Туберкулез костей лицевого черепа

Туберкулез костей и суставов лицевого черепа

В.Ю. Мишин

К данной локализации костно-суставного туберкулеза относятся специфические поражения лобной и скуловой костей, верхней и нижней челюсти, височно-нижнечелюстного сустава.

К проявлениям альвеолярной формы заболевания челюстей относят туберкулез околозубных тканей, в том числе и костной альвеолы.

Патогенез и патоморфология. Возникновение специфического поражения в костях связано с гематогенным и лимфогенным заносом в них МБТ.

Первичный очаг туберкулезного остита, представляющий скопление эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова-Лангханса, может длительно существовать бессимптомно, но при неблагоприятных условиях наступает прогрессирование процесса.

В дальнейшем очаг ограничивается соединительной тканью или подвергается творожисто-некротическому распаду, что ведет к деструкции кости с образованием костной каверны. Творожистый некроз расплавляется и образуется туберкулезный, или натечный, абсцесс.

Поражение височно-нижнечелюстного сустава происходит при прогрессировании туберкулеза нижней челюсти. Деструктивные изменения в суставе приводят к деформации и изменению его функции вследствие нарушения нормального соотношения суставных поверхностей, образованию рубцовых спаек.

Проявлением хронического периодонтита у больных туберкулезом является деструкция костной ткани у верхушки корня зуба, что объясняется нарушением обменных процессов у этих пациентов, ведущим к быстрой декальцинации зубов и костей. При туберкулезном периодонтите также утрачивается способность к отграничению процесса в кости.

Туберкулез лобной кости проявляется ограниченной и разлитой деструкцией с преимущественным поражением внутренней пластинки.

Начало туберкулезного процесса в костях черепа характеризуется отсутствием боли. Течение процесса медленное, но упорно прогрессирующее. С течением времени больные начинают жаловаться на тупую головную боль и на боль при надавливании на отдельные участки черепа.

Постепенно на голове появляется флуктуирующая припухлость, достигающая иногда довольно значительных размеров. Если гной выходит под кожу, образующийся нарыв прощупывается в виде мешка с вялыми стенками, наполненного легко подвижной жидкостью. При надавливании на абсцесс размеры его в случае сквозного прободения кости заметно уменьшаются из-за перемещения гноя в полость черепа.

Иногда на месте абсцесса пальпируется небольшое углубление в кости. При зондировании образовавшегося свища зонд нередко упирается в обнаженную кость или секвестр. При перфорационной форме зонд проникает в полость черепа.

В неосложненных случаях общее состояние больных остается хорошим. К врачу пациенты обычно обращаются не из-за боли, а лишь после того, когда прощупывают на голове одну или несколько припухлостей.

В редких случаях процесс в костях черепа клинически проявляется как туберкулезный менингит. После отхода секвестра явления менингизма исчезают.

Рентгенологическая картина. На рентгенограммах туберкулезное поражение костей черепа представляется в виде отдельных очагов деструкции различной формы и размеров с нечеткими контурами.

Довольно часто на рентгенограмме удается выявить секвестр и даже сквозное прободение кости. Также возможно обнаружить участок окостенения надкостницы на уровне очага.

Туберкулез скуловой кости характеризуется клинически появлением отека и покраснением верхнего и нижнего век. В дальнейшем на месте очага образуется абсцесс, который вскоре вскрывается, оставив после себя свищ. Процесс заканчивается образованием спаянного с костью рубца, подтягивающего и выворачивающего веко.

Рентгенологическая картина при туберкулезе скуловой кости выявляет обычно один или несколько мелких неглубоких очагов, на фоне которых проецируются тени секвестров.

Туберкулез челюстей встречается весьма редко. Наибольшие клинические проявления дает туберкулез нижней челюсти, проявляющийся в двух формах:

• альвеолярная форма развивается при проникновении МБТ через корневой канал или пародонтальный карман поврежденного зуба;
• центральная форма возникает в области угла нижней челюсти, откуда процесс распространяется на сустав. Инфекция может проникать также из среднего уха и из височной кости.

Образуется воспалительная контрактура жевательных мышц. При появлении абсцесса на уровне височной кости открывание рта резко ограничивается. Свищи со скудным отделяемым, выбухающими грануляциямии и небольшими секвестрами являются постоянными спутниками туберкулеза нижней челюсти.

С переходом воспаления на височно-нижнечелюстной сустав заболевание переходит во вторую фазу. Развивается реактивный синовит с нарушением функции сустава.

Прогрессирующий артрит—распространение туберкулезного процесса за пределы суставных концов костей — на синовиальную оболочку. Проявляется припухлостью сустава, выпотом в полость сустава.

Рентгенологически определяются очаги деструкции (чаще одиночные), открытые в полость сустава. В разгар туберкулезного артрита возникают воспалительные и деструктивные явления в суставе, сильные боли, ограничение движений с образованием контрактур. Возможно появление абсцессов и свищей.

Хронический деструктивный артрит — тяжелое поражение сустава с субтотальным или тотальным разрушением суставных поверхностей, грубой деформацией, контрактурой.

Когда туберкулезный процесс затихает, воспаление уменьшается, развиваются рубцы, метатуберкулезный артроз, преобладают изменения дегенеративного характера, может нарушаться функция сустава.

Рентгенологическая картина при туберкулезе челюстей полиморфна. Часто выявляются выраженный остеопороз, деструкция кости, образование секвестра. При поражении височно-нижнечелюстного сустава определяется сужение суставной щели, нечеткость и неровность контуров суставной поверхности, более глубокая деструкция суставных концов костей.

Туберкулез тканей периодонта. Заболевание туберкулезной этиологии с поражением околозубных тканей объединяют патологические процессы, затрагивающие десны, пародонт, периодонт и костные альвеолы.

Периодонтит — воспалительно-деструктивное поражение тканей пародонта в области верхушки корня. Воспаление тканей пародонта, окружающих корень зуба, называется пародонтит.

У пациентов с костно-суставным и легочным туберкулезом установлена большая распространенность и интенсивность кариеса зубов, заболеваний пародонта. Частота специфического околозубного воспалительного процесса зависит от клинической формы и длительности туберкулезного процесса. Отмечается увеличение количества кариозных осложнений.

Воспаление пульпы зубов у больных туберкулезом легких в большинстве случаев протекает в хронической форме, а среди проявлений хронического апикального периодонтита преобладают гранулемы.

У большинства больных (более 90%) туберкулезный периодонтит протекает бессимптомно, что объясняется деструкцией нервных волокон под действием токсинов МВТ.

Апикальные гранулемы туберкулезной этиологии протекают незаметно и обнаруживаются случайно в процессе санации полости рта.

Приблизительно в 2% случаев периодонтит осложняется одонтогенным абсцессом. Пациенты отмечают умеренно выраженную постоянную боль в зубе, усиливающуюся при надкусывании, недомогание, повышение температуры тела до фебрильной, головную боль.

Выявляется отечность слизистой оболочки по переходной складке, увеличение регионарных лимфоузлов. Абсцессы отличаются вялым длительным течением.

При осмотре слизистой оболочки в области проекции верхушки корня зуба, поражение которого явилось причиной возникновения абсцесса, определяется выпячивание, слизистая оболочка над которым имеет синюшный оттенок. В области абсцесса обнаруживают свищ или рубец.

При пальпации мягких тканей, окружающих пораженный зуб, на десне остается ямка от надавливания, которая является косвенным доказательством разрушения подлежащей костной ткани альвеолы.

Зубы не выдерживают функциональных нагрузок из-за поражения тканей, фиксирующих зуб, и снижения его механической плотности и разрушаются.

Рентгенологические проявления в виде крупных (более 0,5 см) и средних (0,2—0,4 см) околозубных очагов у верхушки корня с нечеткими контурами свидетельствуют о прогрессирующем течении.

Хроническое одонтогенное воспаление приводит к ухудшениию общего состояния больного туберкулезом.

Диагностика. Туберкулез костей лица и черепа в подавляющем большинстве случаев сочетается с туберкулезом легких и крайне редко встречается как изолированное поражение.

Рентгенологический метод является важным компонентом диагностики. Для туберкулеза характерна деструкция костной ткани с нечеткими контурами. Исследование гноя на МБТ при свищевых формах имеет важнейшее значение. Может быть применено бактериоскопическое исследование по Цилю-Нельсену, люминисцентная микроскопия, посев гноя на питательные среды, ПЦР.

Нередко окончательный диагноз устанавливают путем оперативного вмешательства, так как оно является методом диагностики и лечения не только туберкулеза костей, но и тех заболеваний, с которыми приходится его дифференцировать — остеомиелита, опухолей и др.

Диагностика туберкулезного периодонтита возможна при обнаружении в отделяемом свища МБТ или при гистологическом исследовании околозубной гранулемы после удаления зуба.

Диагноз туберкулеза является абсолютно верифицированным, если:

• выявляется выраженное иммунное воспаление и скопление эпителиоидных клеток и клеток Пирогова-Лангханса вокруг участка специфического казеозного детрита;
• при цитологическом исследовании в мазках — отпечатках околозубной гранулемы и при посеве гомогената гранулемы обнаруживаются МБТ.

Туберкулез челюстно-лицевой области встречается крайне редко.

Специфическая инфекция при активном туберкулезном процессе в органы и ткани челюстно-лицевой области проникает гематогенным или лимфогенным путем. Возможно внедрение туберкулезной инфекции через поврежденную слизистую оболочку при воспалительном процессе полости рта и челюстей.

Клиника. Клинически различают первичное и вторичное туберкулезное поражение челюстно-лицевой области.

Первичное поражение наблюдается:

• в области кожи лица;
• в слизистой оболочке полости рта;
• в лимфатических узлах челюстно-лицевой области.

На месте внедрения туберкулезной инфекции (палочки Коха) на коже или слизистой оболочке полости рта образуется пустула, которая вскрывается наружу, появляется болезненная язва с неровными, подрытыми краями и дном, выполненным зернистыми грануляциями желтоватого или розового цвета. Язва увеличивается в размерах и может распространиться на костную ткань челюстей.

В процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы. При этом они плотные, бугристые. Одиночные лимфатические узлы при длительном процессе сливаются в единый конгломерат. У отдельных больных наблюдается распад лимфатического узла с выходом наружу характерного творожистого секрета.

Чаще, чем поражение кожи и слизистой оболочки полости рта, встречается первичное поражение лимфатических узлов челюстно- лицевой области. Оно возникает при попадании туберкулезной инфекции через зубы, миндалины, слизистую оболочку полости рта и носа, кожу лица при их воспалении или повреждении. В патогенезе этих поражений главное место принадлежит низкой сопротивляемости организма и вирулентности инфекции, когда внедрившаяся в лимфатические узлы микобактерия туберкулеза формирует туберкулезный лимфаденит.

Вторичное туберкулезное поражение челюстно-лицевой области имеет место при активной форме туберкулезного процесса в легком, кишечнике, костях, а также при генерализованной форме этого процесса. Одним из проявлений вторичного туберкулезного процесса является туберкулезная волчанка (lupus vulgaris).

Туберкулезом поражаются слизистые оболочки полости рта и носа, кожа лица, в основном в области носа (место входных ворот), щек, ушных раковин. Первые симптомы — появление на коже лица бугорков (люпом) ярко-красного цвета, тестоватой консистенции, покрытых потускневшим эпителием. Иногда бугорки сливаются в сплошные инфильтраты. Далее происходит распад бугорков и образование язв. Язвы имеют неровные, как бы изъеденные края, дно язвы покрыто грануляциями, которые при зондировании легко кровоточат. Течение процесса медленное, бугорки и язвы смогут держаться многие месяцы и годы. Постепенно происходит их рубцевание, которое приводит к обезображиванию лица.

Туберкулез костей лицевого скелета чаще возникает вторично гематогенным или лимфогенным путем из пораженных отдаленных органов или контактным путем со слизистой оболочки полости рта. Вначале туберкулезный очаг в кости не сопровождается болевыми ощущениями, а по мере распространения на другие участки кости, надкостницу, мягкие ткани появляются боли, воспалительная контрактура жевательных мышц. При туберкулезе костей лицевого скелета наблюдается инфильтрация в околочелюстных мягких тканях, спаивание с ними кожи. Цвет кожи красный с синеватым оттенком. Образуется один или несколько холодных абсцессов, которые самопроизвольно вскрываются. Отделяемое из этих абсцессов — жидкий экссудат с комочками творожистого распада.

После вскрытия абсцессов на фоне остаточных инфильтратов, спаянных с пораженной костью, остаются множественные свищи со скудным отделяемым и выбухающими вялыми грануляциями. Одни свищи рубцуются, другие появляются.

Рубцевание ведет к убыли костной ткани и подкожно-жировой клетчатки. Кожа истончается и спаивается с подлежащей костной тканью.

На рентгенограмме имеет место деструкция костной ткани в виде одиночных внутрикостных очагов. Внутрикостные очаги имеют четкие границы и иногда содержат мелкие плотные секвестры. При длительном течении процесса внутрикостный туберкулезный очаг отделен от здоровых участков кости зоной остеосклероза — белым ободком.

Диагноз туберкулеза тканей челюстно-лицевой области поставить очень сложно. Здесь следует учитывать:

1. Общее состояние больного.
2. Затяжной, вялотекущий характер процесса с частыми рецидивами.
3. Для обнаружения микобактерий туберкулеза применяются такие методы исследования, как:
   • бактериоскопическое — прямая микроскопия мазков из патологического материала, окрашенных по Цилю-Нильсену;
   • бактериологическое — посевы;
   • биопробы — т. е. заражение животных, чаще всего морских свинок.
4. При подозрении на туберкулез применяется туберкулинодиагностика, которая позволяет установить наличие туберкулезной инфекции в организме. Растворы туберкулина используют по различным методикам — пробы Манту, Пирке, Коха.
5. Исследуются патогистологические препараты.

Туберкулез тканей лицевого скелета необходимо дифференцировать с банальным воспалением, актиномикозом, сифилисом и злокачественными опухолями.

Лечение складывается из общих и местных мероприятий. К методам общего воздействия на организм относится, прежде всего, применение специфических противотуберкулезных химиопрепаратов и витаминов, климатотерапии, физиотерапевтических процедур и средств, повышающих реактивность организма.

Местное лечение:

1. гигиеническое содержание и санация полости рта;
2. вскрытие внутрикостных очагов, выскабливание из них грануляций, удаление секвестров, иссечение свищей, освежение краев язвы и т. д.

Лечение должно проводиться длительно, с повторением курсов специфической терапии. После клинического выздоровления больной должен оставаться под диспансерным наблюдением на протяжении 2 лет.

Прогноз заболевания на современном этапе — благоприятный.

"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
под ред. А.К. Иорданишвили

Туберкулезные поражения челюстей и тканей полости рта представляют собой местные проявления общей туберкулезной инфекции. В большинстве случаев появление туберкулезных очагов в толще челюсти, а также на слизистой оболочке рта связано с распространением туберкулезных палочек гематогенным путем. В некоторых случаях имеет место перенос туберкулезных палочек из пораженных участков тканей с током лимфы — лимфогенный путь. Однако туберкулезные поражения тканей полости рта с последующим разрушением участка альвеолярного отростка или челюсти возникают и при распространении туберкулезных палочек с мокротой по дыхательной и пищеварительной системе (так называемый интраканаликулярный путь).

В полости рта приходится также нередко наблюдать распространение туберкулезного процесса на соседние ткани в результате контактного роста.

По характеру течения представляется целесообразным выделять две формы туберкулезного поражения челюстей:

Клиника. Туберкулезные очаги в челюстных костях, возникающие в результате лимфо-гематогенного распространения преимущественно у детей и подростков, в организме которых имеются изменения, определяемые как первичный туберкулезный комплекс, характеризуются в большинстве случаев доброкачественным течением и дают своеобразную клиническую картину.

Чаще всего развивается одиночный костный очаг. При туберкулезе верхней челюсти характерным является локализация поражения на передней поверхности в области нижнего края глазницы, реже на боковой поверхности в области скулового отростка. На нижней челюсти поражаются боковые отделы тела или ветвь. Значительно реже возникает процесс в области альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти (рис. 163, 164).

Эти туберкулезные поражения челюстных костей у детей и подростков нередко характеризуются крайне вялым развитием и могут существовать в течение ряда лет, подвергаясь даже частичному рубцеванию.

При рентгенологическом исследовании на серии последовательных снимков можно наблюдать, как постепенно, в течение месяцев, происходит разрушение участка костной ткани. Развивающийся, обычно округлый, костный очаг не имеет четких границ и иногда содержит мелкие секвестры. В период затихания может быть отмечено появление небольшой зоны уплотнения костной ткани в окружности очага.

Совершенно другая картина течения заболевания наблюдается у больных с активным туберкулезом легких, у которых в большинстве случаев имеет место:

• 1) переход туберкулезного процесса со слизистой оболочки рта на костную ткань альвеолярного отростка или тела челюсти или же
• 2) возникновение очага в толще альвеолярного отростка в результате проникновения туберкулезных палочек через канал гангренозного зуба.

При возникновении туберкулезного процесса на слизистой оболочке альвеолярного отростка в различных участках его появляются небольшие инфильтраты или мелкие, с булавочную головку или зерно пшена (милиарные) бугорки, имеющие обычно серо-желтую окраску. В результате распада их образуются поверхностные, реже глубокие, изъязвления неправильных очертаний с как бы изъеденными, подрытыми краями. Дно их бывает выполнено мелкими вялыми розоватыми или желтоватыми грануляциями, или же покрыто сероватым, как бы гнойным налетом. В окружности часто удается обнаружить милиарные бугорки. Отмечается значительная болезненность изъязвлений.

Наблюдаясь в большинстве случаев при одновременном туберкулезном процессе в области различных участков слизистой оболочки верхних дыхательных путей, туберкулез рта редко дает единичные, а чаще множественные поражения.

При возникновении туберкулезного изъязвления у края десны сравнительно скоро можно отметить появление неровности, как бы изорванности, слизистой оболочки на этом участке, образование иногда значительных десневых карманов, обнажение шейки зуба. Постепенно процесс распространяется на перицемент, надкостницу альвеолярного отростка, костную ткань лунки зуба, что ведет к разрушению их на большем или меньшем протяжении и замещению грануляционной тканью, содержащей туберкулезные бугорки.

Этот маргинальный туберкулезный перицементит в начальном периоде развития, при локализации туберкулезного поражения в глубине десневого кармана, легко может быть просмотрен. Лишь в дальнейшем появляются медленно развивающиеся изъязвления, распространяющиеся на соседние участки слизистой оболочки десны. Поэтому для установления характера заболевания необходимо учитывать наличие болевых ощущений, постепенное нарастание патологического процесса, приводящего быстрее, чем при неспецифическом хроническом маргинальном перицементите, к появлению значительной подвижности зуба.

Такая же картина прогрессирующего расшатывания зуба наблюдается при наличии верхушечного туберкулезного перицементита. При отсутствии туберкулезных поражений в области мягких тканей, покрывающих альвеолярный отросток, установить характер верхушечного процесса труднее, чем при маргинальном туберкулезном поражении. Кроме того, присоединение гнойной инфекции и обострение верхушечного воспалительного процесса могут значительно затушевать картину туберкулезного поражения. Поэтому лишь дальнейшее течение заболевания, наступающее разрушение костной ткани, приводящее к значительному расшатыванию зуба, возникновение свищевых ходов и изъязвлений на альвеолярном отростке с характерными туберкулезными грануляциями позволяют сделать заключение о специфическом характере воспалительного процесса в окружности верхушки зуба.

У некоторых больных вскоре после возникновения краевого или верхушечного туберкулезного перицементита наблюдается распространение туберкулезного процесса на прилежащие участки альвеолярного отростка. В этих случаях появляются симптомы туберкулезного перицементита со стороны ряда зубов: нерезко выраженные, постепенно нарастающие болевые ощущения, прогрессирующее расшатывание зубов. Однако при исследовании альвеолярного отростка сплошь и рядом не удается установить особых изменений. Лишь в некоторых случаях при развитии костного очага на соответствующем участке наружной или внутренней поверхности альвеолярного отростка в результате возникновения оссифицирующего периостита появляется небольшое утолщение. Окраска покрывающих этот участок мягких тканей вначале не изменена. В дальнейшем же, при наступившем прободении кортикальных слоев кости, слизистая оболочка гиперемируется, появляется диффузная припухлость и, наконец, происходит самопроизвольное вскрытие туберкулезного очага с выделением через образовавшийся свищевой ход жидкого гноя с примесью творожистых комочков.

При зондировании свищевого хода в толще альвеолярного отростка обнаруживается полость, содержащая грануляции и мелкие секвестры; возможно отторжение и кортикальных секвестров. Крайне редко приходится наблюдать разрушение значительных участков альвеолярного отростка и образование сообщения полости рта с верхнечелюстной пазухой или полостью носа.

При дальнейшем распространении туберкулезного процесса на тело челюсти клиническая картина значительно отличается от той, которая имеет место при туберкулезном поражении челюсти, типичном для детского и юношеского возраста. Присоединяющийся обычно уже при туберкулезном поражении альвеолярного отростка вяло текущий гнойный воспалительный процесс видоизменяет типичное для туберкулеза течение. В результате этого возникает картина хронического остеомиелита, постепенно поражающего новые участки костной ткани. Это сопровождается расшатыванием и последующим выпадением зубов, отделением различной величины секвестров, появлением свищевых ходов, открывающихся в полость рта или на кожу. На нижней челюсти в некоторых случаях туберкулезный процесс распространяется на ее ветвь. Иногда наступает и самопроизвольный перелом нижней челюсти.

При туберкулезе как слизистой оболочки полости рта, так и челюстных костей наблюдается одновременное поражение ряда лимфатических узлов. Они немного увеличиваются, становятся плотной консистенции, почти такой же, как при раковых метастазах. В первую очередь наступают изменения лимфатических узлов, получающих лимфу из пораженной туберкулезным процессом области, — подчелюстных или подподбородочных. В дальнейшем вовлекаются в процесс поверхностные шейные лимфатические узлы, а также расположенные в боковом шейном треугольнике.

Иногда пораженные туберкулезным процессом лимфатические узлы спаиваются друг с другом, в результате чего контуры их становятся менее четкими, подвижность ограничивается. При наступлении творожистого (казеозного) распада лимфатических узлов центральные участки их размягчаются и оказываются окруженными плотными краями.

При рентгенологическом исследовании альвеолярного отростка в области зуба, пораженного маргинальным туберкулезным перицементитом, особенно на серии снимков, отмечается постепенное исчезновение компактной пластинки по краю альвеолы, рассасывание костных трабекул в области межальвеолярных перегородок и нерезко выраженные остеопоротические явления в близлежащей костной ткани.

В случаях возникновения верхушечного туберкулезного перицементита наблюдаемые на рентгенограмме изменения не отличаются по существу от тех, которые отмечаются обычно при гранулирующем перицементите. Серия же снимков позволяет отчетливо установить прогрессирующий характер процесса, что в совокупности с клинической картиной заставляет думать о специфичности процесса.

При туберкулезном остеомиелите альвеолярного отростка произведенное рентгенологическое исследование позволяет установить наличие очага деструкции костной ткани в области нескольких соседних зубов. При переходе процесса на тело челюсти поражаются участки костной ткани, расположенные глубже верхушек корней зубов. Нередко очаг поражения имеет округлые очертания с неровными краями и образованием иногда полукруглых углублений по периферии; определяется также наличие ряда мелких секвестров. При прогрессировании процесса в окружности костного очага отмечаются явления нерезкого остеопороза.

Диагноз. Диагноз туберкулезного поражения челюстей может представлять в некоторых случаях ряд значительных затруднений, так как хроническое поражение кости с соответствующими изменениями надкостницы (оссифицирующий периостит) и наличием незначительного нагноения даже при наличии свищевых ходов на коже может наблюдаться и при вяло текущем гнойном процессе. Также и увеличение лимфатических узлов может иметь место не только при туберкулезе, но и при хроническом одонтогенном гнойном воспалительном процессе в области альвеолярного отростка или челюсти. Поэтому установление на основании данных анамнеза постепенного, медленного развития заболевания, наличие изъязвлений на слизистой оболочке альвеолярного отростка с вялыми грануляциями, образование стойких свищей, характерные изменения лимфатических узлов являются опорными данными для заключения о наличии туберкулезного процесса. Результаты общего обследования больного позволяют подтвердить или отвергнуть предполагаемый диагноз. При этом следует иметь в виду, что туберкулезные поражения челюстей у взрослых обычно сочетаются с туберкулезными поражениями слизистой оболочки полости рта или верхних дыхательных путей. Возникают эти поражения, как правило, при активном легочном процессе, сопровождающемся в большинстве случаев выделением туберкулезных палочек с мокротой.

Из специальных исследований наиболее надежными являются данные патогистологического изучения биопсированных тканей. Менее достоверно исследование мазков гноя, содержимого язв и костных полостей, так как даже при наличии специфического процесса туберкулезные палочки в гною обнаруживаются довольно редко. Результаты прививки полученного материала животным (морским свинкам) также облегчают диагноз.

Лечение. Лечение больных с туберкулезным поражением челюстей заключается в надлежащем сочетании общих и местных мероприятий, причем терапевтические вмешательства должны дополняться оперативным лечением.

Не излагая установок, касающихся санаторно-курортного и медикаментозного лечения больных с туберкулезным поражением челюстей и полости рта, отметим лишь эффективность применения парааминосалициловой кислоты (ПАСК) в дозах до 6—10 г в сутки и особенно фтивазида по 0,5—1 г в сутки, а из антибиотиков — стрептомицина, вводимого внутримышечно на 0,25% растворе новокаина 2 раза в сутки по 250 000—300 000 ЕД (0,25—0,3 г), а иногда и в более значительных количествах в течение 3—4 месяцев.

Оперативные вмешательства показаны больным с ограниченными, затихшими костными очагами и не могут быть рекомендованы при наличии туберкулезных поражений с наклонностью к распространению процесса. Нельзя рассчитывать на сохранение зубов при туберкулезном перицементите, а также в области участка альвеолярного отростка или челюсти, пораженного туберкулезным остеомиелитом. В этих случаях рекомендуется широкое вскрытие патологического очага, тщательное удаление соответствующих зубов, выскабливание грануляций и размягченных участков кости. Образовавшуюся полость при невозможности закрыть ее наглухо мягкими тканями тампонируют йодоформной марлей.

Однако оперативное вмешательство в ряде случаев все же не дает стойкого излечения, так как наблюдаются рецидивы и распространение процесса на прилежащие участки челюсти и мягкие ткани. Поэтому и после операции необходимо продолжать соответствующее общее лечение больных.

Что такое Туберкулез челюстно-лицевой области -

Туберкулез (от лат. tuberculum - бугорок) - широко распространенное в мире инфекционное заболевание человека, вызываемое различными видами микобактерий, как правило, Mycobacterium tuberculosis.

Что провоцирует / Причины Туберкулеза челюстно-лицевой области:

Возбудителем заболевания являются микобактерии туберкулеза (m. tuberculosis). Внедрение микроорганизмов происходит двумя путями: непосредственно при повреждении или воспалении слизистой оболочки, миндалин и других тканей и органов полости рта или при распространении инфекции по сосудистому руслу (гематогенно, лимфогенно) из отдаленных очагов (легкие, кости и тд.).

Различают две формы туберкулеза в челюстно-лицевой области - первичную и вторичную. Первичное заражение через кожу и слизистые оболочки наблюдается чаще в детском возрасте у не болевших туберкулезом.

Симптомы Туберкулеза челюстно-лицевой области:

• Первичное туберкулезное поражение

Первичное туберкулезное поражение характерно для детского возраста и возникает обычно у детей, имевших контакт с больными туберкулезом. Заболевание может развиться также при употреблении инфицированого молока зараженных коров. Инфекция может проникнуть при травме и воспалении слизистой оболочки, зева, кожи и краевого пародонта, наличии маргинальных карманов, кариозных зубов, лунок после удаленных зубов. Туберкулезное поражение локализуется чаще всего на слизистой оболочке, коже или в челюстных костях. В процесс могут вовлекаться регионарные лимфатические узлы. В таких случаях возникает первичный комплекс, сходный с первичным комплексом в легких и других органах.

На месте внедрения в кожу, после инкубации, которая длится 1-3 нед, возникает ограниченная припухлость. Постепенно формируется папулезное, пузырчатое или пустулезное образование. После изъязвления, нагноения и отторжения корочки остается язва с неправильными, подрытыми краями, дно которой выполнено грануляциями и мелкими желтоватыми узелками. Через 1-2 мес первичная туберкулезная язва рубцуется или, что наблюдается реже, проявляет склонность к распространению в соседние области, и отдельная язва преобразуется в обширную язвенную поверхность. В полости рта у детей туберкулезное поражение развивается чаще всего в области миндалин, десен, реже носоглотки. Ярослав Томан описывает поражение слизистой оболочки в области десны по типу гранулематозного процесса. Туберкулезные грануляции, по его наблюдениям, - мягкие, губчатые, легко кровоточат и отличаются плоскостным ростом. Зубы в области поражения могут расшатываться и выпадать. Лунки выпавших зубов заполняются специфическими грануляциями, содержащими туберкулезные бугорки.

Челюстные кости у детей редко вовлекаются в процесс контактным путем при первичном поражении. Первичное поражение челюстно-лицевой области сопровождается вовлечением в процесс регионарных лимфатических узлов. Обычно поражается одна группа узлов. Лимфатические узлы увеличиваются, спаиваются между собой в пакеты, размягчаются. Творожистый некроз заканчивается расплавлением узлов, вскрытием и образованием свищей. Могут отмечаться фиброз и кальцификация узлов.

• Вторичное туберкулезное поражение

При рентгенологическом исследовании выявляют ту или иную степень деструкции в виде очагов или зон остеопороза. При активном процессе деструкция начинает распространяться из довольно локального первичного участка поражения. На нижней челюсти выявляют периостальную реакцию. Секвестры образуются редко. При вторичном поражении челюстей в процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы.

• Туберкулезный лимфаденит

Туберкулезный лимфаденит (туберкулезное поражение лимфатических узлов шейной и челюстно-лицевой области) у детей занимает одно из первых мест среди всех других туберкулезных лимфаденитов. Р.А. Калмахелидзе отметил туберкулезное поражение лимфатических узлов челюстно-лицевой области у 7,1 % больных с лимфаденитами.

Поданным М.Я. Зазулевской, туберкулезный лимфаденит составляет 13,8 % от общего числа околочелюстных лимфаденитов.

Наряду с поражением поднижнечелюстных и шейных лимфатических узлов, почти у всех детей наблюдается микрополиа-денит. Общее состояние детей при изолированном первичном поражении лимфатических узлов почти не ухудшается.

• Колликвативный туберкулез (скорфулодерма)

Колликвативный туберкулез, или скорфулодерма, является вторичным поражением кожи Для детей характерны гематогенные формы, развивающиеся в связи с туберкулезным лимфаденитом и костно-суставным туберкулезом, или поражение кожи вблизи туберкулезного очага в подлежащих тканях (лимфатический узел, кость).

В подкожно-жировой ткани и дерме появляется узловатый или гуммозный инфильтрат. В дальнейшем он срастается с кожей, размягчается, поверхность приобретает багрово-красный цвет, и инфильтрат вскрывается Образуется один или несколько свищей и язв, расположенных в зоне багрово-красной отечной, пронизанной гнойными ходами, ткани В других случаях пораженная поверхность представлена обширной неправильной формы язвой, с тонкими красными краями, гранулирующим дном и обильными гнойными выделениями. Язвенная поверхность может распространяться на значительные отделы лица При длительном течении заболевания по краям язвы видны типичные грубые, возвышающиеся над поверхностью, рубцы.

• Туберкулезная волчанка

Поражение тканей при волчанке может остаться поверхностным, без изъязвлений, и закончиться самоизлечением с атрофическим рубцом В других случаях возникшие язвы расширяются и углубляются в подлежащие ткани, что приводит к тяжелому обезображиванию лица Процесс может развиваться по гипертрофическому типу. В этом случае на лице в области носа или мочки уха образуются конгломераты отечных, гранулирующих изъязвившихся мягких тканей багрового цвета По периферии образуются новые узелки, которые изъязвляются и сливаются с основным очагом поражения Характерным признаком волчанки служит появление новых элементов на рубцах Заболевание длится годами.

При волчанке кожи часто обнаруживаются поражения слизистой оболочки полости рта. Волчанка может развиваться и первично на слизистой оболочке с локализацией на красной кайме губ, щеках и деснах, язычке, мягком небе, небных дужках Эволюция заболевания предусматривает три фазы: начальную лю-позную инфильтрацию, люпозную грануляцию и туберкулезную язву. На высоте заболевания определяются все три проявления Общее состояние детей с вторичными проявлениями туберкулеза в челюстно-лицевой области изменяется мало Температура тела остается нормальной. Симптомы выраженной интоксикации отмечаются только при первичном поражении Температура повышается до 39-40 °С

Диагноз туберкулезного поражения ставят на основании анамнеза, клинической картины, динамики процесса и ряда лабораторных исследований. Туберкулез различных органов у ребенка дает основание думать о вторичных проявлениях процесса в челюстно-лицевой области Контакт с больными, употребление молока от зараженного скота, повреждения покровных тканей могут быть предпосылками для первичного поражения тканей челюстно-лицевой области.

Существенную помощь в диагностике оказывают микроскопическое исследование мазков гноя, содержимого язв, цитологическое исследование пунктатов, биопсия материала

Туберкулезные пробы бывают положительными при состоянии хорошо выраженной аллергии, т е при вторичных поражениях При первичных поражениях, особенно в начале процесса, они имеют меньшее значение.

Диагностика Туберкулеза челюстно-лицевой области:

• Туберкулезная волчанка

Дифференциальный диагноз туберкулеза проводят с банальными воспалительными процессами, актиномикозом, опухолями, сифилисом.

• Туберкулезный лимфаденит

Диагноз туберкулезного лимфаденита в челюстно-лицевой области у детей представляет определенные трудности из-за схожести клинического течения в начальных стадиях заболевания с острым или хроническим неспецифическим лимфаденитом. Но с развитием процесса появляются типичные для туберкулезного лимфаденита местные проявления.

Диагноз основывается на сопоставлении данных анамнеза, клинического течения и лабораторных исследований: накожной и внутрикожной пробы (реакций Пирке и Манту), цитологического исследования пунктата и отделяемого из свищей. Нахождение в пунктате казеоза, клеточных элементов туберкулезного воспаления, микобактерий туберкулеза подтверждают характер патологического процесса. Для исключения первичного очага туберкулеза легких всем детям должны проводиться рентгенография и рентгеноскопия грудной клетки. Определенное диагностическое значение имеет рентгенография пораженной области. При хронических процессах с частичной или полной кальцификацией пораженного узла на рентгенограммах обнаруживаются тени этих кальцификатов.

Дифференциальный диагноз туберкулезного лимфаденита проводят с неспецифическими хроническими лимфаденитами, хроническими сиалоаденитами, актиномикозом лимфатических узлов, системными заболеваниями крови, опухолями и опухоле-подобными процессами.

При туберкулезном лимфадените проводят общеукрепляю-щую, стимулирующую, десенсибилизирующую и специфическую противотуберкулезную терапию. В случаях абсцедирования показано хирургическое вмешательство - вскрытие абсцесса с дренированием полости.

Лечение Туберкулеза челюстно-лицевой области:

• Туберкулезная волчанка

Лечение больных туберкулезом состоит в соблюдении оптимального оздоровительного режима, общеукрепляющей и медикаментозной терапии в возрастных дозировках. Госпитализация рекомендована в следующих ситуациях:

• необходимость повторных посевов и биопсии для подтверждения диагноза;
• начало лечения и подбор адекватной терапии при тяжелых, угрожающих жизни процессах;
• подбор химиотерапии на начальном этапе у младенцев и детей младшего возраста;
• необходимость хирургического вмешательства или проведения кортикостероидной терапии;
• преодоление тяжелых реакций лекарственной непереносимости;
• сопутствующие заболевания, требующие стационарного лечения;
• тяжелые бытовые и социальные условия, препятствующие проведению адекватного лечения в домашних условиях.

В этих случаях перевод больного ребенка на амбулаторное лечение можно осуществлять только после налаживания терапии и организации последующего наблюдения за ее проведением.

Противотуберкулезные препараты, используемые для лечения: изониазид (препарат выбора при всех формах), рифампи-цин, этамбутол, стрептомицин, пиразинамид, натрия пара-ами-носалицилат (ПАСК), этионамид. Лечение проводят в режиме монотерапии, двумя или тремя препаратами.

Лечение больных с поражением в челюстно-лицевой области должно проводиться совместно с фтизиатром.

• Туберкулезный лимфаденит

Лечение больных с туберкулезным лимфаденитом длительное и должно проводиться в специализированном лечебном учреждении или амбулаторно под наблюдением фтизиатра. Необходим контакт и совместное наблюдение за данным контингентом больных стоматолога и фтизиатра. В последние годы, в связи с использованием в хирургической практике множества противовоспалительных средств и широким распространением атипич-ных микобактерий, резистентных к применяемым специфическим противотуберкулезным препаратам, более широко применяется хирургический метод иссечения лимфатических узлов при изолированном поражении.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Туберкулез челюстно-лицевой области:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Туберкулеза челюстно-лицевой области, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.