Туберкулезное отделение в психиатрической больнице

1-ое мужское психиатрическое туберкулёзное отделение

Заведующая отделением, Врач-психиатр:
Полторацкая Ольга Вячеславовна
Телефон : 55-43-57

2- ое женское психиатрическое отделение
Заведующая отделением, Врач-психиатр:
Дудина Элеонора Николаевна
Телефон : 55-43-38

3- ье мужское психиатрическое отделение
Заведующая отделением, Врач-психиатр:
Селезнева Наталья Ивановна
Телефон : 55-43-52

4- ое отделение судебно-психиатрической экспертизы для лиц, не содержащихся под стражей
Заведующий отделением, Врач судебно-психиатрический эксперт:
Маховский Александр Андреевич
Телефон : 55-43-66

5- ое мужское психиатрическое отделение
заведующий отделением, Врач-психиатр:
Забурдаев Роман Вячеславович
Телефон : 55-43-63

6-ое мужское психиатрическое туберкулёзное отделение
Заведующая отделением, Врач-психиатр:
Бабурина Элеонора Валентиновна
Телефон : 55-43-75

7- ое женское психиатрическое отделение
И.О Заведующего отделением, Врач-психиатр:
Голубева Светлана Юрьевна
Телефон : 55-43-77

8- ое детское психиатрическое отделение
Заведующая отделением, Врач-психиатр:
Головина Екатерина Павловна
Телефон : 55-43-78

9- ое мужское межобластное судебно-психиатрическое отделение для лиц, содержащихся под стражей
Заведующий отделением, Врач судебно-психиатрический эксперт:
Колчин Андрей Викторович
Телефон : 55-43-09

10- ое женское психогериатрическое отделение
Заведующая отделением, Врач-психиатр:
Константинова Ирина Леонардовна
Телефон : 55-43-81

11- ое мужское психиатрическое отделение
Заведующий отделением, Врач-психиатр:
Коновалов Александр Викторович
Телефон : 55-43-83

12- ое мужское психиатрическое отделение
Заведующая отделением, Врач-психиатр:
Гуляева Татьяна Александровна
Телефон : 55-43-55

13- ое женское психиатрическое отделение
Заведующий отделением, Врач-психиатр:
Новикова Татьяна Дмитриевна
Телефон : 55-43-79

14- ое мужское психиатрическое отделение
Заведующая отделением, Врач-психиатр:
Алябьева Тамара Павловна
Телефон : 55-43-56

16- ое приемное психиатрическое смешанное отделение
Заведующая отделением, Врач-психиатр:
Горбачёва Галина Леонидовна
Телефон : 55-43-73

17- ое женское психиатрическое отделение
Заведующая отделением, Врач-психиатр:
Якушина Елена Владимировна
Телефон : 55-43-85

18- ое мужское психиатрическое отделение
Заведующая отделением, Врач-психиатр:
Берлова Наталья Ивановна
Телефон : 55-43-59

19- ое женское психиатрическое отделение
Заведующая отделением, Врач-психиатр:
Дюмина Юлия Александровна
Телефон : 55-43-70

20- ое мужское психиатрическое отделение
Заведующая отделением, Врач-психиатр:
Васильева Виктория Эдуардовна
Телефон : 55-43-30

21- ое смешанное психиатрическое отделение для лечения неврозов
Заведующая отделением, Врач-психиатр:
Вялых Татьяна Федоровна
Телефон : 55-43-64

22- ое мужское психиатрическое отделение
Заведующий отделением, Врач-психиатр:
Зубкова Ольга Сергеевна
Телефон : 55-43-01

23- ье смешанное психосоматическое отделение
Заведующая отделением, Врач-психиатр:
Павлова Людмила Ивановна
Телефон : 55-43-69

24- ое мужское психиатрическое отделение
Заведующая отделением, Врач-психиатр:
Антоненко Ирина Михайловна
Телефон : 55-43-68

25- ое женское психиатрическое отделение
Заведующая отделением, Врач-психиатр:
Иванова Татьяна Семеновна
Телефон : 55-43-39

26- ое женское психогериатрическое отделение
Заведующая отделением, Врач-психиатр:
Шумакова Ольга Леонидовна
Телефон : 55-43-54

27- ое мужское психиатрическое отделение
Заведующая отделением, Врач-психиатр:
Сафронова Оксана Фёдоровна
Телефон : 55-43-53

28-ое женское психиатрическое туберкулёзное отделение
Заведующая отделением, Врач-психиатр:
Полетухина Лариса Валериевна
Телефон : 55-43-41

29-ое мужское психиатрическое отделение общего типа для принудительного лечения больных
Заведующий отделением, Врач-психиатр:
Антонов Денис Юрьевич
Телефон : 55-43-10

30-ое мужское психиатрическое отделение специализированного типа для принудительного лечения больных
Заведующий отделением, Врач-психиатр:
Маховский Денис Александрович
Телефон : 55-43-23

31-ое наркологическое отделение смешанного типа
Заведующий отделением, Врач-психиатр-нарколог:
Буданова Наталья Витальевна
Телефон : 55-43-89

Инфекционные больницы и отделения. Планировка инфекционных больниц и инфекционных отделений общих больниц, имеет ряд особенностей. Основные требования, предъявляемые к планировке инфекционных Б. и отделений,— это максимальная изоляция больных с одной какой-либо инфекцией, наличие большого числа одно- и двухкоечных палат в целях борьбы с внутрибольничными инфекциями (см.). Установлено обязательное боксирование 25% всех инфекционных коек, чем обеспечивается индивидуальная госпитализация больных со смешанными формами заболеваний, с невыясненным диагнозом, а также маневренность койками.
Существуют два основных типа инфекционных корпусов: приемно-изоляционный для приема и индивидуальной госпитализации больных и корпус (павильон) для групповой госпитализации. Приемно-изоляционный корпус состоит из приемно-смотровых боксов и боксов для госпитализации больных. В состав приемно-изоляционного корпуса обычно включаются общие для всех корпусов операционная, рентгенологический кабинет, а иногда и лаборатория. Осмотр больных осуществляют в приемно-смотровых боксах (рис. 3). На каждые 25 коек устраивается один смотровой бокс (рис. 4). Иногда каждый смотровой бокс предназначается для определенной инфекции.
Туберкулезные больницы и отделения. Туберкулезные больницы размещают обычно в зеленой зоне или за городом. В небольших городах больных туберкулезом лечат в туберкулезных отделениях общих Б., размещаемых в изолированном помещении терапевтического отделения или в специальном корпусе.
Планировка туберкулезного отделения в основном повторяет планировку терапевтического отделения больницы (легочный туберкулез), хирургического отделения (костный туберкулез), но с обязательным устройством открытых (летних) или закрытых (зимних) веранд. В туберкулезной больнице устраивают отделения (по 25 коек) по специальностям: а) легочный туберкулез взрослых; б) легочный туберкулез детей; в) легочно-хирургический туберкулез; г) костный туберкулез. В туберкулезной Б. обязательно отделение взрослых от детей.
При приемном покое детских отделений устраивают карантинные койки, размещаемые в однокоечных палатах. Закрытые и открытые веранды и балконы в этих отделениях должны быть рассчитаны на все число штатных коек (по 3,5 м2 на каждую койку). В отделениях предусматриваются помещения для ингаляции, наложения пневмотораксов, для обеззараживания мокроты и плевательниц.
Детская больница. Детская больница оказывает лечебно-профилактическую помощь в консультации-поликлинике, на дому и в стационаре детям до 14 лет и внебольничную помощь школьникам независимо от возраста. Задачами детской больницы являются: проведение профилактической работы среди детей как в семье, так и в детских коллективах; оказание лечебной помощи детям в консультации-поликлинике, на дому и в стационаре; повышение квалификации врачей и средних медработников; оказание методической помощи работникам детских лечебно-профилактических учреждений своего района.
За годы Советской власти сеть детских больниц и коек в них значительно расширилась. Кроме общих детских больниц, имеются детские специализированные Б.— инфекционные, туберкулезные и психиатрические.
Коренные изменения в организационной структуре детской Б. произошли после объединения Б., консультаций и поликлиник. Детская объединенная больница состоит из двух структурных частей — консультации-поликлиники и стационара. В стационаре размещение больных проводится по роду заболевания, возрасту и полу. Для детей раннего возраста отводят не менее 25% коек. В отделениях детских больниц организуются отделения для выздоравливающих детей, например после дизентерии, и санаторные отделения. В детских Б. установлен строгий распорядок дня: предусмотрены часы сна, бодрствования, питания, часы обхода врача и выполнения лечебных назначений. В режиме детей раннего возраста предусмотрен 3—4-разовый сон для детей до 8 мес. и 2-разовый — для детей с 9 мес. В дневные часы дети спят на веранде или в комнате с широким доступом свежего воздуха.
Большое внимание уделяется правильной организации питания больных детей, которое должно соответствовать возрасту ребенка, характеру заболевания, а также индивидуальным вкусам детей. Для тяжело больных требуется индивидуальный подход как в выборе блюд, так и способа кормления. С детьми ведется воспитательная работа, которая оказывает существенное влияние на эмоциональный тонус и процесс выздоравливания. О дне выписки извещают консультацию-поликлинику, куда направляют историю развития ребенка с эпикризом и рекомендациями.
Руководит детской Б. главный врач. При наличии не менее 40 врачей устанавливается должность заместителя по мед. части. Возглавляют отделения и консультацию-поликлинику заведующие, их помощниками являются старшие медсестры. Каждый врач-ординатор обслуживает 15— 20 больных. В неинфекционных и туберкулезных отделениях медсестра обслуживает днем 15 и ночью 25 больных; в отделениях инфекционных и для детей раннего возраста — днем 10 и ночью 15 больных. На каждый пост медсестры назначается санитарка.
Городские детские больницы по мощности делятся на 6 категорий: 200, 150, 100, 75, 50 и 35 коек. При проектировании детских Б. руководствуются примерными нормативами: для неинфекционного стационара— 1,2 койки на 1000 населения; для консультации-поликлиники — 6 посещений в год к педиатру на ребенка до 3 лет и 2 посещения на ребенка от 3 до 14 лет; к специалистам — 2 посещения на ребенка младшего возраста и 3,5 посещения на ребенка от 3 до 14 лет. Дети до 3 лет составляют ориентировочно 6—8%, от 3 до 14 лет — 19—22% всего населения.
Детская Б. должна иметь самостоятельный участок, расположенный в центре обслуживаемого района.
Детская Б. состоит из консультации-поликлиники, неинфекционного стационара, инфекционного стационара (при строительстве детской Б. смешанного типа), пищеблока, молочной кухни районного обслуживания, патологоанатомического отделения, хозяйственного здания (котельная, прачечная, гараж, складские помещения). Для каждой структурной части детской больницы выделяется изолированная зона.
Неинфекционный стационар детской больницы состоит из приемного отделения, больничных отделений, лечебно-вспомогательных кабинетов и помещений, административно-хозяйственных помещений.
Приемное отделение неинфекционного стационара проектируют обычно в первом этаже главного корпуса из расчета 4% общего количества коек Б. в виде приемно-смотровых боксов, буфетной, кабинета
дежурного врача, служебной комнаты. Приемно-смотровые боксы обеспечивают индивидуальный прием больных. На каждые 25 коек устраивается один приемно-смотровой бокс.
Стационар устраивается в виде изолированных типовых секций на 25 коек. В детских Б. (от 100 коек) предусматривается отделение для грудных детей. Наличие небольших палат в составе типовой секции дает возможность удобно маневрировать ими, но в то же время затрудняет обслуживание детей раннего возраста и контроль за их поведением. Малокоечные палаты дают возможность детей старшего возраста распределять по полу, а также по тяжести заболевания. В целях лучшего наблюдения за детьми перегородки между палатами и стены из коридора желательно устраивать остекленными. Для предохранения от капельных инфекций в палатах нередко устраивают между кроватями остекленные перегородки высотой 2 м. Типовая секция состоит из изоляционной палаты на одну койку типа полубокса, по одной палате в 2 и 4 койки, трех палат по 6 коек и ряда других помещений.
Особое внимание в детской больнице должно быть уделено оборудованию палаты (рис. 5— 8), подбору кроватей для детей разных возрастов; обязательны прикроватная тумбочка, надкроватный столик для кормления. Каждая палата должна быть снабжена холодной и горячей водой; умывальники облицовывают глазурованной плиткой и по возможности располагают в нишах. По числу коек следует предусмотреть встроенные шкафы для верхней детской одежды и пижам.
В неинфекционном стационаре детские отделения дифференцируются по возрасту (для детей грудного, раннего и старшего возрастов) и по специальностям (терапевтическое, хирургическое, нервное и т. д.).
Инфекционный стационар, как правило, строится в виде профилированного отделения на 2—4 инфекции. В современных инфекционных корпусах предпочтительно устраивать палаты небольшой емкости типа мельцеровских боксов или полубоксов. При системе боксов в значительной степени устраняется простой коек, исчезает необходимость организации карантинов, исключаются осложнения в течении болезни. Боксированный инфекционный корпус вместимостью от 15 до 80 коек состоит из вестибюля со справочной, приемно-смотровых боксов, боксов одно-, двух- и трех-коечных, полубоксов такой же емкости во втором этаже при устройстве двухэтажного корпуса, санпропускника персонала и других помещений.
Пищеблок обычно располагают в первом и частично в подвальном этаже (складские помещения, холодильные камеры). Наряду с общими требованиями к больничной кухне кухня детской Б. должна готовить молочные смеси и витаминные соки. Молочные кухни устраивают в детской Б. с расчетом обеспечить молочными смесями детей раннего возраста всего района обслуживания.
Системы отопления в детских больницах обычно следующие: 1) водяное (низкого давления), 2) лучистое (панельное). Все помещения детской Б. должны быть оборудованы приточно-вытяжной вентиляцией. В помещениях, независимо от приточно-вытяжной вентиляции, устраивают откидные фрамуги.

Психоневрологическая больница. Психиатрические больницы в СССР были реорганизованы и переименованы в Б. психоневрологические, в связи с тем, что они обслуживают стационарной помощью не только психически больных, но и больных с органическими поражениями ЦНС, а также больных с так называемыми пограничными состояниями.
В 30-х годах была начата реконструкция психиатрических Б. на основе децентрализации и ступенчатости в построении психиатрических учреждений и объединения Б. и поликлиник. В настоящее время рекомендуются психоневрологические учреждения следующих типов: а) межрайонные при диспансерах (на 100 коек) для остро заболевших больных, больных с реактивными состояниями и т. д.; б) областные с областными диспансерами (на 600 коек и более); в) психиатрические колонии для больных-хроников.
Областные психоневрологические Б. являются основным звеном стационарной психиатрической помощи. Обычное их расположение — на окраине города или недалеко от него (при условии хорошего сообщения). Предпочтительна павильонная система: одно- или двухэтажные павильоны, окруженные огороженными садами, подсобные корпуса, в которых размещены лаборатории, физиотерапевтическое отделение, помещение для администрации, а также лечебно-трудовые мастерские и корпуса для служащих больницы.
В связи с разнообразным составом больных, обслуживаемых областными психоневрологическими Б., проводится профилизация отделений: выделяют отделения для беспокойных больных (с острыми и хроническими заболеваниями), отделения для полубеспокойных, для спокойных больных (санаторные отделения), для слабых больных, требующих специального ухода (соматические отделения), инфекционные, для туберкулезных больных, неврологические. В большинстве Б. имеются детские отделения, однако предпочтительна организация отдельных детских психоневрологических Б.
В каждой больнице должно быть не менее 10 отделений (5 мужских и 5 женских). Рекомендуется планирование отделения на 50 коек с двумя секциями и в связи с этим с двумя сан. узлами. В устройстве отделений необходимо предусмотреть ряд технических мер, облегчающих уход за психически больными.
В каждом отделении имеются процедурная комната и палата для специальной терапии. В палатах, где проводят лечение сном, стены должны быть звуконепроницаемыми. Палаты, где больные спят и проводят дневной отдых, выходят в широкий светлый боковой коридор (не менее 2,5 м ширины), который служит местом дневного пребывания. Здесь же больные занимаются трудовой терапией. Кроме того, организуются специальные трудовые мастерские (швейные, обувные, слесарные, переплетные и др.) вне отделений.
При некоторых психоневрологических Б. имеются дневные стационары, где больные проводят дневные часы, занимаются различными видами труда, получают лечение и питание. Большое внимание уделяется культурному обслуживанию больных. Киносеансы и концерты проводят как в отдельных, так и в специально устроенных залах. В психоневрологических Б. имеются рентгенологические кабинеты, клинические, биохимические лаборатории, а в ряде больниц патогистологические, патофизиологические и экспериментально-психологические лаборатории.
Больных принимают по направлению психиатра — районного или дежурного по городу, а в сельской местности — врача участковой больницы, врача-ординатора и заведующего отделением. После окончания лечения выписку из истории болезни направляют в психоневрологический диспансер или в участковую Б. (в сельской местности). В психиатрические колонии переводят хронических больных, не нуждающихся в активных методах лечения. Здесь их приучают к труду, главным образом на сельскохозяйственных работах.
В стационары при диспансерах направляют больных для диагностических целей, а также лиц с кратковременными психотическими вспышками или декомпенсацией нервно-психического заболевания. Если же заболевание принимает затяжной характер и требует длительного лечения, то больного переводят в областную Б.

Дата публикации: 24.08.2019 2019-08-24

Статья просмотрена: 16 раз

Проведён ретроспективный анализ консультаций врачом-психиатром пациентов отделений общего типа туберкулёзной больницы им. А. Е. Рабухина Департамента здравоохранения г.Москвы с целью оценки их психического состояния. По результатам исследования было выявлено наличие у большинства представленных на консультацию пациентов (99 %) психических и поведенческих расстройств. Также был составлен портрет среднестатистического пациента туберкулёзного стационара, сделаны попытки объяснить природу сопутствующей туберкулёзу психической патологии, выделены ведущие психопатологические синдромы и даны рекомендации по тактике ведения таких пациентов.

Ключевые слова: туберкулёзная больница, туберкулёз, психиатрия, пациент, консультация психиатра, психические и поведенческие расстройства, психофармакотерапия.

Введение. Туберкулёз имеет сложную социально-биологическую природу и важное социальное значение. Заболевание может поражать лиц любого возраста, пола и социального положения и даже передаваться плоду от матери. Известно, что возникновению туберкулёза способствуют внутренние и внешние факторы. К первым можно отнести все состояния, снижающие резистентность организма, ко вторым — неблагоприятные условия среды и нездоровый, асоциальный образ жизни. При этом отмечается тонкая причинно-следственная связь между туберкулёзом и психическим расстройством: как наличие инфекционного заболевания, вызываемого микобактериями туберкулёза (МБТ), может спровоцировать развитие психопатологической симптоматики, так и изменения социального функционирования, обусловленные психическими расстройствами, предрасполагают к инфицированию МБТ [1].

Целью исследовательской работы является оценка психического состояния пациентов туберкулёзного стационара, обнаружение закономерностей и связей между психическими расстройствами и туберкулёзом, разработка рекомендаций по тактике ведения больных с сочетанной патологией.

В соответствии сцелью исследования решались следующие задачи:

Изучить специализированную литературу, описывающую особенности сочетания туберкулёза и психических расстройств.
Провести анализ консультативной работы врача-психиатра в туберкулёзном стационаре на основании медицинской документации.
По результатам исследования сделать выводы и дать рекомендации.

Материал иметоды исследования. Настоящая работа построена на анализе медицинских карт стационарного больного. Материалом послужили 100 историй болезни, выбранных случайным образом. Описаны консультации 100 разных пациентов, осмотренных с марта по август 2019 г. Исследование включило в себя 83 мужчины и 17 женщин в возрасте от 22 до 69 лет. Средний возраст составил 40,99 лет. Осмотр пациентов проводился в добровольном порядке по назначениям лечащих или дежурных врачей, рекомендациям заместителей главного врача по медицинской части и психиатрии, решению лечебно-контрольной подкомиссии, а также в порядке самообращения пациентов. Исследование оценивало следующие характеристики пациента: пол, возраст, образование, семейное положение, источник доходов, место жительства, наличие судимости, злоупотребление алкоголем и/или другими психоактивными веществами (ПАВ). Выяснялось, лечился ли пациент раньше в психиатрическом (ПБ) или наркологическом стационаре (НК). После сбора жалоб, субъективной и, по возможности, объективной части анамнеза, оценки психического статуса устанавливался диагноз согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10), а также ведущий психопатологический синдром. В заключение давались рекомендации по лечению и тактике дальнейшего ведения.

Результаты исследования представлены в таблице 1.

Признак

Значение

Количество, чел.,%

Есть ПМЖ, регистрация

Употребление психоактивных веществ

Лечение в ПБ и НК ранее

Острая интоксикация, синдром отмены ПАВ

В седации не нуждается

Перевод в психиатрическое отделение

В группу лиц с расстройствами зрелой личности и поведения у взрослых вошли преимущественно так называемые диссоциальные личности (8 из 11 случаев) — пациенты с психическим дизонтогенезом, в анамнезе жизни которых с подросткового возраста прослеживается девиантное поведение: они были склонны к непослушанию, нарушению запретов и общественных норм, пренебрегали чувствами родных, убегали из дома, прогуливали школу, совершали мелкие преступления, дрались, употребляли алкоголь и наркотики, рано и беспорядочно вступали в половые связи. В дальнейшем были, как правило, неоднократно судимы, в местах лишения свободы за неподчинение режиму помещались в штрафные изоляторы, совершали демонстративные парасуициды. Мотивом для консультации являлись те же нарушения, что и у пациентов первой группы, но более ярко выраженные и менее подверженные вербальной и медикаментозной коррекции. Грубое нарушение больничного режима пациентами с резко выраженными психопатическими чертами при отсутствии показаний для недобровольной госпитализации их в психиатрический стационар позволяло выписать их из отделения за нарушение режима. Низкая приверженность к лечению у пациентов с сочетанием туберкулёза лёгких и психического расстройства усугубляет прогноз заболевания, способствуют его прогрессированию, формированию штаммов МБТ, устойчивых к химиотерапии.

У многих пациентов, независимо от их принадлежности к диагностической рубрике МКБ-10, отмечались неврозоподобные расстройства: астенические, астено-субдепрессивные, истерические. Часто они возникали на фоне тяжёлого соматического состояния пациента, выраженной дыхательной недостаточности и, как следствие, гипоксии головного мозга, что затрудняло применение у таких пациентов медикаментозной седации и требовало в первую очередь психокоррекционной и психотерапевтической поддержки с привлечением медицинского психолога и психотерапевта. Особое внимание уделяется суицидальной превенции.

Тяжёлые абстинентные состояния и интоксикации на фоне употребления ПАВ, эпизоды спутанности сознания являлись показанием для перевода в отделение реанимации с целью проведения дезинтоксикационной, дегидратационной и антипсихотической терапии.

Обращает на себя внимание отсутствие в выборке тяжёлых психических расстройств и синдромов психотического уровня (за исключением спутанности сознания). Этот факт можно объяснить тем, что манифест таких заболеваний как шизофрения, умственная отсталость, деменция, тяжёлые депрессивные и маниакальные эпизоды, как правило, предшествует развитию туберкулёзного поражения, их выявление происходит на предыдущем этапе, а лечение таких пациентов с сочетанной патологией с момента поступления осуществляется в специализированном психиатрическом отделении туберкулёзного стационара.

Выводы.

Данная работа на сравнительно небольшой выборке отразила ключевые проблемы в состоянии общества: низкая продолжительность жизни, кризис института семьи, безработица, бесконтрольная внутренняя и внешняя миграция, преступность, высокая заболеваемость туберкулёзом в учреждениях перницитарной системы, алкоголизм и наркомания, низкое качество жизни населения в целом. Широкая распространённость психических и поведенческих расстройств среди лиц, больных туберкулёзом, позволяет сделать вывод о необходимости наличия в штате крупных противотуберкулёзных стационаров и диспансеров консультирующих врачей-психиатров. Поэтому целесообразно рекомендовать организаторам здравоохранения и ведущим специалистам в области фтизиатрии и психиатрии разработать стандарты оказания специализированной медицинской помощи пациентам с сочетанием психических расстройств и туберкулёза, внести в план обследования пациентов туберкулёзного стационара консультацию врача-психиатра со стопроцентным охватом всех поступающих.

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Журавлёва Т. С., Шевчук Е. Ю., Семёнова Т. Г., Плохотенко Л. Ф.

В структуре Омской психиатрической больницы существует туберкулѐзное отделение. Необходимость со-здания самостоятельного отделения было продиктовано эпидемиологической ситуацией по туберкулѐзу и целесообразно-стью сосредоточения больных туберкулѐзом в одном подразделении с целью их изоляции и оказания специализированной помощи. В статье рассказывает об основных направления диагностической и лечебной работы в туберкулѐзном отделении для психически больных. Особое внимание авторы уделяют мерам профилактики этого инфекционного заболевания у лиц с психическими расстройствами.

PSYCHIATRIC TUBERCULOSIS DEPARTMENT

In the structure of Omsk psychiatric hospital there is a tuberculosis department. The necessity of co-building an inde-pendent department was dictated by the epidemiological situation of tuberculosis and the advisability of concentrating tuberculosis patients in one unit with the aim of isolating them and providing specialized care. The article tells about the main directions of diag-nostic and therapeutic work in the tuberculosis department for the mentally ill. Special attention is paid by the authors to the measures of preventing this infectious disease in people with mental disorders.

Организация психиатрической помощи

ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ТУБЕРКУЛЕЗНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ Т.С. Журавлёва, Е.Ю. Шевчук, Т.Г. Семёнова, Л.Ф. Плохотенко

Аннотация. В структуре Омской психиатрической больницы существует туберкулёзное отделение. Необходимость создания самостоятельного отделения было продиктовано эпидемиологической ситуацией по туберкулёзу и целесообразностью сосредоточения больных туберкулёзом в одном подразделении с целью их изоляции и оказания специализированной помощи. В статье рассказывает об основных направления диагностической и лечебной работы в туберкулёзном отделении для психически больных. Особое внимание авторы уделяют мерам профилактики этого инфекционного заболевания у лиц с психическими расстройствами.

Ключевые слова. Туберкулез, коморбидность, психические заболевания.

PSYCHIATRIC TUBERCULOSIS DEPARTMENT

T.S. Zhuravlova, Ye.YU. Shevchuk, T.G.Semonova, L.F. Plokhotenko

Resume. In the structure of Omsk psychiatric hospital there is a tuberculosis department. The necessity of co-building an independent department was dictated by the epidemiological situation of tuberculosis and the advisability of concentrating tuberculosis patients in one unit with the aim of isolating them and providing specialized care. The article tells about the main directions of diagnostic and therapeutic work in the tuberculosis department for the mentally ill. Special attention is paid by the authors to the measures of preventing this infectious disease in people with mental disorders. Keywords. Tuberculosis, comorbidity, mental illness.

место занимает туберкулез в офтальмологии, дерматологии, урологии, невропатологии и психиатрии. Нет такой клинической дисциплины, в которой в той или иной мере не фигурировал бы туберкулез.

Издавна проблемы психических заболеваний и туберкулеза шли рука об руку. Это сочетание болезней души и тела упоминается еще в древних трактатах. Отмечается значительно большая распространенность туберкулеза у лиц, страдающих психическими заболеваниями и их высокая смертность от этой болезни, которая в 5-12 раз превышает смертность от туберкулеза среди психически здорового населения.

Опасность распространения туберкулеза в Российской Федерации значительно увеличивается при его сочетании с психическими расстройствами, что зачастую связано с низким уровнем санитарно-гигиенической культуры данных пациентов, отсутствием критики к своему состоянию и, как следствие, неправильным подходом к лечению. Согласно данным отечественных зарубежных исследований, по мере повышения уровня заболеваемости туберкулезом, последний все более распространяется среди социально дезадаптированных лиц, в том числе, среди страдающих психическими болезнями, наркоманиями, алкоголизмом [2, 3, 4]. Отмечается взаимное ухудшение течения обоих заболеваний: с одной стороны возникновение хронических, распространенных форм туберкулеза, с другой - более тяжелое течение психических и сопутствующих соматических

заболеваний [5]. Последние часто являются причиной неэффективности лечения туберкулеза. Больные с туберкулезом, состоящие под наблюдением у психиатров и фтизиатров, видимо, являются только "верхушкой айсберга", а большая часть их остается неучтенной, выпадает из поля зрения специалистов.

В настоящее время отделение рассчитано на 90 коек. Ежегодно в отделении получают специализированное лечение более 100 пациентов психиатрической больницы. Распределение поступивших по полу и месту проживания приведено на рисунке 1.

Рисунок 1. Распределение поступивших по полу и месту проживания

Из городских жителей 37% имеют регистрацию в БУЗОО КПБ. В 2016 году большинство поступивших были жителями города. В 2015 году число сельских и городских жителей почти одинаково. Лиц БОМЖ в 2016 году поступило в 2 раза больше, среди них все мужчины. Мужчин среди поступивших большинство.

Распределение по формам туберкулёза среди поступивших

Признак впервые впервые

всего выявленный всего выявленный

абс. отн. абс. отн. абс. отн. абс. отн.

Очаговый туберкулёз Инфильтративный Диссеминированный 3 28 5 ОО О 8 3 19 3 11,1 70,3 11,1 4 37 1 3,2 29,6 0,8 4 24 1 13,8 82,7 3,4

Туберкулёма Кавернозный Фиброзно-кавернозный Цирротический Казеозная пневмония 2 5 1,9 4,8 - 1 9 1 0,8 7,2 0,8 -

Туберкулёзный менингит 1 0,9 1 3,7 - - -

Клиническое излечение 21 20 31 24,8 -

Остаточные изменения 28 26,6 35 28 -

Диагностические 11 10,4 6 4,8

Всего 105 100% 27 25,7 125 100% 29 23,2%

Среди всех поступивших в 2016 году (таблица 1) с активной формой туберкулёза - 53 человека, что составляет 42,4%, в 2015 - 45 человек, что составляет 43%. В 2016 году диагностических поступило 4,8% - 6 человек, что

меньше чем в 2015. С неактивной формой - 24,8 % (31 пациент) и остаточными посттуберкулёзными изменениями - 28 % (35 чел.) По сравнению с прошлым годом поступивших на 20 больных больше; несколько больше было и

С трудностями в работе фтизиатру приходится сталкиваться уже на этапе диагностики. Традиционные клинические методы бывают недостаточно информативны, поэтому неэффективны в выявлении туберкулёза у психически больных. Обусловлено это невозможностью получения достоверных анамнестических данных, частым отсутствием жалоб, кашля, мокроты, бессимптомным началом заболевания, даже при наличии деструктивного туберкулёза. Диагностика туберкулёза затруднена также приёмом нейролептиков, которые приводят к сухости слизистых оболочек, что затрудняет сбор мокроты, а также в некоторых случаях неспособность пациентов выполнять просьбы.

Несмотря на все трудности, в отделении успешно используются все современные методы

Методы диагностики туберкулеза

Признак всего полож. ЛУ/МЛУ* всего полож. ЛУ/МЛУ

Люминисцентный 303 18 - 321 15 -

Посев на плотные среды 300 18 7/6 321 17 8/7

* ЛУ/МЛУ- лекарственная устойчивость /множественная лекарственная устойчивость.

Благодаря современным методам исследования удаётся своевременно выявлять туберкулёз на раннем этапе заболевания. Ежегодно увеличивается число выявленных в психиатрической больнице больных, ранее не болевших туберкулёзом.

Среди ранее не болевших туберкулёзом и выявленных при госпитализации в КПБ из 13 случаев (6 наркологических, 7 с психическими заболеваниями)- 1 случай запущенного туберкулёза (диссеминированный с распадом и МБТ+) и 2 случая несвоевременно выявленного туберкулёза - инфильтративный с распадом и МБТ+. Все случаи выявлены у больных с наркологическим анамнезом. Что связано с длительным непрохождением флюорографии, более 2

лет, злоупотреблением алкоголем и асоциальным образом жизни.

В 2015- 2016 годах среди поступивших 35% больных имели отягощенный наркологический анамнез. Именно эта категория больных является основным резервуаром туберкулёзной инфекции, среди которых туберкулёзный процесс имеет запущенную форму и склонность к хро-низации процесса. Среди поступивших в 2016 году больных с активной формой туберкулёза распад имели 51% , при этом бацилловыделите-лей выявлено 49%. Множественную лекарственную устойчивость имели 32% из всех больных, выделяющих МБТ. В 2016 году по сравнению с 2015 годом увеличилось число больных, имеющих туберкулёз в фазе распада с бацилловыделением.

Неблагоприятным фактором является увеличение почти в 3 раза больных с множественной лекарственной устойчивостью. Усугубляет ситуацию увеличение числа больных, имеющих сочетанную ВИЧ- инфекцию.

Режим закрытого отделения делает неизбежным для больных приём противотуберкулёзных препаратов, невозможность приёма алкоголя и наркотических средств, соблюдение режима сна и отдыха. Что позволяет добиться значительных успехов в лечении туберкулёза. Так прекращения бацилловыделения удалось достигнуть у 60% больных, а среди впервые выявленных негативация мокроты отмечена у всех пациентов. Закрытие полостей распада наблюдалось у 66,6% впервые выявленных больных. Низкая эффективность лечения отмечается у больных, имеющих хроническое течение туберкулёза на фоне тяжелого психического заболевания, длительно принимающих психотропные препараты.

Назначение психически больным, страдающим активным туберкулезом легких, средне-терапевтических и высоких доз нейролептиков приводит к развитию иммунодефицита (снижение количества Т-лимфоцитов, угнетение РБТЛ), тканевой гипоксии и вегетативного дисбаланса. У больных, получающих низкие дозы нейролептиков или не получавших их вообще, достоверно чаще отмечается положительная динамика в течении туберкулеза легких (почти у 90 % больных), и в 2 раза реже отрицательная, чем у пациентов, принимающих нейролептики в средних и высоких дозах.

Прием малых доз нейролептиков увеличивает вероятность благоприятного исхода туберкулеза легких в 3 раза по сравнению с теми, кто принимает их в средних и высоких дозах, а отказ от назначения нейролептиков психически больным, страдающим активным туберкулезом легких, повышает вероятность благоприятного исхода туберкулезного процесса в 5 раз.

У пациентов, получающих антидепрессанты в среднетерапевтических дозировках, отрицательная динамика отмечается в 3 раза, а хронизация процесса в 2 раза реже, чем у больных, которым антидепрессанты не назначались. Вероятность благоприятного исхода туберкулезного процесса у пациентов, принимающих антидепрессанты в среднетерапевтических дозах, в 4 раза выше, чем у больных, которым ти-моаналептическая терапия не проводилась.

Те же закономерности отмечаются при назначении транквилизаторов. У пациентов, получающих высокие дозы транквилизаторов, положительная динамика в течении туберкулеза отмечается 1,5 раза чаще, чем у больных, не получавших транквилизаторы вообще. У пациентов, принимающих транквилизаторы в средних дозах, выявляется самый низкий процент прогрессирования туберкулезного процес-

са, почти в 3 раза меньше аналогичного показателя у пациентов, их не получавших. Вероятность благоприятного исхода туберкулезного процесса у больных, не получающих транквилизаторы в 2 раза ниже, чем у тех, кто принимает их в малых дозах, в 3 раза - по сравнению с больными, получавшими средние дозы, и в 5 раз ниже, чем у пациентов, которым транквилизаторы назначались в высоких терапевтических дозировках. Подобные результаты связаны с вегетостабилизирующим действием транквилизаторов и антидепрессантов, которые повышают тонус симпатической нервной системы. Симпатикотония является прогностически благоприятным признаком на всех этапах течения туберкулеза.

Назначение же нейролептиков в высоких и средних терапевтических дозировках приводит к вегетативному дисбалансу с преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы, что негативно сказывается на течении туберкулеза легких. Повышение тонуса парасимпатической нервной системы снижает проницаемость гематоэнцефалического барьера, что, в свою очередь, ведет к уменьшению эффективности проводимой психотропной терапии, нарастанию прогредиентности, обострению психического заболевания (в частности шизофрении). В то же время высокие дозы нейролептиков назначаются больным с активной психотической симптоматикой и нестабильным психическим состоянием, которые, по принципу психосоматического параллелизма, оказывают негативное влияние на течение туберкулезного процесса, замыкая порочную спираль.

При лечении пациентов, страдающих психическими расстройствами в сочетании с активным туберкулезом легких, целесообразно использовать монотерапию психотропными средствами, особенно нейролептиками. При необходимости назначения нескольких психотропных препаратов различной направленности действия наиболее рациональным является комбинирование транквилизаторов и антидепрессантов в средних терапевтических дозировках с нейролептиками в минимальных дозах.

Определённые трудности в лечении туберкулёза у больных с психическими расстройствами представляет отсутствие мотивации к лечению в амбулаторных условиях, что приводит к рецидиву туберкулёза и формировании хронического процесса и лекарственной устойчивости. Кроме того, тяжесть психического заболевания вынуждает исключить из лечения основные противотуберкулёзные препараты, оказывающие неблагоприятное влияние на течение психического заболевания, что приводит к увеличению сроков лечения и снижает эффективность. При анализе случаев неэффективности лечения у впервые выявленных больных, было отмечено, что полости распада сохраня-

лись у больных, имеющих диссоциальные расстройства личности. Вероятно, поведенческие расстройства являлись причиной безответственного отношения к лечению. Имеется ли непосредственная связь психического состояния с реактивность организма в этой категории больных, тема для будущих научных исследований.

Профилактика туберкулеза легких у психически больных предусматривает:

- удовлетворительные условия содержания пациентов в психиатрических стационарах и психоневрологических интернатах;

- настороженность у медицинского персонала в отношении туберкулезной инфекции при изменении поведения больных, целенаправленное обследование на наличие туберкулеза легких при нарастании глубины психосоциальной дезадаптации пациентов;

- ежегодное, с периодичностью 2 раза в год, лучевое (рентгенологическое, флюорографическое) обследование больных;

- своевременное обращение к фтизиатру и как можно более ранний перевод в психотуберкулезные отделения психиатрического стационара при выявлении активного туберкулеза легких;

1. Зубова, Е. Ю. Дезадаптация и реабилитация психически больных, страдающих туберкулезом легких: дис. . д-ра мед. наук. - Волгоград, 2008. - 44 с.

3. Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 декабря 2010 г. № 1224н.

4. Перельман М. И., Корякин В. А., Богадельникова И. В. Фтизиатрия. - М., 2010. - 520 с

5. Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. - М., ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 506с.

- наблюдение больных из психоневрологических интернатов, находившихся на длительном лечении в условиях психиатрического стационара и лиц БОМЖ с клинически излеченным туберкулезом легких по III группе диспансерного учета в реабилитационно-диагностическом отделении с проведением противорецидивного лечения в течение 3 лет до снятия с фтизиатрического учета;

- госпитализация больных с большими остаточными изменениями и высоким риском рецидива туберкулезного процесса в периоды обострения психического заболевания в реаби-литационно-диагностическое отделение, проведение противорецидивных курсов химиотерапии в осенне-весенний период, обеспечение пожизненного наблюдения врачом-фтизиатром.

Несмотря на общее снижение заболеваемости и смертности от туберкулёза в Омской области, заболеваемость среди психически больных остаётся на прежнем уровне. Поэтому вопросам диагностики и наблюдения этой категории больных следует уделить приоритетное внимание.

Читайте также: