению. А новых лекарств, из-за того, что был такой пробел в их разработке на протяжении 20 лет, не оказалось. С тех пор как впервые заговорили о лекарственно устойчивом туберкулезе, ученые стали заниматься разработкой новых эффективных лекарств, но ведь до серийного производства препарата проходит не один десяток лет.

В 2013 году, впервые за последние 45 лет, Всемирная организация здравоохранения разрешила к применению новый противотуберкулезный препарат, сейчас он производится в нашей стране и активно внедряется во фтизиатрическую практику. А в 2014 году в мире разрешен к использованию еще один новый препарат. Параллельно ведутся разработки других лекарственных средств, и российские ученые принимают в этом активное участие. Но пока они находятся на стадии клинических испытаний, до практического применения не дошли.

- Лекарственное обеспечение больных туберкулезом в стране достаточное?

- Его необходимо увеличить. Связано это с тем, что больше стало наблюдаться пациентов с лекарственно устойчивой формой заболевания, а они требуют более длительного лечения – до 1,5-2 лет и большого количества дорогостоящих лекарств.

А вообще это задача регионов - обеспечить себя средствами борьбы с туберкулезом. А государство оказывает им помощь. В прошлые годы это были трансферты на покупку дорогостоящих лекарств и реактивов. В 2017 году закупки лекарственных средств будут осуществляться централизованно Минздравом, регионы получат помощь препаратами, а не в виде денег.

- Проблема существует. Во фтизиатрию врачи идут неохотно, она кажется непривлекательной, хотя это от незнания того, чем занимается фтизиатр. На самом деле это очень интересная профессия. Туберкулезом болеют длительное время, и кроме этой болезни у пациента могут возникать другие. Фтизиатр должен быть врачом широкого профиля, разбираться во многих терапевтических и других патологиях.

В кадровом вопросе у нас есть положительные сдвиги. В 2015 году вышел приказ Минздрава, который позволяет получить специализацию фтизиатрия не только с помощью ординатуры, но и на курсах первичной подготовки. То есть теперь врачи, освоив какую-либо специальность, например терапевты, эндокринологи, урологи, гинекологи, инфекционисты, пульмонологи, могут пройти первичный курс обучения и получить нашу специализацию. Все-таки у фтизиатров сложная задача, они часто работают с социально неблагополучным контингентом, да и туберкулез изменился и чаще сочетается с другими заболеваниями, такими как ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, гепатит, нередко туберкулезом болеют пациенты после трансплантации или химиотерапии по поводу онкопатологии. И болезнь сама по себе опасна для врачей и медицинского персонала. Для того чтобы привлекать врачей, нужны все-таки меры и материального свойства. В России сегодня работают 7 тысяч фтизиатров. Можно сказать, что обеспеченность специалистами у нас почти полная. Проблема в возрастном дисбалансе, у нас много людей пенсионного возраста. Средний возраст врача-фтизиатра – 49 лет. Молодежь неохотно идет во фтизиатрию, и в большей степени это связано с тем, что мы работаем с заразным контингентом.

В заключение хотелось бы сказать, что на успехи нашей страны по борьбе с туберкулезом в последние годы обратили внимание международные эксперты, и Всемирная организация здравоохранения предлагает сделать опыт России примером для других стран. ВОЗ поддержала инициативу Министерства здравоохранения РФ по проведению в Москве первой в мировой истории глобальной министерской конференции по туберкулезу, на которую приглашены министерские делегации 194 стран – членов ВОЗ и 40 стран с высоким бременем туберкулеза. Она пройдет 16-17 ноября 2017 года. Россия выступит на конференции в качестве лидера мирового движения по элиминации туберкулеза.

Уменьшение социального и экономического бремени туберкулеза возможно при условии принятия единой национальной программы, направленной на совершенствование системы профилактики и медицинской помощи, разработку эффективных, научно обоснованных технологий борьбы с туберкулезом и адекватных современных мер по медико-социальной реабилитации после лечения.

В Российской Федерации международная стратегия стартовала в 1994 г. в Томской области. В 2003 году, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, работали 26 территорий России, охватывающих 25% всего населения страны. Внедрение основных принципов стратегии в субъектах Российской Федерации сопровождалось рядом организационно-методических мероприятий, обеспечением лечеб­ных учреждений лабораторным оборудованием, противотуберкулезными препаратами.

Более выраженные изменения произошли в территориях с длительными сроками применения ре­комендаций ВОЗ. Тем не менее эффективность лечения больных туберкулезом оставалась субоптимальной и выяв­ление туберкулеза легких с бактериовыделением в территориях, работающих в соответствии с реко­мендациями ВОЗ, составила 33% в 2003 г. и 33,6% в 2007 г. В шести территориях (Владимирской, Томской, Орловской, Ивановской областях, Республиках Ингушетия и Чувашия) доля выявленных больных туберкулезом легких с бактериовыделением превышает 50%.

Территории, работающие в соответствии с реко­мендациями ВОЗ в течение 10 лет и более, пока­зывают высокие показатели выявления больных с бактериовыделением, определяемым методом мик­роскопии, в том числе в учреждениях общей лечебной сети. Низкая эффективность метода прямой бактериоскопии была обусловлена несоблюдением методики ее проведения. Благодаря комплексу ме­роприятий (обучение персонала и больных методи­ке забора мокроты, обучение лаборантов проведению исследования мокроты, оснащение лабораторий современным оборудованием) эффективность выявления бактериовыделителей в общей лечебной сети значительно повысилась и составила по ито­гам 2007 г. от 55 до 60%.
Среди больных, зарегистрированных в 2002 г. в пилотных территориях, по показателю прекращения бактериовыделения методом микроскопии из­лечения удалось достичь лишь в 66,7% случаев, умерли 9,2%, прервали лечение 7,2% больных. Разброс показателей превышал 48%. К концу 2007 года эффективность лечения не превышала 58,3% среди лиц, взятых на лечение в предыдущем году.

Таким образом, несмотря на в целом успешное применение рекомендаций ВОЗ, в Российской Федерации сохраняются как трудности выявления туберкулеза, особенно в общей лечебной сети, так и низкая эффективность лечения этого заболевания при высокой смертности больных. Необходим но­вый подход к организации медицинской помощи больным туберкулезом на основе принципа ком­плексной оценки ситуации.
Требуется принятие кардинальных организационных мер для снижения заболеваемости, инва­лидности и смертности от туберкулеза, включая улучшение качества его диагностики, лечения и профилактики.

Следует подчеркнуть, что еще в 2003 г. М. Danzon, директор Европейского регионального бюро ВОЗ, отмечал, что выявление новых случаев туберкулеза с применением DOTS в Европейском регио­не составляет лишь 10,1%, а не 70%, предусматриваемых Глобальным планом ВОЗ по борьбе с туберкулезом. Среди 22 стран с высокой заболеваемостью туберкулезом лишь в 6 отмечен прогресс внедрения DOTS, а в 9 этот метод не используется. По мнению ведущих специалистов ВОЗ, програм­ма DOTS гибко учитывает особенности каждой страны и подходит для стран с ограниченными ресурсами. Специалисты ВОЗ считают, что DOTS способствует быстрому снижению распространения туберкулеза и снижению развития туберкулеза с лекарственной устойчивостью.

Однако многочисленные факторы свидетельствуют о противоположном. Растет распространение полирезистентных форм туберкулеза. В странах СНГ отмечается угрожающий рост заболеваемости туберкулезом с множественной вторичной и первичной лекарственной устойчивостью.
Необходимо учитывать и тот факт, что расширение стратегии ВОЗ произошло на фоне измене­ний в законодательной и нормативной базе, касающейся противотуберкулезной службы.

Действующая Федеральная целевая программа (утверждена распоряжением Правительства Российской Федерации от 11.12.06 №1706-р) предусматривает необходимость комплексного решения проблемы туберкулеза, которая обусловлена такими причинами, как сложность и многообразие методов профилактики, диагностики, лечения и реа­билитации при туберкулезе, что предполагает раз­работку и осуществление комплекса мероприятий, многоуровневую координацию деятельности органов государственной власти различных уровней и негосударственных организаций.

• строительство и реконструкция лечебно-профилактических учреждений, оказывающих противотуберкулезную помощь населению;
• разработка и совершенствование высокодостоверных методов и систем диагностики туберкулеза;
• разработка комплексных программ по повы­шению резистентности к заболеванию туберкулезом детского населения;
• разработка программы организационных мероприятий по повышению эффективности лечения туберкулеза;
• разработка комплексных программ медицинской и социальной реабилитации больных туберкулезом;
• разработка санитарных нормативов и мер ин­фекционного контроля за распространением туберкулеза;
• предоставление профильными научно-исследовательскими институтами систематической организационно-методической и консультационной помощи субъектам Российской Федерации;
• создание действенной системы государствен­ного мониторинга лечения и лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза, основанной на персональном учете больных;
• обеспечение снабжения лечебно-профилакти­ческих учреждений системы здравоохранения и учреждений, подведомственных Федеральной службе исполнения наказаний, противотуберкулезными препаратами;
• совершенствование лабораторной диагности­ки туберкулеза;
• внедрение современных методов диагностики, лечения и реабилитации больных туберкулезом в учреждениях системы здравоохранения и учреждениях, подведомственных Федеральной службе ис­полнения наказаний.

Однако деятельность в рамках этих проектов и программ не подчинена единой общегосударственной стратегии борьбы с туберкулезом. Нередко проводимые в субъектах Российской Федерации мероприятия противоречат приоритетам государственной политики в данной сфере, дублируют друг друга, вызывают отрицательное к ним и их результатам отношение специалистов. Поэтому становится необходимой единая стратегия противотуберкулезных мероприятий на территории Российской Федерации. Генеральной целью стратегии остается ограничение распространения туберкулеза на территории Российской Федерации.

О. Хабиб

Туберкулез относится к числу так называемых социальных болезней, возникновение которых связано с условиями жизни населения. По интенсивности заболеваемости туберкулезом можно в определенной мере судить о социально-экономической ситуации в стране или регионе. Туберкулез характеризуется чаще всего хроническим течением, многообразием клинических форм и поражением различных органов, главным образом дыхательной системы.
Передача возбудителя осуществляется воздушно-капельным путем, а также через молоко больных туберкулезом коров. В России после длительного медленного снижения заболеваемости туберкулезом началось резкое ухудшение эпидемиологической ситуации. За период с 1991 по 1996 г. заболеваемость всеми формами активного туберкулеза выросла в полтора раза и составила в 1996 г. 52,8 на 100 тыс. населения. Заболеваемость туберкулезом легких за этот период увеличилась на 60%.
Наиболее неблагоприятная ситуация по заболеваемости активным туберкулезом (см. табл.) сложилась в Западно-Сибирском (67,7 случая на 100 тыс. населения), Восточно-Сибирском (66,2) и Дальневосточном (66,0) регионах.
Наиболее высокие уровни заболеваемости активными формами туберкулеза с впервые установленным диагнозом в 1995 и 1996 гг. зарегистрированы среди населения Калмыкии (соответственно 68,4 и 80,2 на 100 тыс.), юга Тюменской области (79,8 и 98,8), Новосибирской (81,3 и 87,7) области, Еврейской автономной области (74,2 и 101,6), республик Бурятия (82,0 и 108,2) и Тува (151,0 и 174,5).
Неблагоприятные тенденции заболеваемости туберкулезом, в том числе туберкулезом легких, продолжались и в 1996 г. В целом по России заболеваемость выросла на 9,4%. При среднем по России показателе заболеваемости туберкулезом детей 11,5 в 1995 г. и 12,6 в 1996 г. на 100 тыс. детского населения эти показатели в ряде регионов значительно выше: Бурятия — соответственно 43,0 и 56,7, Алтай — 28,0 и 31,6, Якутия — 46,7 и 46,6, Тува — 82,8 и 89,9, Северная Осетия — 55,4 и 65,6, Магаданская область — 31,8 и 61,4 и Камчатская область — 99,1 и 131,4. Резко возрос показатель инфицированности детей — 2,5% (вираж туберкулиновой реакции), который при благополучной ситуации не превышает 0,1%. Особенно высокие уровни заболеваемости туберкулезом регистрируются среди коренного населения национальных округов территорий Севера.
Мужчины во всех регионах болеют туберкулезом в 3,2 раза чаще женщин, при этом темпы роста заболеваемости у мужчин в 2,5 раза выше, чем у женщин. Наиболее пораженными являются лица в возрасте 20 — 29 и 30 — 39 лет, заболеваемость которых в 1995 г. составила 81,2 на 100 тыс. человек.
Заболеваемость контингентов, отбывающих наказание в учреждениях исполнения наказания системы МВД России, в 42 раза превышает среднероссийский показатель и составляет 2481,0 на 100 тыс. человек данной группы.
Таблица. Заболеваемость активным туберкулезом по России и регионам (на 100 тыс. населения)

Причинами эпидемиологического неблагополучия по туберкулезу являются ухудшение социально-экономических условий, снижение жизненного уровня населения, рост числа лиц без определенного места жительства и занятий, активизация миграционных процессов. Распространенность туберкулеза среди беженцев и вынужденных переселенцев составляет от 459 до 700 случаев на 100 тыс. чел. этого контингента. Так, за 1995 г. в Республике Дагестан из 138 635 беженцев и вынужденных переселенцев только по обращаемости выявлено 568 человек, больных туберкулезом, из которых 37% (232 человека) требовали неотложной госпитализации вследствие тяжести клинического состояния. Организация и проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий неадекватны сложившейся крайне неблагополучной эпидемиологической ситуации по туберкулезу.
Позднее выявление больных и недостаточное выделение средств на лекарственное обеспечение снижают эффективность лечения и увеличивают выход на инвалидность. В 1995 г. на 1 умершего больного туберкулезом приходилось только 1,6 излеченных больных (в 1990 г. — 4,6), удельный вес умерших от туберкулеза больных, состоявших на учете в противотуберкулезных учреждениях менее 1 года, увеличился с 8 до 18,0%.
Вследствие позднего выявления больных резко увеличилась заболеваемость людей, контактировавших в очагах с больными. В 1995 г. этот показатель составил 603,4 на 100 тыс. контактировавших, наиболее часто в очагах заболевают подростки (789,1). Только 70% работающих в животноводстве даже в хозяйствах, неблагополучных по заболеванию туберкулезом крупного рогатого скота, проходят обязательные предварительный при поступлении на работу и периодические осмотры. Вследствие чего среди этих контингентов выявляется до 35% тяжелых хронических больных.
За последние годы резко сократилось выделение изолированной жилой площади больным, страдающим активным туберкулезом и проживающим в многонаселенных квартирах и общежитиях. В целом по России не получают своевременно (до 30 дней жизни) первичной вакцинации 9,4% новорожденных детей.

DOTS — новое слово в борьбе с туберкулезом

В основе успеха стратегии DOTS лежит главный принцип: за достижение положительных результатов лечения отвечает не пациент, а система здравоохранения. Это имеет очень большое значение, поскольку большинство больных, нередко почувствовав себя лучше после нескольких недель лечения, прекращают принимать таблетки.
Лекарственные препараты для системы DOTS: изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол в соответствии с инструкциями ВОЗ по лечению туберкулеза обычно назначают больным на 6 или 8 мес.
Неотъемлемой частью программы DOTS является создание надежной системы поставки высококачественных противотуберкулезных лекарственных препаратов для учреждений здравоохранения.

Препараты первого ряда (схема DOTS):
* Рифампицин / Изониазид / Пиразинамид / Этамбутол / Стрептомицин
Внимание! Эти препараты следует принимать только комплексно (все 4 одновременно) в соответствии со схемой DOTS, под контролем квалифицированного медицинского работника.
Препараты второго ряда (резервные препараты):
* Офлоксацин или ломефлоксацин / Капреомицин / Этионамид / Циклосерин / ПАСК
Внимание! Эти препараты следует принимать только комплексно (не менее 4 одновременно) в соответствии с установленным профилем лекарственной устойчивости в течение долгого времени и только под наблюдением фтизиатра! Возможны серьезные побочные эффекты. Неправильный прием приводит к устойчивости и отсутствию эффекта лечения.

Туберкулез с лекарственной устойчивостью

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (ТБ МЛУ) возникает, если пациент, лечащийся от обычной формы туберкулеза, принимает неполный комплект антибиотиков или прерывает курс лечения раньше положенного времени. За последние несколько лет в России из-за систематической нехватки лекарств практически каждый больной туберкулезом не смог пройти должный курс лечения.
ТБ МЛУ не поддается лечению большинством известных лекарственных средств. Эта форма болезни лечится путем длительного приема препаратов второго ряда. Для сравнения: лечение 1 больного с обычной формой туберкулеза обходится в 50 долл., лечение же ТБ МЛУ будет стоить намного дороже — порядка 5 тыс. долл. и более, что в современных российских условиях является совершенно нереальной суммой. Но даже при правильном лечении ТБ МЛУ не всем больным удается помочь.
Источником ТБ МЛУ являются российские тюрьмы. В России насчитывается более миллиона заключенных. Около 10% из этого числа находится в активной стадии туберкулеза и примерно у одной трети из них уже выработалась устойчивость к наиболее распространенным антибиотикам.
Причины распространения туберкулеза и ТБ МЛУ в тюрьмах:
— Cкученность, антисанитария, в первую очередь в СИЗО. Избыточное количество решеток и жалюзи, не пропускающих в камеры солнечный свет. Неадекватная вентиляция.
— Несвоевременная диагностика из-за низкой квалификации медицинского персонала и отсутствия необходимого оборудования и материалов (в первую очередь флюорографической пленки).
— Переполненность специальных колоний для больных туберкулезом (тубзон). В результате этого больные туберкулезом содержатся в локальных участках обычных колоний, что способствует распространению заболевания.
— Нерациональная дислокация заразных больных. Часто многие осужденные, не являющиеся заразными, содержатся в специализированных колониях, тогда как осужденные, страдающие заразными формами туберкулеза, продолжают находиться в колониях для здоровых осужденных.
— Отсутствие лекарств. Пенитенциарная система обеспечивается медикаментами на 17% от необходимого количества. По-видимому, это главная причина высокого уровня ТБ МЛУ в пенитенциарной системе.
Каждый год в России в СИЗО, тюрьмы и лагеря попадает 300 тыс. человек и столько же освобождается, проведя несколько лет в местах заключения. Каждый, кто попадает в тюрьму, входит в контакт с инфекцией. Почти каждый освобождающийся является носителем микобактерии туберкулеза, а 30 тыс. человек имеют туберкулез в активной форме. Примерно 10 тыс. из них заражены ТБ МЛУ. Потенциально каждый из них может заражать до 20 человек в год. Можно предположить, что к 2010 г. по российским улицам будет разгуливать по крайней мере 2,5 млн человек, зараженных ТБ МЛУ.
Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза
Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза — долгая, дорогостоящая и не всегда успешная процедура.

Наиболее опасным является ТБ МЛУ, к которому относят одновременную устойчивость как минимум к двум основным препаратам первого ряда — рифампицину и изониазиду.
Для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза применяются резервные препараты или препараты второго ряда.
Основные принципы лечения такие же, как и при обычном туберкулезе: длительность, непрерывность, комбинация из нескольких лекарств, наблюдение со стороны фтизиатра.
Нарушение этих принципов, в особенности использование только одного препарата или недолгосрочное лечение, приводит к выработке устойчивости к резервным препаратам.
Набор резервных препаратов для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза зависит от того, к каким из лекарств первого ряда имеется устойчивость и определяется при микробиологическом исследовании мокроты. В зависимости от спектра устойчивости лечение резервными препаратами продолжается от полутора до двух лет, а его успех колеблется в пределах от 50 до 80%. Многие резервные препараты токсичны. В зависимости от спектра устойчивости стоимость полного курса лечения резервными препаратами составляет около 5000 долл. США.

Материал подготовлен по рекомендациям Всемирной организации здравоохранения и данным Нью-Йоркского института здравоохранения (Public Health Research Institute)

Ирина Анатольевна, Россия выходит в лидеры по борьбе с туберкулезом. А что было до этого?

Ирина Васильева: Еще 6-7 лет назад мы занимали 13-е место в списке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) двадцати стран с высоким бременем туберкулеза. Сегодня мы на 20-м месте, то есть в одном шаге, чтобы выйти из этого списка. Я уверена, что это скоро произойдет.

А как так вышло, ведь в советское время с туберкулезом не было проблем?

Ирина Васильева: До 40-50-х годов прошлого столетия считалось, что туберкулез неизлечим. Но с открытием первых противотуберкулезных препаратов, в конце 1940-х, заболеваемость резко пошла на убыль. 1990-й год вообще ознаменовался наименьшими показателями по заболеваемости и смертности. С развалом Советского Союза противотуберкулезная служба тоже оказалась на грани развала. Показатели заболеваемости сильно ухудшились, выросли в три с лишним раза. Пик заболеваемости пришелся на 2000 год, а смертности - на 2005 год, что связано с особенностью самой микобактерии. Если на развитие коронавирусной инфекции уходят дни, то для туберкулеза - это годы. Ситуация ухудшилась и в связи с появлением в начале XXI века МЛУ-туберкулеза - туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Он плохо поддается лечению, а значит - трудно контролируется. Вплоть до 2013 года ситуация с МЛУ-туберкулезом не улучшалась.

Что изменилось потом?

Ирина Васильева: Сформировавшаяся в тот момент команда профессионалов-фтизиатров, искренне желая изменить ситуацию, приняла ряд новых решений и разработала комплекс противотуберкулезных мероприятий. Были пересмотрены протоколы диагностики и лечения, выработан четкий план действий, разработаны программы по снижению бремени туберкулеза исходя из особенностей всех субъектов Российской Федерации. В каждом регионе заработали и продолжают работать соответствующие группы мониторинга. Мы повсеместно выстроили быструю диагностику МЛУ-туберкулеза с применением современных молекулярно-генетических технологий, наладили процедуру обязательного скрининга населения, внедрили новые методы выявления туберкулеза у детей. Была изменена программа профилактического лечения и внедрены механизмы таргетного персонифицированного лечения. Это привело к тому ощутимому эффекту, который мы и наблюдаем последние 3-5 лет.

Мы знаем, что это оценила даже ВОЗ, которая отметила, что в России показатели снижаются так быстро, как нигде в мире.

Ирина Васильева: Сейчас в России уровень заболеваемости ежегодно падает на 7-10%, а смертности - на 12-15%. В мире эти цифры составляют 0,5% и 1,5% соответственно. Мы лидеры и по выявляемости болезни: в России диагностируют 99% случаев от оценочного числа больных. В мире же этот показатель - порядка 69%. Во многом этого удалось достичь за счет включения в массовый скрининг детского населения первого в мире рекомбинантного кожного теста, основанного на специфичных белках SFP10 и ESAT6. Эта российская разработка в настоящий момент проходит процедуру преквалификации ВОЗ для оценки ее включения в мировые рекомендации. Кроме того, в сентябре 2019 года стартовало производство российского лабораторного теста. Он предназначен для тех, у кого есть противопоказания к кожным пробам или у кого они неинформативны. Как показывают текущие события глобальной инфекционной атаки, для объективной диагностики заболевания и назначения срочного лечения очень важно, чтобы передовые методы выявления и терапии имели российское происхождение. В случае туберкулеза мы говорим о том, что теперь самые современные тесты in vivo и in vitro производятся в России и доступны для мирового сообщества.

Как сказано выше, мы в одном шаге от того, чтобы выйти из списка стран с высоким бременем туберкулеза. Но есть и второй список ВОЗ: стран с МЛУ-туберкулезом.

Ирина Васильева: Увы, мы пока присутствуем в нем, но пытаемся это изменить. Сегодня все регионы за счет государственного бюджета оснащены современным оборудованием и реактивами, которые позволяют определить, обладает ли бактерия лекарственной устойчивостью. На основании этого подбирается оптимальное лечение, что уже привело к снижению количества случаев МЛУ-туберкулеза. Но этого недостаточно. Показатель эффективности лечения составляет лишь 55%. Его нужно повышать, для чего важно своевременно внедрять в практику новые препараты, которые постоянно появляются в мире. Чтобы это стало возможным, нужно позволить таким лекарствам входить в Россию по ускоренной процедуре.

Ирина Анатольевна, мы снизили заболеваемость и смертность, повысили выявляемость. Что дальше?

Ирина Васильева: Как я уже сказала, это борьба с МЛУ-туберкулезом и работа с "группами риска". В первую очередь, это пациенты с ВИЧ-инфекцией и хроническими заболеваниями, такими как сахарный диабет, злокачественные новообразования, болезни органов дыхания. В этих группах заболеваемость туберкулезом в разы выше. Как я уже отметила, для повышения эффективности наших мер в отношении МЛУ-туберкулеза необходима ускоренная процедура выхода на рынок новых препаратов. Без полного набора средств, необходимых для его лечения, мы можем столкнуться с распространением заболевания, не поддающегося лечению.

Другая наша задача - это мониторинг приверженности пациентов лечению. Если сегодня в большинстве случаев прием препаратов на амбулаторном этапе лечения осуществляется под непосредственным контролем медицинского персонала в лечебном учреждении, то в перспективе мы стремимся создать системы удаленного видеоконтроля, когда пациент принимает препараты дома.

Кроме того, важно налаживание междисциплинарного диалога с врачами, которые работают с ВИЧ-положительными пациентами. Ведь известно, что вирусом иммунодефицита страдают миллионы людей на планете. Его сочетание с туберкулезной инфекцией вдвойне опасно, поскольку у этой категории больных туберкулез протекает агрессивно.

Как видите, нам много есть еще над чем работать. Между тем, благодаря существующей в России противотуберкулезной службе, аналогов которой нет ни в одной стране мира, нам удалось сдержать распространение туберкулеза в сложнейших условиях начала нынешнего столетия и добиться небывалых темпов снижения заболеваемости в последние годы.

Читайте также:

• Мясо индейки при туберкулезе
• Трансфер фактор при туберкулезе
• Подберезовики подосиновики при туберкулезе легких
• При туберкулезе как принимают маточное молочко
• Расходы госбюджета на лечение 1 туберкулезного больного

Регионы	1991 г.	1996 г.	Рост за период с 1991 по 1996 г. (раз)
Россия
Северо-Западный
Центральный
Волго-Вятский
Центрально-Черноземный
Поволжский
Северо-Кавказский
Западно-Сибирский
Восточно-Сибирский
Дальневосточный