Туберкулез в российской федерации аналитический обзор 2013

Предупреждение заражения туберкулезом детей и подростков является одной из важнейших задач здравоохранения. Приоритетом должна стать вакцинопрофилактика и своевременное раннее выявление туберкулезного процесса с использованием инновационного диагностическ

Prevention of tuberculosis infection in children and teenagers is one of the most important tasks of public health. Vaccine prophylaxis and timely early reveal of tubercular process using an innovative diagnostic method Diaskintest, must become a priority.

Заболеваемость детей туберкулезом считается важным прогностическим эпидемиологическим показателем, отражающим общую эпидемическую ситуацию по туберкулезу в регионе. Это связано с тем, что туберкулез у детей возникает чаще всего непосредственно после контакта с источником инфекции [1].

Проведенный анализ эпидемиологических показателей по туберкулезу (источники: государственные формы РФ № 8 и № 33, население — формы № 1 и № 4) в период с 1992 по 2001 гг. в целом по Российской Федерации показал рост регистрируемой заболеваемости туберкулезом детей в возрасте 0–14 лет более чем вдвое (с 9,4 до 19,1 на 100 тыс. детского населения). В последующие пять лет показатель заболеваемости практически перестал меняться, отмечались лишь небольшие колебания в пределах 16,2–16,4 на 100 тыс. в пределах 95-процентного доверительного интервала. В 2008 г. заболеваемость туберкулезом в России снизилась до 15,3 на 100 тыс. населения, а затем снова стабилизировалась на уровне 14,7–15,3 на 100 тыс. детей. За последние два года было отмечено стабильное увеличение показателя регистрируемой заболеваемости детей туберкулезом с 14,6 в 2009 г. до 16,3 на 100 тыс. детей в 2011 г. (3545 впервые выявленных детей в возрасте 0–14 лет). Доля детей младше 14 лет в структуре показателя заболеваемости всего населения (форма № 8 гос. статистики РФ) снизилась от 3,8% (1999 г.) до 2,7% в 2009 г. и до 3,2% в 2011 г. Заболеваемость детей в возрасте 15–17 лет регистрируется более достоверно, чем детей младше 14 лет, поскольку у первых преобладают выраженные формы туберкулеза, сопровождающиеся значительными рентгенологическими изменениями и бактериовыделением. Значительная часть подростков проходит профилактические осмотры в связи с обучением в организованном коллективе и необходимостью определения пригодности к военной службе. У подростков, в отличие от детей в возрасте 0–14 лет, рост заболеваемости наблюдался до 2005 г. В период 2002–2005 гг. показатель заболеваемости подростков вырос с 32,7 до 40,5 на 100 тыс. населения, незначительно меняясь в пределах 95-процентных доверительных интервалов, и в 2011 г. заболеваемость подростков туберкулезом составила 30,9 на 100 тыс. населения. При анализе заболеваемости детей туберкулезом по федеральным округам отмечено, что на востоке страны, в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах значение данного показателя почти вдвое выше, чем на Урале, в центральных, южных и западных субъектах Российской Федерации. Эти сведения еще раз подтверждают факт существенно более тревожной эпидемиологической ситуации по туберкулезу на востоке России, чем в других ее регионах [2].

Существенные различия в значениях показателя в субъектах РФ часто не могут быть объяснены течением эпидемического процесса и не связаны с социально-экономическими и климатогеографическими особенностями регионов, а определяются организационно-методическими характеристиками системы профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, проводимых среди детско-подросткового населения, что подтверждается изучением структуры впервые выявленного туберкулеза.

Такая же тенденция к снижению выявляемости заболевания наблюдается у детей с поражениями периферических лимфатических узлов — с 168 больных в 1997 г. до 68 чел. в 2011 г., что свидетельствует о снижении количества профилактических осмотров детей из групп риска по заболеванию данной локализации.

На этом фоне продолжает увеличиваться число детей с костно-суставным туберкулезом — 127 детей в 2011 г. против 98 чел. в 1997 г. В целом в 2011 г. среди детей младше 14 лет, больных внелегочным туберкулезом, преобладает костно-суставной туберкулез (40,2%). Данная форма туберкулеза в 80% случаев отмечена в возрасте до года, что можно объяснить БЦЖ-этиологией (БЦЖ — бацилла Кальметта–Герена (Bacillus Calmette–Guerin, BCG; Mycobacterium bovis BCG) процесса (поствакцинальные БЦЖ-оститы, не подтвержденные бактериологически и не идентифицированные БЦЖ штаммы Mycobacterium tuberculosis (МБТ)).

Отсутствие роста тяжелых генерализованных форм туберкулеза и туберкулезного менингита у малышей, признанного индикатора эффективности вакцинации, показывает высокое качество профилактических мероприятий в данной возрастной группе. Согласно статистическим показателям, после снижения случаев туберкулезного менингита в 2005–2006 гг., последние четыре года частота данной патологии сохраняется примерно на одном и том же уровне (в 1997 г. — 38 случаев, в 2005 г. — 27 случаев, в 2006–2010 гг. — 20–23 случая).

Смертность от туберкулеза у детей крайне низка: она составляет в последние годы около 0,08 на 100 тыс. детского населения (13 случаев по РФ в 2011 г.).

Таким образом, структура и локализация туберкулеза у детей существенно отличаются в разных возрастных группах, при этом структура впервые выявленного туберкулеза отражает работу органов здравоохранения в регионах по профилактике и раннему выявлению заболевания. Все вышеизложенное обосновывает необходимость поиска новых подходов в работе фтизиатров в данном направлении.

В Российской Федерации в течение многих десятилетий проводится большая планомерная работа по предупреждению туберкулеза у детей. Разработана и применяется целая система противотуберкулезных мероприятий. Оказание противотуберкулезной помощи детям и подросткам имеет главным образом профилактическое направление — предупреждение заражения туберкулезом, своевременное выявление впервые инфицированных, диспансерное наблюдение детей и подростков с повышенным риском заболевания туберкулезом и больных туберкулезом с целью предупреждения развития болезни. Изучение влияния факторов риска на общий показатель заболеваемости детей туберкулезом позволило нам выявить определенные закономерности, которые вызывают особую тревогу.

В целом в противотуберкулезных учреждениях на конец 2011 г. наблюдалось 630 496 детей и подростков из всех групп риска по заболеванию туберкулезом (IV и VI группы диспансерного учета (ГДУ)), или 24 ребенка младше 17 лет среди каждой тысячи детей данного возраста (2,4% населения данного возраста). Несмотря на большие материальные затраты государства на работу с данной группой населения, заболело туберкулезом 1315 детей и подростков, что составило 211,5 чел. на 100 тыс. среднегодовой численности контингентов рассматриваемых ГДУ. За последние годы в России сохраняется высокая заболеваемость детей из туберкулезных очагов, которая достигла 546,2 случая к 2011 г. (1/10 от всех заболевших детей). Показатель заболеваемости детей из контактов с бактериовыделителями в 2011 г. превысил заболеваемость в этих возрастных группах в целом по Российской Федерации в 30 раз, подростков — в 25 раз. Высокая заболеваемость детей и подростков из туберкулезных очагов должна настораживать фтизиатров и требовать пересмотра подходов к методике проведения профилактических мероприятий в этой группе лиц.

Первичное инфицирование детей микобактериями туберкулеза отражается в численности VIA ГДУ. Ежегодная доля выявления таких детей составляет чуть более 1% населения в возрасте 0–17 лет (1,2% в 2011 г.). Важной причиной развития туберкулеза в данной группе диспансерного учета служит неэффективная химиопрофилактика. Как правило, химиопрофилактика проводится одним противотуберкулезным препаратом амбулаторно и в короткие сроки, что оказывается недостаточным для предотвращения развития туберкулезного процесса — наступает лишь отграничение специфического воспаления с формированием мелких кальцинатов.

Особенность детского организма заключается в возможности самопроизвольного излечения от туберкулеза путем отграничения очага воспаления с последующим формированием на месте поражения петрификатов или фиброза окружающей ткани. Данный исход туберкулеза наиболее часто наблюдается при поражении лимфатических узлов, печени и селезенки. Дети с остаточными посттуберкулезными изменениями выявляются при рентгенологическом обследовании по поводу положительной чувствительности к туберкулину на 2 ТЕ (туберкулиновые единицы) или другой патологии. По этой причине о качестве диагностической работы среди детско-подросткового населения в Российской Федерации можно судить на основе сведений о доле детей в возрасте 0–17 лет, взятых на учет в IIIA ГДУ по отношению ко всем впервые выявленным детям и подросткам. В целом по стране ежегодно регистрируется около 1 тыс. детей младше 14 лет с остаточными посттуберкулезными изменениями. Только в 2011 г. выявлено 1355 детей с туберкулезом в фазе обратного развития, при этом доля взятых на учет в IIIА ГДУ по отношению к впервые выявленным детям последние два года изменяется в пределах 23–25%. Заметим, что если туберкулезный процесс выявлять своевременно, то официальные статистические показатели заболеваемости детей туберкулезом в РФ увеличатся почти на треть. Самоизлечение от туберкулеза с формированием кальцинатов и рубцовых изменений в очаге поражения часто является неполноценным. У детей сохраняются признаки туберкулезной интоксикации, что может быть одной из причин развития вторичного туберкулеза в подростковом периоде и у лиц молодого возраста. В будущем у таких пациентов возможна реактивация процесса (особенно в подростковом и молодом возрасте), требующая хирургического лечения путем удаления больших остаточных посттуберкулезных изменений.

Острой проблемой в стране является ВИЧ-инфекция. К сожалению, в современных условиях мы не можем защитить ребенка как от инфицирования ВИЧ, так и от последующего заболевания туберкулезом. Если еще 10 лет назад данная сочетанная патология встречалась в единичных случаях, то в настоящее время она диагностируется значительно чаще: только в 2011 г. выявлен 101 ребенок.

Из изложенного следует, что туберкулез у детей и особенно подростков является серьезной проблемой в РФ. Сохраняющиеся высокие показатели заболеваемости в группах риска по туберкулезу требуют пересмотра существующих принципов проведения профилактических мероприятий и серьезной коррекции всей системы противотуберкулезной помощи детям и подросткам.

Основным методом специфической профилактики туберкулеза является иммунизация вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М.

По данным Роспотребнадзора охват иммунизацией БЦЖ новорожденных детей в Российской Федерации в 2010 г. составил 93%, всего вакцинировано 1 625 791 детей в возрасте 1 года. Наиболее низкий охват вакцинацией БЦЖ отмечался в Москве (77%), Санкт-Петербурге (80%) и Республике Ингушетия (82%). Первой ревакцинацией было охвачено только 18% детей в возрасте 7 лет, а второй ревакцинацией — 8%. Представленные данные показывают, что иммунизация детей вакциной БЦЖ в целом по Российской Федерации проводится удовлетворительно. Достаточный охват вакцинацией новорожденных позволяет защитить детей от тяжелых генерализованных форм заболевания и смертности малышей от туберкулеза. Крайне низкий охват ревакцинациями БЦЖ обоснован высоким уровнем инфицированности МБТ и необходимостью усиления работы по выявлению наиболее угрожаемой группы населения и проведения в этой группе качественных профилактических мероприятий, позволяющих защитить от развития локального туберкулезного процесса. Одна из проблем иммунизации вакциной БЦЖ — риск возникновения поствакцинных осложнений. Вакцины БЦЖ и БЦЖ-М, как любая живая вакцина, могут вызывать туберкулезный процесс как в месте введения вакцины, так и в виде генерализованных форм заболевания. Дети с осложненным течением вакцинации БЦЖ получают лечение противотуберкулезными препаратами и должны наблюдаться у фтизиатра. Дети с развившимися поствакцинными осложнениями с 2005 г. наблюдаются в V ГДУ. В 2011 г. было впервые взято на учет 607 детей с осложненным течением вакцинации БЦЖ, из них в возрасте 0–14 лет — 589, а в возрасте 15–17 лет — 15 чел. Тяжелые осложнения вакцинации БЦЖ (генерализованная и диссеминированная БЦЖ-инфекция, требующая лечения в условиях стационара) имели место у 159 детей и, как правило, связаны с нарушениями в иммунной системе организма ребенка.

Таким образом, проблема осложнений при вакцинопрофилактике туберкулеза остается актуальной до настоящего времени и требует дальнейшего изучения, но это не является поводом для пересмотра политики в области первичной вакцинации БЦЖ.

В последние десятилетия туберкулинодиагностика является основным методом массового скринингового обследования детей и подростков на туберкулез для выявления специфической сенсибилизации организма. В целом по Российской Федерации на 2011 г. методом туберкулинодиагностики было обследовано около 91,2% детей в возрасте 0–14 лет. В среднем по России эффективность туберкулинодиагностики как метода выявления туберкулеза у детей в возрасте 0–14 лет составила 0,1 выявленных больных туберкулезом на 1 тыс. обследованных детей. Несмотря на достаточно хороший охват детского населения с помощью туберкулинодиагностики выявляется чуть меньше половины (48,1%) детей младше 17 лет. Ежегодно в стране на учет в противотуберкулезные диспансеры (ПТД) по VI группе берется до полумиллиона детей, которые получают профилактическое лечение. Однако, несмотря на затраченные государственные ресурсы, показатель заболеваемости в данной когорте превышает общую заболеваемость детей в 5 раз (в 2011 г. заболеваемость детей в VI группе учета ПТД составила 240 на 100 тыс. соответствующей группы). Столь низкая эффективность метода туберкулинодиагностики требует разработки показаний для дифференцированного его использования при профилактических осмотрах либо поиска новых путей для выявления больных туберкулезом детей.

Заключение

Проведенный анализ эпидемической ситуации в стране показал, что туберкулез у детей и особенно подростков является серьезной проблемой. Туберкулез у детей в XXI веке отличается от подобных проблем в предыдущие годы и требует пересмотра общепринятых мероприятий как в общей педиатрической службе, так и у фтизиатров. Учитывая существующие приоритеты в работе с детским населением, важен дифференцированный подход в работе фтизиопедиатрической и общей лечебной служб в вопросах профилактики и раннего выявления заболевания.

Сегодня закладывается здоровье нации, связанное с туберкулезом, на несколько поколений вперед. Поэтому предупреждение заражения туберкулезом детей и подростков является одной из важнейших задач здравоохранения и государства. В этой связи необходимо разработать соответствующие проекты, направленные на предупреждение заражения туберкулезом и на улучшение диспансерного наблюдения детей и подростков.

Приоритетом должна стать вакцинопрофилактика у неинфицированных МБТ в раннем возрасте и своевременное раннее выявление туберкулезного процесса с использованием инновационного диагностического метода Диаскинтест, а также полноценное профилактическое лечение детей при подтверждении активной туберкулезной инфекции.

Для совершенствования профилактических мероприятий важной задачей специалистов по детскому туберкулезу является защита ребенка от больных заразными формами туберкулеза, поэтому необходимо изменить систему изоляции больного на период лечения и улучшение системы профилактического лечения ребенка из групп риска в условиях санаторно-оздоровительных учреждений.

Литература

Аксенова В. А. Инфицированность и заболеваемость туберкулезом детей как показатель общей эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России // Проблемы туб. 2002. № 1. С. 6–9.
Туберкулез в Российской Федерации. Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации. 2011. С. 223.
Arend S. A., Franken W. P., Aggerbeck H. et al. Double-blind randomized Plhase I study comparing rdESAT-6 to tuberculin as skin test reagent in the diagnosis of tuberculosis infection // Tuberculosis. 2008. V. 88. P. 249–261.
Brosch, R., Gordon S. V., Billault A., Gamier T., Eiglmeier K., Soravito C., Barrel B. G., Cole S. T. Use of Mycobacterium tuberculosis H37 Rv bacterial artificial chromosome library for genome mapping, sequencing, and comparative genomics // Infect. Immun. 1998. V. 66. Р. 2221–2229.
Harboe M., Oettinger T., Wiker H. G., Rosenkrands I., Andersen P. Evidence for occurrence of the ESAT-6 protein in Mycobacterium tuberculosis and virulent Mycobacterium bovis and for its absence in Myco-bacteriuin bovis BCG // Infect. Immun. 1996. V. 64. Р. 16–22.
Dfel P., Nienhaus A., Loddenkemper R. Cost effectiveness of interferon-gamma release assay screening for latent tuberculosis infection treatment in Germane // Chest. 2007. V. 131. P. 1424–1434.

В. А. Аксенова, доктор медицинских наук, профессор
Т. А. Севастьянова, кандидат медицинских наук

НИИ фтизиопульмонологии ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва

Туберкулез является одной из основных социально значимых и социально зависимых инфекционных болезней во всем мире. Туберкулез остается глобальной проблемой здравоохранения не только стран Азии и Африки, несущих основное бремя туберкулеза, но и государств Европы [1]. В настоящее время в России отмечаются улучшение и стабилизация эпидемиологических показателей по туберкулезу, но развитие эпидемии ВИЧ-инфекции и рост туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя требуют совершенствования методов диагностики и лечения и при их несовершенстве могут привести к росту заболеваемости и смертности. Возрастная структура заболеваемости туберкулезом среди взрослого населения в России и по регионам показывает преобладание лиц молодого работоспособного возраста. В структуре выявляемого туберкулеза до настоящего времени лидирует туберкулез легких как наиболее эпидемически опасная локализация, на долю которой приходится до 90,4% случаев [1, 2].

Клиническая классификация туберкулеза, применяемая в Российской Федерации, включает несколько основных принципов – это клинико-рентгенологические особенности туберкулезного процесса (в том числе локализация и распространенность), фазы течения и наличие бактериовыделения. Выделяют туберкулез с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ(+)) и без выделений микобактерий туберкулеза (МБТ(–)) [3].

К бактериовыделителям МБТ(+) относятся больные, у которых МБТ найдены в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях или патологическом отделяемом одним из стандартных лабораторных методов исследования при наличии клинико-рентгенологических данных, свидетельствующих об активности процесса. Безусловно, бактериовыделители представляют наибольшую опасность для общества.

Однако проблема туберкулеза легких без бактериовыделения остается не менее актуальной в настоящее время. Доля впервые выявленных больных туберкулезом легких без деструкции легочной ткани и бактериовыделения составила 47,5% и 47,7% соответственно. По данным Всемирной организации здравоохранения в 2013 г. в мире было зарегистрировано 5 719 753 новых случая и рецидивов туберкулеза, и только в 47,4% случаев среди впервые выявленных больных туберкулез легких был подтвержден бактериологическими методами. В Российской Федерации в 2013 г. туберкулез впервые был диагностирован у 90 427 больных, доля бактериовыделителей среди всех впервые выявленных больных составила 42,3%. В 2014 г. было 22 734 впервые выявленных случая туберкулеза легких с бактериовыделением, что составило 34,0% от всех случаев [4, 5].

Провести исследование и сравнительный анализ структуры пациентов с впервые выявленным туберкулезом легких с бактериовыделением и без бактериовыделения за 3 года (с 2014 по 2016 гг. включительно).

Материалы и методы исследования

Материалом исследования послужили статистические данные методического кабинета КУЗ ВО ВОКПТД им. Н.С. Похвисневой г. Воронежа, а именно 30 и формы 089у (экстренного извещения на инфекционное заболевание), утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Результаты исследования и их обcуждение

Проведен детальный анализ структуры пациентов с впервые выявленным туберкулезом легких с 2014 по 2016 гг. включительно по следующим категориям: гендерный признак, социальный статус на момент заболевания, место проживания, метод выявления заболевания, сроки предыдущего флюорографического исследования, наличие вредных привычек, туберкулезного контакта, полости распада в легком. Дан сравнительный анализ больных туберкулезом легких с бактериовыделением и без бактериовыделения в каждой категории, а также определено наличие бактериовыделения в различных клинических формах туберкулеза легких с 2014 по 2016 гг.

В 2014 г. в Воронежской области выявлено 526 новых случаев туберкулеза легких, при этом бактериовыделение не подтверждено у 217 пациентов (41,25%). Анализ клинических форм показал следующую картину: у пациентов с очаговым туберкулезом легких отсутствие бактериовыделения зафиксировано в 100% случаев, диссеминированным туберкулезом легких – в 61,29%, инфильтративным туберкулезом легких – в 36,59%, с туберкулемой легкого – в 88,89%. Бактериовыделение наблюдалось в 100% случаев при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких и казеозной пневмонии. В 2015 г. в Воронежской области диагностировано 518 новых случаев туберкулеза легких. Туберкулез без бактериовыделения выявлен у 222 пациентов (42,86%). У больных очаговым туберкулезом легких бактеровыделение отсутствовало в 97,3% случаев, диссеминированным туберкулезом легких – в 67,74%, инфильтративным туберкулезом легких – в 36,3%, туберкулемой легкого – в 100%. Бактериовыделение подтверждено в мокроте в 100% случаев при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких и казеозной пневмонии. В 2016 г. наблюдалась аналогичная статистическая картина. Выявлен 491 новый случай туберкулеза легких, при этом бактериовыделение не подтверждено у 214 пациентов (43,58%). У больных очаговым туберкулезом легких отсутствие бактериовыделения зафиксировано в 100% случаев, диссеминированным туберкулезом легких – в 61,54%, инфильтративным туберкулезом легких – в 39,95%, с туберкулемой легкого – в 90,91%. Бактериовыделение наблюдалось в 100% случаев при кавернозном, фиброзно-кавернозном туберкулезе легких и казеозной пневмонии.

С каждым годом соотношение случаев туберкулеза легких с бактериовыделением и без бактериовыделения оставалось относительно постоянным (процент отсутствия бактериовыделения в 2014 г. – 41,25%, в 2015 г. – 42,86%, в 2016 г. – 43,58%). В структуре заболеваемости туберкулезом преобладали мужчины. Отмечено, что у неработающего контингента достоверно чаще выявлялся туберкулез с бактериовыделением (119 случаев заболевания с МБТ(–) и 222 с МБТ(+) в 2014 г., χ 2 = 16,17, р 2 = 13,37, р 2 = 13,6, р 2 = 12,81, р 2 = 9,2, р 2 = 10,39, р 2 = 15,51, р 2 = 21,84, р 2 = 21,14, р 2 = 0,84, р>0,05; 13 новых случаев ТЛ с МБТ(–) и 24 с МБТ(+) в 2015 г., χ 2 = 0,84, р>0,05; 12 с МБТ(–) и 20 с МБТ(+) в 2016 г., χ 2 = 0,51, р>0,05).

Неоспоримый факт, что бактериовыделению сопутствует деструктивный процесс в легких, подтверждается и в данном исследовании. В 2014 г. выявлено 43 новых случая туберкулеза легких без бактериовыделения и с полостью распада в легком против 265 случаев с МБТ(+) (χ 2 = 228,43, р 2 = 153,27, р 2 = 142,37, р 2 = 12,71, р 2 = 15,68, р 2 = 30,20, р 2 = 31,39, р 2 = 12,19, р 2 = 12,63, р

Отчеты, доклады, статистика

Всемирная организация здравоохранения.

В 2014 году туберкулезом заболели 9,6 млн человек (5,4 млн мужчин, 3,2 млн женщин, 1,0 млн детей), из которых 12% случаев пришлось на лиц, инфицированных ВИЧ.

В 2014 году туберкулез унес жизнь 1,5 млн человек (1,1 млн ВИЧ-отрицательных и 0,4 млн ВИЧ-положительных). Впрочем, с 1990 года показатель смертности от туберкулеза снизился на 47% с учетом того факта, что практически всё это улучшение в целом было достигнуто начиная с 2000 года, когда были установлены Цели тысячелетия в области развития.

В период с 2000–2014 гг. эффективная диагностика и лечение туберкулеза позволили спасти жизнь 43 млн человек.

Разобраны следующие вопросы:

глобальное бремя туберкулеза;
уведомление о случаях заболевания и результатах лечения;
лекарственно-устойчивый туберкулез;
средства диагностики и укрепление лабораторного потенциала;
борьба с сочетанной эпидемией туберкулеза и ВИЧ-инфекции;
финансирование;
научные исследования и разработки.

Всемирная организация здравоохранения.

Доклад раскрывает глобальные целевые показатели борьбы с туберкулезом, которая стремится полностью избавить мир от этого заболевания, остановив его эпидемию.

Так, к 2025 году намечено 75-процентное по сравнению с 2015-м снижение смертности от туберкулеза и 50-процентное снижение заболеваемости (менее 55 случаев на 100 тыс. населения). К 2035 году целевые показатели должны составить соответственно 95% и 90% (менее 10 случаев).

Подробности: доклад .

Исследование диагностической и клинической практики.

Странам с низким и средним уровнем дохода необходимо совершенствовать стратегии борьбы с туберкулезом и предпринимать смелые шаги, чтобы сократить размах эпидемии. Следует пересмотреть все аспекты для создания комплексной и эффективной противотуберкулезной программы.

Диагностика и исследование лекарственной устойчивости туберкулеза, режимы лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, доступ к новым и перепрофилированным препаратам, финансирование, нормативная база — всё это требует пристального внимания со стороны правительств.

Подробности: отчет .

DR-TB Drugs Under the Microscope

Анализ барьеров и факторов, препятствующих свободному доступу к препаратам для лечения туберкулеза с лекарственной устойчивостью. Представлены подробные ценовые профили основных медикаментов.

Target generic prices for novel treatments for drug-resistant tuberculosis

Международный центр по закупкам медикаментов против СПИДа (ЮНИТЭЙД).

Существует потенциал, что комплексное лечение МЛУ-ТБ будет обходиться в 100–400 долларов за курс на одного пациента.

Подробности: отчет (англ.).

В 2015 году по сравнению с 2014-м показатели по туберкулезу снизились: общая заболеваемость — на 3,0%, распространенность — на 6,0%, смертность — на 8,9%.

Представлен анализ показателей, рассчитанных на основании данных федерального государственного и отраслевого статистического наблюдения и Глобальных отчетов ВОЗ по туберкулезу, обсуждено их значение для оценки эпидемиологической ситуации и качества противотуберкулезной помощи в Российской Федерации в 2007–2013 гг., рассмотрена динамика за последние 10–15 лет. Анализ данных проведен с учетом международных определений и подходов, используемых в области обработки медицинской и эпидемиологической статистической информации.

Подробности: отчет .

В 2014 году по сравнению с 2013-м показатель общей заболеваемости туберкулезом снизился на 5,6% — с 63,0 до 59,5 человек на 100 тыс. населения, а с 2008 года, когда отмечался пик показателя (85,1 человек), снижение составило 30,1%.

Заболевают туберкулезом преимущественно лица в возрасте 18–44 года (2014 год — 62,3%). Пик заболеваемости приходится на возраст 25–34 года среди женщин и 35–44 года среди мужчин. Мужчины составили 68,2% впервые заболевших туберкулезом.

Подробности: отчет .

Профилактика, диагностика, терапия

Всемирная организация здравоохранения.

Схема стоимостью менее 1 тыс. долларов может быть завершена за 9–12 месяцев — прежде на это уходило 18–24 месяцев. Традиционный курс за 3 тыс. долларов, вовлекающий прием в среднем 14 тыс. (!) таблеток, характеризуется низким показателем излечения (не выше 50%): пациентам сложно в течение длительного времени принимать зачастую токсичные препараты второй линии, потому они нередко прерывают терапию.

Сокращенная схема ориентирована на пациентов с неосложненным МЛУ-ТБ, то есть без устойчивости к наиболее важным лекарствам второй линии (фторхинолонам и инъекционным препаратам). Она также пригодится и тем, кто еще не проходил курс второй линии.

Диагностический экспресс-тест MTBDRsl, предназначенный для выявления устойчивости к лекарственным средствам второй линии, опирается на определение специфических мутаций в штаммах МЛУ-ТБ. Результаты теста ориентировочной стоимостью 20–30 долларов доступны через день-два — прежде на это уходило как минимум три месяца.

Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи (NICE).

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Иванова Ольга Георгиевна, Батищева Татьяна Леонидовна

Тенденция к улучшению эпидемической ситуации по туберкулезу в Российской Федерации и Сибирском федеральном округе, характеризующаяся некоторым снижением уровня заболеваемости, распространенности и смертности от туберкулеза , отмечена рядом отечественных и зарубежных экспертов. В то же время значительно возрос уровень первичной множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза . Распространение туберкулеза , вызванного возбудителем с множественной лекарственной устойчивостью, на фоне роста заболеваемости ВИЧ-инфекцией является серьезной проблемой общественного здравоохранения, создавая угрозу развития эпидемии нового типа. В связи с этим представляется актуальным изучение влияния комплекса эпидемиологических, экологических, медико-биологических и социальных факторов на развитие эпидемиологической ситуации и эффективности проводимых противотуберкулезных мероприятий в регионе.

The main trends in the development of epidemiological situation of tuberculosis in modern conditions (review)

The trend to the improvement of the epidemiological situation of tuberculosis in the Russian Federation and the Siberian Federal District, which is characterized by some decrease in the incidence, prevalence and mortality from tuberculosis , highlighted by a number of domestic and foreign experts. At the same time the level of primary multidrug resistance Mycobacterium tuberculosis has increased significantly. The spread of tuberculosis caused by infection with multidrug-resistant TB, amid growing incidence of HIV infection is a serious public health problem, threatening the epidemic of a new type. In this regard, it is important to study the influence of the complex epidemiological, environmental, medical, biological and social factors on the development of the epidemiological situation and the effectiveness of the TB control activities in the region.

О. Г. ИВАНОВА Т. Л. БАТИЩЕВА

Омский государственный медицинский университет

Клинический противотуберкулезный диспансер,

ОСНОВНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

Тенденция к улучшению эпидемической ситуации по туберкулезу в Российской Федерации и Сибирском федеральном округе, характеризующаяся некоторым снижением уровня заболеваемости, распространенности и смертности от туберкулеза, отмечена рядом отечественных и зарубежных экспертов. В то же время значительно возрос уровень первичной множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Распространение туберкулеза, вызванного возбудителем с множественной лекарственной устойчивостью, на фоне роста заболеваемости ВИЧ-инфекцией является серьезной проблемой общественного здравоохранения, создавая угрозу развития эпидемии нового типа. В связи с этим представляется актуальным изучение влияния комплекса эпидемиологических, экологических, медико-биологических и социальных факторов на развитие эпидемиологической ситуации и эффективности проводимых противотуберкулезных мероприятий в регионе.

Ключевые слова: туберкулез, эпидемиологическая ситуация, множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза.

Цель работы — анализ особенностей современной эпидемиологической ситуации по туберкулезу для выявления основных тенденций ее развития.

С девяностых годов XX века во всем мире наблюдается ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу [1—3]. Согласно оценке ВОЗ [4 — 7], в мире к концу 2009 г. заболели 9,4 млн человек [4, 6], что составило 137 на 100 тыс. населения. Среди заболевших туберкулезом около 13 % являлись одновременно больными ВИЧ-инфекцией, 77 % из них были выходцами из стран Африканского региона и 14 % — Юго-Восточного региона [4, 6]. По данным 2008 г., в число пяти стран, где заболело туберкулезом наибольшее количество населения, вошли Индия, Китай, Южно-Африканская Республика, Нигерия и Индонезия. В этих странах ежегодно заболевает половина из всех заболевших туберкулезом в мире, только в Индии и Китае возникает 35 % всех новых случаев и рецидивов туберкулеза. Наибольшая заболеваемость туберкулезом в Европейском регионе имела место в Таджикистане, Республике Молдова, Казахстане, Кыргызстане, Узбекистане и Румынии [4, 6]. Число заболевших в Российской Федерации составляло 35,7 % от всех случаев в странах Европейского региона. Россия входила в число 18 стран, где борьба с туберкулезом является приоритетной задачей [8].

За последние 20 — 35 лет в России отмечены значительные изменения уровня заболеваемости туберкулезом [9]. Постепенное снижение показателя в 70 — 80-е годы ХХ века до 34,0 на 100 тыс. населения сменилось в 1991 —2000 гг. значительным ростом — в 2,7 раза (до 90,7 в 2000 г.) с последующей стаби-

лизацией в первые годы нового столетия на уровне 82,0-85,0 на 100 тыс. населения (2009 г. — 85,1). С 2009 г. заболеваемость начала снижаться, достигнув в 2011 г. значения 77,4 на 100 тыс. населения (2009 г. — 82,6) [10].

В отличие от многих стран мира, в России заболеваемость сельского населения выше, чем городского: 85,4 против 74,5 на 100 тыс. населения [9]. В 2002-2008 гг. рост показателя заболеваемости происходил практически только за счет сельского населения. Риск заболевания туберкулезом в России для мужчин выше в 2,6 раза, чем для женщин. Это отношение уменьшилось на 20 % от уровня 2002 г., когда оно было равно 3,2. В настоящее время мужчины составляют 70 % среди всех впервые заболевших [9].

К 2011 г. заболеваемость снизилась с 90,4 до 73 на 100 тыс. населения . Смертность за этот период снизилась с 20,2 (2001 г.) до 11,6 (2011 г.) [11, 12]. Заболевали туберкулезом преимущественно лица в возрасте 18-44 лет (2013 г. — 62,2 %). Доля лиц, находящихся в учреждениях ФСИН РФ, в структуре заболевших составила в 2013 г. 10,2 %. Сельские жители составляли в 2013 г. 28,7 % от всех впервые заболевших туберкулезом. Заболеваемость туберкулезом постоянного населения (84,7 % от общего числа впервые заболевших туберкулезом в 2013 г.) — снизилась на 7,3 % (с 57,6 до 53,4 на 100 тыс. нас.) [12, 13]. Возрос показатель заболеваемости туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией среди постоянного населения России: в 2009 г. — 4,4; в 2012 г. — 5,9; в 2013 г. — 6,5 на 100 тыс. населения. Заболеваемость

туберкулезом детей в возрасте 0—14 лет уменьшилась впервые после 2009 г. на 11,6 % (с 16,4 до 14,5 на 100 000 детей) [12]. Заболеваемость туберкулезом детей в возрасте 15—17 лет также уменьшилась — на 4,0 % (с 32,9 до 31,6 на 100 000 детей). Показатель рецидивов туберкулеза снизился на 2,8 % (с 10,6 до 10,3 на 100 тыс. нас.) [12]. У зарегистрированных больных преобладали поздние рецидивы (в 2013 г. — 63,6 %). Общая распространенность туберкулеза (на конец года) снизилась на 6,5 % (с 157,7 до 147,5 на 100 тыс. нас.) 14.

Среди больных туберкулезом, состоявших на диспансерном противотуберкулезном учете к концу 2013 г., 10,7 % больных имели ВИЧ-инфекцию. Распространенность туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией постоянно росла: в 2009 г. показатель был равен 10,2; в 2012 г. — 14,3; в 2013 г. — 15,7 на 100 тыс. населения [13, 17, 18]. Распространенность туберкулеза с бактериовыделением снизилась на 6,5 % (с 65,1 до 60,9 на 100 тыс. нас.), по сравнению с 2005 г. (86,4 на 100 тыс. нас.), на 29,5 %. Распространенность наиболее тяжелой и эпидемиологически опасной формы — фиброзно-кавернозного туберкулеза легких снизилась на 9,7 % (с 17,5 до 15,8 на 100 тыс. нас.), с 2005 г. (24,8 на 100 тыс. нас.) — на 36,3 %. Общая инвалидность по причине туберкулеза уменьшилась на 9,7 % (с 43,4 до 39,2 на 100 тыс. нас.), с 2006 г., когда отмечался пик роста показателя (68,2 на 100 тыс. нас.), снижение инвалидности по туберкулезу составило 42,5 %. Общая смертность от туберкулеза снизилась на 8,8 % (с 12,5 до 11,4 на 100 тыс. населения — расчетный показатель смертности 2013 г.), с 2005 г. (22,6 на 100 тыс. нас.) смертность от туберкулеза уменьшилась на 49,6 % [12].

Сибирский и Дальневосточный федеральные округа характеризуются наиболее неблагоприятной эпидемической обстановкой по туберкулезу в стране. В Сибирском федеральном округе смертность от туберкулеза в 2 раза выше среднего значения данного показателя по России и снижается более медленными темпами с периодическими подъемами на отдельных территориях округа [19]. В 2013 г. по пораженности постоянного населения туберкулезом Сибирский федеральный округ занимал 7-е место среди восьми федеральных округов Российской Федерации. Наибольшая пораженность туберкулезом постоянного населения отмечалась в Республике Тыва, Иркутской и Кемеровской областях, Алтайском крае и Республике Алтай. Наименьшую пора-женность туберкулезом постоянного населения регистрировали в Томской области и Республике Бурятия [12, 19, 20].

В 2013 г. в Сибирском федеральном округе впервые заболели туберкулезом 20 186 человек, в том числе 945 детей в возрасте 0-14 лет и 301 ребенок в возрасте 15- 17 лет [21 -23]. Умерли от туберкулеза 3615 постоянных жителей (2012 г. — 3828 чел.). Кроме того, умерли от ВИЧ-инфекции в поздних стадиях (4б, 4в и 5) с проявлениями микобактериальной инфекции 1717 человек (2012 г. — 1340 чел.). Таким образом, умерли от туберкулеза и ВИЧ-инфекции в поздних стадиях с проявлениями микобактери-альной инфекции 5920 человек (2012 г. — 5911 чел.) [17, 19].

Общая заболеваемость туберкулезом в 2013 г. составила 104,7 на 100 тыс. населения (2012 г. — 109,5), в том числе детей в возрасте 0-14 лет 27,9 на 100 000 (2012 г. — 26,7), 15-17 лет 52,5 на 100 000 (2012 г. — 50,3) 22. Среди впервые заболевших туберкулезом постоянное население России составило

87,9 % (РФ — 84,7 %), контингента ФСИН — 10,4 % (РФ — 10,2 %), иностранцы — 0,7 % (РФ — 2,7 %), лица без определенного места жительства — 1,0 % (РФ — 2,4 %). Заболеваемость туберкулезом постоянного населения составила 92,0 на 100 тыс. населения (2012 г. — 97,2) [12, 15, 19, 20, 24].

Показатель распространенности туберкулеза составил 245,0 на 100 тыс. населения (2012 г. — 262,2). Инвалидность по туберкулезу — 60,7 на 100 тыс. населения (2012 г. — 65,3). Показатель смертности от туберкулеза в 2013 г. был равен 21,8 на 100 тыс. населения (2012 г. — 23,7); смертность постоянного населения — 18,7 на 100 тыс. (2012 г. — 19,9). Смертность от ВИЧ-инфекции в 4 б, 4в и 5 стадиях больных туберкулезом - 8,9 на 100 тыс. населения (2012 г. — 7,0). Снижение смертности от туберкулеза произошло за счет увеличения смертности от ВИЧ-инфекции больных туберкулезом [9, 12, 17, 19, 20, 25]. В 2013 г. общая заболеваемость туберкулезом в округе была на 66,2 % выше, чем в среднем по России (63,0 на 100 тыс. нас.). Заболеваемость туберкулезом детей в возрасте 0-14 лет в округе была на 92,4 % выше, чем в среднем по России (14,5 на 100 тыс. нас.), а в возрасте 15- 17 лет — на 66,1 % выше, чем в среднем по России (31,6 на 100 тыс. нас.). Распространенность туберкулеза в округе была на 66,1 % выше, чем в среднем по России (147,5 на 100 тыс. нас.), инвалидность по туберкулезу — на 54,8 % выше, чем в среднем по России (39,2 на 100 тыс. нас.) [9, 12, 19].

Несмотря на достижения современной фтизиатрии, основные эпидемические показатели отражают неблагополучную ситуацию по туберкулезу, сложившуюся в нашей стране с середины 90-х годов прошлого века. Остаются высокими показатели заболеваемости и смертности населения от туберкулеза. Продолжает увеличиваться доля бактериовыделите-лей, в том числе с лекарственной устойчивостью возбудителя, растет число рецидивов туберкулеза [ 15, 25]. С 1999 г. число больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ) в России увеличилось с 12 645 до 31 359 человек в 2010 г., а распространенность МЛУ ТБ выросла с 8,6 до 22,1 в 2010 г. [25, 26]. Особую тревогу вызывает неуклонный рост числа впервые выявленных больных, выделяющих микобактерии туберкулеза с МЛУ: с 7,8 % в 2002 г. до 17,3 % в 2011 г. [15, 25].

По мнению многих авторов, распространение МЛУ туберкулеза и низкая эффективность лечения связаны с генотипом микобактерий туберкулеза, в частности с Ш-БЕШИС [16, 27, 28]. Проблема лечения больных туберкулезом легких, выделяющих множественно лекарственно устойчивые микобак-терии туберкулеза, грозит качественно новым витком эпидемии туберкулеза в мире, так как в этом случае развивается ситуация, когда возможности химиотерапии практически исчерпаны [3, 24, 29, 30].

Заключение. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации в первые годы нового столетия остается относительно стабильной. Отмечается тенденция к снижению показателей заболеваемости, распространенности и смертности. В то же время значительно возрос уровень первичной множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Распространение туберкулеза, вызванного возбудителем с множественной лекарственной устойчивостью, на фоне роста заболеваемости населения ВИЧ-инфекцией является серьезной проблемой общественного здравоохранения. Особую тревогу вызывает неуклонный рост числа больных с первичной множественной лекар-

ственной устойчивостью микобактерий туберкулеза. Заражение человека МЛУ штаммами микобактерий приводит к быстрому прогрессированию специфического процесса и нередко к летальному исходу.

В связи с этим нам представляется актуальным изучение влияния комплекса эпидемиологических, экологических, медико-биологических и социальных факторов на развитие эпидемиологической ситуации и эффективность проводимых противотуберкулезных мероприятий в регионе.

1. Баласанянц, Г. С. Эпидемическая ситуация по туберкулезу и работа противотуберкулезной службы в Северо-Западном федеральном округе 2000 — 2002 гг. / Г. С. Баласанянц, Н. Ю. Исаев // Медлайн Экспресс. - 2004. - № 3. - С. 32-38.

2. Нечаева, О. Б. Эпидемическая ситуация по внелегочному туберкулезу в Российской Федерации / О. Б. Нечаева,

B. В. Скачков // Туберкулез и болезни легких. - 2013. - № 8. -

3. Singla, R. Seven-year DOTS-PLUS pilot experience in India: results, constraints and issues / R. Singla, R. Sarin, U. K. Khalid // The Intern. J. of Tuberculosis and Lung Disease. - 2009. -Vol. 13. - P. 10.

5. Global Plan to Stop TB 2006-2015. - Geneva. WHO, 2006. - 220 p.

6. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO report 2008. - Geneva. WHO, 2008. - 186 p.

7. Comparative analysis of Tuberculosis epidemiology in capitals and countries in the west EU/EUROTB region / L. Quabeck [et al.] // Final Programme abstract book. 5th Congress of International Union against Tuberculosis and Lung Disease. - 2009. -P. 67.

8. Schwoebel Epidemiology and Control of tuberculosis in Western European cities / A. Hayward [et al.] // Int. J. Tuberculosis and Lung Disease. - 2003. - Vol. 7, № 8. - P. 751-757.

9. Туберкулез в Российской Федерации 2010 г. // Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу, используемых в РФ. - М., 2011. - 280 с.

10. Шилова, М. В. Туберкулез в России в 2009 г. : моногр. / М. В. Шилова. - М., 2010. - 192 с.

11. Естественное движение населения Российской Федерации за 2010 год : стат. бюл. // Федер. служба гос. стат. - М., 2011. - 186 с.

12. Нечаева, О. Б. Туберкулез в Российской Федерации: заболеваемость и смертность / О. Б. Нечаева // Медицинский алфавит. Эпидемиология и гигиена. - 2013. - № 4 (24). -С. 7-12.

13. Эффективность мероприятий по выявлению туберкулеза органов дыхания в Омской области / О. Г. Иванова [и др.] // Кубанский научный медицинский вестник. - 2011. - № 4. -С. 102-104.

14. Плиева, С. Л. Особенности ранних и поздних рецидивов туберкулеза органов дыхания / С. Л. Плиева, П. П. Сельцов-ский // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - № 6. -С. 23-27.

15. Попов, С. А. Проблемы мониторинга туберкулеза с лекарственной устойчивостью в Российской Федерации. Оценка результатов первого цикла мониторинга / С. А. Попов, В. А. Пузанов, Т. П. Сабгайда // Туберкулез и болезни легких. -2011. - № 10. - С. 16-21.

16. Relapse associated with active disease caused by Beijing strain if Mycobacterium tuberculosis / W. Burnan [et al.] // Emerging Infectious Diseases. - 2009. - Vol. 15, № 7. - P. 10611067.

17. Эпидемиологическая ситуация сочетанной патологии ВИЧ-инфекции, туберкулеза и наркомании в Сибирском федеральном округе / Е. С. Довгополюк [и др.] // Сибирское медицинское обозрение. — 2011. — № б (72). — С. 40 — 44.

18. Корецкая, Н. М. Выявление и характеристика туберкулеза органов дыхания у больных ВИЧ-инфекцией / Н. М. Ко-рецкая, А. Н. Наркевич // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. - Т. 9, № 1. - С. 52-53.

19. Ревякина, О. В. Основные показатели противотуберкулезной деятельности в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах / О. В. Ревякина, Т. В. Алексеева, Г. С. Му-рашкина. — Новосибирск, 2012. — 87 с.

20. Пузырева, Л. В. Эпидемическая обстановка по туберкулезу в Омске за период с 1991 по 2009 год / Л. В. Пузырева, А. В. Мордык, М. П. Татаринцева // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - № 8. - С. 23-2б.

21. Корецкая, Н. М. Туберкулез у детей и подростков в современных условиях / Н. М. Корецкая // Сибирское медицинское обозрение. - 2010. - Т. б2, № 2. - С. 105-109.

22. Корецкая, Н. М. Особенности динамических изменений заболеваемости туберкулезом органов дыхания в Красноярском крае / Н. М. Корецкая // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2011. - № 2. - С. 134-137.

23. Мордык, А. В. Характеристика случаев заболевания туберкулезом детей на территории Омской области за период с 2007 по 2012 г. / А. В. Мордык, Л. В. Пузырева, А. А. Тури-ца // Биозащита и биобезопасность. — 2013. — Т. 5, № 4 (17). — С. 18-20.

24. Корецкая, Н. М. Биологические свойства микобактерий у ВИЧ-негативных и ВИЧ-позитивных лиц с диссеминирован-ным туберкулезом легких / Н. М. Корецкая, И. А. Большакова // Сибирское медицинское обозрение. — 2012. — Т. 7б, № 4. - С. б2 — бб.

25. Распространенность туберкулеза с лекарственной устойчивостью / В. В. Пунга [и др.] // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - № 10. - С. б-15.

26. Комиссарова, О. Г. Обширная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза - глобальная угроза для человечества / О. Г. Комиссарова, Р. Ю. Абдуллаев, В. В. Еро-хин // Врач. - 2010. - № 1. - С. 7-13.

27. Синьков, В. В. Эпидемиология туберкулеза в России: молекулярные и исторические доказательства в пользу сценария распространения пекинского генотипа M. tuberculosis в XX веке / В. В. Синьков, Е. Д. Савилов, О. Б. Огарков // Туберкулез и болезни легких. — 2012. — № 3. — С. 57 — б2.

28. Centers for Disease Control and Prevention. Emergence of Mycobacterium tuberculosis with extensive resistance to second-line drugs-world-wide // MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep. -200б. - Vol. 55. - Р. 301-305.

29. Предикторы неудачи в лечении по программе DOTS-PLUS у пациентов, страдающих множественно лекарственно устойчивым туберкулезом / И. Г. Фелькер [и др.] // Бюллетень сибирской медицины. — 2012. — № 4. — С. 171 — 172.

30. Zager, M. E. Multidrug-resistant tuberculosis / M. E. Zager, R. McNerney // BMC Infect. Dis. - 2008. - Vol. 8. - P. 10.

ИВАНОВА Ольга Георгиевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры фтизиатрии и фтизиохирур-гии Омского государственного медицинского университета.

БАТИЩЕВА Татьяна Леонидовна, аспирантка кафедры фтизиатрии и фтизиохирургии Омского государственного медицинского университета, заместитель главного врача по лечебной части клинического противотуберкулезного диспансера. Адрес для переписки: [email protected]

Читайте также: