Туберкулез в лор орган

Известно, что при туберкулезе имеет место значительное снижение общего иммунитета. Иммунная недостаточность всегда приводит к присоединению инфекций и появлению сопутствующих специфических заболеваний других органов, отягощающих основное заболевание и могущих иметь определяющее значение на течение и исход основного заболевания. Наиболее часто воспаление наблюдается в ЛОР-органах.

Целью нашего исследования явилось определение структуры специфических заболеваний ЛОР-органов у больных туберкулезом легкого.

Объектами исследования были 315 больных республиканского противотуберкулезного диспансера с различной формой туберкулеза легких, в возрасте от 32 до 65 лет, мужчин было 196 (62,2 %), женщин- 119 (37,8 %). У наблюдаемых нами больных у 184 (58,4 %) был диссеминированный процесс в легких, у 88 (27,9 %) – инфильтративный и у 26 (8,2 %) –очаговый и у 17 (5,5 %) фибринозно-кавернозный.

Нами изучен вопрос наличия и структуры у наблюдаемых больных специфических воспалительных заболеваний ЛОР-органов, а также особенности их течения.

Анализ результатов проведенного нами осмотра 315 больных туберкулезом легких, находившихся на лечении в республиканском противотуберкулезном диспансере, показал, что специфический процесс в ЛОРорганах, удалось выявить у 20 больных (6,3 %). В том числе туберкулез гортани у 13 больных, туберкулез глотки у 3 и туберкулез уха у 3 больных. При этом 14 больных со специфическим заболеванием ЛОРорганов были мужчины и 6 женщины. У всех больных туберкулезом верхних дыхательных путей и уха была активная форма легочного процесса. Причем, у 12 больных туберкулез ЛОР-органов протекал на фоне диссеминированного туберкулеза легких, у 5 -инфильтративного и у 3-х фиброзно-кавернозной.

Для постановки диагноза туберкулеза ЛОР-органов необходимо наличие не только характерных клинических симптомов, но и выявление микобактерий в соответствующих тканях, а также гистологическая верификация специфического поражения. Однако некоторые характерные особенности течения туберкулеза верхних дыхательных путей и уха имеются, и на них хотелось бы обратить внимание.

У большинства больных туберкулезом гортани преобладали продуктивные формы заболевания, сопровождающиеся воспалительной пролиферацией ткани. В связи, с чем у всех этих больных необходимо было проводить дифференциальную диагностику с раком гортани. Как, выяснилось в ходе диагностики у одного больного одновременно, был обнаружен и рак, и туберкулез гортани. Характерным для поражения гортани туберкулезом у всех наших больных была двусторонность поражения, утолщение надгортанника, бледность слизистой оболочки гортани, интактность преднадгортанникового пространства. У всех больных в той или иной форме отмечены нарушения голоса.

У трех больных с туберкулезом глотки отмечались ограниченные поверхностные очень болезненные язвочки с незначительной инфильтрацией, с неровными, подрытыми краями, которые располагались на слизистой оболочке задних небных дужек, а у одного и язычка мягкого неба. Поскольку поражение легких не всегда предрешает вопрос о характере заболевания глотки, диагностика туберкулеза глотки представляет определенные трудности. Это особенно актуально в случаях, когда лабораторные анализы не позволяют выявить туберкулезное поражение, и диагноз ставится на основании гистологического исследования.

Поражение туберкулезным процессом среднего уха встречается довольно редко. По данным зарубежной литературы такие случаи описаны как казуистика. Нам удалось выявить специфический характер заболевания среднего уха только у 3 больных туберкулезом легких. Ни характерных для специфического заболевания уха множественных перфораций барабанной перепонки, ни туберкулезной палочки в отделяемом из уха у больных обнаружено не было, не смотря на запущенный процесс в легких. Отмечено лишь быстрое, прогрессирующее снижение остроты слуха и вовлечение в процесс клеток сосцевидного отростка. У одной больной одновременно наблюдались явления пареза лицевого нерва. Диагноз заболевания установлен на основании гистологического исследования материала, удаленного во время проведения им операции на среднем ухе.

Наблюдаемый рост заболеваемости туберкулезом и высокая смертность от него должны настроить оториноларингологов на большую настороженность для своевременной диагностики этого заболевания.

Общая туберкулезная интоксикация неблагоприятно влияет на весь организм, в том, числе на на ЛОР органы. Рано реагирует нервная система, и в первую очередь волокна блуждающего нерва. В результате в слизистой оболочке верхних дыхательных путей развиваются дистрофические процессы и нарушается функция гортанных мышц. В гортани под влиянием раздражающего действия кашля и инфицирования мокротой развивается латентный воспалительный процесс, выявляемый при гистологическом исследовании, а также макроскопически.

При тяжелых формах туберкулеза в результате дегенеративных изменений в улитке и слуховых нервов у четверти больных ухудшается слух. Помимо этого, у больных туберкулезом нередко как следствие лечения ототоксическими препаратами, выявляется "неврит слухавого нерва. Различные заболевания ЛОР органов у больных туберкулезом диагностируются значительно чаще, Они имеют склонность к вялому, длительному, малосимптомному течению и включают аллергический комплекс.

2.3 Опыт клинического наблюдения туберкулеза гортани

Туберкулез гортани почти всегда является вторичным и возникает как осложнение активного туберкулеза легких ее поражение происходит в результате гематогенного обсеменения или спутагенно, при попадании на поверхность слизистой оболочки инфицированной мокроты, выделяющейся з легких.

Основной источник заражения - больной туберкулезом, выделяющий микобактерии во внешнюю среду, а также крупный рогатый скот, больной туберкулёзом. Основными путями заражении считают воздушно-капельный, воздушно-пылевой, реже - алиментарный, гематогенный, лимфогенный и контактный.

Высок риск развития туберкулеза у:

лиц без определенного места жительства (бомжи, беженцы, иммигранты);

лиц, освободившихся из мест лишении свободой;

пациентов наркологических и психиатрических учреждений;

лиц профессий, связанных с непосредственным тесным общением с людьми;

пациентов с различными сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ВИЧ-инфицированные или больные СПИДом);

лиц, получавших лучевое лечение, длительное лечение глюкокортикоидами, перенёсших экссудативный плеврит; женщин в послеродовом периоде;

пациентов с отягощенной наследственностью: в частности: при наличии человеческого лейкоцитарного антигена риск развития туберкулёза возрастает в 1,5-3,5 раза.

Пик заболеваемости попадает на возраст 25-35 лет с достаточно высокой заболеваемостью в интервале 18-55 лет. Соотношение мужчин и женщин среди больных туберкулёзом гортани составляет 2,5/1.

Для скрининга заболевания используют туберкулинодиагностику (массовую и индивидуальную) - диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулёза.

Флюорографию для населения необходимо проводить не реже 1 раза в 2 года.

Эндоскопическое исследование ЛОР-органов с обязательной микроларингоскопией нужно проводить всем больным с туберкулёзом, в особенности страдающим открытыми бациллярными формами лёгочного туберкулёза.

Классификация туберкулёза гортани.

В соответствии с локализацией и распространённостью процесса в гортани:

поражение вестибулярных складок:

поражение межчерпаловидного пространства;

поражение гортанных желудочков;

поражение черпаловидных хрящей;

поражение подголосового пространства.

В соответствии с фазой туберкулёзного процесса:

По наличию бактериовыделения:

с выделением микобактерий туберкулёза (МБТ+);

без выделении микобактерий туберкулеза (MБT-).

Причины туберкулёза гортани

Возбудителями туберкулёза гортани считают кислотоустойчивых микобактерий, открытых Р. Кохом в 1882 г . Существует несколько типов микобактерий туберкулёза (человеческий вид, промежуточный и бычий). Возбудителями туберкулёза у человека чаще всего (80-85% случаев) являются микобактерии туберкулёза человеческого типа. Микобактерии промежуточного и бычьего типа вызывают туберкулёз у человека соответственно в 10 и 15% случаен.

Главным из них является больной человек, причем все его выделения могут служить источником заражения. Наибольшее значение имеет мокрота больного туберкулезом легких и верхних дыхательных путей, высохшая в пыль и распространяющаяся в атмосфере (теория Коха - Корнета). Главным источником заражения является воздушно-капельная инфекция, распространяющаяся при кашле, разговоре чиханье. Источником заражения может быть рогатый скот: инфекция передается через молоко больных туберкулезом животных.

Входными воротами инфекции у человека могут быть кожа, слизистая оболочка и эпителий альвеол легких. Местом вхождения МБТ может быть лимфоаденоидная ткань глотки, конъюнктива глаз, слизистая оболочка половых органов. Туберкулезная инфекция распространяется лимфогенным и гематогенным путем, а также per continuitatem.

Лекарственная устойчивость МБТ обусловлена широким применением химиотерапевтических препаратов. Уже в 1961 г 60% штаммов МБТ были устойчивы к стрептомицину, 66% - к фтивазиду, 32% - к ПАСК. Возникновение устойчивых форм МБТ обусловлено более или менее продолжительным воздействием на них суббактериостатических доз препарата. В настоящее время устойчивость МБТ к соответствующим специфическим препаратам существенно снижается благодаря комбинированному применению их с синтетическими противотуберкулезными лекарственными средствами, иммуномодуляторами, витаминотерапией и рационально подобранными пищевыми добавками.

Патогенез сложен и зависит от многообразия условий, в которых происходит взаимодействие возбудителя и организма. Инфицирование далеко не всегда вызывает развитие туберкулезного процесса. В патогенезе туберкулеза придавал большое значение общей сопротивляемости организма. Это положение привлекло внимание фтизиатров к изучению реактивности организма, аллергии и иммунитета, что углубило познания в учении о туберкулезе и позволило утверждать, что, казалось бы, ранее смертельное заболевание туберкулез - излечим. Ведущую роль в возникновении туберкулеза играют неблагоприятные условия жизни и также снижение сопротивляемости организма. Имеются данные о наследственной предрасположенности к заболеванию. В развитии туберкулеза выделяют первичный и вторичный периоды. Для первичного туберкулеза характерна высокая чувствительность тканей к МБТ и их токсинам. В этот период в месте внедрения инфекции может возникнуть первичный очаг (первичный аффект), в ответ на который в связи с сенсибилизацией организма развивается специфический процесс по ходу лимфатических сосудов и в лимфатических узлах с образованием первичного комплекса, чаще в легких и внутригрудных лимфатических узлах. В процессе формирования очагов первичного туберкулеза наблюдается бактериемия, что может приводить к лимфогенной и гематогенной диссеминации с образованием туберкулезных очагов в различных органах - легких, верхних дыхательных путях, костях, почках и др. Бактериемия приводит к возрастанию иммунной активности организма.

Иммунитет при туберкулезе по современным представлениям зависит от наличия в организме живых МБТ, а также от функций иммунокомпетентных клеток; клеточный иммунитет выступает ведущим звеном в формировании сопротивляемости к туберкулезной инфекции.

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА. Туберкулез-общее заболевание организма. Современные принципы лечения туберкулеза - комплексность и непрерывность, длительность и этапность, контролируемый прием препаратов, дифференцированное их применение у разных категорий больных и своевременный клинико-лабораторный контроль эффективности химиотерапии. (Соколова Г. Современный режим химиотерапии туберкулеза // Врач. - 2001. - №1. - С.15-19. В настоящее время используются более 20 противотуберкулезных препаратов (и постоянно появляются новые): это по алфавиту) амикацин, изониазид, канамицин, капреомицин, максаквин, микобутин, офлоксацин, пртионамид, рифомицин (и новые аналоги рифобутин и др.) стрептомицин и др. В данном перечне имеются как химиотерапевтические средства, так и антибиотики. Группы стрептомицина, аминогликозидов, макролиды. Лечение туберкулёза гортани.

Лечение подбирают индивидуально, с учётом чувствительности микобактерий туберкулёза к химиопрепаратам. Лечение проводят в специализированных противотуберкулёзных учреждениях.

При изолированном туберкулезе верхних дыхательных путей и уха, а также при волчанке медикаментозное лечение целесообразно продлить еще на месяц после достижения клинического излечения процесса. В дальнейшем показаны противорецидивные курсы лечения двумя препаратами, проводимые " раза в год весной и осенью на протяжении 1 месяца в течение 3 лет, во время которых продолжается диспансерное наблюдение за больными. "Пробное пртивотуберкулезное лечение " применяется с диагностической целью на протяж ении 3-4 недель. Получение положительных результатов говорит в пользу туберкулезной этиологии. Для такой " пробной терапии показано назначение препаратов, которые влияют только на МБТ и не способны угнетать неспецифическую микрофлору (ЧумаковФ.И. Дерюгина О.В., 2004г). рекомендуют употреблять изониазид, пиразинамид, этамбутол, протоамид. Оптимальным считают комбинацию изониазида и этабутола.

Противотуберкулезные лекарственные средства могут быть применены местно при язвенных поражениях полости рта и верхних дыхательных путей, хотя это и необязательно. Используются ингаляции и примочки. Для аэрозольтерапии по поводу туберкулеза верхних дыхательных путей диаметр капелек распыляемого раствора не должен быть меньше 5-6 мкм. Назначаются 5% раствор изониазида в изотоническом растворе в изотоническом растворе хлорида натрия по 2 мл.2-3 раза в день; стрептомицин (канамицин и другие аминогликозиды) 0.5 в 5 мл. изотонического раствора однократно или по 2.5-3 мл. тех же растворов 2 раза в день. При поражении губ, стенок полости рта, языка целесообразнее примочки из перечисленных препаратов. Они производятся 2-3 раза в день на протяжении 10-15-20 мин. Если поражены нос или ухо, туда можно вводить пропитанные лекарствами турунды, а в качестве ушных капель использовать раствор изониазида (аминозиды вводить в полость среднего уха не рекомендуется).

При сильных болях можно пользоваться ингаляциями 10% раствора лидокаина, перед приемом пищи. В прошлом для снятия болей практиковали внутривенные вливания 0.5% раствора новокаина по 10-15-20 мл ежедневно.

Из немедикаментозных воздействий сохранил определенное значение вибрационный массаж шеи в области гортани при продуктивных медленно рассасывающихся инфильтратах гортани. В настоящее время при резидуальных посттуберкулезных изменениях, сопровождающихся нарушением подвижности голосовых складок, и несмыканием во время фонации, порезами гортанных мышц, застойной отечностью.

Высокоэффективными препаратами считают изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. Обычно назначают не менее 3 препаратов с учётом чувствительности к ним микобактерий. Например, изониазид, рифампицин, этамбутол в течение длительного времени (до 6 мес). Системную терапию сочетают с ингаляциями противотуберкулёзных препаратов (10% раствор изониазида).

Местно проводят аппликации мазевых препаратов с анестетиком на язвенные поверхности, прижигание инфильтратов и язв 30-40% раствором нитрата серебра, делают новокаиновую блокаду верхнего гортанного нерва или внутрикожную новокаиновую блокаду по А.Н. Вознесенскому, вагосимпатическую блокаду по A. B. Вишневскому.

Лечение больных, страдающих туберкулезом гортани, проводится в специализированных фтизиатрических клиниках, в штате которых имеется оториноларинголог, специализирующийся в области туберкулезных поражений ЛОР-органов. В его задачу входит первичный и систематический ЛОР-осмотр всех поступающих и находящихся на лечении больных и участие в лечебном процессе. Основная цель "оториноларингологического" лечения заключается в излечении больного от заболевания гортани (равно как и других ЛОР-органов) и предотвращении суперинфекции (перихондрита, флегмоны, "злокачественного" рубцового процесса), а также в принятии экстренных мер при асфиксии при остром стенозе гортани (трахеотомия).

Лечение подразделяется на общее, направленное на купирование терапевтическими средствами первичного очага туберкулезной инфекции, или его ликвидацию экстирпацией пораженной части легочной ткани, и местное, при помощи которого стараются уменьшить или даже предотвратить деструктивные изменения гортани и их последствия. Что касается хронических Рубцовых стенозов, то в зависимости от их степени также применяется хирургическое лечения методами ларингопластики.

При лечении больных с туберкулезом гортани применяют те же медикаментозные средства, что и при туберкулезе легких (антибиотикотерания), однако следует учитывать, что применяемые при туберкулезе антибиотики оказывают лишь бактериостатическое, а не бактерицидное действие, поэтому при неблагоприятных условиях (иммунодефицитное состояние, плохие гигиенические и климатические условия, алиментарная недостаточность, авитаминоз, бытовые вредности и др.) туберкулезная инфекция может рецидивировать. Поэтому в комплекс лечебных средств в обязательном порядке должны входить гигиенические и профилактические мероприятия, направленные на закрепление достигнутого терапевтического эффекта и предотвращение рецидива заболевания. К антибиотикам, применяемым при лечении больных с туберкулезом гортани, относятся приводимые выше Стрептомицин, канамицин, Рифабутин, Рифамицин, Рифампицин, Циклосерин. Из препаратов других классов применяют витамины и витаминоподобные средства (Ретинол, Эргокальциферол и др.), глюкокортикоиды (Гидрокортизон, Дексаметазон, Метилпреднизолон), синтетические антибактериальные средства (аминосалициловая кислота, Изониазид, Метазид, Опинизиазид, Фтивазид и др.), иммуномодуляторы (Глутоксим), макро - и микроэлементы (кальция хлорид, Пентавит), секретолитики и стимуляторы моторной функции дыхательных путей (Ацетилцистеин, Бромгексин), стимуляторы гемопоэза (Бутилол, Гидроксокоболамин, Глутоксим, железа глюконат и лактат и другие железосодержащие препараты, Лейкоген, Ленограстим, Метилурацил и другие стимуляторы "белой" крови). При использовании антибиотиков хорошие результаты дает комбинация стрептомицина с фтивазидом, особенно при милиарной и инфильтративно-язвенной формах туберкулеза. Следует иметь в виду, что целый ряд антибиотиков, применяемых при лечении больных, страдающих туберкулезом, обладают ототоксическим действием (Стрептомицин, Канамицин и др.). Их пагубное влияние на возникает не часто, но, возникнув, может привести к полной глухоте. Обычно ототоксическое действие начинается с шума в ушах, поэтому при первом же появлении этого симптома следует прервать лечение антибиотиком и направить больного к ЛОР-специалисту. В таких случаях назначают витамины группы В, препараты, улучшающие микроциркуляцию, проводят 3-4 сеанса плазмафереза н дегидратационную терапию, внутривенно вводят реополиглюкин, реоглюман и другие детоксикационные средства.

Местное лечение носит симптоматический характер (аэрозоли с анестетиками, муколитические средства, вливания в гортань ментолового масла). В ряде случаев при значительных пролиферативных процессах возможно применение внутригортанных микрохирургических оперативных вмешательств с применением гальванокаустики, диатерморкоагуляции, метода лазерной микрохирургии.

Больным с туберкулёзом гортани необходимо диспансерное наблюдение. Примерные сроки нетрудоспособности при туберкулёзе гортани: от 10 мес и более но заключению ВТЭК (когда есть тенденция к излечению), либо оформление инвалидности пациентам голосо-речевых профессий.

Прогноз зависит от длительности заболевания, степени выраженности туберкулёзного процесса, сопутствующей патологии внутренних органов и вредных привычек.

Прогноз при туберкулезе гортани зависит от множества факторов: от выраженности патологического процесса, его формы и стадии, своевременности и полноты лечения, общего состояния организма и, наконец, от тех же факторов, относящихся к туберкулезному процессу в легких. В общем, в современных "цивилизованных" условиях медицинского обслуживания прогноз в отношении состояния как гортани, так и других очагов туберкулезной благоприятным в отношении функций гортани (дыхательной и голосообразовательной) и общего состояния больного (потеря трудоспособности, инфекции благоприятен. Однако в запущенных случаях он может оказаться неблагоприятным, инвалидизация, кахексия, смерть).

Профилактика туберкулёза гортани сводится к профилактике туберкулёза лёгких. Принято различать медицинскую и социальную профилактику.

Специфическую профилактику туберкулёза проводят сухой противотуберкулёзной вакциной для внутрикожного введения (БЦЖ) и вакциной сухой противотуберкулёзной для щадящей первичной иммунизации (БЦЖ-М). Первичную вакцинацию осуществляют на 3-7-Й день жизни ребёнка. Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7-14 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту.

Следующим важным моментом профилактики считают диспансеризацию больных туберкулёзом, а также внедрение новых методов диагностики и лечения.

• Ухо
• Горло
• Нос

1. Общие сведения

Внелегочные формы туберкулеза встречаются значительно реже, чем туберкулез легких: принято считать, что на долю микобактериальных поражений перикарда, костей, урогенитального тракта, трахеи и других органов в совокупности приходится около 5% всех случаев туберкулеза. К числу таких осложнений, поражающих ЛОР-органы у больных туберкулезом, относится и туберкулез гортани, в отношении которого некоторыми источниками приводятся эпидемиологические оценки, значительно превышающие указанный пятипроцентный порог.

2. Причины

Распространение туберкулезной инфекции обычно происходит воздушно-капельным способом, однако возможны (и иногда регистрируются) также пищевой, контактный, трансплацентарный пути заражения.

Ткани гортани микобактерия колонизирует при тех или иных нарушениях защитной слизистой пленки (т.н. мукоцилиарный клиренс), как правило, проникая из легочных очагов восходящим путем либо распространяясь с током крови или лимфы. Зачастую одновременно с гортанью поражаются также бронхи и трахея.

Наиболее значимыми факторами риска являются иммунодефицитные состояния (не случайно туберкулез в очень многих случаях развивается у больных ВИЧ/СПИД), табакокурение, наркомания, алкоголизм, производственные вредности, очаги неспецифической хронической инфекции в ЛОР-органах, а также социально-бытовые факторы (нищета, голод, антисанитария, пребывание в местах лишения свободы и т.д.).

3. Симптомы и диагностика

Туберкулез гортани является полиморфным заболеванием, его клиническая картина существенно варьирует от случая к случаю.

Типичным можно считать длительное бессимптомное или малосимптомное течение с образованием бугорков-инфильтратов. При этом зачастую отмечается незначительное повышение температуры к вечеру, першение в горле, сухой кашель, осиплость. В отсутствие адекватного терапевтического ответа симптоматика неуклонно прогрессирует. Формируется болевой синдром, многие больные отмечают ощущение инородного тела в горле, затруднения глотания; при дальнейшем развитии процесса голос может пропасть полностью (афония), гортань стенозируется, инфильтраты превращаются в характерные для туберкулеза некротические язвы. Дыхательная недостаточность, обусловленная обструкцией просвета гортани, в некоторых случаях становится жизнеугрожающей. К прочим характерным симптомам относятся кровохарканье, изнурительный кашель, очень сильная боль (купируемая только наркосодержащими анальгетиками), образование фистул-свищей по мере гнойного расплавления тканей. При молниеносном развитии летальный исход наступает за несколько недель. В качестве осложнений возможны интенсивные кровотечения, абсцессы, флегмонозные разлитые гнойно-некротические воспаления, сепсис.

Диагноз устанавливают в ходе тщательного ЛОР-осмотра (ларингоскопия), с учетом лабораторных анализов крови и мокроты, результатов рентгенографических, томографических и других исследований, назначаемых в целях уточняющей и дифференциальной диагностики (УЗИ, стробоскопия и т.д.).

4. Лечение

Стандартом лечения туберкулеза гортани выступает химиотерапия. Применяют эффективные дозы антибиотиков, этиотропных по отношению к микобактериям; симптоматически назначают анальгетики, гормональные противовоспалительные средства, муколитики, иммуностимуляторы и иммуномодуляторы, витаминные комплексы, усиленную диету.

В большинстве случаев медикаментозное лечение комбинируют с местными физиотерапевтическими процедурами, санаторно-курортным лечением и, при недостаточной эффективности всех принимаемых мер, с хирургическим вмешательством (кавернотомия, резекция гортани, электрокоагуляция, кюретаж и т.д.).

Совершенно очевидной и критически важной является прямая зависимость терапевтического успеха, а также общего прогноза, – от своевременности обращения за помощью и как можно более раннего начала лечения.

Туберкулезное поражение верхних дыхательных путей в большинстве случаев является вторичным заболеванием и развивается в результате внедрения специфического возбудителя у больных, страдающих туберкулезом легких. Теоретически возможна и первичная локализация туберкулеза в том или ином отрезке дыхательных путей, но в клинической практике такая форма встречается относительно редко. Исключение представляет только полость носа, где, в силу доступности ее внешним воздействиям, возможно непосредственное занесение извне палочек Коха и развитие туберкулезного процессу. Инфекция, как правило, проникает через трещины входа в нос, куда она попадает из воздуха или заносится пальцем больного.

Заболевание гортани и глотки происходит вследствие постоянного действия на слизистую оболочку выхаркиваемой больным инфицированной мокроты. Предрасполагающим моментом является образование на слизистой оболочке небольших ссадин, где нарушена непрерывность эпителиального покрова. Такого рода изменения очень часто встречаются у лиц, страдающих хроническим ларингитом, и этим объясняется более частое развитие туберкулеза гортани у мужчин, чем у женщин. В детском возрасте туберкулез гортани встречается сравнительно редко.

Заболевания слизистой оболочки зева, языка и полости рта обычно наблюдаются только в далеко зашедших случаях легочного туберкулеза, когда затруднение отхаркивания и понижение общей сопротивляемости организма, способствуют заражению мокротой.

Патологоанатомическим субстратом туберкулезного процесса верхних дыхательных путей является туберкулезный бугорок, состоящий из эпителиоидных, круглых и гигантских клеток, в центре которого происходит творожистый распад В дальнейшем, в связи с инфильтрацией и серозным пропитыванием подслизистой ткани, образуется видимый невооруженным глазом инфильтрат, в виде ограниченного утолщения слизистой оболочки. В случае нарушения целости эпителия, покрывающего инфильтрат, может развиться различной глубины и формы туберкулезная язва. В зависимости от преобладания тех или иных элементов воспалительного процесса и интенсивности защитной реакции, различают экссудативные и продуктивные формы туберкулеза слизистых оболочек.

В следующей стадии гортанного туберкулеза, особенно при наличии смешанной инфекции, процесс проникает в толщу подлежащих тканей, вызывая заболевание надхрящницы и развитие тяжелой картины перихондрита. Аналогичные изменения происходят и в полости носа, где туберкулез чаще всего поражает слизистую носовой перегородки и где, в результате развития перихондрита, может иметь место прободение хрящевой части носовой перегородки.
Симптоматология и течение туберкулеза верхних дыхательных путей определяются характером наблюдаемого процесса, его локализацией и иммунно биологическими особенностями данного организма.

Туберкулез носа, как уже указывалось выше, поражает преимущественно передний отдел носовой перегородки, но встречается заболевание и латеральной стенки носа, т. е. нижней и средней носовых раковин. Туберкулез слизистой, носа представляется в виде инфильтрата или язвы, в некоторых случаях наблюдается типичная туберкулома (инфильтрат, имеющий форму опухоли).

В начальной стадии туберкулеза носа субъективные ощущения могут совершенно отсутствовать. В дальнейшем появляются: закладывание носа, образование корок и выделение гнойного экссудата. В связи с постоянным раздражением кожи могут развиться явления дерматита, выражающиеся утолщением и резким покраснением входа в нос и кожи верхней губы.

Диагноз туберкулеза носа в типичных случаях особых затруднений не представляет. При риноскопическом исследовании отмечается присутствие в переднем отделе носовой перегородки инфильтрата или язвы. Для последней характерны подрытые края, бледность окраски и гнойный экссудат. В случае перфорации носовой перегородки видны нередко отдельные бугорки, располагающиеся на инфильтрированных краях отверстия. В отличие от сифилиса, при котором вовлекается в процесс и костный отдел носовой перегородки, при туберкулезе дело ограничивается хрящевым отделом ее. Кроме того для сифилиса характерно образование секвестров и сильный неприятный запах из носа. В сомнительных случаях необходимо сделать реакцию Вассермана и, если возможно, гистологический анализ взятого кусочка. Наряду с изучением местных изменений необходимо произвести и общее обследование больного, что дает обычно очень ценные указания.

Если наблюдается одновременное поражение кожи лица волчанкой, то и процесс слизистой носа имеет обычно аналогичный характер. Отличить волчанку от туберкулеза риноскопическим путем представляет нередко весьма трудную задачу.

Прогноз туберкулеза носа при хорошем общем состоянии организма относительно благоприятен, хотя не исключается возможность довольно большого разрушения слизистой оболочки и носовой перегородки.

Лечение сводится к применению прижиганий инфильтрата и язвы молочной и трихлоруксусной кислотой или гальвано-каутером. При ограниченном процессе иногда целесообразно выскоблить острой ложкой или иссечь пораженный участок слизистой, произведя частичную резекцию носовой перегородки. Хороший результат в некоторых случаях дает облучение кварцлампой. Наряду с этим необходимо всеми средствами поднять общую сопротивляемость организма.