Строение каверны при кавернозном туберкулезе

КАВЕРНА (лат. caverna пещера, полость) — полость, возникающая в органе в результате частичного омертвения его ткани с последующим разжижением мертвых масс и их отторжением.

Этиологически Каверна может быть связана с гнойными и гангренозными неспецифическими процессами — гнойная, гнилостная Каверна (рис. 1 и 2), туберкулезом — туберкулезная Каверна (рис. 3), сифилисом, пневмокониозами (силикоз, антракоз), реже с опухолевым ростом — раковая Каверна. Существуют также патологические образования — так наз. псевдокаверны — бронхогенные кисты, пузыри при эмфиземе легких, а также спонтанный пневмоторакс и эмпиема (рис. 4).

Патогенетически неспецифические легочные К., как и при туберкулезе, связаны с некрозом или гнойным расплавлением пневмонического фокуса или бронхоэктаза. Основная масса их развивается в исходе казеозной пневмонии. Творожистые некротические массы разжижаются под действием протеолитических ферментов, лейкоцитов и макрофагов, а также протеиназ, содержащихся в воспалительном экссудате: формируется так наз. пневмониогенная К. При вовлечении в туберкулезный воспалительный процесс бронха или бронхоэктаза образуются так наз. бронхоэктатические или бронхогенные К. Различить эти два вида К. можно только на ранних стадиях развития. Туберкулезные К. развиваются чаще всего в верхних отделах легкого, могут быть одиночными или множественными (рис. 3). На формирование их оказывает влияние реактивность организма, тонус нервно-мышечного аппарата легких, величина некротического легочного очага, эластичная тяга легкого, состояние дренирующих бронхов и окружающей легочной ткани и др. К. может быть округлой, щелевидной, неправильной формы. Круглые тонкостенные К. (рис. 5) при симметричном расположении в верхних отделах легких называют также штампованными (очковыми).

По величине различают К. малые — диаметром до 2 см, чаще моносегментарные, средние и крупные — диаметром до 7 см, обычно полисегментарные, и гигантские — св. 7 см в диаметре, нередко занимающие долю или все легкое (рис. 6).

Клин, давность процесса и особенности морфол, структуры стенки лежат в основе различия К. острых и хронических. Острые К. представляют собой свежие очаги расплавления и полости в области казеозной пневмонии; они могут иметь тонкую фиброзную капсулу, граничащую с неизмененной легочной тканью, легко спадаются. К ним относят так наз. круглые К. при первичном туберкулезе, при инфильтрате и штампованные К. при хроническом гематогенном туберкулезе.

Нарушение дренажной функции бронха может сопровождаться развитием своего рода вентиляционного препятствия при выдохе и образованием так наз. раздутой К., увеличением содержимого в ней, повышением поступления в кровь бактериальных токсинов с нарастанием клин, симптомов интоксикации. Репаративные процессы в стенке К. сводятся к истончению и отторжению некротического слоя, склеиванию спавшихся гранулирующих стенок К. и разрастанию грануляционной ткани в полости К. Процесс завершается образованием рубца. При больших размерах К. чаще превращается в инкапсулированный творожистый очаг или в кистоподобную сообщающуюся с бронхом полость с фиброзной, частью эпителизированной стенкой. Возможно обызвествление содержимого закрытой К.

Морфол, особенности К. обычно не позволяют судить об этиологическом факторе, обусловившем их появление: при гистоплазмозе, напр., особенности проявления заболевания идентичны наблюдаемым при туберкулезе. Пути инволюции неспецифических К. те же, что и при туберкулезе.

Клинические проявления каверны определяются общим состоянием больного, формой, размерами и локализацией К. Открытые К. сопровождаются отделением значительного количества мокроты, содержащей туберкулезные микобактерии. Заживление К. происходит под влиянием этиотропной и патогенетической терапии. По специальным показаниям выполняется кавернотомия (см.), лобэктомия (см.), сегментэктомия (см.) и другие операции на органах. См. также Туберкулез органов дыхания.

Библиография: Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 9, с. 549, М., 1964; Пузик В. И., Уварова О. А. и Авербах М. М. Патоморфология современных форм легочного туберкулеза, М., 1973, библиогр.; Рабухин А. Е. Туберкулез органов дыхания у взрослых, М., 1976, библиогр.; Руководство по туберкулезу органов дыхания, под ред. С. М. Княжецкого, Л., 1972; Струков А. И. и Кодолов а И. М. Хронические неспецифическце заболевания легких, М., 1970; Струков А. И. и Соловьева И. П. Морфология туберкулеза в современных условиях, М., 1976; Чистович А. Н. Патологическая анатомия и патогенез туберкулеза, Л., 1973; Huebsсhmann P. Pathologische Anatomie der Tuberku-lose, B. 1928; Lehrbuch der speziellen Pathologie, brsg. v. L. H. Kettler, S. 223, Jena, 1970.

С образованием в легком каверны может измениться течение заболевания и нередко его исход, поэтому огромное значение имеют своевременная диагностика каверны и правильный выбор метода лечения больного туберкулезом.

Патогенез каверны сложен. В механизме образования и последующего расплавления казеозных масс имеет значение как действие протеолитических ферментов лейкоцитов, микобактерий туберкулеза, вторичной инфекции, так и иммунобиологическое состояние организма.

Чаще всего распаду подвергаются творожистые массы, выполняющие альвеолы, что приводит к образованию пневмониогенных каверн. При развитии деструктивного процесса в стенке бронха с последующим переходом на легочную ткань возникают бронхогенные каверны.

Обострение процесса может привести к расстройству питания и некрозу легочной ткани вокруг старых очагов и формированию альтеративных каверн. Значительно реже образуются так называемые атероматозные каверны вследствие размягчения творожистых масс в заглохших инкапсулированных очагах. У свежесформированной полости после отторжения казеозных масс через дренирующие бронхи еще нет самостоятельной стенки, ее заменяет воспалительно измененная легочная ткань. Каверна имеет неправильную форму, широкую стенку с неровными внутренними контурами и расплывчатыми наружными очертаниями. Постепенно происходит дальнейшее отторжение казеоза и отграничение его развивающимися грануляциями. Стенка полости несколько истончается, приобретает более ровные внутренние контуры.

Клинически эти морфологические изменения соответствуют фазе распада инфильтративного туберкулеза.

Величина и форма каверны, а также структура ее стенки бывают весьма различными и зависят от структурных и функциональных особенностей легочной ткани. Большие и гигантские каверны развиваются обычно в результате распада крупного инфильтративного очага или вследствие слияния отдельных каверн. В ряде случаев размеры каверны увеличиваются в результате закупорки дренирующего бронха на выдохе (раздутые каверны).

Каверны, образующиеся из инфильтратов и очагов в эластических участках легкого, имеют круглую форму; вокруг таких каверн имеются воспалительные изменения.

Каверны большой давности имеют плотную внутреннюю капсулу; вокруг старых каверн часто можно видеть воспалительную инфильтрацию, а в непосредственной близости иногда отмечаются малые, так называемые дочерние каверны. Стенки сформированных каверн имеют трехслойное строение.

Внутренний слой состоит из массы творожистого некроза, покрытой гноем, слизью, фибрином. В этом слое содержится большое количество микобактерий туберкулеза и другой микробной флоры. Второй (средний) слой состоит из специфической для туберкулеза грануляционной ткани. В этом слое обнаруживаются эпителиоидные бугорки, гигантские клетки и в небольшом количестве кровеносные сосуды. Наружный слой состоит из плотной волокнистой соединительной ткани, имеющей больше кровеносных сосудов.

Наличие каверны в легких может быть определено с помощью перкуссии и аускультации, но наиболее убедительные и демонстративные данные о процессах деструкции в легких и о различных формах каверн получают с помощью рентгенологических методов исследований — рентгеноскопии, рентгенографии, темографии и электрорентгенографии.

Признаки каверны, которые могут быть обнаружены с помощью перкуссии:

• 1. Повышение перкуторного звука над каверной, если больной открывает полость рта, и понижение при закрытой полости рта (симптом Винтриха). Этот симптом наблюдается в тех случаях, когда дренирующий большую расположенную поверхностно каверну бронх функционирует, а не закрыт патологическим материалом.
• 2. Понижение перкуторного звука над каверной в положении больного лежа, т. е. в горизонтальном, и повышение его в вертикальном положении (симптом Герхарда). Этот симптом обнаруживается также при больших кавернах. Изменение перкуторного звука зависит от перемещения содержимого каверны и изменения ее объема и формы при различных положениях больного.
• Симптом Винтриха и симптом Герхарда наблюдаются у больных туберкулезом только при больших кавернах.
• 3. Повышение перкуторного звука над каверной при вдохе и понижение его при выдохе (симптом Фридрейха). Изменение перкуторного звука зависит от увеличения объема каверны при вдохе и уменьшения при выдохе.
• 4. Над гигантскими кавернами (не менее 6 см в диаметре), расположенными поверхностно, с гладкими и напряженными стенками перкуссией можно определить тимпанический звук.

Значительно больше признаков каверны можно обнаружить аускультацией.

Современные рентгенологические методы исследования дают возможность обнаружить каверны различной величины, находящиеся в различных участках легкого, как мало измененного, так и среди массивных и плотных патологических образований. Во время рентгенологического обследования следует руководствоваться данными о каверны, полученными при перкуссии и в особенности аускультации. Только такой порядок обследования больного туберкулезом следует считать методологически правильным.

При рентгенологическом обследовании выявляется, что внутренняя поверхность свежей полости имеет бухтообразные впадины. Дальнейшее увеличение размеров такой еще не сформировавшейся каверны происходит путем продолжающегося некроза легочной ткани, главным образом в нижних отделах полости и по направлению к корню легкого. С развитием соединительнотканной внутренней стенки язвенная поверхность полости очищается от некротических масс и становится более ровной, каверна приобретает кольцевидную форму. Наименьшая величина видимой при рентгенологическом обследовании каверны 0,5—0,75 см в диаметре (А. Е. Прозоров). По диаметру каверны условно разделяют (Д. Д. Асеев) на малые (до 2 см), средние (до 4 см), большие (до 6 см) и гигантские (более 6 см). Форма полости при начинающемся распаде легочной ткани сходна с формой пневмонического уплотнения, затем каверна принимает округлые очертания: шарообразную или слегка овальную форму.

В участках фиброзно измененной ткани каверна при длительном существовании может быть растянутой по вертикальной или горизонтальной оси, неправильной, треугольной формы. Внутренняя стенка таких каверн утолщена вследствие развития плотной соединительной ткани. Величина каверн с цирротической внутренней капсулой не изменяется при кашле, глубоком вдохе, а также от лечебных мероприятий, например от искусственного пневмоторакса. Это ригидные каверны. В каверне, как в свежей, так и в старой, нередко можно видеть содержимое (мокрота, гной, слизь, некротические массы) с горизонтальным уровнем (рис.40).

Скопление жидкой массы зависит от расположения дренирующего бронха или временного закрытия его.

На рентгенограмме выявляется тень бронхов, дренирующих каверну. Изменения вокруг каверны могут давать различной величины и интенсивности тень в виде наружного вала. При отсутствии воспалительных изменений в легочной ткани тень каверны может быть отчетливо видна как изолированная, округлая с просветлением внутри и окруженная нормальной легочной тканью. Выявлению каверны могут препятствовать плотные плевральные изменения, массивные изменения легочной ткани впереди или сзади каверны, тень сердца — в случае прикорневого расположения каверны. Для рентгенологической диагностики каверны необходимы многоосевая рентгеноскопия и снимки в различных положениях больного, а также сверхжесткие (суперэкспонированные) и послойные снимки.

Обнаруживаемые рентгенологическими методами кольцевидные тени в легких могут быть не кавернами, а ограниченной полостью в плевре, например при осумкованном пневмоплеврите, ограниченном пневмотораксе. В легочной ткани кольцевидные тени, сходные с туберкулезными кавернами, могут выявляться при кистозном легком.

Киста легкого (от греческого cystis — пузырь) представляет собой полость, наполненную воздухом или жидкостью. Кисты могут быть одиночными и множественными (кистозное легкое), закрытыми, не имеющими сообщения с бронхами, и открытыми, в последнем случае кисты часто инфицируются. Кисты могут быть однокамерными и многокамерными (рис. 41).

Величина кисты различна — от 0,5 до 20 см в диаметре, форма — яйцевидная или шаровидная. Располагаются кисты в неизмененной легочной ткани. Стенка неинфицированной врожденной кисты тонкая, не более 2 мм, на рентгенограмме интенсивная, однородная с резкими ровными очертаниями. В отличие от каверны вокруг кист отсутствуют очаговые изменения. Даже при подплевральной локализации кист не развиваются плевральные наложения. Закрытые, неинфицированные кисты не дают никаких клинических симптомов и обнаруживаются только при рентгенологическом обследовании. Инфицированные кисты сопровождаются симптомами, свойственными нагноительным процессам в легких.

Полостные образования в легком, подобные туберкулезным кавернам, могут быть при буллезной эмфиземе, абсцессах, бронхоэктазах, эхинококке и раке легкого. Для доказательства туберкулезной этиологии каверны, кроме характерных рентгенологических признаков, необходимы соответствующие клинические и лабораторные данные.

Кавернозный, фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез легких.

Международная классификация болезней (мкб-10).

Шифр: А.15.0.5. Кавернозный туберкулез легких

А.15.0.6. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

А.15.0.7. Цирротический туберкулез легких

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких болеют в основном взрослые. У детей с первичными формами туберкулёза: первичным туберкулёзным комплексом и туберкулёзом ВГЛУ — образование каверн наблюдают редко.

Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулёз диагностируют у 3% впервые выявленных больных (из них кавернозный — не более чем у 0,4%). Среди больных, наблюдаемых по поводу активного туберкулёза в диспансерах, кавернозный туберкулёз встречается примерно у 1%, фиброзно-кавернозный — у 8-10%.

Фиброзно-кавернозный туберкулёз и его осложнения являются основной причиной смерти больных туберкулёзом лёгких. Среди больных, умерших от туберкулёза, фиброзно-кавернозный туберкулёз был у 80%.

У больных с впервые выявленным туберкулёзом органов дыхания цирротический туберкулёз диагностируют редко. С возрастом тенденция к фиброзной трансформации специфических грануляций и эластических волокон в лёгких усиливается, поэтому цирротический туберкулёз чаще наблюдают у пожилых людей через много лет после начала заболевания. В детском возрасте обычно формируется при несвоевременном выявлении осложнённого ателектазом первичного туберкулёза.

На цирротический туберкулёз приходится около 3% всех летальных исходов туберкулёза. Непосредственные причины смерти — лёгочно-сердечная недостаточность, лёгочное кровотечение, амилоидоз внутренних органов.

Кавернозный туберкулез характеризуется формированием тонкостенной каверны (1), при отсутствии выраженных инфильтративных и фиброзных изменений в легочной ткани.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптомы цирротического туберкулёза обусловлены в первую очередь нарушением архитектоники лёгкого, деформацией бронхиального дерева и значительным ухудшением газообмена. Чаще всего больные жалуются на одышку, кашель и выделение мокроты. Степень клинических проявлений зависит от локализации, распространённости, фазы туберкулёзного процесса и выраженности неспецифического компонента воспаления в лёгком.

Цирротический туберкулёз ограниченной протяжённости с поражением верхней доли лёгкого редко протекает с выраженными симптомами. У больных бывает небольшая одышка и периодически возникает сухой кашель. Присоединение неспецифического воспаления может не сопровождаться выраженными клиническими признаками вследствие хорошего естественного дренажа бронхов. Распространённые формы цирротического туберкулёза и его нижнедолевая локализация часто имеют яркую клиническую картину, обусловленную грубыми фиброзными и неспецифическими воспалительными изменениями в ткани лёгкого. Больных беспокоят одышка, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, периодическое кровохарканье. Развитие ХЛС приводит к усилению одышки, появлению тахикардии и акроцианоза. Постепенно нарастает тяжесть в правом подреберье, возникают периферические отёки. При длительном процессе могут появиться симптомы амилоидоза внутренних органов.

Обострение цирротического туберкулёза связано с усилением воспалительной реакции в туберкулёзных очагах. Появляются симптомы туберкулёзной интоксикации, усиливается кашель, увеличивается количество мокроты.

Обострение туберкулёза нелегко отличить от неспецифической воспалительной реакции. Нередко оно обусловлено присоединением или обострением обструктивного гнойного бронхита или затяжной пневмонии. Важный симптом обострения туберкулёза — возобновление бактериовыделения.

Грозным осложнением цирротического туберкулёза считают повторяющееся лёгочное кровотечение, которое может привести к тяжёлой аспирационной пневмонии или асфиксии с летальным исходом.

Рентгендиагностика

При рентгенологическом исследовании туберкулёзные каверны чаще обнаруживают в верхних отделах лёгких, где локализуются полости распада при многих клинических формах, предшествующих развитию кавернозного туберкулёза. Наиболее информативным методом диагностики каверны и сопровождающих её изменений в лёгких считают КТ.

При кавернозном туберкулёзе обычно выявляют одну каверну округлой формы не более 4 см в диаметре. Толщина стенки каверны 2-3 мм, внутренний контур стенки чёткий, наружный — чаще неровный и размытый, особенно при сохраняющемся трифокальном воспалении. При формировании каверны из очагового туберкулёза или туберкуломы изменения в окружающей лёгочной ткани незначительны. Тени фиброзных рубцов и очагов чаще выявляются вокруг каверн, развившихся из инфильтративного или диссеминированного туберкулёза лёгких. Рубцующаяся каверна имеет неправильную форму с тяжами к корню лёгкого и плевре.

При фиброзно-кавернозном туберкулёзе лёгких рентгенологическая картина многообразна и зависит от исходной формы туберкулёза, давности заболевания, распространённости поражения и его особенностей. Обнаруживают одну или несколько кольцевидных теней, фиброзное уменьшение поражённых отделов лёгкого, полиморфные очаговые тени бронхогенного обсеменения. Диаметр кольцевидных теней варьирует от 2-4 см до размера доли лёгкого, форма может быть округлой, но чаще она неправильная или полициклическая (при объединении нескольких каверн). Очертания внутреннего контура стенки каверны резкие, наружный контур на фоне уплотнённой лёгочной ткани менее чёткий. Иногда в просвете каверны определяют секвестр или уровень жидкости.

При верхнедолевой локализации каверны в нижних отделах лёгких обнаруживают полиморфные очаги и фокусы бронхогенного обсеменения. В зоне поражения бывает локальная или диффузная фиброзная тяжистость с участками повышенной прозрачности. Уменьшение объёма поражённого лёгкого приводит к смещению органов средостения в сторону поражения. Межрёберные промежутки суживаются, купол диафрагмы поднимается. В средних и нижних отделах обоих лёгких видны очаги бронхогенного обсеменения, которые при прогрессировании превращаются в фокусы и полости распада.

При двустороннем фиброзно-кавернозном туберкулёзе, сформировавшемся из гематогенного диссеминированного, каверны и фиброзные изменения локализуются в верхних отделах лёгких довольно симметрично. В нижних отделах прозрачность лёгочных полей бывает повышена.

В процессе лечения фиброзно-кавернозного туберкулёза положительными изменениями считают рассасывание инфильтративных и очаговых изменений в лёгких, уменьшение толщины стенки каверны. Однако обычно каверны остаются и хорошо визуализируются на рентгеновском снимке и КТ.

При одностороннем цирротическом туберкулёзе, который развился в процессе инволюции инфильтративного или ограниченного фиброзно-кавернозного туберкулёза, на рентгенограммах обнаруживают хорошо отграниченное затемнение средней, а местами и высокой интенсивности. Участки более интенсивного затемнения обусловлены наличием плотных, частично кальцинированных туберкулёзных очагов или мелких фокусов. Такое затемнение по протяжённости соответствует уменьшенному в объёме поражённому участку лёгкого (сегмент, доля). При поражении всего лёгкого затемнение распространяется на всё лёгочное поле, размеры которого существенно уменьшаются. В зоне затемнения могут быть обнаружены и более светлые участки округлой или овальной формы — бронхоэктазы. Иногда просветления бывают неправильной щелевидной формы и соответствуют остаточным кавернам. Особенно чётко они видны на томограммах. Тени корня лёгкого, трахеи, крупных сосудов и сердца смещены в сторону поражения, плевра утолщена. Свободные от затемнения отделы лёгкого бывают повышенной воздушности вследствие эмфизематозного вздутия. Рентгенологические признаки эмфиземы можно обнаружить и во втором лёгком.

Для цирротического туберкулёза лёгких, сформировавшегося в исходе диссеминированного туберкулёза, характерны патологические изменения в верхних и средних отделах обоих лёгких. На обзорной рентгенограмме эти отделы значительно уменьшены в размерах, их прозрачность снижена. На фоне грубых линейных и ячеистых теней интерстициального фиброза в них обнаруживают множественные очаговые тени высокой и средней интенсивности с чёткими контурами. Висцеральная плевра утолщена, особенно в верхних отделах. Нижележащие отделы лёгочных полей эмфизематозны. Тени фиброзно-уплотнённых корней лёгких симметрично подтянуты вверх, сердце в форме капли.

При плевропневмоциррозе уменьшение объёма поражённого лёгкого на рентгенограммах сочетается с грубыми, резко выраженными плевральными наложениями, смещением тени органов средостения в сторону поражения, повышением воздушности сохранившейся лёгочной ткани.

Диагностика. Диагноз цирротического туберкулеза основывается на анамнестических данных о давнем заболевании туберкулезом, клинических, рентгенологических и функциональных признаках грубого пневмофиброза в сочетании с туберкулезными изменениями в легких.

У взрослых больных цирротическим туберкулезом туберкулиновые пробы не дают ценных диагностических данных. У детей с цирротическими изменениями в легких гиперергическая реакция на туберкулин свидетельствует в пользу цирротического туберкулеза. При отрицательной реакции можно предполагать другую этиологию цирроза.

При бактериологическом исследовании мокроты МБТ у больных цирротическим туберкулезом обнаруживают только при обострении туберкулезного процесса. Одновременно в мокроте, как правило, находят разнообразную неспецифическую микрофлору, которая обусловливает неспецифический компонент воспалительной реакции в дыхательных путях.

Дифференциальная диагностика. Типичные анамнестические данные позволяют с большой долей вероятности предпо­лагать туберкулезную этиологию цирротических изменений в легких. Иногда цирротический туберкулез осложняется неспецифической пневмонией. В этих случаях возникает необходимость исключить реактивацию казеозных очагов в зоне пневмофиброза. Убедительным признаком реактивации специфического воспаления является обнаружение в мокроте МБТ. Для дифференциальной диагностики этиологии воспаления в цирротически измененном легком большое значение имеет также оценка эффективности антибактериальной терапии антибиотиками широкого спектра действия и противотуберкулезными химиопрепаратами.

Двусторонний цирротической туберкулез по клинико-рентгенологическим данным может иметь сходство с саркоидозом органов дыхания в III стадии. Для дифференциальной диагностики наряду с анамнестическими данными имеют значение локализация патологических изменений на рентгенограммах и характер чувствительности к туберкулину. При саркоидозе диффузные фиброзные изменения локализуются в основном в средних и нижних отделах легких, нередко выявляются увеличенные внутригрудные лимфатические узлы, реакция на туберкулин слабоположительная или отрицательная. Диагноз саркоидоза может быть подтвержден обнаружением саркоидной гранулемы при гистологическом исследовании лимфатических узлов или слизистой оболочки бронха.

6. Хронологическая карта занятия:

№ темы	Содержание раздела	Вид деятельности студентов	Время, мин
Историческая справка, актуальность вопроса.	Дискуссия, тесты.
Патоморфология, патогенез кавернозного, фиброзно-кавернозного и цирротического туберкулеза.	Опрос.
Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.	Курация больных, мозговой штурм.
Рентгендиагностика кавернозного, фиброзно-кавернозного и цирротического туберкулеза.	Обсуждение, опрос.
Лечение кавернозного, фиброзно-кавернозного и цирротического туберкулеза. Профилактика.	Решение ситуационных задач, тесты.

7. Контролирующие материалы

Кавернозный, фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез легких.

1) Формы ВТБ: 1. острый очаговый 2. фиброзно-очаговый 3. инфильтративный 4. туберкулема 5. казеозная пневмония 6. острый кавернозный 7. фиброзно-кавернозный 8. цирротический

2) Морфология острых форм и их исходы:

а) острый очаговый туберкулез - одиночный или множественные очаги Абрикосова, чаще локализуются в глубоких отделах I-II сегментов правого легкого: казеозный внутридольковый эндо- и панбронхит, вокруг которого развивается казеозная пневмония с перифокальным воспалением

б) фиброзно-очаговый туберкулез: сформированные очаги различной давности, окруженные хорошо выраженной капсулолой; казеоз в них может кальцинироваться; в окружающей легочной ткани очаговый склероз; в регионарных л.у. гиперплазия преимущественно лимфоидной ткани.

в) инфильтративный туберкулез: легкое или доля уплотнены, на разрезе желтовато-серый зернистый вид с участками желтоватого творожистого некроза до 1 см в диаметре неправильной фистончатой формы; туберкулезное воспаление с преобладанием продуктивной и экссудативной тканевой реакций; перифокальное воспаление широкое, в совокупности процесс выходит за пределы дольки и сегмента (2-5 см); альтеративная реакция (формирование творожистого некроза) незначительна - очаги казеоза в центре инфильтрата до 1 см.

г) казеозная пневмония: туберкулезная пневмония, характеризующаяся преобладанием экссудативно-альтеративного и альтеративного туберкулезного воспаления в легких, острым прогрессирующим течением с высокой скоростью распространения процесса и ранним распадом с формированием пневмониогенных каверн:

1) ограниченная КП – процесс ограничивается ацинусом, долькой или несколькими дольками, не более 1 сегмента

2) распространенная – объем поражения охватывает более 1 сегмента, долю, все легкое

д) туберкулема - округлый, ограниченный очаг более 1 – 1,5 см в диаметре, окруженный капсулой; рентгенологически напоминает периферический рак легкого; выделяют солитарные, слоистые, конгломератные и инфильтративно-пневмонические туберкулемы

е) острый кавернозный - наличие изолированной сформированной каверны с тонкими стенками

3) Исходы различных острых форм ВТЛ:

а) острый очаговый и фиброзно-очаговый туберкулез:

1. переход в фибринозно-очаговый туберкулез

2. заживление, формирование очагов Ашофф-Пуля: затихание специфического воспаления; преобладание эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова-Лангханса, фибробластов и фиброцитов; развитие фиброзной капсулы; казеозные массы очага уплотняются, петрифицируются

3. острое прогрессирование (® кавернозный ® фиброзно-кавернозный, казеозная пневмония, инфильтративный туберкулез)

б) инфильтративный туберкулез:

1. заживление: постепенное рассасывание перифокального воспаления, отграничение и уплотнение казеозного очага, его инкапсуляция и обызвествление; инфильтрат трансформируется в очаговый туберкулез или остаточные туберкулезные изменения; специфический воспалительный процесс постепенно расса­сывается и замещается соединительной тканью.

2. прогрессирование (® кавернозный ® фиброзно-кавернозный туберкулез, казеозную пневмонию)

в) казеозная пневмония:

1. посттуберкулезные изменения - появление в легких рубцов различной протяженности, инкапсулированных кальцинированных очагов, кистозных полостей

2. прогрессирование (® кавернозный ® фибринозно-кавернозный ® цирротический ТБ)

г) туберкулема:

1. заживление: характерен только для мелких туберкулем

2. прогрессирование (® кавернозный ТБ или казеозная пневмония)

д) острый кавернозный туберкулез:

1. заживление (рубцевание, образование кистоподобных полостей)

2. прогрессирование (® казеозную пневмонию)

3. хронизация (® фиброзно-кавернозный туберкулез)

4) Строение острой каверны: внутренняя поверхность бугристая - узкий казеозно-некротический слой, наружная поверхность - широкий грануляционный слой, по периферии к грануляционному слою принадлежит неравномерный, узкий, местами отсутствующий фиброзный слой.

5) Осложнения и причины смерти: 1. пневмосклероз и формирование легочного сердца, сердечно-легочная недостаточность 2. присоединение вторичной инфекции 3. разрыв каверн, профузное легочное кровотечение 4. дыхательная недостаточность при обширном поражении легких

Фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез легких 1) морфология каждой формы 2) строение стенки хронической каверны 3) изменения в легких вне каверны 4) осложнения 5) причины смерти

а) фиброзно-кавернозного туберкулеза: формирование в легких одной или нескольких каверн с широким фиброзным слоем на фоне распространенного очагового склероза и очагов-отсевов различного генеза.

б) цирротического туберкулеза: сочетание грубого деформирующего склероза (цирроза) в легких, некавернозных полостных образований (бронхоэктазов, остаточных посткавернозных полостей типа кист, эмфизематозных булл) с наличием каверн без признаков прогрессирования и инкапсулированных, кальцинированных и организованных казеозных очагов.

2) Строение стенки хронической каверны - 3 слоя:

1. казеозно-некротического 2. грануляционного (вместе образуют пиогенный слой с неровной поверхностью, желтоватыми наложениями)

3. фиброзного - широкий, ригидный, от него вглубь легких отходят фиброзные тяжи по ходу лимфатических сосудов и бронхов.

3) Изменения в легких вне каверны: прогрессирующие и заживающие очаги отсева; вокруг каверн легкое в состоянии дистелектаза: чередование очагов ателектаза и эмфиземы; пораженные участки легкого плотные, с областями западения; плевра в зонах локализации каверны имеет фибринозные спайки, гиалинизированна, блестящая, часто хрящевой плотности.

4) Осложнения хронических форм ВТБ: переход в фиброзно-кавернозного ТБ в цирротическую форму; прогрессирование - расширение казеозного и сужение грануляционного слоя, формирование казеозной пневмонии, казеозного бронхита; поражение гортани, кишечника; ДВС-синдром

5) Причины смерти: наиболее высока летальность при фибринозно-кавернозном туберкулезе (около 70%): 1. аррозивное кровотечение 2. амилоидоз 3. сердечно-легочная недостаточность

Органный туберкулез: 1) путь заражения и наиболее частые формы 2) туберкулез кишечника 3) туберкулез костно-суставной системы 4) туберкулез мочевой и половой систем 5) осложнения, причины смерти.

1) Основной путь заражения - послепервичный (реинфекционный) гематогенный: из очагов дремлющей инфекции в заживших фокусах или из гематогенных отсевов при ранее прогрессировавшем первичном ТБ.

Наиболее частые формы: а) костей и суставов б) почек и половых органов в) кожи и подкожной клетчатки г) кишечника д) мозговых оболочек и ЦНС

2) Туберкулез кишечника развивается при алиментарном пути инфицирования. Первичный туберкулезный комплекс при этом состоит из:

1. первичного аффекта - язва в нижнем отделе тощей кишки или в слепой в области расположения лимфоидных узелков

2. лимфангита - лимфостаза и туберкулезных бугорков в отечной ткани по ходу лимфатических сосудов, отводящих лимфу в регионарные л.у.

3. лимфаденита регионарных брыжеечных л.у.

3) Туберкулез костно-суставной системы: наиболее часто поражаются тела позвонков (туберкулезный спондилит), эпифизы костей, образующих коленный и тазобедренный суставы (гонит, коксит).

При поражении костной ткани различают 3 взаимосвязанные фазы:

а) преартритическая (преспондилитическая)

б) артритическая (спондилитическая)

в) постартритическая (постспондилитическая).

Вовлечение в патологический процесс синовиальных оболочек имеет вторичный характер. 4) Туберкулез мочевой и половой систем:

а) почка: в зависимости от тяжести и распространенности заболевания выделяют милиарный туберкулез, очаговый туберкулез, туберкулез почечного сосочка (папиллит), кавернозный туберкулез, туберкулезный пионефроз (и его вариант - "замазкообразная", "мертвая" почка).

б) мочеточника: инфильтративный, язвенный, рубцовый варианты

в) мочевого пузыря: очаговый, язвенный, рубцовый

г) мочеиспускательного канала: язвенный, рубцовый.

д) мужских половых органов: обычно очаговый и кавернозный варианты; поражение развивается как гематогенным, так и контактным и интраканаликулярным путями;

поражаются предстательная железа, семенные пузырьки, придатки яичка, семявыносящие протоки

е) женских половых органов: чаще всего поражаются маточные трубы (милиарный, очаговый туберкулез, эндо- и мезоэндометрит), реже в туберкулезное воспаление вовлекаются яичники, шейка матки, влагалище, вульва

5) Осложнения при туберкулезе костно-суставной системы: 1. деформация 2. спинальные расстройства 3. развитие свищей, абсцессов 4. амилоидоз (® амилоидный нефроз, ХПН) 5. артрозы (в исходе)

Осложнения и причины смерти при туберкулезе мочеполовой системы:

1. неспецифический пиелонефрит 2. нефросклероз и ХПН 3. гидрокаликоз 4. рубцовые изменения мочевого пузыря ("микроцистит") 5. стриктуры мочевыводящих путей 6. бесплодие 7. невынашивание беременности

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском: