Туберкулез и проблемы диагностики

Социально-экономические преобразования и достижения медицинской науки в нашей стране во многом содействовали снижению заболеваемости, смертности и увеличению продолжительности жизни населения. В число задач, поставленных перед советским здравоохранением, входит дальнейшее снижение заболеваемости населения туберкулезом.

Практический опыт показывает, что в клинической трактовке синдромов легочной патологии, требующих дифференцировки с туберкулезом, особенно рентгенологических, большое число ошибок связано с так называемыми легочными диссеминациями, круглыми образованиями, инфильтратами с распадом, тонкостенными кавернами.

Не претендуя на детальный анализ каждой из перечисленных групп, считаем необходимым привлечь внимание к частоте выявления тех или иных типовых нозологических форм.

Так, в группе легочных диссеминаций, насчитывающей до 150 заболеваний, чаще других встречаются милиарный туберкулез, микозы, саркоидоз, неспецифические воспалительные процессы, пневмокониозы (бериллиоз, силикоз и др.), опухоли, сравнительно реже — гистиоцитоз, гемосидероз, синдром Хаммена — Рича, болезни Гоше, Ниманна — Пика, альвеолярный протеиноз, лейомиоматоз и др.

В трудных для диагностики случаях диссеминированных поражений легких весьма перспективным является проведение биопсии.

К группе круглых образований относятся опухоли, затем кисты, в то время как туберкулез здесь занимает лишь третье место.

Рентгенологической картине тонкостенной каверны соответствуют бронхогенные кисты, бронхоэктазы, буллезная эмфизема, воздушные пузыри пневмоторакса, стафилококковая пневмония. Во фтизиатрической клинике тонкостенные образования все чаще являются исходом хронических деструктивных процессов: но материалам легочных резекций при фиброзно-кавернозном туберкулезе мы находили кистоподобные образования в 10% наблюдений. Анализируя эту группу заболеваний, чаще всего приходится ставить вопрос не о нозологической принадлежности, а о степени активности специфического процесса. Для его решения морфологу прп исследовании направленных ему материалов целесообразно прибегать к методике серийных или ступенчатых срезов.

Несмотря на то что в современных условиях патологу приходится встречаться чаще с различными проявлениями туберкулеза при исследовании биопсийного и удаленного во время операции материала, прозекторский анализ остается весьма важным аспектом в изучении эпидемиологии туберкулеза и работе по прогнозированию основных эпидемиологических показателей.

Проведенное нами выборочное изучение материалов специализированной, общего типа и судебно-медицинских прозектур в Москве (12 400 протоколов вскрытий) на протяжении последних 30 лет позволило отметить снижение в 10 раз числа летальных исходов туберкулеза в лечебных учреждениях общего типа. Однако по сравнению с темпами снижения смертности от других инфекций падение числа смертей от туберкулеза происходит почти в 20 раз медленнее. Более того, в пределах общей группы инфекционных заболеваний как причин смерти взрослого населения наблюдается относительное увеличение удельного веса туберкулеза, составляющего в настоящее время 64% (по судебномедицинским материалам — до 1/3 всех инфекций). Следовательно, несмотря на возрастающие возможности и достижения в выявлении и лечении туберкулеза, в повседневной прозекторской практике он занимает первое место среди инфекционных заболеваний взрослых.

Анализ 14 437 протоколов вскрытий за 1948—1968 гг. в клиниках I ММИ им. И. М. Сеченова, проведенный нашим сотрудником В. Л. Павловым (1972), установил ослабление внимания к прижизненной диагностике основных клинико-анатомических форм туберкулеза. Так, при первичном туберкулезе диагностические ошибки были допущены в 77,7%, при гематогенном — в 69,2%, вторичном — в 62,2 % от общего числа больных указанными формами туберкулеза. Gerlach (1982) указывает, что 1/4 всех смертей от туберкулеза впервые выявляется на аутопсии. Willgeroth (1979) из 41576 вскрытий в 872 выявил туберкулез, клинически не диагностированный у 373 больных.

Ошибкам клинической диагностики туберкулеза в отечественной литературе посвящено значительное число исследований. Однако представленные в них данные не рассмотрены под углом зрения эпидемиологической обстановки. Например, процент диагностических ошибок нередко вычислялся по отношению к умершим от туберкулеза без четкого разграничения стационаров по их профилю. В то время как туберкулез в лечебных учреждениях общего типа, по данным А. Т. Хазанова, за 1953—1960 гг. не был распознан в 33%, в противотуберкулезных учреждениях он не диагностировался в 1 % от общего числа умерших.

Большой информативный интерес представляют исследования, дающие возможность провести оценку экстенсивных показателей. Так, Linnel и Otsberg (1966), изучая эпидемиологические аспекты туберкулеза в госпитале общего типа за пятилетний период, подвергли анализу 6606 секций, что составило 60% от общего числа умерших is городе с населением в 250 000. Туберкулез был выявлен у 102 умерших (1,54%), причем почти у половины из них клинически не диагностировался.

Сложность ситуации в отношении выявления туберкулеза терапевтами находит отражение в многочисленных публикациях в странах, успешно осуществляющих программу борьбы с этим заболеванием. Колебания величин показателя ошибочной клинической диагностики туберкулеза при этом весьма значительны и лежат в пределах 30— 100%.

Как маскированные проявления туберкулезного процесса, особенно у лиц пожилого возраста, описываются легочное сердце, различные гематологические реакции (чаще лейкемоидные), подъемы температуры неясного гепеза.

Из числа заболеваний, сочетающихся с туберкулезом, особое внимание обращается на сердечно-сосудистые, хронические несне-цифические воспалительные процессы в легких и новообразования.

Суммарные причины ошибок диагностики туберкулеза в итоге сводятся к снижению фтизиатрической настороженности и трудностям выявления специфического процесса у пожилых людей в условиях старческого биоморфоза, комбинациям с другими заболеваниями и атипичным проявлением самого туберкулеза. При этом формам и локализации туберкулеза особого значения не придается и основной акцент делается на возрасте больных. Так, Grosse и Link указывают, что открытые формы легочного туберкулеза у больных в возрасте 60—69 лет не диагностируются в 50%; в последующих возрастных группах этот показатель увеличивается, достигая у лиц старше 80 лет 100%. Встречаются описания ареактивного течения милиарного туберкулеза в пожилом возрасте с отсутствием заметных клинических и рентгенологических признаков — так называемый cryptic tuberculosis. Как фактор риска в развитии милиарного туберкулеза выделяют терапию кортикостероидами. Последняя отмечена в анамнезе 30% больных старших возрастных групп с нераспознанным милиарным туберкулезом.

Дефекты прижизненного выявления туберкулеза, как показывает опыт, зачастую не связаны с объективными диагностическими трудностями. В качестве иллюстрации приведем следующие примеры ошибок в диагностике основных форм туберкулеза.

Первичный туберкулез

Гематогенный туберкулез

Вторичный туберкулез

Проблема туберкулеза после периода потери к ней интереса с каждым годом привлекает все большее внимание. Это связано с ростом заболеваемости, появлением тяжелых форм заболевания со смертельным исходом в странах Западной Европы, США и России, тогда как еще совсем недавно туберкулез рассматривали как исчезающую болезнь. Проведены расчеты, чтобы установить, когда он будет искоренен на Земле, в первую очередь в экономически развитых странах; были даже определены эпидемиологические показатели, характеризующие степень искоренения туберкулеза. Сначала это был уровень инфицированности не выше 1 % в возрастной группе до 14 лет, затем другие критерии, в том числе годичный риск инфицирования, и, наконец, уровень заболеваемости: выявление одного больного туберкулезом легких, выделяющего микобактерии туберкулеза, в течение календарного года на 1 млн, а затем — на 10 млн населения.

Ежегодное снижение заболеваемости туберкулезом в экономически высокоразвитых странах в какой-то степени поддерживало представление о процессе ликвидации туберкулеза как массового заболевания, хотя в странах Азии, Африки, Тихоокеанского бассейна, Южной Америки сохранялась высокая заболеваемость и смертность. Далее сформулировано положение о том, что туберкулез — это проблема для развивающихся стран, а в Европе и Северной Америке она потеряла важное значение для здравоохранения. Почти во всех странах Европы фтизиатрия как научная дисциплина и врачебная специальность трансформировалась и слилась с пульмонологией в качестве одного из ее разделов.

В Западной, а затем и в Восточной Европе специализированные противотуберкулезные учреждения были ликвидированы или преобразованы в учреждения, предназначенные для диспансерного наблюдения за больными с нетуберкулезными заболеваниями легких и их лечения, а также для других целей. К счастью, в нашей стране подобные предложения не были реализованы в полной мере, так, как это произошло в странах Европы и Северной Америки.

После долгих лет существования представлений о продолжающемся процессе ликвидации и даже искоренения туберкулеза, по крайней мере в экономически высокоразвитых странах, в 1982 г. на Международном конгрессе, проходившем в Буэнос-Айресе (Аргентина), было высказано сомнение относительно того, что идет поступательный процесс ликвидации туберкулеза, а также было отмечено, что в развивающихся странах никакого улучшения эпидемиологических показателей, характеризующих распространенность туберкулеза, не отмечается.

В 1991 г. Генеральная Ассамблея Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) была вынуждена констатировать, что туберкулез все еще является приоритетной международной и национальной проблемой здравоохранения не только в развивающихся, но и в экономически высокоразвитых странах. В мире ежегодно заболевают туберкулезом более 8 млн человек, 95% из них — жители развивающихся стран; 3 млн человек ежегодно умирают от туберкулеза, поэтому можно ожидать, что в ближайшие 10 лет от него погибнут 30 млн больных. Вместе с тем жизни 12 млн человек из этого числа могли бы быть спасены при хорошей организации раннего выявления и лечения больных. Сложившаяся ситуация в ВОЗ охарактеризована как кризис глобальной политики в области туберкулеза.

Внимание к туберкулезу как инфекционному заболеванию и проблеме здравоохранения резко возросло в связи с сообщениями о значительном росте заболеваемости в странах Западной и Восточной Европы, а также в США. В США, например, число зарегистрированных больных с 1983 по 1993 г. увеличилось на 14%. Из 25 313 впервые выявленных больных туберкулезом большинство составляли лица в возрасте 25—44 лет, на 19% увеличилась заболеваемость в возрастной группе от 0 до 4 лет и на 40% — среди детей в возрасте от 5 до 14 лет. В странах Центральной и Восточной Европы, кроме увеличения заболеваемости, отмечается рост смертности от туберкулеза, которая составляет в среднем 7 случаев на 100 000 населения, что значительно выше, чем в странах Западной Европы, где смертность в каждой отдельно взятой стране равняется 0,3—2,8 случая на 100 000 населения.

В России самая низкая заболеваемость туберкулезом была в 1991 г. — 34,0 случая на 100 000 населения, из них 30,8 случая приходилось на туберкулез органов дыхания, что в абсолютных цифрах составило 21 553 больных. В этот же год от туберкулеза умерло 11 990 больных, что соответствовало показателю смертности 8,1 на 100 000 населения. В 1995 г. этот показатель увеличился до 15,4, что свидетельствует о низкой эффективности лечения больных, подтвержденной статистическими данными. Заболеваемость туберкулезом в России в 1995 г. увеличилась и достигла 57,4 случая на 100 000 населения, при этом заболеваемость бациллярными формами туберкулеза составила 25,4 случая на 100 000 населения. Прекращение выделения микобактерий туберкулеза было достигнуто лишь у 65,5% впервые выявленных больных, не получали лечения 20,3%. Такая низкая эффективность лечения свидетельствует как о его плохой организации, так и о выявлении значительного числа больных с тяжелыми, необратимыми формами туберкулеза.

Оценивая реальную эпидемиологическую ситуацию в экономически развитых странах, в том числе в странах Центральной и Восточной Европы, а также бывшем СССР, представляется возможным сформулировать следующие причины увеличения заболеваемости туберкулезом и смертности от него:

1. снижение жизненного уровня большой группы населения, в частности ухудшение питания со значительным уменьшением потребления белковых продуктов, а также возникновение стрессовых ситуаций в связи с неустойчивым положением в стране, военными столкновениями и войнами в ряде регионов;
2. резко увеличившаяся миграция больших групп населения, практически выпадающих из поля зрения лечебно-профилактических учреждений, вследствие чего в отношении них не могут быть проведены оздоровительные мероприятия, в частности противотуберкулезные;
3. ухудшение проведения комплекса противотуберкулезных мероприятий, особенно направленных на профилактику и раннее выявление туберкулеза у взрослого населения, в частности у беженцев, социально дезадаптированных групп и групп высокого риска развития туберкулеза;
4. увеличение числа больных с тяжелыми формами заболевания, особенно вызванными лекарственно устойчивыми микобактериями, что затрудняет проведение эффективного лечения, способствует развитию необратимых хронических форм и обусловливает высокую летальность.

В рекомендациях Международного союза борьбы с туберкулезом и болезнями легких ВОЗ в качестве основных направлений противотуберкулезной работы называются выявление бациллярных больных, у которых микобактерии обнаруживают в мокроте при микроскопическом исследовании, и их химиотерапия. Эффективное лечение таких больных позволяет предотвратить их смерть вследствие прогрессирования заболевания, что приводит к уменьшению смертности; прекратить распространение туберкулезной инфекции; предупредить развитие хронического туберкулезного процесса с постоянным выделением микобактерий, часто обладающих лекарственной устойчивостью, и, наконец, добиться излечения.

В литературе появились сообщения о развитии туберкулеза у взрослых и детей вследствие заражения полирезистентными микобактериями. Получены данные об увеличении распространенности начальной, в том числе первичной, лекарственной устойчивости микобактерий в США и ряде других стран. Заражение (суперинфекция) лекарственно-устойчивыми микобактериями, как правило, приводит к развитию остро прогрессирующих форм туберкулеза, лечение которых химиопрепаратами очень затруднено из-за размножения этих микобактерий в организме заболевших, а также в связи с тем, что для их разрушения или подавления репликации трудно подобрать соответствующие химиопрепараты.

В последние 2—3 года вновь появились такие формы туберкулеза, как казеозная пневмония, милиарный туберкулез, полисерозит, наблюдавшиеся в нашей стране в период Великой Отечественной войны и в послевоенные годы, а затем практически исчезнувшие. В связи с этим возникла необходимость восстановить эти клинические формы в клинической классификации туберкулеза, из которой они были исключены более 10 лет назад.

Резко изменилась структура впервые выявленных больных. Если в течение длительного периода времени наиболее частой формой туберкулеза в России был очаговый туберкулез легких, то благодаря активному выявлению таких больных с помощью флюорографических исследований населения в настоящее время число больных с подобной формой уменьшилось, но увеличилось число больных инфильтративным, диссеминированным и фиброзно-кавернозным туберкулезом.

Более частое развитие остропрогрессирующих форм туберкулеза в США и странах Западной Европы нередко связывают с ВИЧ-инфекцией у заболевших туберкулезом. Для нашей страны такое объяснение развития тяжелых форм туберкулеза неприемлемо из-за еще сравнительно небольшого числа ВИЧ-инфицированных.

Имеющиеся публикации в нашей стране и за рубежом свидетельствуют о благоприятном исходе заболевания у впервые выявленных больных туберкулезом. В материалах ВОЗ отмечается, что к 2000 году во всех странах или в большинстве из них как результат лечения впервые выявленных больных можно ожидать прекращения выделения микобактерий туберкулеза у 85% из них. На основании результатов наблюдения за лечеными больными туберкулезом была сформулирована концепция о его излечении как закономерном исходе у впервые выявленных больных. Эффективность лечения больных туберкулезом зависит от распространенности воспалительных изменений, величины каверны при деструктивных формах, ее локализации, степени выраженности образующихся фиброзных изменений. Это было доказано в проведенных нами исследованиях и подтверждено другими авторами. При своевременном выявлении туберкулеза у 80—90% больных удается добиться прекращения выделения микобактерий и у 85— 87% — закрытия каверн.

Появление тяжелых форм туберкулеза вносит существенные поправки в эту концепцию. Прежде всего при обильном выделении микобактерий больными замедляется процесс уменьшения бактериальной популяции; даже при сохранении чувствительности микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам требуется более длительный период для прекращения их выделения — до 5—6 мес. При наличии лекарственной резистентности, особенно к двум и более химиопрепаратам, процесс подавления размножения микобактерий еще более продолжительный, а у ряда больных после короткого перерыва выделение микобактерий возобновляется.

В последние годы появилось ошибочное мнение, согласно которому можно добиться излечения каждого больного туберкулезом, даже с тяжелыми, запущенными формами заболевания. Естественно, в настоящее время возможностей добиться этого значительно больше, чем в прежние годы, но они не безграничны, и при необратимых формах заболевания наступает смертельный исход, который в лучшем случае удается отсрочить на некоторое время.

Для успешного осуществления комплекса противотуберкулезных мероприятий в федеральной программе борьбы с туберкулезом и на региональном уровне должны быть предусмотрены 9 ключевых позиций, как это рекомендует ВОЗ:

1. создание национального центра для руководства работой по осуществлению программы борьбы с туберкулезом;
2. обеспечение организационно-методического руководства всеми противотуберкулезными мероприятиями с разработкой необходимых нормативных документов;
3. четкая регистрация больных туберкулезом и создание системы диспансерного наблюдения с использованием учетных и отчетных документов, в которых должны быть отражены результаты противотуберкулезной работы;
4. достаточное обеспечение подготовленными кадрами, осуществляющими противотуберкулезные мероприятия, и создание действенной системы их подготовки и переподготовки;
5. создание системы учреждений, осуществляющих выявление больных туберкулезом, которые должны быть оснащены табельным оборудованием, обеспечивающим в первую очередь проведение эффективного микроскопического и бактериологического исследований материала;
6. организация лечебной службы, приоритетным направлением деятельности которой являлось бы проведение коротких курсов химиотерапии под контролем медицинского персонала. Для этой цели больше всего подходят отделения для лечения впервые выявленных больных в противотуберкулезных стационарах;
7. обеспечение регулярных поставок химиопрепаратов и диагностических средств для проведения химиотерапии зарегистрированным больным; организация материально-технической поддержки через систему распределения, чтобы гарантировать прием лекарств больными без перерыва в течение всего курса лечения;
8. разработка плана управления ключевыми операциями на промежуточном и районном уровнях и контроля за их проведением, который необходимо осуществлять с самого начала программы в виде системы мониторинга и оценки программных мероприятий;
9. подготовка плана развития для национальной (федеральной) программы борьбы с туберкулезом с подробными данными о бюджетном финансировании, его источниках и распределении ответственности.

Все девять ключевых позиций в России давно имеются и используются в борьбе с туберкулезом (возможны лишь некоторые терминологические различия). Таким образом, в России существуют реальные условия и возможности для усиления противотуберкулезной работы по трем основным направлениям:

• Выявление бациллярных больных (с помощью микроскопического исследования мазка) и проведение их химиотерапии.
• Раннее выявление больных (туберкулинодиагностика у детей и подростков, флюорография у взрослых) и проведение химиотерапии.
• Профилактика туберкулеза (вакцинация и ревакцинация детей и подростков, противоэпидемические меры в очагах инфекции, запрет на работу больных туберкулезом в тех сферах деятельности, где они будут представлять эпидемическую опасность, химиопрофилактика).

Наконец, в нашей стране имеется разветвленная система научно-исследовательских институтов, в которых проводят научные разработки по совершенствованию методов профилактики, диагностики и лечения туберкулеза и их внедрению в практику с учетом региональных особенностей.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Туберкулез органов дыхания – одна из самых актуальных проблем здравоохранения в мире и в Российской Федерации. Заболеваемость населения РФ туберкулезом с 1991 г. увеличилась на 150% и в 2002 г. составила 88,1 на 100 тыс. населения. Смертность от туберкулеза увеличилась за этот период почти в 3 раза [1]. Высок процент поздней диагностики туберкулеза легких в лечебных учреждениях общей лечебной сети. В этих случаях только у около 20% больных туберкулезом легких заболевание диагностируют в первые 2–3 недели заболевания, а у остальных 80% – в сроки от 1 до 3 мес. Расхождение диагнозов по туберкулезу у умерших в нетуберкулезных больницах достигает 80% и более. По данным А.Г. Хоменко, особенно часты диагностические ошибки при абациллярных формах туберкулеза. Известно также, что у больных активным туберкулезом органов дыхания микобактерии туберкулеза в мазках мокроты в первые 2–3 недели болезни нередко не обнаруживаются, особенно у больных казеозной пневмонией, и при отсутствии деструктивных изменений в легких [2].

Поскольку основой диагностики туберкулеза служит обнаружение микобактерии туберкулеза (МОТ), приведем сравнительную характеристику методов их обнаружения. При бактериоскопии мазка, окрашенного по Цилю–Нильсену, МБТ могут быть обнаружены при наличии не менее 100.000 –1.000.000 бактериальных клеток в 1 мл патологического материала. Такое значительное количество МБТ встречается при распространенных, преимущественно легочных формах заболевания (диссеминированная, фиброзно–кавернозная, цирротическая). Методы накопления (флотация) повышают выявляемость МБТ по сравнению с обычной микроскопией на 10%. Люминесцентная микроскопия при туберкулезе в настоящее время является эффективным бактериоскопическим методом лабораторной диагностики, широко применяющимся в микробиологических лабораториях Российской Федерации. Чувствительность метода люминесцентной микроскопии 10.000 – 100.000 МБТ в 1 мл материала [8].
Культуральный метод выявления МБТ дает положительные результаты при наличии в исследуемом материале от 20 до 100 жизнеспособных микробных клеток в 1 мл. Однако он трудоемок и длителен в связи с тем, что МБТ являются в основном медленно растущими организмами и рост их колоний наблюдают в течение 2–3 месяцев. Для увеличения результативности культурального метода рекомендуется применять посев материала одновременно на две–три различных питательных среды. Продолжительность роста МБТ ограничивает диагностические возможности клиницистов. МБТ выявляются лишь при 52–65% случаев активного туберкулеза легких, а в клинике внелегочного туберкулеза удельный вес их выявления еще ниже. Значительные трудности представляет обнаружение микобактерий у лиц со скудным их выделением. Среди впервые выявленных больных у одной трети бактериовыделение является однократным. Культуральный метод позволяет проводить определение чувствительности и устойчивости МБТ к противотуберкулезным антибиотикам [8].
За рубежом широкое распространение получила радиометрическая система ВАСТЕС для быстрого обнаружения живых МБТ в жидкой питательной среде. Микобактерии культивируют в жидкой ВАСТЕС–среде, где в качестве источника углерода используется меченая 14С пальмитиновая кислота. При положительных данных бактериоскопического исследования рост МБТ обнаруживали радиометрически на 7–10–й день и на 14–21–й дни при отрицательных данных. К недостаткам этого метода, ограничивающим возможность его широкого применения, относятся: высокая себестоимость исследования; необходимость применения радиоактивных изотопов и специального радиометрического оборудования, сложность работы с изотопной технологией; необходимость дополнительного посева на плотную питательную среду при возникновении проблем с идентификацией или интерпретацией результатов.
Метод ПЦР основан на ферментативной амплификации выбранных специфических участков генома бактерий рода Mycobacterium tuberculosis, их дальнейшей детекции и идентификации. Аналитическая чувствительность метода очень высока и соответствует выявлению 1–10 бактериальных клеток. Чувствительность метода достигает 74–92%, специфичность 92–100%. На эффективность ПЦР–анализа существенным образом влияет метод обработки клинического материала [3]. В ПЦР–диагностике туберкулеза для исследований обычно используют мокроту, промывные воды бронхов, бронхиальные аспираты, плевральную жидкость, мочу, спинномозговую жидкость, кровь, биоптаты лимфоузлов и других тканей.
Если у пациента не удается обнаружить МБТ при стандартном обследовании, проводится дальнейший диагностический поиск, включающий патоморфологическое исследование материала, полученного при биопсии пораженного органа, при котором подтверждением диагноза служит выявление туберкулезной гранулемы с казеозным некрозом, эпителиодными клетками, лимфоцитами, гигантскими многоядерными клетками Пирогова–Лангханса.
Как уже было сказано выше, в настоящее время растет число больных с острыми формами туберкулеза органов дыхания. По данным Челноковой О. (2003г.) , среди впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания число остро прогрессирующих форм составило 35%, у 7% была казеозная пневмония.[7].
Приводим наше наблюдение.

 Коллектив авторов, 2011

Н.И. ПОТАПОВА, Е.П. ЗАЙЦЕВА,
Т.Р. ВОЗЯКОВА, Ж.В. ЕЛЕНКИНА

ТУБЕРКУЛЕЗ ГЛАЗ:
ПРОБЛЕМЫ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

Республиканский противотуберкулезный диспансер, Чебоксары

Представлены основные показатели эпидемиологической ситуации по легочному и внелегочному туберкулезу, а также частота выявления больных туберкулезом глаз как в Российской Федерации, так и в Чувашской Республике. На основании научных исследований и данных литературы определены основные методические подходы к выявлению, диагностике и лечению туберкулеза глаз. Описана разработанная авторами схема ведения больных с впервые выявленным туберкулезом глаз с включением санаторного этапа как обязательного не только для реабилитации, но и лечения больных с активными формами туберкулеза органа зрения.

Ключевые слова: туберкулез глаз, заболеваемость, санаторный этап лечения.

Изучение внелегочного туберкулеза (ВЛТ) является важной и актуальной проблемой фтизиатрии и привлекает внимание специалистов в связи со сложностями его диагностики и лечения [6]. Туберкулез глаз, одно из проявлений общей туберкулезной инфекции, характеризуется хроническим, часто рецидивирующим или вялотекущим течением, нередко приводящим к снижению зрительных функций [2]. Впервые возможность поражения глаз туберкулезом доказал и подтвердил патогистологическими данными R. Jaeger [1831]. W. Stock (1903) в экспериментальных исследованиях на кроликах установил возможность гематогенного переноса микобактерий из первичных очагов туберкулеза: легких и бронхиальных лимфатических узлов на глаза [6]. С тех пор опубликованы данные исследований и наблюдений по туберкулезу органа зрения (ТОЗ), освещающие этапы диагностики и лечения, роль туберкулинодиагностики, методики основных курсов этиотропной терапии [3 - 5].

В настоящее время, несмотря на прогрессивные методы диагностики и лечения, диагностика ТОЗ остается сложной проблемой фтизиатрии и офтальмологии. Этиотропная терапия может быть не всегда эффективна, что в определенной степени связано с развитием лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза (МБТ) в случае несвоевременной диагностики туберкулеза глаз и недостаточно интенсивным лечением. Борьба с ТОЗ может быть успешной лишь при совместной деятельности офтальмологов общей лечебной и фтизиатрической сети [1, 8].

Заболеваемость ВЛТ в Чувашской Республике за последние 10 лет существенно не повышается, более того, имеет тенденцию к снижению. В частности, показатель заболеваемости ТОЗ в Чувашской Республике за последние 3 года стабилен и составляет 0,07 на 100 тыс. населения. В структуре впервые выявленных форм внелегочного туберкулеза ТОЗ в Российской Федерации занимает 4-е место после туберкулеза мочеполовых органов, позвоночника и костей, лимфатических узлов [11]. ТОЗ составляет 6% в структуре впервые выявленного ВЛТ согласно данным статистики за 2009 г. по Чувашской Республике (рис. 1).

а) б)

Рис. 1. Клиническая структура впервые выявленного внелегочного туберкулеза:
а) - по РФ за 2005 г.; б) - по ЧР за 2009 г.

Механизм развития туберкулеза глаза неоднозначен. Выделяются 3 основные патогенетические формы ТОЗ:

гематогенно-диссеминированные заболевания, то есть туберкулезные увеиты с различной локализацией (с формированием гранулем или с экссудативной тканевой реакцией, в обоих случаях с наличием МБТ);

туберкулезно-аллергические заболевания (результат специфической сенсибилизации в ответ на внеглазной очаг туберкулеза);

поражение органа зрения при туберкулезе ЦНС (обусловлены внутричерепной гипертензией, механическим сдавливанием туберкулезным очагом или воздействием специфической инфекцией и интоксикацией) [2].

По преимущественной локализации воспалительного процесса туберкулезные и гематогенные увеиты разделяют на 4 основные группы:

периферические (задние циклиты);

Клинически у взрослых ТОЗ проявляется на фоне затихшего туберкулеза внеглазных локализаций, в то время как в детском и подростковом возрасте данное заболевание, как правило, возникает с яркой клинической картиной. Сочетание активного глазного процесса с активными проявлениями других внеглазных локализаций туберкулеза присутствуют в 20% случаев [2].

Начало и течение истинных туберкулезных процессов органа зрения, как правило, малозаметны, нередко бессимптомны, протекают вяло, торпидно, без выраженного болевого синдрома. В связи с этим вначале больные с предполагаемым ТОЗ выявляются офтальмологами поликлиник и стационаров общей лечебной сети (ОЛС), а также при проведении целевых профилактических осмотров декретированных контингентов населения. В результате формируются группы повышенного риска по заболеванию ТОЗ [2, 3].

Таким образом, в группы риска по ТОЗ в общей лечебной сети входят больные с хроническими вялотекущими или рецидивирующими воспалительными заболеваниями органа зрения неясной этиологии: увеиты (в том числе хориоретиниты) различных локализаций, а также кератоувеиты, склероувеиты, реже – поражения защитного аппарата глаза [6].

В противотуберкулезной службе выделены три группы риска по ТОЗ:

больные с гематогенно – диссеминированным и очаговым туберкулезом легких;

больные с внелегочными формами туберкулеза: туберкулезными лимфаденитами, туберкулезом кожи, туберкулезным менингитом и туберкулезом мочеполовой системы;

дети с гиперергическими реакциями на туберкулин и виражом туберкулиновых проб.

По рекомендациям профессора Е.И. Устиновой [6], схема выявления ТОЗ в общей лечебно-профилактической сети представлена в виде следующих этапов: ОЛС – глазные кабинеты поликлиник – глазной стационар – противотуберкулезный диспансер.

Необходимые условия для своевременного выявления больных:

фтизиатрическая настороженность врача и выполнение так называемого диагностического минимума в группах повышенного риска;

знание ранних клинических симптомов туберкулеза глаз, к которым относятся постепенное начало заболевания, торпидное течение, не поддающееся неспецифической противовоспалительной терапии, хотя при выраженном аллергическом компоненте течение заболевания может быть острым.

Из объективных признаков характерными являются: крупные сальные преципитаты на роговице, плоскостные стромальные задние синехии (спайки), изолированные хориоретинальные очаги округлой или овальной формы на глазном дне. У 10% больных ТОЗ имеет место нехарактерная клиническая картина заболевания, что требует уточнения анамнеза о перенесенном легочном или внелегочном туберкулезе, о наличии контакта с бациллярными больными, а также результатов рентгенологического исследования органов грудной клетки и консультации фтизиатра.

При получении картины характерных изменений в виде очагов или преципитатов на роговице, очаговой реакции на введение туберкулина (от 2 до 50 ТЕ) по типу обострения воспалительного процесса умеренной или значительной выраженности назначается тест-терапия туберкулостатиками (изониазид, пиразинамид) в течение 1-1,5 месяца на фоне приема гепатопротекторов, витаминов и десенсибилизирующих препаратов. Терапевтический эффект тест-терапии (или пробного лечения) состоит в положительной динамике состояния патологического очага (отчетливое уменьшение размеров, экссудации, усиление четкости границ очагов на глазном дне, рассасывание геморрагий), увеличении прозрачности оптических сред, уменьшении количества преципитатов и т.д., а также в соответствующей положительной динамике зрительных функций.

Цель исследования: влияние санаторного этапа на диагностику, выявление и лечение ТОЗ.

Химиотерапия впервые выявленных и больных с рецидивом ТОЗ разработана кафедрой офтальмологии СПбГМУ им. И. П. Павлова под руководством профессора Е. И. Устиновой в соответствии с Приказом МЗ РФ №109 от 21.03.03 г. (табл 1-3) [11; 12].

Рекомендуемая схема системной этиотропной терапии
для лечения впервые выявленных больных туберкулезом глаз