Торакоскопические операции при туберкулезе легких

Целесообразнее всего определять показания к хирургическому вмешательству у больных туберкулезом легких, учитывая клиническую форму заболевания, сроки лечения, эффективность и конечные результаты консервативной терапии.

Первичный туберкулез легких

При любой форме первичного туберкулеза в активной и неактивной фазе (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, первичный туберкулезный комплекс) хирургическое вмешательство производится очень редко. В активной фазе процесса операция возможна в исключительно редких случаях в связи с возникновением легочного кровотечения.
При туморозном бронхоадените операция показана в неактивной фазе, в тех случаях, когда величина казеозных лимфоузлов более 2 см. Хирургическое вмешательство производится после длительного курса антибактериальной терапии. Операция необходима при больших казеомах внутригрудных лимфоузлов для предотвращения реактивации туберкулеза, вероятность которой высокая.

В редких случаях участие хирурга необходимо для устранения поствакцинальных местных осложнений после иммунизации вакциной БЦЖ.

Диссеминированный туберкулез легких

В активной фазе заболевания необходимость операции возникает только при легочном кровотечении. При этом с учетом остроты течения туберкулеза, объема поражения легких, локализации каверн и других факторов производится резекция легкого или коллапсохирургическая операция.

Через 3-4 месяца после начала антибактериального лечения, в период спада активности диссеминированного туберкулеза, при наличии деструкции в легких больной должен быть проконсультирован фтизиохирургом. В этот период возможно выполнение операции коллапсохирургического типа с целью создания условий для более быстрого рубцевания каверн.

При устранении активности туберкулеза после длительного лечения и при наличии каверн с фиброзными стенками возможны операции резекционного типа или органощадящие вмешательства с иссечением каверн.

Операции и в активной и неактивной фазе производятся исключительно редко и только по поводу легочного кровотечения.

Инфильтративный туберкулез легких

При активном процессе необходимость в хирургическом лечении может возникнуть только в связи с легочным кровотечением.

При инфильтративном туберкулезе в фазе распада, в период спада активности, через 3-4 месяца после начала антибактериальной терапии, на основании анализа течения туберкулезного процесса, определения чувствительности микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам и предварительных результатов химиотерапии необходимо дать прогностическую оценку конечных результатов консервативного лечения. Фтизиатр должен задать себе вопрос: какой результат будет получен через 6-8 месяцев химиотерапии?. Если за планируемый срок не предполагается рассасывание инфильтративных изменений и рубцевание каверн, то уже через 3-4 месяца после начала лечения больному целесообразно предложить торакопластику с целью создания условий для рубцевания каверн и предотвращения отсевов в другие участки легких. Каверна в эти сроки еще не имеет плотных, фиброзных стенок и поддается спадению после торакопластики. Каверна 8-10-месячной давности имеет плотные стенки и не спадается после коллапсохирургических операций, а резекция легкого в большинстве случаев неприемлема в связи с сохраняющейся активностью туберкулезного процесса.

Туберкуломы (казеомы) легких бывают различной величины. При размерах до 2-3 см в диаметре они обычно характеризуются стационарным (без обострений) течением. Поэтому при таких туберкуломах можно не спешить с хирургическим лечением, возможно, оно не понадобится. При больших туберкупомах (3-6 см) вероятность обострения довольно высокая, поэтомь: хирургическое вмешательство целесообразно. При туберкуломах часто отмечается особое состояние специфической реактивности организма, характеризующееся высоким уровнем устойчивости (иммунитет) и высокой возбудимостью (аллергии). Именно такое состояние специфической реактивности сопровождается склонностью к образованию казеом. Колебание иммунитета и аллергии, находящихся на высоком уровне, вызывает нестабильность течения туберкулезного процесса, но не ведет к тяжелому обострению. Оно возникает, когда резко падает иммунитет. При таком нестабильном течении туберкулезного процесса нельзя без серьезного обоснования снижать защищенность организма хирургическими методами. Но если операция сделана, больной должен длительно лечиться. При туберкуломах легких производятся вмешательства только резекционного типа. Перед операцией назначают 2-4-месячный курс антибактериальной терапии и после операции - 4-6 месячный курс. Следовательно, при туберкуломах общая длительность лечения должна быть такой же, как и при инфильтративном туберкулезе.

Кавернозный туберкулез представляет собой деструктивный процесс с объемом поражения не более одного сегмента. Эта клиническая форма является промежуточной, ее удельный вес составляет не более 1%.

При сохранении чувствительности микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам целесообразно провести 5-6-месячный курс лечения; если каверна не закрывается, следует произвести операцию резекционного типа.

При наличии устойчивости к химиопрепаратам необходим курс химиотерапии длительностью 3-4 месяца и показана коллапсохирургическая операция (экстраплевральная торакопластика).

Следовательно, первую совместную с хирургом консультацию больного кавернозным туберкулезом необходимо провести не позже чем через три месяца после начала антибактериальной терапии.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

В прогрессирующем течении фиброзно-кавернозного туберкулеза можно выделить 4 хирургические стадии.

I стадия. Деструктивные изменения в пределах одной доли. Отсевов в другие доли нет. Достигнута стабилизация туберкулеза. Устойчивость микобактерий туберкулеза выявлена не более чем к 1-2-м химиопрепаратам. В этом случае производится удаление доли. Показания к операции прямые.

II стадия. Деструктивные изменения в пределах одной доли. Имеются бронхо- или гематогенные отсевы в соседние доли. Устойчивость микобактерий туберкулеза выявлена не более чем к 2-3-м препаратам. Активность туберкулеза удается подавить. После стабилизации туберкулезного процесса показано удаление доли легкого, иногда в сочетании с торакопластикой по расширенным показаниям. Если активность туберкулезного процесса подавить не удается, то целесообразно выполнить экстраплевральную торакопластику без резекции. После операции каверна не зарубцуется, но может быть достигнута стабилизация туберкулезного процесса.

III стадия. Деструктивные изменения локализуются в верхней и нижней долях одного легкого. Имеются бронхо- или гематогенные отсевы. Отмечается полихимиорезистентность микобактерий туберкулеза. Активность туберкулезного процесса сохраняется, интоксикационный синдром слабо выражен. Отмечается тенденция к медленному прогрессированию туберкулеза. В таких случаях выполняется пульмонэктомия, показания расширенные.

IV стадия. Деструктивные изменения в верхней и нижней долях одного легкого. Активность туберкулезного процесса резко выражена. На фоне фиброзно-кавернозного туберкулеза формируется казеозная пневмония. Имеются отсевы во второе легкое, в котором не исключаются формирующиеся деструктивные изменения. Отмечается полихимиорезистентность микобактерий туберкулеза. Остановить прогрессирование консервативными методами не удается. В таких случаях выполняется пульмонэктомия по срочным (вынужденным) показаниям. Цель операции - удаление казеозно перерожденного легкого вместе с основным массивом инфекции и создание благоприятных условий для ликвидации активности туберкулеза на фоне антибактериального лечения в послеоперационном периоде. Риск операции высокий, но опасность, связанная с быстро прогрессирующим туберкулезом, еще выше.

=================
Вы читаете тему:
Показания к хирургическому лечению больных туберкулезом и хроническими неспецифическими заболеваниями легких

Целью хирургического лечения является решение следующих задач:

-ликвидация деструктивных туберкулезных изменений в легких при неэффективности терапевтических методов лечения;

-ликвидация угрожающих жизни осложнений легочного туберкулеза (легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, эмпиема плевры);

-ликвидация больших остаточных специфических поражений легких с целью профилактики рецидивов заболевания;

-улучшение качества жизни и снижение уровня эпидемической опасности у больных с множественной лекарственной устойчивостью МБТ.

Ни одна из этих задач не может быть решена только хирургическими методами, требуется комплексный подход с применением химиотерапии и патогенетического лечения.

Все фтизиохирургические вмешательства делят на радикальные и паллиативные.

Под радикальными операциями принято понимать удаление всех туберкулезных изменений или основного очага специфического поражения легочной ткани. Эта задача решается применением пневмонэктомии или различных видов резекций легких, иногда сочетающихся с коллапсохирургическими методами.

В широкий спектр паллиативных операций входят коллапсохирургические вмешательства, операции местного воздействия на каверну, вмешательства на сосудах и бронхах пораженного легкого без его удаления.

Показания к хирургическому лечению могут возникнуть при любых формах туберкулеза органов дыхания, особенно в случае развития угрожающих жизни осложнений.

При первичном туберкулезном комплексе и туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов показаниями к операции являются хроническая интоксикация, рецидивирующие обострения процесса, сдавление трахеи, бронха или пищевода большими лимфатическими узлами, первичная каверна или большая туберкулема в легком, бронхолимфатический свищ, бронхолит, рубцовый стеноз бронха с развитием ателектаза или цирроза легкого.

При инфильтративном туберкулезе легких с распадом все более возрастающее значение приобретает лечение искусственным пневмотораксом, в ряде случаев требующее контрольной торакоскопии.

Казеозная пневмония является в основном хирургическим заболеванием, причем в случае неуклонного прогрессирования процесса операцию производят по жизненным показаниям безотлагательно.

При очаговом туберкулезе легких показания к операции носят относительный характер и возникают при наличии рецидивов и обострений процесса с бактериовыделением и формированием конгломерата очагов.

Показаниями к оперативному лечению туберкулемы легкого служат наличие распада и бактериовыделение, большой размер патологического образования (более 2,5 см в диаметре), а также желание больного обезопасить себя от прогрессирования и рецидивов туберкулеза в будущем или продолжить работу по специальности, на которую имеются ограничения по данному заболеванию. Как и в случае очагового туберкулеза показания к операции при туберкулеме относительные.

Кавернозный туберкулез легких считается показанием к хирургическому лечению при отсутствии значительной клинико-рентгенологической динамики на фоне консервативного лечения в течение четырех и более месяцев.

Дополнительными факторами в пользу операции являются: продолжающееся бактериовыделение, наличие лекарственной устойчивости МБТ, рубцовый стеноз дренирующего бронха, локализация каверны в нижних долях легких.

При этом раннее хирургическое вмешательство (в сроки 4—6 мес после начала химиотерапии) имеет гораздо больше шансов на успех, чем операции, производимые в поздние сроки при формировании фиброзно-кавернозного туберкулеза и множественной лекарственной устойчивости МБТ.

Применение хирургического метода у больных хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью МБТ и отсутствие у них возможности применения противотуберкулезных препаратов создает опасность высокого риска послеоперационных осложнений и рецидивов болезни.

Вместе с тем большинство больных в этой стадии болезни уже имеют противопоказания к радикальным операциям из-за распространенности процесса в легких или по функциональному состоянию.

Низкая эффективность консервативного лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, малая продолжительность жизни и большая эпидемиологическая опасность этой категории пациентов делают показания к хирургическому лечению абсолютными.

Цирротический туберкулез является показанием к хирургическому лечению при повторных обострениях с бактериовыделением и интоксикацией.

Таким образом, любая форма туберкулеза органов дыхания может быть показанием к операции на различных этапах лечения, поэтому всех впервые выявленных больных следует предупреждать о возможности применения хирургического метода лечения.

При возникновении показаний больному особенно важно разъяснить, что оперативное лечение не заканчивает лечебную программу и прием химиопрепаратов следует продолжать под наблюдением фтизиатра не менее 6 мес, включая профилактические курсы лечения весной и осенью в течение 3 лет после операции.

Из широкого спектра фтизиохирургических операций наибольшее значение в современной практике имеют резекции легких и пневмонэктомии, позволяющие сразу же ликвидировать легочные деструкции. Быстрота ликвидации полости особенно важна, поскольку с момента образования каверны именно она становится основным источником инфекции и прогрессирования, а ее ликвидация является главным в излечении туберкулеза.

Пневмонэктомия (удаление легкого) применяется при туберкулезе сравнительно нечасто (3—6% случаев всех фтизиохирургических операций, выполняемых в РФ), однако она является самым рискованным и травматическим вмешательством. Первая успешная пневмонэктомия в нашей стране выполнена J1.K. Богушем в 1947 г.

У самых тяжелых больных, не способных выдержать одноэтапную операцию, плевропневмонэктомию выполняют двухэтапно, с применением предварительной окклюзии главного бронха и легочной артерии трансстернальным транскардиальным доступом [Богуш Л.К., Наумов В.Н.] или главного бронха, легочной артерии и легочных вен трансстернальным трансмедиастинальным доступом [Гиллер Б.М., Гиллер Д.Б.].

Наличие очаговых изменений в контралатеральном легком не является абсолютным противопоказанием к выполнению пневмонэктомии, но при деструктивном процессе противоположного легкого показанием может быть лишь развитие угрожающих жизни больного осложнений.

При одностороннем стабильном течении деструктивного туберкулеза пневмонэктомия оказалась эффективной более чем у 90% оперированных больных [Перельман М.И., Наумов В.Н.]. Адаптация больных к условиям жизни с одним легким достаточно сложна.

Факторами, влияющими на возвращение больных к трудовой деятельности, являются характер профессии, возраст, бытовые условия. Резкое смещение органов средостения неблагоприятно сказывается на функции дыхания и сердечно-сосудистой системы, особенно у пожилых больных.

Очень важным при диспансерном наблюдении больных, перенесших пневмонэктомию, является активная профилактика обострений туберкулеза и развития легочно-сердечной недостаточности.

Частичные резекции легких составляют основную массу (свыше 80%) фтизиохирургических операций. Их эффективность у впервые выявленных больных с ограниченными формами туберкулеза достигает 99% [Перельман М.И., Наумов В.Н., Стрельцов В.П.].

К частичным резекциям легких относятся: лобэктомия, сегментэктомия, бисегментэктомии и полисегментэктомии, краевые, клиновидные, прецизионные и комбинированные резекции.

Лобэктомия (удаление доли легкого) показана чаще всего при кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе с поражением одной доли. Реже ее выполняют по поводу казеозной пневмонии, туберкулемы и цирротического туберкулеза.

Комбинированную резекцию легких применяют при поражении деструктивным или казеозным процессом смежных долей легкого или сегментов разных долей легкого.

Билобэктомия, наиболее обширная из комбинированных резекций, применяется сравнительно редко. Верхняя билобэктомия (удаление верхней и средней доли) чаще других резекций требует коррекции объема гемоторакса интраплевральной торакопластикой. Нижняя билобэктомия (удаление нижней и средней доли) требует обязательной коррекции объема гемоторакса. Большинство хирургов применяют в этом случае френикотрипсию или пневмоперитонеум, некоторые — перемещение диафрагмы.

Резекции большого объема (лобэктомия, комбинированная резекция) при туберкулезе сопровождаются интраплевральной торакопластикой в 20—25% случаев. Одномоментное с резекцией легкого удаление двух-трех верхних ребер позволяет выполнить коррекцию объема гемоторакса и предупредить формирование остаточной плевральной полости после обширной резекции.

Интраплевральная торакопластика позволяет также избежать перенапряжения оставшейся части легкого и прогрессирования в зоне оставшихся очагов.

Сегментарную и полисегментарную резекцию легких применяют чаще при хирургическом лечении туберкулем и кавернозном туберкулезе. Их выполняют атипично и с раздельной обработкой элементов корня.

При атипичной сегментэктомии весь массив легочной ткани по линии предполагаемой резекции одним блоком с бронхами и сосудами удаляемой части легкого прошивают скобочными швами с помощью сшивающего аппарата.

В случаях когда патологический процесс занимает объем менее одного сегмента, применяют краевую и клиновидную или прецизионную резекцию легкого.

Значительная часть резекций легких по поводу туберкулеза может быть выполнена с применением видеоторакоскопии из малоинвазивных доступов.

В настоящее время в связи с увеличением частоты распространенного, лекарственно-устойчивого туберкулеза роль коллапсохирургических операции, и особенно экстраплевральной торакопластики, значительно возрастает.

Показанием к экстраплевральной торакопластике является чаще фиброзно-кавернозный туберкулез верхнедолевой локализации, реже кавернозный или диссеминированный деструктивный туберкулез.

Проводят торакопластику, как правило, при невозможности применения резекционной хирургии из-за распространенности процесса. Эффективность операции составляет, по данным отечественных авторов, 60—90% случаев.

Экстраплевральный пневмолиз заключается в отделении легкого со сращенными листками плевры от грудной стенки в зоне каверны и последующем поддержании коллапса части пораженной части легкого путем создания экстраплевральной полости, заполненной воздухом или каким-либо пломбировочным материалом.

Наибольшее распространение на практике получил в 40—60 годы XX в. экстраплевральный пневмоторакс, который поддерживался введением 300—400 см3 воздуха в экстраплевральную полость с интервалом 7—10 дней, а также экстраплевральный олеоторакс, при котором в качестве пломбировочного материала применялось стерильное вазелиновое масло.

Первыми в нашей стране экстраплевральный пневмоторакс применили Н.Г. Стойко и Т.Н. Хрущева в 1937 г. Показанием к его применению считался ограниченный кавернозный туберкулез при облитерации плевральной полости.

Экстраплевральный пневмолиз сопровождается значительным количеством осложнений при сравнительно низкой эффективности, что сделало это коллапсохирургическое вмешательство к концу XX в. редко выполняемым. В настоящее время экстраплевральный пневмолиз применяют у ослабленных больных с распространенными деструктивным туберкулезом, чаще всего как этап подготовки к более радикальным операциям.

Торакокаустика — пережигание спаек при неэффективности лечения искусственным пневмотораксом вследствие плевропульмональных сращений в зоне каверны. В современных условиях применяется с использованием видеоторакоскопической техники.

Методы местного лечения каверны включают широкий спектр хирургических манипуляций. Наиболее часто применяют пункцию каверны с промыванием полости антисептиками или противотуберкулезными препаратами, одновременно возможно облучение стенок каверны лазером через пункционную иглу.

Дренирование каверны микродренажем позволяет проводить длительную аспирацию содержимого с созданием отрицательного давления, способствующего спадению каверны; применяют фракционное введение в полость концентрированных растворов или напыление порошков противотуберкулезных препаратов.

Каверноскопия и видеокаверноскопия делают возможными направленную местную санацию каверны, обработку ее стенок лазером, диатермокоагуляцию стенок полости и устьев дренирующих бронхов [Добкин В.Г.].

Вскрытие каверны — кавернотомия — травматичный, но более эффективный метод местного лечения; чаще выполняется как первый этап хирургического лечения для подготовки к кавернопластике или удалению легкого. Хирургический риск кавернотомии невысок, а эффективность в сочетании с кавенопластикой достигает 80% [Перельман М.И., Наумов В.Н., Добкин В.Г., Стрельцов В.П.].

Плевроэктомия (иссечение патологически измененной париетальной и висцеральной плевры) используется как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с резекцией легкого. Показаниями к выполнению операции служат эмпиема плевры и хронический плеврит.

Открытая торакомиопластика применяется прилечении ограниченных эмпием плевры без распространенного поражения легочной ткани, включая послеоперационные эмпиемы. После поднадкостничной резекции ребер над полостью эмпиемы и иссечения или выскабливания пиогенного слоя, полость тампонируют мышцами грудной клетки. При обнаружении легочно-плеврального или бронхоплеврального свища, последний ушивают с фиксацией к зоне шва мышечной ткани.

Резекции, реампутации и окклюзии крупных бронхов выполняют по поводу бронхостенозов и бронхиальных свищей, осложняющих легочный процесс или ранее произведенную операцию.

Легочно-диагностические операции. Торакоскопия и видеоторакоскопия при экссудативном плеврите туберкулезной этиологии или эмпиеме позволяет произвести визуальную оценку поражения и прицельную биопсию плевры для морфологической верификации процесса и местную санацию плевральной полости (вскрытие отдельных осумкований, удаление экссудата, фибрина, промывание полости растворами антисептиков и противотуберкулезных препаратов, обработка плевры ультразвуком, лазером, частичная плевоэктомия, дренирование плевральной полости).

Медиастиноскопия, плевромедиастиноскопия позволяют верифицировать диагноз туберкулеза средостенных лимфатических узлов и в ряде случаев выполнить удаление казеозноизмененных узлов.

Широкий спектр вышеперечисленных фтизиохирургических операций в комплексе с современной химиотерапией и патогенетическим лечением позволяют добиться клинической стабилизации процесса или излечения у подавляющего большинства оперированных больных.

Особенно важно, чтобы хирургическое вмешательства было своевременным, и в первую очередь у большинства впервые выявленных больных. Такой подход препятствует хронизации заболевания и сокращает резервуар туберкулезной инфекции.

Торакоскопией называют хирургическую манипуляцию, в ходе которой врач производит осмотр грудных полостей, средостения, перикарда торакоскопом — аппаратом для эндоскопических исследований. Процедура проводится сквозь прокол стенки грудной клетки и носит как диагностический, так и лечебный характер.

Видеоторакоскопия прочно входит в повседневную практику пульмонологов и хирургов всего мира, постепенно вытесняя очень травматичные доступы. Посредством малоинвазивной операции можно лечить многие заболевания, которые еще совсем недавно требовали больших разрезов, сопровождались тяжелыми осложнениями и длительным болезненным восстановлением.

Методика эндоскопического исследования грудных полостей имеет более чем вековую историю. Впервые она была проведена в рамках эксперимента в 1901 году, а уже спустя 9 лет Г. Х. Якобеус применил ее как диагностический прием при осмотре пациента с туберкулезом. Чуть позже аппарат был усовершенствован и назван торакоскопом, при помощи которого стали производить биопсию тканей.

С начала прошлого столетия торакоскопия применялась в основном при туберкулезе — для рассечения плевральных спаек, создания лечебного пневмоторакса. Со второй половины ХХ века туберкулез стали лечить эффективными лекарственными препаратами, а торакоскопия стала применяться в качестве диагностической процедуры при патологии плевральных листков, воспалительных процессах органов грудной клетки, травмах.

Сегодня торакоскопия — это не только способ осмотреть, что происходит внутри плевральных полостей, но и возможность прицельно получить ткани для гистологического исследования и даже провести хирургические манипуляции сквозь небольшие проколы.

Современные видеокамеры дают высококачественное цветное изображение, которое видит не только хирург, но и его помощники, что позволяет проводить полноценные операции — торакоскопическая хирургия. Торакоскопия может избавить от необходимости проведения травматичного вмешательства, показания и к ней не ограничиваются лишь необходимостью диагностики.

Особенности и преимущества торакоскопии

Суть торакоскопии состоит во введении в плевральную полость эндовидеохирургической аппаратуры, которая позволяет произвести полноценный осмотр содержимого, выявить очаги патологии, провести необходимые хирургические манипуляции. Результатом торакоскопии могут стать:

• Обнаружение патологических изменений в серозной оболочке легкого, средостении, диафрагме, сердечной сорочке;
• Получение фрагмента измененных тканей для морфологического анализа;
• Удаление избытка плеврального содержимого;
• Иссечение кисты, буллы, заполненной воздухом (при эмфиземе, врожденных аномалиях);
• Удаление участка легочной ткани.

Торакоскопия успешно применяется современными пульмонологами благодаря массе неоспоримых преимуществ, коими считаются:

1. Возможность многократного увеличения изображения, получаемого видеокамерой;
2. Возможность забора биопсийного материала;
3. Низкая травматичность и хорошая переносимость пациентами;
4. Небольшая продолжительность вмешательства при диагностике;
5. Минимальная вероятность осложнений;
6. Более короткая реабилитация;
7. Хороший косметический результат.

Среди недостатков метода можно назвать дороговизну оборудования и необходимость наличия квалифицированного хирурга, владеющего этой техникой, а также ограниченность применения при некоторых заболеваниях грудной полости.

Показания и противопоказания к торакоскопии

Поводом к торакоскопии легких может стать едва ли не любая патология грудной клетки, когда врач назначит процедуру или с целью уточнения диагноза, или для лечения известного заболевания:

плевральный выпот на рентгеновском снимке

Выпотной плеврит (воспаление плевры) неясной причины;

Проникающие травмы груди;

Патология серозной оболочки легких и сердца;

Скопление в грудной полости гноя и воздуха;

Новообразования плевры;

Гнойное воспаление плевральных листков;

Туберкулез;

Пороки развития;

Злокачественные опухоли легких, расположенные непосредственно под плеврой или прорастающие в нее, единичный метастатический очаг в легком;

Расположенные под плеврой или в средостении доброкачественные опухоли;

Увеличение внутригрудных лимфатических узлов.

Перечисленные причины обычно приводят к диагностической торакоскопии, тогда как необходимость рассечения рубцовых сращений, удаления воздуха или иного содержимого, иссечение кист или опухолей — показания к лечебной торакоскопической операции.

Перечень случаев, когда может быть применена малоинвазивная методика, постепенно расширяется с усовершенствованием применяемого оборудования и инструментов, накоплением опыта торакоскопии при самой разной патологии. Среди пациентов не только взрослые, но и дети, которым торакоскопические операции проводят исключительно под общей анестезией.

В некоторых случаях торакоскопию проводить нельзя. Так, она противопоказана при:

1. Скоплении крови в сердечной сумке;
2. Острой коронарной недостаточности;
3. Нарушении ритма сердца;
4. Выраженном расстройстве гемокоагуляции;
5. Остром инфекционном заболевании;
6. Декомпенсированной патологии сердца, почек, печени, легких;
7. Гнойничковом поражении кожи в местах, где предполагается делать проколы;
8. Патологии единственного легкого;
9. Невозможности однолегочной вентиляции;
10. Острой дыхательной недостаточности;
11. Выраженной спаечной болезни со сращением плевральных листков;
12. Острой хирургической патологии брюшной полости (кровотечение, перитонит);
13. Коме;
14. Некоторых психических заболеваниях, при которых нарушен контакт с пациентом.

От операции придется отказаться при категорическом нежелании ее проводить со стороны пациента, но если показания для торакоскопии достаточно серьезны, то лечащий врач постарается объяснить важность манипуляции, добившись от пациента его добровольного согласия.

Помимо заболеваний органов дыхания и средостения, поводом к эндовидеоторакоскопическому вмешательству может стать патология пищевода, к примеру, наличие доброкачественной гладкомышечной опухоли (лейомиомы). Традиционные хирургические разрезы в данном случае будут очень травматичны, учитывая труднодоступность пищевода для открытых операций, тогда как торакоскоп может справиться с задачей удаления новообразования малоинвазивным путем.

Подготовка к торакоскопии

Подготовка к торакоскопическим процедурам включает тщательное обследование пациента, консультации узких специалистов для выяснения показаний и противопоказаний, факторов риска осложнений и выбора объема вмешательства.

Если лечащий врач считает торакоскопию легких необходимой, он должен подробно объяснить пациенту смысл этой манипуляции и ее цель. В обязательном порядке пациент информируется о возможных осложнениях, а также в возможности перехода к открытой операции, если эндоскопического доступа окажется недостаточно. После беседы и первичного осмотра хирург заручается письменным согласием пациента на проведения манипуляции.

Все вопросы касательно торакоскопии следует не стесняться задавать заблаговременно. Излишние и подчас необоснованные страхи, ошибочные сведения, почерпнутые из интернета, способны вселить в пациента ненужный страх и волнение, развеять которые — задача грамотного врача. Слишком мнительным индивидам могут быть назначены легкие успокоительные средства.

Обследование перед торакоскопией включает:

• Электрокардиографию;
• Рентгенографию органов грудной клетки;
• Спирометрические исследования;
• Анализ на свертываемость крови;
• Общеклинические исследования крови и мочи;
• Анализы на гепатиты, ВИЧ, сифилис.

Подобный стандартный перечень процедур проводится перед любым другим диагностическим или лечебным вмешательством. Большинство исследований можно пройти заблаговременно по месту жительства. За 2 недели до процедуры отменяется прием кроверазжижающих средств.

Лечащий врач заблаговременно обязательно поинтересуется, нет ли аллергии на что бы то ни было, в особенности — лекарства, средства для местной анестезии. Анестезиолог исходя из осмотра и беседы с пациентом выберет оптимальный путь анальгезии, который поможет наиболее комфортно перенести вмешательство.

Перед торакоскопической операцией в назначенный срок пациент приходит с результатами анализов в клинику, где его еще раз осматривают хирург и анестезиолог, определяющие время операции. В других случаях торакоскопия назначается пациентам, уже находящимся на стационарном лечении и прошедшим подготовку в стенах клиники.

Накануне процедуры рекомендуется не нагружать себя избытком воды и пищи, время между ужином и операцией не должно быть менее 12 часов. Утром в день торакоскопии есть и пить будет нельзя, что связано с предстоящей анестезией и потенциальной возможностью перехода от торакоскопии к открытой операции.

Как проводится торакоскопия?

Торакоскопия — это малоинвазивная операция, поэтому проводится она только в стационаре и в операционной или ином помещении, которое оснащено необходимым оборудованием:

1. Аппаратура для освещения, монитор;
2. Аспиратор, троакары, зажимы, коагуляторы и другие инструменты;
3. Эндоскоп, эндовидеокамера;
4. Стерильный перевязочный материал, салфетки, перчатки.

В помещении, где будет проводится торакоскопия, соблюдаются стерильные условия. Средний и младший медицинский персонал следит за чистотой, своевременной обработкой и подготовкой инструментов, помогает хирургу во время процедуры.

От хирурга, проводящего торакоскопию, требуется крайняя аккуратность, точность движений и высокое мастерство, поскольку манипулируя в ограниченном пространстве он рискует повредить рядом расположенные структуры.

Как правило, торакоскопические вмешательства проводятся под общей анестезией ввиду необходимости односторонней легочной вентиляции и довольно большой продолжительности операции, во время которой пациент должен сохранять неподвижность. В редких случаях (биопсия плевры, например, противопоказания к общему наркозу), возможна местная анестезия.

Операция торакоскопия проходит в несколько последовательных этапов:

• Пациент снимает одежду с верхней половины тела, ложится на здоровый бок, под который кладут валик, руку поднимает к голове, мужчинам медсестра удаляет волосяной покров в области предстоящих проколов;
• Местное обезболивание достигается инфильтрацией тканей новокаином, лидокаином, тримекаином, при необходимости общей анестезии вводятся соответствующие препараты внутривенно, а в трахею помещается интубационная трубка для обеспечения вентиляции легкого на противоположной операции стороне;

точки доступа при торакоскопии

Определение места прокола грудной стенки, куда будет введен торакоскоп — обычно на уровне IV, V или VI межреберий по задней подмышечной линии, обработка точки прокола антисептическим средством, ограничение ее стерильными салфетками;

Обеспечение вентиляции только одного легкого;

Когда орган немного спадется, хирург производит разрез кожи и мягких тканей межреберного промежутка скальпелем, а прокол осуществляется троакаром;

После извлечения острого стержня из троакара, в него помещают торакоскоп с видеокамерой, которой хирург будет аккуратно вращать и двигать в полости тела, осматривая те зоны, которые интересуют больше всего;

При необходимости эвакуации содержимого грудной полости, производства некоторых манипуляций хирург может сделать еще несколько проколов, сквозь которые будут введены дополнительные инструменты (биопсийные иглы, ножницы, щипцы и др.);

Выведение инструментов, установка дренажных трубок по завершении торакоскопии, наложение швов на разрезы, обработка кожи антисептиками, укрытие ран стерильными салфетками или пластырем.

Диагностическая торакоскопия может длиться до 2 часов, а торакоскопическая хирургическая операция — до 2,5 — 3 часов. После манипуляции пациента на некоторое время оставляют под наблюдением: на протяжении 1-го часа — каждые 15 минут, затем каждые полчаса, а спустя 3 часа после вмешательства — ежечасно. Если возникнет сильная болезненность, будут введены обезболивающие средства. В клинике придется провести от нескольких суток до 2 недель.

Послеоперационный период и осложнения

После технически верно выполненной торакоскопии осложнения считаются большой редкостью, а восстановление не занимает много времени. Среди неблагоприятных последствий процедуры наиболее характерными являются:

1. Кровотечения — из-за травмы межреберных, внутрилегочных сосудов, недостаточного гемостаза в ходе операции;
2. Попадание воздуха под кожу грудной стенки;
3. Гнойное воспаление в местах проколов в межреберьях;
4. Воздушная эмболия при попадании в кровоток воздуха из разрушенной буллы, при травме легкого инструментарием;
5. Скопление воздуха в плевральной полости;
6. Повреждение диафрагмы.

Осложнения более вероятны при тяжелой патологии легких, выраженном спаечном процессе, опухолевых разрастаниях. Реже они вызваны неаккуратными действиями хирурга или техническими погрешностями при проведении торакоскопии. Одним из последствий может стать хроническая болезненность, возникновение которой связано с характером поражения легких или плевры и мало зависит от степени мастерства хирурга.

Послеоперационный период протекает в зависимости от того, по какой причине была назначена торакоскопия. Если процедура носила исключительно диагностический характер, а выявленные изменения не сказываются существенным образом на состоянии обследуемого, то вскоре можно будет покинуть клинику, вернувшись лишь для того, чтобы снять швы.

Торакоскопия по поводу серьезной патологии, сопровождающаяся элементами хирургического лечения, потребует более длительного восстановления. В первые дни пациент будет оправляться от наркоза, принимать противовоспалительные средства и анальгетики, затем лечение и наблюдение будут скорректированы в соответствии с диагнозом.

Боли после торакоскопии — не такая уж и редкость. По некоторым данным, их испытывает едва ли не пятая часть всех пациентов, прошедших эту процедуру. Боли могут носить хронический характер, больше выражены при наличии рубцовых сращений в плевре, при воспалительном процессе. Однако не стоит заранее пугаться и настраиваться на негатив: в каждом случае и заболевание, и восстановительный период протекают по-своему, и совсем не обязательно, чтобы боли непременно возникли.

Результатом диагностической торакоскопии может быть заключение о полном здоровье пациента, и тогда причину его симптомов нужно будет искать в других органах. В противном случае хирург обнаружить зоны воспаления, деструктивно-язвенных процессов, нагноение, кровоточивость, опухоль и т. д. Результаты торакоскопии будут подробно расписаны в протоколе обследования.

Если в ходе процедуры был произведен забор биопсийного материала, то спустя 7-10 дней можно будет получить ответ патоморфолога. Цитологическое исследование содержимого проводится обычно в тот же день. Эти диагностические методы чаще всего используются на этапе поиска злокачественного новообразования.

Таким образом, торакоскопия малоинвазивна, не требует больших разрезов и длительной госпитализации, однако способна дать огромный объем информации касательно происходящего в грудных полостях, легочной ткани, структурах средостения. Кроме того, она может стать и одним из этапов лечения, поэтому методики эндоскопической торакальной хирургии все чаще используются хирургами в повседневной практике.

Видео: врач о торакоскопии